„ Проучвания на качеството на извънболничната помощ при сърдечно-съдови заболявания в България

Тема: „ Проучвания на качеството на извънболничната помощ при сърдечно-съдови заболявания в България”.

Автор: доц. Тони Йонков Веков – „доктор” от МУ – Плевен.

Рецензент: проф. Младен Григоров, д.м.н.

Развитието и оптимизацията на съвременните здравноосигурителни системи, независимо от конкретните модели за управление и финансиране, се налага от наличието на няколко основни проблема – високи разходи, водещи до нарастващи дефицити, както и неудовлетворително качество на предоставените на гражданите здравни услуги.

Темата на настоящата дисертация е изключително актуална поради:

1.Сърдечно-съдовите заболявания (ССЗ) са водещи по честота, смъртност и инвалидизация като в Европа, така и у нас. В България смъртността е 67%, а данни за честотата на инвалидизацията няма.

2.ССЗ имат три основни аспекта: биологичен (там сме безпомощни), медико-социален и икономически. Те са взаимно свързани, но последният е с особена стойност при пазарна икономика и финансов ресурс съсредоточен изцяло в НЗОК. Примерно в САЩ само за лечението на сърдечна недостатъчност се изразходват 5 пъти повече средства, отколкото за всички онкологични заболявания взети заедно.

3.Медицината и в частност кардиологията има 4 основни „стълба”: профилактика, доболнична помощ, болнична помощ и иновации. Специално иновациите определят до голяма степен успеха на останалите три. Без добро организация тяхното прилагане не носи успех, а само неоправдани разходи.

4.Доболничната помощ е „сърцето” на кардиологията, най-малкото по две причини:

а) там най-рано, а следователно е и с най-голям шанс за успех в лечението, се откриват сърдечно-съдовите заболявания.

б) добрата доболнична помощ може решително да намали хоспитализациите, а двата основни критерии за оценка на борбата със сърдечно-съдовите заболявания са смъртността и броя на хоспитализациите за даден пациент.

5.У нас здравеопазването е в криза, разходите за него далеч не съвпадат с качеството на лечението и това е особено изразено в доболничната помощ.

Дисертацията на доц. Т. Веков е изцяло съобразена с посочените предпоставки.

ІІ. Оценка на целта, задачите и резултатите

Посочени са 5 основни цели: причини за свръххоспитализациите, увеличаващите се разходи за реимбурсиране, качество на доболничната помощ (спазване на стандарти, квалификация на лекарите, влияние на фармацевтичните фирми), ефективност на лечението на СН в доболнични и болнични условия, посочване на препоръки за оптимизиране на доболничната помощ.

Задачите (10) изхождат от поставените цели и напълно отговарят на предпоставките за проучването.

Избраните материали и методи са в състояние да отговарят на поставените цели и задачи. Впечатляващи са: анализа на дейността на НЗОК за ефективността на болничната помощ, емпиричното проучване на лечението на най-честите заболявания – артериалната хипертония (АХ), исхемична болест на сърцето (ИБС) и сърдечна недостатъчност (СН), върху 723’197 пациента, контролирано проучване на терапиите на 1’110 пациента с ИБС, анонимно социологично проучване между 814 лекари за влиянието на фармацевтичните фирми върху тези терапии, контролирано сравнително проучване на домашното и болнично лечение на СН, влияние на терапевтичната инерция в лечението на АХ, достъпност и ефективност на лечението при стенокардия и исхемична кардиопатия, сравнени са резултатите от прилагането на симвастатин и розувастатин по отношение на риск/полза, изследване на познанията на кардиолози и ОПЛ за медицинските стандарти.

С други думи, авторът е обхванал основните проблеми в кардиологичната помощ: ефективност на лечението, съобразяване със стандартите, възможната минимизация на лечението при добри резултати (СН в дома), влиянието на фирмите върху лечението, т.е. с посочените проучвания напълно се покриват поставените цели и задачи.

Методите на изследването са съвременни: анализ и синтез на статистически данни, социологичен метод, алтернативен, вариационен, непараметричен и графичен анализ.

Резултатите от проучването са достоверни, логични и с голяма аналитична сила. Така особено впечатляващи са:

• 
  структурата на причините за свръххоспитализации – ниска ефективност на доболничната помощ (първична и специализирана);
  
• 
  отчитане на неизвършени дейности (примера с бронхопневмониите);
  
• 
  несъответствие в диагностицирането на ОМИ и съвременното му лечение с ангиопластика (тя води до най-малка смъртност и инвалидизация) както в сравнение с другите европейски страни, така и по региони у нас; само в София и Пловдив се доближаваме до средния европейски критерии от 124 процедури;
  
• 
  огромния преразход в средства за лечението на недоказани случаи с пневмония и СН;
  
• 
  сериозния брой на предотвратими смъртни случаи в болниците (33%), от които 60% за сметка на кардиологията;
  
• 
  прехвърлянето на болните от болница в болница с ниско по качество лечение, което обуславя свръххоспитализациите;
  
• 
  сериозното въздействие на лошия подбор на терапевтичните схеми в лечението на АХ, ИБС и СН; особено типичен е примера с АСЕ инхибиторите, бетаблокерите, калциевите антагонисти и най-вече с недоразумението – триметазидин;
  
• 
  унизителните форми на стимулиране на лекарите от фармацевтичните компании при избора на терапевтични схеми;
  
• 
  несъответствието в терапиите на болничната и доболнична помощ, вкл. в цените;
  
• 
  сравнението на лечението на СН в домашни и клинични условия, което показва приложимостта на първото – това е с огромно значение за кардиологията у нас;
  
• 
  ниският контрол в доболничната помощ на АН, глюкозата, холестерола, когато това не се заплаща добре;
  
• 
  високият процент на прекъснато лечение при АХ (35%), което е особено изразено при най-ранимите пациенти над 60 г. възраст (29%);
  
• 
  незаконосъобразния начин на реимбурсация на комбинираните лекарствени продукти;
  
• 
  непознаването на терапевтичните стандарти и фармакологията на лекарствата от лекарите;
  
• 
  високите цени на лекарствата, свързани с по-малката им достъпност;
  

Дисертационният труд е изграден изцяло върху нови собствени проучвания на автора за последните три години и покрива изцяло изискванията за „доктор на науките”. Препоръките в резултат на изводите от проведените изследвания са от съществено значение за предстоящите здравнополитически решения, отнасящи се до оптимизиране на структурата на здравноосигурителната система. Най-съществените препоръки се отнасят до:

• 
  Реформа на първичната доболнична помощ чрез заплащане за постигнати цели в качеството, вместо капитация.
  
• 
  Увеличаване на обхвата на извънболничната помощ чрез реимбурсиране на разходите за програми за домашно лечение, наблюдение и обучение на пациенти с хронични заболявания.
  
• 
  Реформа на лекарствената политика в посока на заплащане на разходите за домашно лечение на база поставена диагноза и реимбурсиран лимит за заболяване – терапевтична реимбурсация.
  
• 
  Необходимост от нормативно въвеждане на терапевтични медицински стандарти в извънболничната медицинска помощ.
  
• 
  Изграждане на нормативна система за задължително следдипломно обучение и квалификация на общопрактрикуващите лекари с оглед повишаване на професионалните знания в сферата на медицината, фармацията, икономиката и здравния мениджмънт.
  
• 
  Преструктуриране на болничната медицинска помощ чрез въвеждане на концепцията за диагностично-свързани групи и реално остойностяване на дейностите. Очакваният ефект е премахване на стимулите за свръххоспитализация и отчитане на несъществуващи дейности.
  
• 
  Мотивирани решения в посока на демонополизация на здравноосигуротелната каса с цел за създаване на възможност за избор на пациентите в реален конкурентен пазар, водещ до подобряване на качеството на медицинските услуги и удовлетворението на осигурените лица.
  

1.Това е първият труд у нас с цялостен анализ (медицински и икономически) на терапиите и резултатите от тях при основните заболявания в кардиологията – ИБС, АХ и СН.

2.За първи път у нас (а това вероятно има значение и в чужбина) е проучено негативното влияние на фармацевтичните фирми върху патогенетичния (почти забравен) подход в лечението.

3.С особена оригинална стойност е проучването за по-добрите резултати в лечението на СН в домашни условия при прекия контрол на медицинска сестра и промените диктувани от специалист на базата на нейната информация.

4.За първи път е проведено изследване на професионалните познания на кардиолози и ОПЛ върху медицинските стандарти.

5.Анализа показва, че включването на медикаменти в реимбурсния списък не е съобразено с реалните фармакоикономически показатели.

6.Доказва се вредното влияние на заплащането по капитация върху ефективността на лечението на ИБС и диабет в доболнични условия.

7.Въведен е термина „терапевтична реимбурсация” и е извършен цялостен анализ на ефективността на разходите в НЗОК за осемгодишен период.

Направените изводи и препоръки имат огромно значение и би трябвало да се има предвид от властите в здравеопазването.

Трудът е изцяло дело на автора.

Във връзка с дисертацията има 25 публикации и 2 издадени монографии, както и 3 участия в международни научни форуми.

Авторефератът отразява вярно и последователно структурата и съдържанието на труда, като акцентира върху най-важните моменти и изводи от изследванията.

Дисертацията на доц. Т. Веков е особено актуална, анализира задълбочено и точно основни проблеми в извънболничната помощ при сърдечно-съдовите заболявания у нас, предлага оригинални и достъпни решения на основата на много важни и убедителни изводи и приноси, поради което предлагам на почитаемото жури да гласува с положителен вот за присъждане на научната степен „доктор на науките”.

11.06.2011 г. Рецензент: