1 декември 2010 г. Тема: здравеопазване

"МЗ не бива да прави търгове, а и контролът е труден", мотивира решението за прехвърлянето на онколекарствата към болниците зам. здравният министър Михаил Зортев пред "Сега". Затова занапред те сами ще си ги купуват от доставчиците, а министерството ще им превежда парите и ще контролира изписването на медикаментите, допълни той.

промени с дейността на оптиките. Здравни консултации за проблеми в зрението могат да се осъществяват само в оптика, която се ръководи от офталмолог или която има сключен договор с очно лечебно заведение. По-рано от Националната асоциация на българските оптометристи и оптици възразиха категорично срещу тази промяна, определяйки я като лобистка. Ако законът бъде гласуван, около 1700 оптики ще затворят, категорични са от Асоциацията.

Междувременно от Българския лекарски съюз заявиха в декларация, че предложенията им за промени в законопроекта за бюджет на НЗОК за 2011 г. и за Закона за здравното осигуряване не са взети под внимание, независимо че са били изпратени в срок. Въпреки обещанието, че те ще бъдат взети предвид и ще се възстанови договорното начало, такива действия от страна на управляващите не бяха предприети, посочват от съюза.


Държавата ще преговаря със себе си за правилата в здравеопазването
Парламентът обезсмисли вчера преговорите между Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) и лекарския съюз и сключването на Национален рамков договор (НРД). Това стана с окончателни промени в законите за здравето и за здравното осигуряване. Рамковият договор определя цените, обемите и правилата на работа в здравеопазването. При управлението на тройната коалиция също не бяха сключвани договори с лекарите.

Депутатите решиха, че НЗОК ще одобрява прогнозните обеми и цени на медицинската помощ "в съответствие със становището на министъра на финансите и министъра на здравеопазването". За първи път министърът на финансите ще участва пряко и официално в определянето на цените и правилата. Надзорният съвет на касата пък ще одобрява методиките за остойностяване и заплащане на медицинската помощ. Текстовете бяха предложени вчера за първи път при второто четене на Закона за здравето в пленарната зала.

Преди две седмици на протеста си пред Народното събрание лекарите предупредиха, че се готвят промени, които ще направят преговорите за НРД формалност. "Това е краят на здравноосигурителната система в България и затова предлагам да бъде закрита НЗОК и да се върнем към чисто бюджетното финансиране, което съществува и в други държави", обяви тогава председателят на лекарския съюз д-р Цветан Райчинов.

Представители на организацията все пак отидоха на среща в касата и приеха да започнат преговори за НРД на експертно ниво. Лекарите се оплакаха вчера, че управляващите не са се съобразили с нито една тяхна препоръка. Въпреки това Райчинов е бил поканен от управителя на здравната каса Нели Нешева в понеделник вечерта в Министерството на финансите, за да даде становище за цените и обемите на медицинските дейности и тяхното разпределение.

"Българският лекарски съюз не получи предварително материали, затова приемаме, че поканата е отправена формално, а решенията са взети предварително", пише в съобщение на съюза. "В следващите дни ще решим дали да продължим преговорите, след като нещата са предрешени", каза вчера пред "Дневник" Райчинов.

От БСП обявиха, че ще атакуват в Конституционния съд промените, защото са били внесени в парламента в последния момент. От ДПС също предложиха да се отложи приемането на текстовете, но това не беше прието. Здравният министър Стефан Константинов отговори, че при управлението на тройната коалиция въобще не са водени преговори за здравен договор.

- На територията на държавна или общинска болница дейност може да осъществява частно лечебно заведение, ако не дублира дейността на държавното

- При дефинитивни заболявания, при които не може да има трайно подобрение, ще се издава пожизнен ТЕЛК

- Тялото на починал може да се използва за обучение и научни изследвания във висшите медицински училища и без да е дал писмено съгласие приживе, ако не бъдат открити роднините му

- Оптиките ще могат да дават здравни консултации само ако имат договор с лекар с призната специалност по очни болести
Здравната каса настоява да плаща различно за една и съща дейност
Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) подготвя нова методика за плащане на болниците и за разпределяне на направленията в извънболничаната помощ, съобщи институцията. Управителят на касата д-р Нели Нешева е обсъдила промените с шефове на районни каси. Преди две седмици лекарският съюз обвини НЗОК, че разпределя парите за болниците на принципа "наши и ваши". Лекарите отдавна се оплакват и от несправедливото разпределение на направленията и факта, че медици са глобявани, защото изпращат повече хора на преглед при специалист или изследвания. От съобщението от НЗОК става ясно, че е обсъждана идеята за "отделни коефициенти за структуроопределящите болници". За коефициенти, което означава различно плащане за една и съща дейност, Нешева говори от август. Идеята за стотина "структуроопределящи болници", в които осигурените болни да се лекуват безплатно, е на здравния министър д-р Стефан Константинов. Той обаче е против различното плащане за една и съща операция.


Конституционният съд подхваща здравния закон?
Диана ТЕНЧЕВА

Ще сезираме Конституционния съд, защото допускате да бъде приет здравен закон с едно гласуване, а конституцията изисква те да са две. Това съобщи вчера от парламентарната трибуна червената депутатка Мая Манолова. Става дума за допълнителен доклад, внесен от зам.-председателката на здравната комисия д-р Даниела Дариткова (ГЕРБ), който е бил разгледан от комисията на нейно редовно заседание на 18 ноември т. г. Но не е бил гласуван на първо четене заедно с останалите промени в Закона за здравето, които вчера Народното събрани гледа на второ чете-| не. Т.е. бил е писан на 1 коляно и вмъкнат ей така в нарушение на конституцията, коментираха от опозицията.

- Как болницата ви се справя с финансирането от т. нар. делегирани бюджети, ген. Тонев?

- Делегираните бюджети бяха една принудителна мярка на здравната каса заради недостига на средства в първите девет месеца на годината. Усилията на Министерството на финансите, на НЗОК, както и на шефовете на големите болници бяха да преодолеем тази ситуация. Преди около 2 седмици премиерът Бойко Борисов и финансовият министър Симеон Дянков решиха, че този период е приключил и че през 2011 г.трябва да се върнем към по-рационалната система - на прогнозни бюджети. Затова до 10 декември т. г. комисия, в която участвам и аз, трябва да е готова с методика по наредбата за прогнозните бюджети. В нея се вземат предвид преминалите пациенти през лечебните заведения през последните 5 г. Така ще се постигне по-добро разпределение на парите и за болниците.

- Някои здравни заведения, например в малките градове, продължават да твърдят, че касата не им се издължава.

- Има два проблема. За юни и юли касата дължи на повечето болници между 20 и 25% от изработените суми. А обещанието е да ги преведе до края на януари. Вторият проблем е, че заради делегираните бюджети болниците похарчиха между 10 и 20 на сто повече пари за лечение. Но касата не им ги признава, защото са извън тези делегирани бюджети. Това ще бъде разгледано допълнително и ще се прецени каква част от дълговете да се платят. Ще дам обаче един пример - не може разходи за спешна помощ да се включват в делегирания бюджет.

- Кои специалисти, освен вас, влизате комисията за методиката за прогнозните бюджети на болниците?

- Директорката на здравната каса д-р Нели Нешева, д-р Димитър Димитров, шеф на столичната болница „Св. Анна", председателят на лекарския съюз д-р Цветан Райчинов, шефката на парламентарната комисия по здравеопазване Десислава Атанасова и доц. Християн Грива, началник на Националния център по здравна информация. Разбира се, за мнение ще се търсят и други експерти. Надявам се в един нормален период плащанията да се нормализират.

- Вашата болница какви рестрикции прави?

- Все пак ние сме в система и с 9 санаториума. Ограниченията са за сметка на плановите операции. Те се отлагат в рамките на 20 дни. Но това не важи за военния контингент. Основният проблем не е издръжката на системата, имам предвид коснумативите ток, вода и парно, а капиталовите разходи, най-вече за апаратура. С голяма надежда гледаме на 288-те млн. лв., които могат да се усвоят от структурните фондове. А колко бързо ще дойдат, зависи от здравното министерство.

- Дали ще се похарчат по предназначение?

- финансирането в здравеопазването няма как да спре реално въпреки недостига на средства. И може да се оприличи на човек с кредитна карта на доверие, която се захранва трудно заради свръхочакванията на пациента.Но тъй като тя се захранва и нередовно, затова и системата натрупва дългове както обективно, така и субективно.

А всяко преструктуриране изисква време и политическа воля. Основният дефицит е във времето.

- Има ли лекари, които не искат промяна?

- Няма такива.

- Тогава защо нищо не се променя?

- Ами някой да е направил нещо? Дори Министерството на отбраната в лицето на ВМА се явява нещо като спонсор на цивилното здравеопазване. Всяка година ведомството внася в здравната система между 25 и 35 млн. лв. чрез Военна болница.

- Така ли е по света?

- Различно е. В страни с големи армии като Русия, САЩ, допреди една година и Германия, е така. Но в останалите държави, в които здравното осигуряване е поставено на чисто прагматична основа, не се получават подобни ситуации като в България. С тази разлика, че примерно с 14% здравна вноска нещата са много по-лесни за решаване, както е във франция. И въпреки всичко и тяхната здравна каса има около 16 млрд. евро дългове. Защото там принципът е друг, не болниците, а касата е със задължения. А те са се натрупали, защото здравното им осигуряване предвижда екстри, за които ние можем само да мечтаем.

- Какво имате предвид?

- Например всеки човек над 70 г. всеки ден получава

безплатно прясно мляко заради остеопорозата. Дори полът могат да си сменят, плаща се всяка трансплантация, независимо на какво и на каква възраст.

- Здравното министерство издължи ли ви се за извършените във ВМА присаждания на органи?

- Не, дължи ни 1,5 млн. лв. Но аз не го упреквам. Отличникът трябва да помага на по-слабите ученици.

- Ако човек отиде в болница и няма връзки, може да не получи помощ, ако не даде рушвет. Как тази

практика може да се ограничи?

- Само тогава, когато пациентът разполага с парите от осигуровката си. При реформата, която се обмисля, и възприетият принцип, че болният с краката си определя коя болница как да бъде финансирана (т. е. където отиде), това е единственият прагматичен вариант на промени.

- А визуализацията на този модел е електронната здравна карта, така ли?

- Да. Единствено при нас, във ВМА, системата за информационно обслужване направи първите си крачки. Още преди 3 години в нея въведохме първо контингента зад граница, после персонала от нашата система и поделенията. В проектобюджета за следващата година е предвидено Министерството на здравеопазването да

ползва опита ни и да го запознаем с конкретните измерения и начина на работа на системата ни. Така информацията за лечението на пациента е много точна.

- Колко души от екипа ви в момента са зад граница?

- Около 180 са в Афганистан, Кувейт, Италия, Босна и Херцеговина. А сега увеличаваме с 5-има изпратените в Афганистан. От първи януари започваме да обучаваме медицински сестри и лекари от Катар и Иракски Кюрдистан. Инициативата е на Министерството на отбраната и на външните работи по програмата за възстановяване на Ирак. А в Сирия ще изградим кръвна банка.

- Чужди държави продължават ли да искат да наемат ваши медици, и то срещу впечатляващите суми от примерно $ 10 000?

- Проблемът е, че в България започват да липсват лекари от определени специалности. Ето, скоро ми се обади един колега, шеф на болница, който поиска рентгенолог. Дава 4000 лв. заплата и не може да намери в цяла България. Същото е и с патоанатомите и с анестезиолозите, т. е. няма безработица между лекарите и медсестрите.

- Днес болницата ви празнува 119-годишни-на. Има ли листа на желаещи медици, които искат да работят при вас?

- Има чакащи лекари. Лошото е, че ги вземаме, обучаваме ги и те си тръгват, но вече работили в една престижна болница. Това е най-неприятното.


Бебе във фризера
Арестуваха двама доктори за убийство на новородено
Лекари бяха арестувани заради бебе във фризер. Антимафиоти задържаха снощи д-р Стефан Лазаров и д-р Михаил Милатович от болницата в Горна Оряховица. Те са заподозрени, че имат вина за смъртта на недоносено пеленаче. Това съобщиха за "Стандарт" запознати с разследването. На 28 ноември 17-годишна ученичка постъпила по спешност за преждевременно раждане при д-р Лазаров. Той й казал, че е родила мъртво дете. Бебето обаче се оказва живо. Докторът изпаднал в паника и по телефона започнал да обсъжда как да се отърве от него. GSM-ът му обаче бил подслушван заради разследване срещу шефа на болницата и кмета на Горна Оряховица.

Пристигналите полицаи открили детето мъртво във фризер. Момичето било бременно в седмия месец от приятеля си ром, но криело от родители и учители.

Депутатите решиха още да слеят районните центрове по здравеопазване и районните инспекции по контрол на общественото здраве - с цел ограничаване на административните разходи, в районни здравни инспекции. "Това е основна промяна, тъй като в момента в районните центрове има около 1600 служители, а в РИОКОЗ са 3333", каза здравният министър. Обединяването им ще намали щатовете с 500 бройки, заяви синият депутат Ваньо Шарков.

Депутатите решиха още очните прегледи да се извършват единствено от офталмолог, а пред парламента очни лекари протестираха с мотива, че няма достатъчно специалисти и част от оптиките трябва да затворят врати.

Надя Панкова


От Нова година

Касата плаща повече за бъбреци
Всички болници с едни цени, увеличават направленията
За 189 клинични пътеки здравната каса да плаща повече на болниците догодина. Това предлагат експертите от финансовото министерство, които направиха нови разчети за остойностяването на медицинските дейности. На базата на тези документи до няколко дни ще се вземе решение и за окончателните цени. Това ще стане, след като приключат обсъжданията в Консултативния съвет към финансовото министерство с представители на лекарския и зъболекарския съюз, пациентските организации и асоциацията на медицинските сестри.

Здравната каса плаща на болниците по 298 клинични пътеки. През следващата година държавата предлага средната им цена да се вдигне от 618 на 654 лева. Също така на всички видове болници ще се плаща по едни цени, а не както се предлагаше по-рано по различни. Направено е и по-справедливо разпределение на средствата за болнично лечение по различните диагнози. По този начин ще се осигурят по-добри условия за лечение на пациентите. Увеличение на отделните цени ще има за 189 пътеки, тъй като в момента те са недофинансирани. Разчетите на експертите предвиждат за лечение на бъбречни заболявания и за лъчелечение касата да плаща с 20% повече. За пациентите в реанимациите сумата за лечение ще скочи с 62 на сто. За страдащи от хематологични заболявания пациенти НЗОК ще дава 136% повече.

65 пътеки ще запазят цените си, а за едва 44 касата ще плаща по-малко от тази година. Сред тях са най-вече кардиохирургични дейности, където цените от години са доста завишени. Предвидените намаления обаче са в рамките на няколко процента. Така например за кардиологията това е 1%, за кардиохирургията - 5%.

Според разчетите на експертите се предвиждат и повече направления за специалист за пациентите в извънболничната помощ. Съществена промяна на цените за прегледите на лекарите обаче няма.

С огромен скандал около закона за здравето започна извънредното заседание на Народното събрание вчера. Левите депутати остро възразиха срещу вкарания нов доклад по закона. Този документ предлага фундаментални промени, които изобщо не са минали през комисия, коментира Мая Манолова. Според нея ГЕРБ прави опит да приеме закона само на едно четене.

Депутатите от БСП дори заплашиха управляващите с Конституционния съд. Цецка Цачева проверява близо два часа и половина дали внасянето на допълнителен доклад е противоконституционно, или не и накрая не откри нарушение на основния закон.

Голяма част от текстовете в допълнителния доклад засягат цените и обемите на медицинските услуги. Проектът предвижда цените и обемите на медицинските дейности да се правят занапред от Министерството на финансите, а не, както досега, от Агенцията за икономически анализи и прогнози към същото министерство. Припомняме, че агенцията бе закрита в средата на годината.

С постановление на финансовия министър ще се определят цени и обеми, които са обект на договаряне. Защо тогава изобщо съществува НЗОК, се питаха депутатите от БСП. Според тях с тези промени НЗОК се одържавява и се обезсмисля договорянето между нея и Българския лекарски съюз. Залага се и промяна, според която Националният рамков договор ще се приема за 1 година, вместо за 5, както пише в закона в момента.

Районните центрове по здравеопазване и районните инспекции по контрол на общественото здраве (бившите ХЕИ) пък се обединяват в Районни здравни инспекции. Това ще намали общия щат с около 500 души.

Не бе прието предложението на синия депутат д-р Ваньо Шарков за монтиране на антените на мобилните оператори поне на 500 м от детски и учебни заведения.


НЗОК пак с нови методики
Да се въведат отделни коефициенти за структуроопределящи болници и всяка болница да има годишен бюджет, на база на който да й се определят бюджетни стойности на тримесечие. Това е обсъдено на среща на управителя на НЗОК Нели Нешева с директори на районни каси, основна тема на която бил начинът за разпределяне на средствата в извънболничната и болничната помощ. С този механизъм ще се постигне предвидимост и сигурност в работата на болниците, подчертават от НЗОК. В новата методика щяло да има строги критерии за понятието "извънредни обстоятелства". Според управителя на НЗОК новите методики трябва да бъдат готови до средата на декември.

По отношение разпределянето на средствата в извънболничната помощ информацията на касата звучи така: "Бяха изслушани различни предложения на директорите на РЗОК във връзка с подготвяните промени в методиката за определяне на броя направления за консултация със специалист и стойностите за медико-диагностични изследвания".

- Д-р Славчев, все по-често напоследък ставаме свидетели на "магьосничеството" на пластични хирурзи и сякаш свързваме тази хирургия само с разкрасяването. Какво представлява лицево-челюстната хирургия?

- Това е високоспециализирана, бих казал - синтетична специалност. Трябват отлични познания в анатомията на лицето, знания по обща хирургия, офталмология, стоматология, УНГ, неврохирургия, умения за работа с оперативни техники и методики, които са гранични с всички тези специалности.

Лицево-челюстната хирургия се занимава със заболяванията на лицето и шията. Обособява се като медицинска специалност след Първата и окончателно след Втората световна война. В началото зъболекари са работили това. По време и след Първата световна война колегите са работили предимно в областта на долната челюст и едва към края на Втората световна война са започнали и с горната челюст. През 1967г. френският специалист Пол Тесие пръв "разглобява" и "сглобява" целия лицев скелет. Интересът му се появил заради вродените малформации, а по-късно и заради травмите по лицето. Д-р Тесие е бащата на съвременната краниофациалната (черепно-лицева) хирургия. Тази хирургия е следващото по-високо ниво на сложност след лицево-челюстната. Почина преди 2 години. За негова наследница се смята българката д-р Дарина Кръстинова - призната за най-добрия пластичен хирург на лице-жена, в света. Тя е и моя учителка... За жалост черепно-лицевата хирургия още не е призната като специалност у нас.

- Защо?

- Известно е, че имаше няколко нулеви години за специализация на лекари, налице е лошо управление на специалността и в момента у нас няма повече от 20 специалисти по лицево-челюстна хирургия.

Другата голяма група е оперативното лечение на доброкачествени и злокачествени тумори на меките тъкани, костните структури, езика, слюнчени жлези и др. Тук имаме допирни точки с неврохирурзи, офталмолози, УНГ-специалисти. Това е естественият преход от травми и тумори към реконструкция. За да се завърши лечението на голяма травма, трябва да има и реконструкця.

Ортогнатната хирургия е друг раздел. Тя се занимава с аномалиите в съотношението на челюстите една към друга. Това са един вид вродени аномалии, но се проявяват след раждането. Докато човек с т.нар. заешка устна се ражда с нея... Целта на ортогнатната хирургия е да нормализира съотношението между двете челюсти. Това се постига с определени методи, а съвременната апаратура, с каквато разполага нашата болница, помага да се постигне съвършенство, близко до това на природата. Първо се прави цефалометричен анализ на лицето - по математически път се стига до съотношение, което да е най-близо до нормата. След това се пристъпва към операция.

- Кои случаи преобладават в отделението?

- Работим най-много посттравматична пластична и реконструктивна хирургия и онкология. Една част от дейността ни е, разбира се, и хирургията за разкрасяване на лицето - лифтинг, корекция на носа, ушите, брадата, клепачите и др. Акцентираме и на вродените аномалии. За радост напоследък вродените аномалии намаляват.

- На какво се дължи това?

- Според мен голяма е ролята на генетичните изследвания. Преди време дойде двойка за консултация. Направили си генетични изследвания, станало ясно, че детето вероятно ще се роди с малформация и родителите искаха да знаят какви са шансовете след раждането да бъдат коригирани тези дефекти. Години наред детето трябваше да бъде подлагано на поредица от операции, което би означавало непълноценно детство и юношество. Жената абортира и след време пак забременя, но вече без вероятност да роди дете с малформация. Смятам, че това е интелигентният подход. Вярвам, че медицината може да се пребори с малформациите по генетичен път, но катастрофите, трудовите и битовите злополуки, изгарянията няма да спрат и тази хирургия трябва да се развива, за да помага на хората.

...При реконструктивна хирургия става въпрос винаги за многоетапни операции. Лицето е ансамбъл от структури, които трябва да са в хармония. Ако тя е нарушена по дадена причина и променяме наведнъж всички структури, трудно може да бъде предвиден резултатът. Затова след всяка операция се изчаква определено време, за да се видят ефектите и в зависимост от тях се планира следващият етап. Грешка на изкуството е да се "построи" едно лице отведнъж. Дори при лифтинг.

Една от най-модерните тенденции в нашата специалност е използването на навигационна апаратура при опериране на тумори в шията. Разполагаме с такава тук. Предварително се правят образни изследвания и ядрено-магнитен резонанс и те се въвеждат в софтуера на навигацията. Благодарение на това във всеки един момент на операцията може да се проникне в деликатни и трудни зони, а и ние знаем къде точно се намираме. Това е особено важно при операции, при които се работи в дълбочина в базата на черепа, където с просто око не може да се види всичко. Когато се прави реконструкция, навигацията показва и здравата страна и по нея може да правим реконструкцията така, че двете страни да са еднакви и се "спестява" на пациента нова операция.

Работим и в друго сравнително ново направление - реконструктивните операции в горния лицев етаж, който е изключително труден като анатомия. Най-вече заради очите и наличието на динамични структури като клепачите, на кухини (синусите), а и близостта на централната нервна система. За реконструкция на тази зона се използват само собствени костни присадки, които се вземат от черепната кост - има специални методики, посредством които не се нарушава целостта на главата. Тази област е много деликатна и не търпи чужди или изкуствени материали.

- Какъв е пътят на пациента?

- След първата среща с пациента като установим какъв е проблемът, обикновено се правят образни изследвания - скенер, ядрено-магнитен резонанс и пр., за да бъде прецизна диагнозата. След това се съставя план - какво, как, в какъв ред ще се прави, какъв ще е подходът, каква методика ще бъде използвана. После се правят задължителните лабораторни изследвания. Следват консултациите със специалисти - кардиолог, анестезиолог, офталмолог, УНГ и др., които имат отношение към предстоящата операция. Когато се събере мнението на всички, изработва се план за операцията и се пристъпва към нея.

- Колко време е необходимо за възстановяване след една такава операция?

- Зависи от конкретния случай. Но в нашата област пациентите се възстановяват бързо, тъй като лицето е изключително добре кръвоснабдено и раните зарастват бързо. Конците след операция на лицето се свалят на 7-ия ден (дори на 4-5-ия на клепачите), а на корема или на крака например - след 10-ия или 15-ия. От друга страна, нашите пациенти обикновено са в добро общо състояние, което им позволява дори часове след операцията да станат от леглото, да се движат. Макар че има и пациенти с придружаващи заболявания.