1.Шок
1.1 Определение и етиопатогенеза
Шокът представлява животозастрашаващ срив на хемодинамиката с критично намалена органна перфузия и последващи хипоксично-метаболитни промени на клетъчните функции.
Според етиологичните моменти и някои особенности в протичането е прието шока да се дели на:
Хиповолемичен, септичен, анафилактичен ,травматичен и кардиогенен. В АГ практиката особено значение имат първите два типа шок.
Причини за хеморагичен (хиповолемичен) шок в АГ практика: разстроена ектопична бременност, тежък кръвоизлив при аборт, предлежание или преждевренно отлепване на плацентата, руптура на матката, атония на матката след раждане, родови травми, коагулопатия
Причини за септичен шок:септичен, криминален аборт, по-рядко спонтанен аборт, амниални инфекции.
1.2 Клинична картина
-
Увредено до тежко общо състояние
-
Промени в съзнанието (сомнолентност, кома)
-
Ускорен, филиформен пулс
-
Намалено систолно артериално налягане (под 90 мм Hg ; при предхождаща хипертония евент. “нормално”)
-
Шоков индекс: пулс/RR сист над 1,0 (норма 0,5)
-
Студена и бледа кожа; цианоза на крайниците
-
Хипервентилация, диспнея при метаболитна ацидоза
-
Олигурия (под 20 мл / час)
1.3 Диагностика
-
Клиничен преглед (общ статус, RR, телесна температура, диуреза)
-
ЕКГ (сърдечен инфаркт, ритъмни нарушения?); ехокардиография
-
Централно венозно налягане (ЦВН). Увеличено при лявокамерно обременяване и белодробна емболия; намалено при обменен недостиг
-
Рентгенова снимка на гръден кош (хемоторакс, пневмоторакс, дисекираща аневризма) и на корем (хидроаерични нива, свободен газ)
-
Ехография на коремни органи
-
Лаборатория: пълна кръвна картина;кръвна захар; урея; креатинин и електролити, хемостазни, кръвно-газови и алкално-киселинни показатели; ензими; включително α-амилаза.
-
Кръвна група
1.4 Терапевтични принципи
-
Лечението да се провежда в порядъка на извънредна спешност и интензивност, за да бъдат прекъснати порочните кръгове, водещи до необратимост на състоянието!
-
На първо място трябва да бъдат осигурени дишането и адекватния газообмен (интубация, обдишване, приток на O2)
-
Достатъчно обемно заместване- осигуряване на няколко венозни източника, от които единият да е централен. Количеството и бързината на инфузионното лечение се определят от хемодинамичните показатели и на първо място от ЦВН.
-
Вливането на кръв не е необходимо в началото на лечението на шока. Показания съществуват при спадане на хематокрита под 0,30 (30 %). Изключение прави реанимацията при остро масивно кръвотечение, когато още в самото начало се налага преливане на прясна кръв.
-
Вливане на белтъци. Инфузията на албумин или плазма се налага когато нивото на общия белтък в кръвта спадне под 50-60 г/л.
-
Медикаментозна корекция на хемодинамиката – налага се при данни за остро настъпила съдечна недостатъчност в хода на шока
-
Борба с болката, седиране при неспокойствие
-
Алкализираща терапия – при метаболитна ацидоза
-
Кортикостероиди
-
Диуретици
-
Антикоагуланти
-
Антибиотици
-
Хирургично лечение се обсъжда след първоначално стабилизиране на хемодинамиката операцията може да имапротивошоков характер когато се отстраняват причините за хиповолемия и кръвозагуба, санира сеогнището на сепсис и се отстранява постъпването на силни дразнители и токсични продукти от увредените тъкани.
Лечението има за цел да постигне:
-
-
Съзнание- ориентирано
-
Систолно артериално налягане > 90 мм Hg
-
Диуреза > 40 мл/ час
-
ЦВН 12-15 мм H2O
-
Кожа – топла не цианотична
-
Кръвно-газов анализ:
-
pO2 - 80-100 mm Hg
-
pCo2 – 30-35 mm Hg
-
pH - 7,35 – 7,50
-
Hb 120-140 g/l
|
Препоръчана литература:
1. Ст. Саев. Шок. В: Основи на реанимацията и интензивната терапия (под ред. И Йорданов, Ст. Саев, Е. Стоянов) София, Мед и физк. 1987 343-361
2. Й. Браун, Й. Щелер. Спешни случаи. В: Наръчник по акушерство и гинекология. (под ред. Й. Щелер, А. Валет К. Гъорке). София, мед. и физк., 2000, 52-55
3. Вл. Прасек, Л. Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и гизк. 1986, 71-76
4. А. Кацулов. Клинично акушерство. (второ издание), София, Венел ООД, 1998, 623-629.
2. Обща гнойна инфекция (Сепсис)
2.1 Определение и етиопатогенеза
Сепсисът е полиетиологичен синдром с първично огнище, хематогенна дисеминация на причинителя, тежък клиничен ход с множествени органни увреди и лоша спонтанна еволюция.
Септичната инфекция може да бъде екзогенна или ендогенна. Важно условие за нейното развитие е преходен имунодефицит в макроорганизма, обусловен от предшестващи заболявания (диабет, тумори, хепатит и др.); разширени оперативни интервенции; политравма или провеждана имуносупресивна терапия (цитостатици, кортикостероиди и др.)
Нерядко сепсисът е резултат от нозокомиални (вътреболнични) инфекции, които се отличават с висока вирулентност и резистентност към антибиотичната терапия.
Водещи в етиологията на общата гнойна инфекция са Грам (-) бактериални щамове, но през последните години има тенденция към нарастване на дела на Грам (+) щамове.
2.2 Класификация на общата гнойна инфекция
а/ Синдром на системен възпалителен отговор – при наличие на 2 или повече от следните критерии:
-
Температура над 38о С или под 36о С
-
Тахикардия ( >90/мин)
-
Тахипнея ( >20/ мин)
-
Левкоцитоза (> 12 000 Leu) или левкопения (< 4000 Leu)
б/ Сепсис – включва критериите за синдром на системен възпалителен отговор и доказан инфекциозен агент
в/ Тежък сепсис – включва симптомите на сепсис и клинични прояви на органна дисфункция (олигурия, повишаване на нивата на лактата, нарушения на съзнанието и функцията на различни органи и системи)
г/ Септичен шок –сепсис с тежка хипотония ( RR<90 мм Hg), тъканна хипоперфузия и полиорганна недостатъчност (сърдечно-съдова, дихателна, отделителна, хематологични и хемостазни нарушения и др.)
2.3 Клинична картина
Общата гнойна инфекция протича под две основни клинико-анатомични форми: първа фаза навлизане на голямо количество вирулентни микроорганизми с отделяне на токсини в кръвообращението (септицемия) и втора фаза на множество гнойни огнища в различни органи, които потдържат текуща бактеремия и токсемия (септикопиемия)
-
Характерни клинични прояви за първата фаза са: висока температура, тахикардия, тахипнея, скарлатино подобни обриви, левкоцитоза. Хемокултурата често е положителна.
-
Във втората фаза клиничната картина се усложнява от множество септични огнища, проявяващи се с хипотония, олигурия до анурия, цианоза, иктер ацидоза, кървене и промени в съзнанието.
-
Най-тежкото и често фатално усложнение е септичния шок, нерядко възникващ особенно при наличие на източници на Грам (-) инфакция.
2.4 Профилактика
Профилактика на сепсиса се състои преди всичко в навременното и правилно лечение на локалните инфекции. Най-честите гнойно-септични усложнения в акушерската практика, изискващи своевременна хирургична на меса са: тубоовариален абсцес по време на бременност и раждане, супра- и субфасциален след акушерски операции; следродов септичен тазов тромбофлебит и метротромбофлебит; следродов тазов перитонит; пуерперален мастит.
2.5 Лечение на сепсиса
Трябва да бъде комплексно и по необходимост да включва и консервативни, и хирургични мероприятия.
Основните лечебни принципи включват:
а) Санация на първичното огнище- разкриване на гнойната колекция, и отстраняване на ексудата и некрозите и осигуряване на ефективен дренаж.
б) Борба с инфекцията- широкоспектърно антибактериално лечение
в) Общо интензивно лечение- инфузионна терапия и парентерално хранене.
г) Текуща корекция на нарушенията във функциите на жизнено важни органи и системи:
-
подържане на циркулацията и сърдечносъдовата дейност
-
подържане и стимулиране на диурезата
-
нормализиране на електролитно и алкално киселинно равновесие
-
хепатопротективна терапия
-
корекция на нарушенията на хемокоагулацията
д) Стимулиране на жизнените сили на организъма- гамаглобулин, кръвопреливане, витамини и др.
Причини за смъртта при септично болните
-
тежка бактериално-токсична интоксикация
-
септичен шок
-
хепаторенален синдром
-
обширна двустранна пневмония
-
тромбемболия ма белодробната артерия
-
менингоенцефалит
|
Препоръчана литература:
-
Ст. Попкиров. Гнойно- септична хирургия.
София, Мед. и физк.,1984, 50-75
-
Н. Пранчев. Инфекциозни заболявания и усложнения в акушерството, София, АРСО, 2003, 244с.
-
М. Атанасова, Г. Ганчева, П, Илиева, Сепсис, сепсис- синдром, септичен шок, ИК “МУ-Плевен”, 2005, 152 с.
-
Н. Петров, Е. Кронин, М. Абрашева. SIRS, сепсис, септичен шок, София, Анкос, 2003, 191с.
3. Остър хирургичен корем при гинекологични заболявания
3.1 Определение и етиопатогенеза
Острият хирургичен корем (ОХК) е симтомокомплекс, показващ развитие на болестен процес на коремен орган или в коремната кухина, в степен застрашаваща пациента с тежко усложнение или смърт. Като сборно понятие тук се групират заболявания с водещ и задължителен симптом- коремна болка.
Заболяванията на женските полови органи, които се характеризират с клиника на ОХК в зависимост от патогенезата си могат да бъдат разделени в следните групи:
а) Остри кръвотечения от вътрешните полови органи: най-често при нарушена тубарна бременност, по-рядко при кръвотечение от яйчника.
б) Внезапни нарушения на кръвообращението на вътрешните полови органи: при усуквания на мезоовариума или при нарушения в кръвоснабдяването на миомен възел.
в) Спукване на пиосалпинкс, пиоовариум или тубо-овариална формация с последващо развитие на перитонит.
3.2 Диагностика
При остър корем когато симптоматиката происхожда от долната част на корема(хипогастриума) диагностичните проби се свеждат до установяване дали е от генитален произход и дали се налага спешна оперативна помощ,
Диагнозата на остро възникналите коремни заболявания от гинекологичен произход често е затруднена поради клиничното сходство със заболяване на орган от екстрагенитален произход
Два са главните симптома, характеризиращи ОХК от гинекологичен произход: болката и клиниката на вътрекоремно кръвотечение.
а) Анамнеза: характеристика на болката и придружаващи оплаквания (гадене, повръщане, смущения в дефикацията,) цикл, рискови фактори.
б) Клиничен преглед:
-
оглед
-
палпация-повърхностна и дълбока извърша се от периферията към центъра на болката. Търсят се белези на перитонеално дразнене (мускулна напрегнатост, симптом на Блумберг, перкуторна болка и клинично интензифициране на болката)
-
перкусия-метеоризъм
-
аскултация- характеристика на перисталтиката.
-
гинекологичен преглед: пункция на cavum Douglasi
-
ректално изследване
-
температура – ректално и аксиларно
в) Лаборатория- важна за диференциална диагноза и предоперативна подготовка. Често се установява:
-
левкоцитоза с олевяване
-
ускорено СУЕ
-
повишена кръвна урея и креатинин
-
колебания във водноелектролитния и белтъчен баланс; в пигментната обмяна и кръвната захар .
-
позитивиране на специфични ензимни проби
г) Инструментални изследвания
-
ехография
-
обзорна рентгенография на корема
-
иригография
-
компютърна томография на корем и малък таз
-
лапароскопия
3.3 Диференциална диагноза на ОХК от гинекологичен произход
а) Абдоминални причини: остър апандисит, панкреатит, жлъчна или бъбречна колика, механичен илеус, дивертикулит и др.
б) Извън коремни заболявания: миокарден инфркт, белодробна емболия, плевропневмония, метаболитни заболявания и интоксикации.
3.4Лечебен подход
-
-
режим на легло; венозен достъп; ПКК
-
при заплашващ шок (хипотония, тахикардия, бледа кожа, студени крайници) първо се извършва обемно заместване
-
при повръщане се поставя назогастрична сонда
-
по възможност никакви аналгетици преди поставяне на диагнозата
-
при съмнение за извън маточна бременност,торквиран яйчник, руптура на киста с интраабдоминално кървене- по възможност по-бързо уточняване на диагнозата по лапароскопски метод- лечение
-
незабавна опереция при масово кървене с шок, генерализиран перитонит (перфрация), съмнение за руптура на коремен орган
|
Препоръчана литература:
-
Вл. Ирасек, Л.Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и физк. 1986, 9-15
-
Б. Налбански, А. Налбански. Учебник по акушерство и гинекология. “Знание”, 2003, 266-271
-
А. Пинкас, ИВ. Виачки. Спешна хирургия. София, Мед. и физк. 1993, 357-364
Асептика и антисептика
6.1 Определение
-
Антисептика – сбор от мероприятия за унищожаване на микроорганизми по повърхността на тялото и вътре в организма. Антисептиците са предимно химически вещества, имащи директно бактериостатично и/или бактерицидно действие.
Изисквания към антисептиците
-
да унищожават потогенните микроорганизми в границите на приемлив период от време
-
да не подтискат местните защитни и възстановителни процеси
-
да не оказват дразнещо действие, увреждащо или мутагенно действие върху тъканите
-
да бъдат устойчиви, достъпни и лесни за съхранение
-
Асептика – метод за унищожаване на микроорганизмите извън човешкото тяло с физични средства.
-
Дезинфекция – профилактична дейност, включваща мероприятия за унищожаване на патогенни микроорганизми във външната среда
-
Стерилизация – метод за унищожаване на микроорганизмите, включително и техните спори чрез физични средства
6.2 Видове антисептици
а) халогенна група: Йодна тинктура, Йодасепт, Бетадин, Хибитан, Бетадион
б) окислителни средства: кислородна вода, калиев перманганат, борна киселина
в) органични антисептици: етилов спирт, лизол, формалин
г) соли на тежки метали: сребърен нитрат
д) багрила: Метиленово синьо, Трипафлавин
е) сулфонамиди: Sulfathiazol, Biseptol, Deposul-famid
ж) антибиотици: локално и парентерално приложение
6.3 Методи имащи директен антисептичен ефект или водещи до намаляване броя микроорганизмите в раната
а) физична антисептика: рентгеново облъчване, облъчване с ултратерм, кварцови методи и др.От значение са и методите водещи до намаляване на микроорганизмите в раната:
-
дренаж
-
открито лечение – създава неблагоприятни условия за развитие на анаеробна флора
б) Механична антисептика : се постига чрез механично почистване с инструменти на попаднали чужди тела, промиване с физиологичен серум или антисептици, изрязване на некротична тъкан, ако има такава.
-
Обработка на кожата на ръцете на участниците в операционния екип.
а) хигиенно измиване на ръцете – механично почистване с вода и обикновен сапун
б) хигиенна дезинфекция на ръцете, съчетаване на механичното почистване с унищожаване на транзиторната микрофлора, попаднала върху ръцете в процеса на работа. Подходящи за целта са широкоспектърни дезинфектанти, под формата на сапун и шампоан с бързо действие (експозиция от 30 сек. до 2 мин.) които не дразнят кожата и са предназначени за честа употреба.
в) хирургична дезинфекция на ръце. Цели унищожаване на транзиторната микрофлора и редукция на постоянната микрофлора. Подходящи за целта са широкоспектърни препарати (Хибитан и др.) с бързо действие и остатъчен ефект. Ръцете се мият трикратно, след което се поставят стерилни ръкавици.
6.5 Обработка на оперативното поле.
След тоалет (измиване и избръсване) на оперативното поле непосредствено преди оперативния разрез същото се почиства трикратно с антисептични разтвори (Хибитан, Бетадин и др.)
6.6 Видове стерилизация
а) С топлина:
-
суха топлина – със сух горещ въздух в сух стерилизатор (180оС, 1,5- 2 часа); фламбирането (опламеняване) има само историческо значение
-
влажна топлина - текущи водни пари в апарат на Кох; водни пари под налягане в автоклав (127оС, 1,5атм. 15 мин.); методът на изваряване вече не се прилага.
б) Студена стерилизация:
-
химическа (етиленоксид)
-
лъчиста енергия – йонизиращи и ултравиолетови лъчи
-
филтрация с милипорови филтри
-
-
Основната част от неуспехите в хирургията се дължат на не излекувана първична, или вторично добавена инфекция
-
Неспзването на правилата на асептиката и антисептиката може да доведе до тежки усложнения, застрашаващи живота на пациента, а понякога – и персонала
|
Препоръчана литература:
-
Д. Стойков, К. Игнатов. Асептика и антисептика. в: Хирургия – основи на хирургията. том I Д. Дамянов (ред.) „Знание”, 2004, 45-48
-
М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 165-170
-
Д. Радев. Асептика и антисептика. Учебник по обща хирургия. Варна, „Колор Принт”, 2003, 68-86
7. Открити механични травми – рани.
7.1 Определение
Раната представлява нарушение на анатомичната цялостност на организма, предизвикана от физичен или химичен агент и водещо до увреждане на функцията с произтичаща от това локална и обща симптоматика.
-
Общи характеристики на раните
-
винаги е налице разрушаване на цялостта на покривния епител, а в различна степен има увреда и на подлежащата тъкан в областта на съприкосновението на травмения агент
-
винаги налице е кървене
-
наличие на инфекция- асептичен е само оперативния разрез! Според степента на инфектираност раните могат да бъдат чисти контаминирани; контаминирани и гнойни
-
раните се нуждаят от хирургическа обработка
-
Видове рани
-
разкъсана рана – неправилна форма, с неравни ръбове, оскъдно кървене поради разкъсване на съдовите стени
-
контузиона – неравни ръбове, с контузия на подлежащите тъкани
-
разкъно –контузна – най честия вид рани!
-
порезна- слабо инфектирани са по принцип „зеят”, с обилно кървене
-
посечна – може да се съчетава с фрактура на кости, което влошава прогнозата
-
прободна – много слабо кървене, но въпреки малкото отвърстие може да е дълбока и да засегне жизнено важни органи
-
рана от ухапване – възможност за внедярване на токсични весщества и бактериални агенти
-
огнестрелна рана – или специфични особенности на раневия канал, моге да засяга органи и тъкани от различни анатамични области
-
Задравяване на раните
Заздравяването на раната е възстановяване на клетъчната и анатомичната цялост, с пълно и частично възвръщане на органната и тъканната функция и отзвучаване на предизвиканата симптоматика.
Раневото зарастване е процес на „движение на клетки”. Всеки от неговите етапи (ексудативен, пролиферативен и реорганизация) се характеризира с промени в целуларитета на различен тип клетки – най-често неутрофилни моноцити, макрофаги, фибробласти, ендотелни клетки, които мигрират в и навън от раневото ложе. Тази клетъчна активност се регулира от сложни взаимодействия и биохимични реакции; процеси на хемотаксис и фагоцитиза; синтез на колаген, епителизация, контракция.
Много важен е и физиологичния ефект на началните действия (почистване на раната, дебридман, превръзки, неинфектиране и др.) с които можем позитивно да въздействами върху клетъчния отговор.
Гнойните рани (над 105 бактерии/1гр.) създават ненормални клетъчни отговори чрез образуване на плътна съеденителна тъкан и те зарстват по правило вторично, с хипертрофични гранулации.
-
Лечение на раните
За нуждите на клиничната практика е удобно използването на т. нар. „трицветна скала” за поведение при рани, при която има добра корелация между описанието на раната и нейното лечение.
|
„черна” рана
|
„жълта” рана
|
„червена” рана
|
1.Описание
2.Дебридман
3.Локално лечение
4. Желана цел
|
покрита с плътна некротична тъкан
-хирургичен (за предпочитане)
-механичен (превръзка)
-химичен
-ензимен
локални антисептици АБ и др. антимикробни препарати
премахване на некрози и дебрис, да се доведе до чиста, червена рана
|
инфектирана, съдържа гной, дебрис, вискозен ексудат
отделяния на раневия дебрис и секрети с промивки, дренажи и абсорбиращи превръзки
локални антимикробни средства контрол на бактериалната контаминация
дебридман без засягане на новообразуваните тикани; абсорбция на ексудат; бактериален контрол. Еволюция до червена рана
|
неинфектирана добре заздравяваща, свежи гранулации, частично реваскуларизация
да се избягва травмирането на новите клетки
- НЕ антисептици!
- промивка с физиологичен серум
- растежни фактор (Solcoseril)
-АБ само имуносупресирани болни
протектиране на новите клетки;
запазване на раната влажна и чиста за ускоряване на зарастването. Да се провокира епителизация, ангиогенеза, ранева контракция
|
-
-
Акуратна ранева оценка е ключа към успешно лечение на раните
-
Лечението на раните има за цел създаване на оптимални условия за протичане на раневия процес, недопускане или овладяване на раневите усложнения
|
Препоръчвана литература:
-
М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 183-194
-
П. Казанджиев. Рани. В: Спешна хирургия. А. Пинкас, И. Виячки (ред), София, Медицина и физкултура, 142-164
90>
Сподели с приятели: |