1. 1 Определение и етиопатогенеза



Дата19.01.2018
Размер147.34 Kb.
#48656
1.Шок

1.1 Определение и етиопатогенеза

Шокът представлява животозастрашаващ срив на хемодинамиката с критично намалена органна перфузия и последващи хипоксично-метаболитни промени на клетъчните функции.

Според етиологичните моменти и някои особенности в протичането е прието шока да се дели на:

Хиповолемичен, септичен, анафилактичен ,травматичен и кардиогенен. В АГ практиката особено значение имат първите два типа шок.

Причини за хеморагичен (хиповолемичен) шок в АГ практика: разстроена ектопична бременност, тежък кръвоизлив при аборт, предлежание или преждевренно отлепване на плацентата, руптура на матката, атония на матката след раждане, родови травми, коагулопатия

Причини за септичен шок:септичен, криминален аборт, по-рядко спонтанен аборт, амниални инфекции.

1.2 Клинична картина



  • Увредено до тежко общо състояние

  • Промени в съзнанието (сомнолентност, кома)

  • Ускорен, филиформен пулс

  • Намалено систолно артериално налягане (под 90 мм Hg ; при предхождаща хипертония евент. “нормално”)

  • Шоков индекс: пулс/RR сист над 1,0 (норма 0,5)

  • Студена и бледа кожа; цианоза на крайниците

  • Хипервентилация, диспнея при метаболитна ацидоза

  • Олигурия (под 20 мл / час)

1.3 Диагностика

  • Клиничен преглед (общ статус, RR, телесна температура, диуреза)

  • ЕКГ (сърдечен инфаркт, ритъмни нарушения?); ехокардиография

  • Централно венозно налягане (ЦВН). Увеличено при лявокамерно обременяване и белодробна емболия; намалено при обменен недостиг

  • Рентгенова снимка на гръден кош (хемоторакс, пневмоторакс, дисекираща аневризма) и на корем (хидроаерични нива, свободен газ)

  • Ехография на коремни органи

  • Лаборатория: пълна кръвна картина;кръвна захар; урея; креатинин и електролити, хемостазни, кръвно-газови и алкално-киселинни показатели; ензими; включително α-амилаза.

  • Кръвна група

1.4 Терапевтични принципи

  • Лечението да се провежда в порядъка на извънредна спешност и интензивност, за да бъдат прекъснати порочните кръгове, водещи до необратимост на състоянието!

  • На първо място трябва да бъдат осигурени дишането и адекватния газообмен (интубация, обдишване, приток на O2)

  • Достатъчно обемно заместване- осигуряване на няколко венозни източника, от които единият да е централен. Количеството и бързината на инфузионното лечение се определят от хемодинамичните показатели и на първо място от ЦВН.

  • Вливането на кръв не е необходимо в началото на лечението на шока. Показания съществуват при спадане на хематокрита под 0,30 (30 %). Изключение прави реанимацията при остро масивно кръвотечение, когато още в самото начало се налага преливане на прясна кръв.

  • Вливане на белтъци. Инфузията на албумин или плазма се налага когато нивото на общия белтък в кръвта спадне под 50-60 г/л.

  • Медикаментозна корекция на хемодинамиката – налага се при данни за остро настъпила съдечна недостатъчност в хода на шока

  • Борба с болката, седиране при неспокойствие

  • Алкализираща терапия – при метаболитна ацидоза

  • Кортикостероиди

  • Диуретици

  • Антикоагуланти

  • Антибиотици

  • Хирургично лечение се обсъжда след първоначално стабилизиране на хемодинамиката операцията може да имапротивошоков характер когато се отстраняват причините за хиповолемия и кръвозагуба, санира сеогнището на сепсис и се отстранява постъпването на силни дразнители и токсични продукти от увредените тъкани.

Лечението има за цел да постигне:

  • Съзнание- ориентирано

  • Систолно артериално налягане > 90 мм Hg

  • Диуреза > 40 мл/ час

  • ЦВН 12-15 мм H2O

  • Кожа – топла не цианотична

  • Кръвно-газов анализ:

    • pO2 - 80-100 mm Hg

    • pCo2 – 30-35 mm Hg

    • pH - 7,35 – 7,50

    • Hb 120-140 g/l

Препоръчана литература:

1. Ст. Саев. Шок. В: Основи на реанимацията и интензивната терапия (под ред. И Йорданов, Ст. Саев, Е. Стоянов) София, Мед и физк. 1987 343-361

2. Й. Браун, Й. Щелер. Спешни случаи. В: Наръчник по акушерство и гинекология. (под ред. Й. Щелер, А. Валет К. Гъорке). София, мед. и физк., 2000, 52-55

3. Вл. Прасек, Л. Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и гизк. 1986, 71-76

4. А. Кацулов. Клинично акушерство. (второ издание), София, Венел ООД, 1998, 623-629.


2. Обща гнойна инфекция (Сепсис)

2.1 Определение и етиопатогенеза

Сепсисът е полиетиологичен синдром с първично огнище, хематогенна дисеминация на причинителя, тежък клиничен ход с множествени органни увреди и лоша спонтанна еволюция.

Септичната инфекция може да бъде екзогенна или ендогенна. Важно условие за нейното развитие е преходен имунодефицит в макроорганизма, обусловен от предшестващи заболявания (диабет, тумори, хепатит и др.); разширени оперативни интервенции; политравма или провеждана имуносупресивна терапия (цитостатици, кортикостероиди и др.)

Нерядко сепсисът е резултат от нозокомиални (вътреболнични) инфекции, които се отличават с висока вирулентност и резистентност към антибиотичната терапия.

Водещи в етиологията на общата гнойна инфекция са Грам (-) бактериални щамове, но през последните години има тенденция към нарастване на дела на Грам (+) щамове.

2.2 Класификация на общата гнойна инфекция

а/ Синдром на системен възпалителен отговор – при наличие на 2 или повече от следните критерии:


  • Температура над 38о С или под 36о С

  • Тахикардия ( >90/мин)

  • Тахипнея ( >20/ мин)

  • Левкоцитоза (> 12 000 Leu) или левкопения (< 4000 Leu)

б/ Сепсис – включва критериите за синдром на системен възпалителен отговор и доказан инфекциозен агент

в/ Тежък сепсис – включва симптомите на сепсис и клинични прояви на органна дисфункция (олигурия, повишаване на нивата на лактата, нарушения на съзнанието и функцията на различни органи и системи)

г/ Септичен шок –сепсис с тежка хипотония ( RR<90 мм Hg), тъканна хипоперфузия и полиорганна недостатъчност (сърдечно-съдова, дихателна, отделителна, хематологични и хемостазни нарушения и др.)
2.3 Клинична картина

Общата гнойна инфекция протича под две основни клинико-анатомични форми: първа фаза навлизане на голямо количество вирулентни микроорганизми с отделяне на токсини в кръвообращението (септицемия) и втора фаза на множество гнойни огнища в различни органи, които потдържат текуща бактеремия и токсемия (септикопиемия)



  • Характерни клинични прояви за първата фаза са: висока температура, тахикардия, тахипнея, скарлатино подобни обриви, левкоцитоза. Хемокултурата често е положителна.

  • Във втората фаза клиничната картина се усложнява от множество септични огнища, проявяващи се с хипотония, олигурия до анурия, цианоза, иктер ацидоза, кървене и промени в съзнанието.

  • Най-тежкото и често фатално усложнение е септичния шок, нерядко възникващ особенно при наличие на източници на Грам (-) инфакция.

2.4 Профилактика

Профилактика на сепсиса се състои преди всичко в навременното и правилно лечение на локалните инфекции. Най-честите гнойно-септични усложнения в акушерската практика, изискващи своевременна хирургична на меса са: тубоовариален абсцес по време на бременност и раждане, супра- и субфасциален след акушерски операции; следродов септичен тазов тромбофлебит и метротромбофлебит; следродов тазов перитонит; пуерперален мастит.

2.5 Лечение на сепсиса

Трябва да бъде комплексно и по необходимост да включва и консервативни, и хирургични мероприятия.

Основните лечебни принципи включват:

а) Санация на първичното огнище- разкриване на гнойната колекция, и отстраняване на ексудата и некрозите и осигуряване на ефективен дренаж.

б) Борба с инфекцията- широкоспектърно антибактериално лечение

в) Общо интензивно лечение- инфузионна терапия и парентерално хранене.

г) Текуща корекция на нарушенията във функциите на жизнено важни органи и системи:



  • подържане на циркулацията и сърдечносъдовата дейност

  • подържане и стимулиране на диурезата

  • нормализиране на електролитно и алкално киселинно равновесие

  • хепатопротективна терапия

  • корекция на нарушенията на хемокоагулацията

д) Стимулиране на жизнените сили на организъма- гамаглобулин, кръвопреливане, витамини и др.
Причини за смъртта при септично болните



  • тежка бактериално-токсична интоксикация

  • септичен шок

  • хепаторенален синдром

  • обширна двустранна пневмония

  • тромбемболия ма белодробната артерия

  • менингоенцефалит

Препоръчана литература:



    1. Ст. Попкиров. Гнойно- септична хирургия.

София, Мед. и физк.,1984, 50-75

    1. Н. Пранчев. Инфекциозни заболявания и усложнения в акушерството, София, АРСО, 2003, 244с.

    2. М. Атанасова, Г. Ганчева, П, Илиева, Сепсис, сепсис- синдром, септичен шок, ИК “МУ-Плевен”, 2005, 152 с.

    3. Н. Петров, Е. Кронин, М. Абрашева. SIRS, сепсис, септичен шок, София, Анкос, 2003, 191с.

3. Остър хирургичен корем при гинекологични заболявания

3.1 Определение и етиопатогенеза
Острият хирургичен корем (ОХК) е симтомокомплекс, показващ развитие на болестен процес на коремен орган или в коремната кухина, в степен застрашаваща пациента с тежко усложнение или смърт. Като сборно понятие тук се групират заболявания с водещ и задължителен симптом- коремна болка.

Заболяванията на женските полови органи, които се характеризират с клиника на ОХК в зависимост от патогенезата си могат да бъдат разделени в следните групи:

а) Остри кръвотечения от вътрешните полови органи: най-често при нарушена тубарна бременност, по-рядко при кръвотечение от яйчника.

б) Внезапни нарушения на кръвообращението на вътрешните полови органи: при усуквания на мезоовариума или при нарушения в кръвоснабдяването на миомен възел.

в) Спукване на пиосалпинкс, пиоовариум или тубо-овариална формация с последващо развитие на перитонит.

3.2 Диагностика

При остър корем когато симптоматиката происхожда от долната част на корема(хипогастриума) диагностичните проби се свеждат до установяване дали е от генитален произход и дали се налага спешна оперативна помощ,

Диагнозата на остро възникналите коремни заболявания от гинекологичен произход често е затруднена поради клиничното сходство със заболяване на орган от екстрагенитален произход

Два са главните симптома, характеризиращи ОХК от гинекологичен произход: болката и клиниката на вътрекоремно кръвотечение.

а) Анамнеза: характеристика на болката и придружаващи оплаквания (гадене, повръщане, смущения в дефикацията,) цикл, рискови фактори.

б) Клиничен преглед:


  • оглед

  • палпация-повърхностна и дълбока извърша се от периферията към центъра на болката. Търсят се белези на перитонеално дразнене (мускулна напрегнатост, симптом на Блумберг, перкуторна болка и клинично интензифициране на болката)

  • перкусия-метеоризъм

  • аскултация- характеристика на перисталтиката.

  • гинекологичен преглед: пункция на cavum Douglasi

  • ректално изследване

  • температура – ректално и аксиларно

в) Лаборатория- важна за диференциална диагноза и предоперативна подготовка. Често се установява:

  • левкоцитоза с олевяване

  • ускорено СУЕ

  • повишена кръвна урея и креатинин

  • колебания във водноелектролитния и белтъчен баланс; в пигментната обмяна и кръвната захар .

  • позитивиране на специфични ензимни проби

г) Инструментални изследвания

  • ехография

  • обзорна рентгенография на корема

  • иригография

  • компютърна томография на корем и малък таз

  • лапароскопия

3.3 Диференциална диагноза на ОХК от гинекологичен произход

а) Абдоминални причини: остър апандисит, панкреатит, жлъчна или бъбречна колика, механичен илеус, дивертикулит и др.

б) Извън коремни заболявания: миокарден инфркт, белодробна емболия, плевропневмония, метаболитни заболявания и интоксикации.

3.4Лечебен подход







  • режим на легло; венозен достъп; ПКК

  • при заплашващ шок (хипотония, тахикардия, бледа кожа, студени крайници) първо се извършва обемно заместване

  • при повръщане се поставя назогастрична сонда

  • по възможност никакви аналгетици преди поставяне на диагнозата

  • при съмнение за извън маточна бременност,торквиран яйчник, руптура на киста с интраабдоминално кървене- по възможност по-бързо уточняване на диагнозата по лапароскопски метод- лечение

  • незабавна опереция при масово кървене с шок, генерализиран перитонит (перфрация), съмнение за руптура на коремен орган

Препоръчана литература:



    1. Вл. Ирасек, Л.Новачков. Спешна помощ в акушеро-гинекологичната практика. София, Мед. и физк. 1986, 9-15

    2. Б. Налбански, А. Налбански. Учебник по акушерство и гинекология. “Знание”, 2003, 266-271

    3. А. Пинкас, ИВ. Виачки. Спешна хирургия. София, Мед. и физк. 1993, 357-364

Асептика и антисептика


6.1 Определение

  • Антисептика – сбор от мероприятия за унищожаване на микроорганизми по повърхността на тялото и вътре в организма. Антисептиците са предимно химически вещества, имащи директно бактериостатично и/или бактерицидно действие.

Изисквания към антисептиците

    • да унищожават потогенните микроорганизми в границите на приемлив период от време

    • да не подтискат местните защитни и възстановителни процеси

    • да не оказват дразнещо действие, увреждащо или мутагенно действие върху тъканите

    • да бъдат устойчиви, достъпни и лесни за съхранение

  • Асептика – метод за унищожаване на микроорганизмите извън човешкото тяло с физични средства.

  • Дезинфекция – профилактична дейност, включваща мероприятия за унищожаване на патогенни микроорганизми във външната среда

  • Стерилизация – метод за унищожаване на микроорганизмите, включително и техните спори чрез физични средства

6.2 Видове антисептици

а) халогенна група: Йодна тинктура, Йодасепт, Бетадин, Хибитан, Бетадион

б) окислителни средства: кислородна вода, калиев перманганат, борна киселина

в) органични антисептици: етилов спирт, лизол, формалин

г) соли на тежки метали: сребърен нитрат

д) багрила: Метиленово синьо, Трипафлавин

е) сулфонамиди: Sulfathiazol, Biseptol, Deposul-famid

ж) антибиотици: локално и парентерално приложение

6.3 Методи имащи директен антисептичен ефект или водещи до намаляване броя микроорганизмите в раната

а) физична антисептика: рентгеново облъчване, облъчване с ултратерм, кварцови методи и др.От значение са и методите водещи до намаляване на микроорганизмите в раната:


  • дренаж

  • открито лечение – създава неблагоприятни условия за развитие на анаеробна флора

б) Механична антисептика : се постига чрез механично почистване с инструменти на попаднали чужди тела, промиване с физиологичен серум или антисептици, изрязване на некротична тъкан, ако има такава.


    1. Обработка на кожата на ръцете на участниците в операционния екип.

а) хигиенно измиване на ръцете – механично почистване с вода и обикновен сапун

б) хигиенна дезинфекция на ръцете, съчетаване на механичното почистване с унищожаване на транзиторната микрофлора, попаднала върху ръцете в процеса на работа. Подходящи за целта са широкоспектърни дезинфектанти, под формата на сапун и шампоан с бързо действие (експозиция от 30 сек. до 2 мин.) които не дразнят кожата и са предназначени за честа употреба.

в) хирургична дезинфекция на ръце. Цели унищожаване на транзиторната микрофлора и редукция на постоянната микрофлора. Подходящи за целта са широкоспектърни препарати (Хибитан и др.) с бързо действие и остатъчен ефект. Ръцете се мият трикратно, след което се поставят стерилни ръкавици.
6.5 Обработка на оперативното поле.

След тоалет (измиване и избръсване) на оперативното поле непосредствено преди оперативния разрез същото се почиства трикратно с антисептични разтвори (Хибитан, Бетадин и др.)


6.6 Видове стерилизация

а) С топлина:



  • суха топлина – със сух горещ въздух в сух стерилизатор (180оС, 1,5- 2 часа); фламбирането (опламеняване) има само историческо значение

  • влажна топлина - текущи водни пари в апарат на Кох; водни пари под налягане в автоклав (127оС, 1,5атм. 15 мин.); методът на изваряване вече не се прилага.

б) Студена стерилизация:

  • химическа (етиленоксид)

  • лъчиста енергия – йонизиращи и ултравиолетови лъчи

  • филтрация с милипорови филтри



  • Основната част от неуспехите в хирургията се дължат на не излекувана първична, или вторично добавена инфекция

  • Неспзването на правилата на асептиката и антисептиката може да доведе до тежки усложнения, застрашаващи живота на пациента, а понякога – и персонала


Препоръчана литература:

  1. Д. Стойков, К. Игнатов. Асептика и антисептика. в: Хирургия – основи на хирургията. том I Д. Дамянов (ред.) „Знание”, 2004, 45-48

  2. М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 165-170

  3. Д. Радев. Асептика и антисептика. Учебник по обща хирургия. Варна, „Колор Принт”, 2003, 68-86

7. Открити механични травми – рани.

7.1 Определение

Раната представлява нарушение на анатомичната цялостност на организма, предизвикана от физичен или химичен агент и водещо до увреждане на функцията с произтичаща от това локална и обща симптоматика.




    1. Общи характеристики на раните

  • винаги е налице разрушаване на цялостта на покривния епител, а в различна степен има увреда и на подлежащата тъкан в областта на съприкосновението на травмения агент

  • винаги налице е кървене

  • наличие на инфекция- асептичен е само оперативния разрез! Според степента на инфектираност раните могат да бъдат чисти контаминирани; контаминирани и гнойни

  • раните се нуждаят от хирургическа обработка

    1. Видове рани

  • разкъсана рана – неправилна форма, с неравни ръбове, оскъдно кървене поради разкъсване на съдовите стени

  • контузиона – неравни ръбове, с контузия на подлежащите тъкани

  • разкъно –контузна – най честия вид рани!

  • порезна- слабо инфектирани са по принцип „зеят”, с обилно кървене

  • посечна – може да се съчетава с фрактура на кости, което влошава прогнозата

  • прободна – много слабо кървене, но въпреки малкото отвърстие може да е дълбока и да засегне жизнено важни органи

  • рана от ухапване – възможност за внедярване на токсични весщества и бактериални агенти

  • огнестрелна рана – или специфични особенности на раневия канал, моге да засяга органи и тъкани от различни анатамични области

    1. Задравяване на раните

Заздравяването на раната е възстановяване на клетъчната и анатомичната цялост, с пълно и частично възвръщане на органната и тъканната функция и отзвучаване на предизвиканата симптоматика.

Раневото зарастване е процес на „движение на клетки”. Всеки от неговите етапи (ексудативен, пролиферативен и реорганизация) се характеризира с промени в целуларитета на различен тип клетки – най-често неутрофилни моноцити, макрофаги, фибробласти, ендотелни клетки, които мигрират в и навън от раневото ложе. Тази клетъчна активност се регулира от сложни взаимодействия и биохимични реакции; процеси на хемотаксис и фагоцитиза; синтез на колаген, епителизация, контракция.

Много важен е и физиологичния ефект на началните действия (почистване на раната, дебридман, превръзки, неинфектиране и др.) с които можем позитивно да въздействами върху клетъчния отговор.

Гнойните рани (над 105 бактерии/1гр.) създават ненормални клетъчни отговори чрез образуване на плътна съеденителна тъкан и те зарстват по правило вторично, с хипертрофични гранулации.



    1. Лечение на раните

За нуждите на клиничната практика е удобно използването на т. нар. „трицветна скала” за поведение при рани, при която има добра корелация между описанието на раната и нейното лечение.




„черна” рана

„жълта” рана

„червена” рана

1.Описание

2.Дебридман

3.Локално лечение
4. Желана цел



покрита с плътна некротична тъкан

-хирургичен (за предпочитане)

-механичен (превръзка)

-химичен


-ензимен

локални антисептици АБ и др. антимикробни препарати

премахване на некрози и дебрис, да се доведе до чиста, червена рана


инфектирана, съдържа гной, дебрис, вискозен ексудат

отделяния на раневия дебрис и секрети с промивки, дренажи и абсорбиращи превръзки


локални антимикробни средства контрол на бактериалната контаминация


дебридман без засягане на новообразуваните тикани; абсорбция на ексудат; бактериален контрол. Еволюция до червена рана



неинфектирана добре заздравяваща, свежи гранулации, частично реваскуларизация
да се избягва травмирането на новите клетки

- НЕ антисептици!

- промивка с физиологичен серум

- растежни фактор (Solcoseril)

-АБ само имуносупресирани болни
протектиране на новите клетки;

запазване на раната влажна и чиста за ускоряване на зарастването. Да се провокира епителизация, ангиогенеза, ранева контракция





  • Акуратна ранева оценка е ключа към успешно лечение на раните

  • Лечението на раните има за цел създаване на оптимални условия за протичане на раневия процес, недопускане или овладяване на раневите усложнения






Препоръчвана литература:

  1. М. Стоянова. Принципи на оперативната хирургия в: Хирургия. Том I, Ст. Баев (ред.), „Знание” , 1996, 183-194

  2. П. Казанджиев. Рани. В: Спешна хирургия. А. Пинкас, И. Виячки (ред), София, Медицина и физкултура, 142-164



Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница