2. Цел и задачи на курсовата работа



страница1/2
Дата10.02.2018
Размер0.5 Mb.
  1   2
1.Увод

Детската церебрална парализа (ДЦП) е симптоматична диагноза, посочваща мозъчно увреждане. ДЦП е симптом от непрогресиращи промени в статомоториката. Всички деца с церебрална парализа са с мозъчно увреждане, обаче не всички деца с мозъчно увреждане са с церебрална парализа. Честотата на това заболяване е 1,2 – 4/1000 новородени, в съотношение момче към момиче – 1,3 към 1. Перспективата на децата с ДЦП не е добра защото те обикновено се лекуват симптоматично. Това лечение подобрява симптомите, но не достига до проблема, който в случая е мозъкът, а не спастичният или региден крайник или пък неволевите движения. В резултат на това „неподходящо лечение” на тези деца се гледа като на „нелечими”, понеже те не могат да покажат подобрение. Следователно вместо за „лечение” на ДЦП е по-правилно да говорим за „мениджмънт на ДЦП”, защото мениджмънт означава „ангажиране на ресурсите и специалистите, изработване на екип, тактика и стратегия, и организиране на целенасочени действия”. Крайната цел на „мениджмънта на ДЦП” трябва да бъде социализация на детето с неговия моторен, говорен или когнетивен дефицит, който трябва да се контролира и подпомага през целия му живот. Но също така трябва и да научим обществото ни да приема ”специалните деца” като равни, а не да ги смята за „различни” и да ги сочи обвинително с пръст. Нашето общество трябва да започне да поема отговорност за тези деца.


2. Цел и задачи на курсовата работа

Цел: Прилагане на кинезитерапевтична методика на пациент с ДЦП – пирамидна форма – хемипареза и проследяване на терапевтичния ефект.

Задачи:

  • Литературна справка за ДЦП – пирамидна форма – хемипареза

  • Проучване на данните за кинезитерапия при ДЦП – спастична форма – хемипареза

  • Подбиране на методи за изследване

  • Създаване на кинезитерапевтична методика, насочена към контролиране и подпомагане на детето с ДЦП – спастична форма – хемипареза

  • Отчитане на резултатите чрез анализ на получените данни


3. Литературна справка

Понятието ДЦП е сборно и обединява различни остатъчно болестни прояви с непрогресивен характер в резултат на фактори, увреждащи ЦНС и засягащи предимно двигателната функция, съпроводени с нарушения на зрението, слуха, говора, интелекта, храненето:



  • пренатални фактори (генетични, химични, физични и инфекциозни фактори, обуславящи различни мозъчни малоформации или вродени енцефалопатии),

  • перинатални фактори (родова асфиксия, хипоксично-исхемична енцефалопатия, мозъчни кръвоизливи и травми) и

  • постнатални фактори (енцефалити, минингити, остра дихателна недостатъчност)

Детската церебрална парализа се среща най-често при недоносени деца – родени преди 33 гестационна седмица; при незрели деца с тегло по-малко от 1500 грама; при деца с асфиксия, мозъчни кръвоизливи; при многоплодна бременност. Най-съществена за възникването на ДЦП е тежката асфиксия. В много случаи причините за появата на ДЦП остават неизяснени. Диагностицирането на заболяването става чрез редица изследвания:

  • клинични: проследяване динамиката на примитивната рефлексология; изследване на патологичните рефлекси; мотоскопия – Gross Motor Function Classification System и Gross Motor Function Measure; изследване на мускулния тонус – тест за спастичност Modified Ashworth Scale; неврокинезиологична диагностика;

  • тестове за изследване на хранителните възможности;

  • тестове за изследване на психическите функции;

  • лабораторни: трансфронтанеална ехография; КАТ на главен мозък; МРТ на главен мозък; ЕЕГ;

  • генетични изследвания;

  • коагулационни изследвания.

В сборната група на ДЦП се наблюдават разнообразни двигателни разстройства, вследствие на засягане на пирамидния път, подкорови възли, малкомозъчни и стволови системи. В зависимост от локализацията на мозъчната лезия се наблюдават следните форми на ДЦП:

1. Пирамидни форми на ДЦП:

- хемиплегична

- диплегична (болест на Little)

- квадриплегична

2. Екстрапирамидна форма: налице са хореоатетозни хиперкинезии, ангажиращи лицето и крайниците, торзионна дистония, обуславяща тежък двигателен проблем; мускулният тонус е намален или променлив; прохождането е късно, неволевите движения нарушават нормалната статика и походка, тай като се засилват още повече при физическо или психическо натоварване; интелектът е нормален; епилептични припадъци не се наблюдават.

3. Церебрална форма: наблюдава се рядко, водеща е малкомозъчната атаксия с мускулна хипотония; прохождането е късно (на 3 – 5 годишна възраст); интелектът е съхранен; припадъци от епилептично естество няма; тази форма е с най-добра прогноза, поради значителните компенсаторни възможности на малкия мозък.

4. Смесена форма: при тази форма се срещат различни комбинации на пирамидна лезия с хиперкинезии или дискоординационни нарушения; налице са епилептични припадъци и значителен интелектуален дефицит.

Пирамидната/ спастична форма на ДЦП е вследствие на увреда на пирамидния път и се подразделя на хемиплегична (едностранно засягане на тялото), диплегична (долна парапареза) и квадриплегична (засяга четирите крайника). Характеризира е със спастично повишен мускулен тонус, който се засилва при възбуда, страх или болка, при физическо или психическо усилие. Спастицитета не значи парализа на движенията, те са налице, но са сковани, бавни. Мускулите синергисти и антагонисти са едновременно напрегнати, поради което движението се извършва с голямо напрежение и в непълен обем. За отбелязване е един особен симптом – асоциирани реакции – когато се използват здравите или по-малко увредените крайници, то засегнатите извършват подобно движение. Асоциираните реакции често водят до повишаване на спастицитета. Налице са абнормални позиции свързани с антигравитационната мускулатура. Има мускулна контракция, водеща до загуба на изолирани движения свързани с фината моторика.

- хемиплегична: установява се централна хемипареза със спастично повишен мускулен тонус във флексорите не ръката и екстензорите на крака; децата прохождат със закъснение; обикновено са с нормален интелект; водещи са проблемите на тежък двигателен дефицит в ръката.

- диплегична (болест на Little): децата са с долна спастична парапареза, със силно повишен мускулен тонус на екстензорите и аддукторите; прохождат късно; интелектът обикновено е запазен.

- квадриплегична: рано изявен двигателен дефицит в четирите крайника със силно повишен мускулен тонус от смесен тип (спастично-региден); има тежка интелектуална изостаналост; прохождане не се осъществява.
Хемиплегичната спастична форма бива лявостранна със засягане на лявата страна на тялото като обикновено ръката е по-увредена или дясностранна, която е по-често срещана. Неврологично се установява централна хемипареза. Мускулният тонус е спастично повишен в екстензорите на крака (m. gluteus maximus, m. semitendinosus, m. semimembranosus, m. biceps femoris, m. quadriceps femoris, m. tibialis anterior, m. extensor hallocis longus et brevis, m. extensor digitorum longus et brevis) и флексорите на ръката (m. deltoideus, m. coracobrachialis, m. pectoralis major, m. biceps brachi, m. brachialis, m. brachioradialis, m. flexor carpiradialis, m. flexor carpiulnaris, m. flexor digitorum profundus, m. flexor policis longus et brevis). Сухожилните и надкостните рефлекси са оживени. Има патологични рефлекси от групата на Babinski и Rossolimо, клонус на стъпалото, контрактури, възможни са атетозни хиперкинезии в паретичната ръка. Паретичните крайници често са хипотрофични. Децата прохождат по-късно с походка тип „Wenicke-Mann”. При 68% се установява хемихиперстезия и стереоагнозия – нарушен двумерно пространствен усет. Моторна дисплазия се установява при около 25%. Над 50% от случаите са с фокални или вторично генерализирани епилептични припадъци с ранно начало – 18 месечна възраст.
Нервната система при децата се отличава не толкова с морфологична, колкото с функционална незавършеност. Главният мозък на новороденото има всички гири, бразди и слоеве на мозъчната кора, но броят и диференциацията на нервните клетки са недостатъчни. Миелинизацията на нервните клетки е условие за функциалността им, от значение е и пирамидизацията на ганглийните клетки. При новороденото е завършено развитието на гръбначния мозък, продълговатия мозък, палидума, червеното ядро, палеоцеребелума и проводните пътища без пирамидния. Незрели са стриатумът, неоцеребелумът и двигателните центрове на мозъчната кора. Около средата на първата година съзряват неоцеребелумът, стриатумът и пирамидният път, а между 4 и 7 годишна възраст – коровите двигателни центрове.

Пирамидната система е част от двигателния път (tructus corticomuscularis), който осъществява двигателната дейност и се състои от централен двигателен неврон и периферен двигателен неврон. В основата си централният двигателен неврон се състои от няколко пътища, които образуват tructus corticospinalis и tructus corticonuclearis, и са обединени под названието пирамиден път. Между 31 и 60% от влакната на централния двигателен неврон започват от gyrus poscentralis, първична моторна кора, соматомоторна зона; 29% - от премоторна кора и допълнителна моторна кора; 20 – 40% - от първична и асоциативна соматомоторна кора; 3 – 4% от аксоните в пирамидния път започват от гигантските клетки на Betz. В моторната зона има соматотопично представителство на срещуположната половина на главата и тялото. Премоторната област е свързана с подготовката на двигателния акт и стабилизацията на проксималните части на крайниците, с усвояването на движението, състоянието на двигателния ритъм, говоримия и писмен език. Допълнителната моторна кора е свързана с вокализацията и автономните отговори, инициативата на движенията. Премоторната и допълнителната моторна кора управляват предимно проксималната и аксиалната мускулатура. Моторните зони са общ краен път на външни и вътрешни стимули, изискващи извършването на адаптационни движения. Това е висше ниво на двигателна рефлекторна дейност. Влакната на пирамидния път образуват corona radiata и преминават през capsula interna, на границата на понса с продълговатия мозък образуват пирамидите (pyramis) – даващи името на цялата система – пирамидна система. Между продълговатия и гръбначния мозък влакната, предимно от първичната моторна и сензорна кора, претърпяват непълно кръстосване в decussatio pyramidum. Лезиите на пътя над кръстосването водят до контралатерален синдром на централния двигателен неврон или пирамиден синдром.

Периферният двигателен неврон започва от мотоневроните и техните аксони и стига до синапсите в мускулните вретена. От големите алфа-мотоневрони в предните рога на гръбначния мозък произхождат импулсите за мускулните съкращения. Всеки алфа-мотоневрон контролира група мускулни влакна (моторна единица), състояща се от по 10 – 20 (в мускулите за фините движения) до по 1500 (в големите мускули) влакна. Между алфа-мотоневроните са разположени по-малки - гама-мотоневрони, които регистрират мускулното разтягане и са свързани с регулацията на мускулния тонус.



Мускулният тонус е състояние на нормална резистентност на мускула при пасивното му разтягане. Състои се от статичен (в покой) и динамичен (при разтягане) компонент. Статичният (постурален) мускулен тонус зависи от нерефлексни механизми (напр. еластичните свойства на мускулите). Динамичният (кинетичен) мускулен тонус зависи от промените в дължината на мускула и скоростта на разтягането му; т.е. се определя от рефлексни механизми (от миотетаничния рефлекс на бавно разтягане). Двигателният акт се реализира благодарение на сложното съчетание на клоничното (тетанично) съкращение, определящо мускулната сила и тоничното мускулно съкращение, свързано с промяната на мускулния тонус. Мускулната сила е кинетична мускулна дейност и зависи от функционалното състояние на централния и периферния двигателен неврон. Намаляването на мускулната сила се нарича пареза, а пълното отсъствие на активни движения – парализа или плегия.

Спастично повишеният мускулен тонус е част от синдрома на увреда на централния двигателен неврон. Характеризира се със скоростно зависимо увеличаване на тоничния рефлекс на разтягане на мускула и с патологично живи сухожилни рефлекси в резултат на хипервъзбудимостта на рефлекса на разтягане на мускула. Спастичността засяга определени мускули и мускулни групи и се засилва при активни и пасивни движеия на крайника, и не е постоянна през цялото време на разтягане на мускула. При изследването на спастицитета е налице „феномена на сгъващото се ножче”, изразяващ се във внезапно намаляване на първоначално силно усещаното съпротивление.
Детето при раждането си е безусловно рефлекторно същество, у което доминират хранителни и защитни рефлекси, изградени върху тактилни, температурни и болкови дразнения. С жизнения опит и възпитанието, детето образува условните рефлекси.

Рефлексът е неволева, закономерна и стереотипна двигателна или секреторна реакция в отговор на определено сетивно дразнение. Рефлексите са най-простите форми на двигателна активност, осъществяващи най-елементарните приспособителни функции на организма. Рефлексите са основни и специфични за нервната система. Те се реализират на точно определени нервни пътища и структури, наречени рефлексна дъга. Тя е съставена от 5 задължителни компонента: рецептор, аферентна част, асоциативна част, еферентна част и ефектор (изпълнителен орган). Анализът на рефлексната дейност е важен и е базиран на точни знания за нормалните и патологични рефлекси. През първата година от живота на детето въз основа на рефлексите и реакциите могат да се направят изводи за устройството на мозъка. Поведението на новороденото сочи, че доминират субкортикални ядра. Ето защо поведението на новороденото и кърмачето се характеризира с елементарни, първични стереотипи, някои от които персистират и в по-късна възраст. С узряването на мозъчната кора първичните форми на поведение се потискат. Развитието протича от горе на долу, което проличава ясно в появата и изчезването на рефлексите и реакциите при нормално развитие. При ДЦП те персистират.

Шиен тоничен асиметричен рефлекс/Магнус и Клайн 2 ден – 6 месец: при изолирано завъртане на главата встрани, крайниците заемат положение на фехтовчик; персистирането му пречи на координацията ръка – око, наблюдава се при ДЦП, създава тонично фиксирани пози и пречи на всяко движение насочено срещу гравитацията.

Рефлекс на опора 2 ден – 2 месец: детето е хванато под мишниците и стъпалата му са под нивото на кушетката, повдига се бавно докато гърба на стъпалото стигне ръба на кушетката, след което стъпалото се изкачва на кушетката; нарича се още „рефлекс на изкачване”; при ДЦП този рефлекс отначало липсва и детето сгъва крака си, а после се трасформира и то изпъва крака си.

Лабиринтен тоничен рефлекс / ЛТР / 2 ден – 4 месец: при дете поставено по корем се проявява тотална флексия, то не обръща главата си настрани и не освобождава дихателните пътища; в положение по гръб – изопва главата, аддуцира, екстензира и вътрешно ротира краката, ръцете са флектирани, китките и пръстите са свити в юмрук, главата е в опистотонус. Този рефлекс се среща най-често при спастична ЦП и пречи на изправянето от тилен лег и запазването на равновесие в седеж.

Шиен тоничен симетричен рефлекс 2 ден – 4 месец: при навеждане на главата, ръцете се флектират в лактите, а краката се екстезират; при извиване главата назад ръцете се екстензират, а краката се флектират. При персистирането му се възпрепятства положението „на четири крака” и детето не може да се надигне и да седне.

Шиен позиционен рефлекс / глава – тяло / 2 ден – 2 месец: детето е по гръб, обръщаме главата му настрани, при което тялото му следва главата; при персистирането му ротацията на главата спрямо тялото е невъзможна и детето не може да се обръща, надига и сяда от тилен лег.

Палмарен хватателен рефлекс 2 ден – 5 месец: при докосване на дланта, пръстите се свиват и обхващат дразнителя, това може да продължи докато трае допирът; при ДЦП този рефлекс е слаб и краткотраен или липсва.

Лабиринтен позиционен рефлекс / ЛПР / 1 месец – 12 месец: при поставяне по корем или промяна в положението на детето в пространството, главата му се повдига; този рефлекс липсва при ДЦП.

Рефлекс на пълзене на Бауер 2 ден – 4 месец: при натиск върху стъпалата на дете лежащо по корем, то започва да пълзи, като сгъва последователно краката си. При ДЦП е слаб или липсва.

Плантарен хватателен рефлекс 2 ден – 12 месец: при докосване на предната 1/3 на стъпалото, пръстите на краката се свиват, а при премахване на дразнителя те се разперват. При персистирането му се затруднява стоежът и ходенето.

Рефлекс на Моро 2 ден – 3 месец: детето се поста да легне върху предмишницата на лекуващият, който с другата ръка придържа главата му, при отпускате на главата , тя увисва и кърмачето отваря устата си, отвежда ръцете си нагоре и навън и разтваря пръстите. След това устата се затваря, ръцете са флектират и прибират назад. При персистирането на рефлекса детето не може да се научи да сяда, не гълта слюнката си, не затваря устата си при хранене, не може да говори. Ако при изследване на рефлекса главата е в срединна линия, установяването на асиметрия в крайниците ни насочва към наличието на едностранна пареза.

Рефлекс на опора до 1 – 1,5 месеца: при повдигане на детето с двете ръце под мишницата и главата е във вертикално положение, то сгъва краката си във всички стави. При поставяне на опора детето изправя тялото си и стои на полусвитите си крака на цяло стъпало. При ДЦП реакцията на опора е потисната или липсва първите седмици.
Патологичните рефлекси са качествена промяна на рефлексната дейност. Характерни са за увреда на пирамидния път ( като спастична хемиплегична ЦП ). Те са продукт на филогенетично по-стари мозъчни функционални системи и представляват архаични рефлексни реакции, които са постигнати от по-нови и надлежащи главномозъчни структури като пирамидната система, която осигурява провеждането на импулсите за целенасочени волеви движения.
ПАТОЛОГИЧНИ РЕФЛЕКСИ

Рефлекси

Начина на получаване

Двигателен отговор

Екстензорно – тонични рефлекси от групата на Бабински

Бабински


Линеарно дразнене на ходилото от петата до пръстите


Тонична екстензия на палеца, незадължителна абдукция, разперване и лека флексия на останалите пръсти


Опенхайм

Притискане на тибията и плъзгане по нея в дистална посока с прибрани един до друг палец и показалец

Двигателен отговор като при рефлекса на Бабински

Гордон

Стискане на прасеца на подбедрицата

Двигателен отговор като при рефлекса на Бабински

Шефер

Притискане на Ахилесовото сухожилие с палец и показалец

Двигателен отговор като при рефлекса на Бабински

Флексорно – клонични рефлекси от групата на Росолимо

Росолимо

Бързо почукване с пръсти върху плантарната повърхност на последните фаланги на пръстите на краката

Бърза краткотрайна плантарна флексия

Жуковски

Почукване с неврологично чукче върху плантарната повърхност на последните фаланги на пръстите на краката

Двигателен отговор като при рефлекса на Росолимо

Мендел

Почукване с неврологично чукче върху os cuboideum на гърба на ходилото

Двигателен отговор като при рефлекса на Росолимо



Хиперрефлексията представлява болестно повишени рефлекси. Характеризира се с кратък латентен период, нисък праг на възбудимост, повишена скорост и амплитуда на мускулното съкращение, съкратен рефрактерен период (серия последователни отговори при бързо следващи едно след друго дразнения), разширена рефлексогенна зона, поликинетичен отговор (при едно дразнение се получават няколко отговора – последователни мускулни съкращения), клонус.
Клонусът е многократно ритмично съкращение на даден мускул при еднократно продължително разтягане на сухожилието му. Може да бъде изчерпващ се и неизчерпващ се, и е сигурен белег за лезия на пирамидния път. При спастична хемиплегична форма на ДЦП се наблюдава клонус на стъпалото – многократни ритмични движения на флексия и екстензия на стъпалото.
Проприоциптивните (екстензионни) рефлекси са дълбоки сухожилно - надкостни (периостални) рефлекси. Анатомофизиологичната им същност се крие в т. нар. рефлекс на разтягане (stretch reflex) или миотетаничен рефлекс на Sherington – представлява контракция на даден мускул след неговото удължаване или разтягане. Тези рефлекси са познати като собствени рефлекси на мускулите. При ДЦП те са оживени.
Двигателната система осъществява движенията на тялото в пространството и на различните му части една спрямо друга; поддържа позата на тялото и тонуса на различните мускулни групи по време на двигателния акт; осигурява координацията на двигателната дейност. Двигателната дейност се разделя на соматомоторна (извършва се от напречнонабраздената мускулатура) и висцеромоторна (осъществява се от автономна нервна система и гладката мускулатура). Соматомоторната двигателна дейност представлява сложно съчетание от волева, осъзната двигателна дейност, която се реализира от пирамидната система и неволева, неосъзната, автоматизирана двигателна дейност, която се осъществява от екстрапирамидната система.

Походката представлява сложна, стереотипна и автоматизирана двигателна дейност, която дава възможност за движение на тялото в изправено положение. Състои се от следните компоненти:

  • Поддържане на тялото в изправено положение (реализира се от антигравитационния рефлекс).

  • Стереотипни последователни двигателни актове, свързани с предвижването на тялото в пространството (сложна рефлекторна дейност, която се активизира от последователния контакт на стъпалото със земята и позволява на тялото да се предвижва напред – заражда се в премоторната кора).

  • Извършване на сложна координационна дейност по време на движенията на тялото, за поддържане центъра на тежестта (S2), чрез регулиране на мускулния тонус на флексори и екстензори.

  • Спомагателни двигателни дейности (синкинезии) – рефлекторни двигателни актове, подпомагащи двигателната дейност. Нормални синкинезии са махалообразните движения на ръцете при ходене; при поглед нагоре – синхронизираното повдигане на главата и набръчкване на челото; при навеждане назад – отклоняването на главата назад и сгъването на краката в тазобедрените и коленните стави.

Походката при спастична церебрална парализа е спастично-паретична, получава се поради засягането на пирамидния път. При едностранната му лезия се получава хемипареза и се наблюдава паретична походка тип „Wernicke-Mann”. Характеризира се със замятане настрани на ротация напред (навън) на паретичния крак, поради екстензорно повишения мускулен тонус и флексо-пронаторната контрактура на ръката.

4. Съвременни методи на лечение
Лечебните мероприятия при ДЦП трябва да започне възможно най-рано, още в първите месеци след раждането на детето. Това се налага поради факта, че мозъкът в този период притежава по-голяма пластичност и способност да бъде преустройван, както и да се развиват и стимулират неговите компенсаторни възможности. Тъй като лечението е насочено именно към компенсиране на отпадните функции на засегнатите участъци чрез активиране и трениране на незасегнатите. Лечението е комплексно (медикаментозно, физикално, хирургично-ортопедично) и продължава с години. Спастичността в първите месеци не е силно изразена, не интерферира с движенията и не ги възпрепятства. Ранното лечение възпрепятства появата на тежка спастичност, предотвратява оформянето на грешна схема на движения, както и появата на деформации и контрактури. Активната медикаментозна и физикална терапия предотвратяват значително умствената изостаналост. Лечението е сложно и налага тясното сътрудничество между педиатри, невролози, ортопеди, физиотерапевти, логопеди и социални работници.
Медикаментозно лечение: лечение на спастицитета (Baclofan, Biperiden/Akineton, Tetrazepam/Myolastan, Mydocalm, локална апликация с Буталинов токсин А); Ноотропно лечение (Pirazetam/Neotropil/Pyramen, Deanol, Cerebrolysin).
Хирургично-ортопедично лечение: тенотомия на мускулите пронатори при пронаторна контрактура на предмишницата; транспозиция на m. flexor carpiulnaris към екстензорите на китката; аддуктотомия при аддукторна контрактура; тенотомия на флексорите в ТБС; транспозиция на исшиокруралните мускули при флексионна котрактура в коляната става; удължаване на Ахилесовото сухожилие; артродеза на еквиноварусна деформация.
Ортотично лечение: шиниране на спастичните крайници (на части или целите).
Логопедична терапия: рехабилитация на говорни смущения.
Педагогическа и психотерапия не само на децата, а и на родителите.
Физиотерапия:

    • Ултрависокочестотни токове трансцеребрално в атермични или строго олиготермични дози – подобряват кръвообращението и окислителните процеси в мозъка.

    • Импулсно магнитно поле битемпорално в малки дози – повишава пропускателната способност на хемато-енцефалната бариера.

    • Общо ултравиолетово облъчване с кварцови лампи в суберитемни дози.

    • Трансцеребрална електрофореза с йоните на фосфора, йода, калция.

    • Електростимулации с нискочестотни токове на отслабените антагонисти (при спастична хемипареза – на екстензорите на китка и пръсти, на фибуларната група мускули и на флексорите на пръстите на крака на паретичната страна) – с подчертан тонолитичен ефект върху мускулите с патологично повишен мускулен тонус.

    • Влажни обвивания по Kenny; озокеритови и парафинови апликации; криотерапия (при по-големи деца) – с миорелаксиращ ефект върху спастичните мускули.

    • Хидротерапия – вани, басейни (активните и подпомогнати упражнения във водна среда са с подчертан емоционален характер).

    • Курортолечение – Момин проход, Котел, Тузлата.


Кинезитерапия:

1. Пасивна кинезитерапия

    • Масаж: релаксиращи масажни приоми върху спастичните мускули, предхождащи активната кинезитерапия. Продължителност на терапевтичната процедура 5 – 10 мин.

    • Сречинг: пасивно разтягане много бавно с продължителен натиск върху сухожилията на спастичните мускули или мускулни групи. Прилага се веднага след компресите по Kenny или криотерапията. Продължителност на терапевтичната процедура 5 – 10 мин.

    • Пасивни движения: прилагат се за поддържане обема на движение и за трениране на проприорецепцията; изпълняват се от терапевта за всички стави по осите на движения. Продължителност на терапевтичната процедура 10 – 30 мин.

    • Лечение с положение: поставя се възглавничка между краката против аддукторна контрактура; ходилата се поставят в 90 градуса дорзална флексия за избягване на еквиноврусната деформация на стъпалото; могат да се използват и ортотични средства – шини, стабилизатори, вертикализатори, проходилки.

2. Активна кинезитерапия

    • Аналитична гимнастика: активни упражнения за засилване на определени мускули и мускулни групи (трупни екстензори, коремна мускулатура, мускулите на крайниците – антагонистите на спастичните, имащи отношение към гравитацията).

    • Дихателни упражнения.

    • Общоразвиващи упражнения.

    • Упражнения със и на уреди.

3. Рефлекторна кинезитерапия

Методика на Войта – Рефлекторно предвижване по Войта (Reflex Lokomotion): препоръчва се като активно лечение във възрастта между 1-ви и 18-ти месец и като допълващо лечение насочено към определен координационен недостиг до 5 годишна възраст. Терапията на Войта представлява трасираща система на рефлексна локомоция. Рефлексната локомоция представлява точно дефинирани двигателни процеси в областта на трупа и крайниците, които могат да бъдат рефлекторно повлияни от определени пускови зони (точки) при запазване на изходното положение. Войта описва 2 вида рефлекторна локомоция – рефлекторно обръщане и рефлекторно пълзене. Разликата между рефлекторната локомоция и автоматичното спонтанно предвижване се състои в това, че първата е освободима още в неонаталния период, докато спонтанното двигателно развитие е постепенно в продължение на 1-та година.

Освобождаващите дразнения се появяват чрез натиск върху съответните зони и са от проприоцептивен характер. Освен пусковите зони има и спомагателни такива, от тях освобождаващите дразнения се появяват чрез разтягане на отделни мускули или мускулни групи. Чрез едновременното прилагане на повече освобождаващи зони, въз основа на пространствената сумация, реакцията протича по-бързо и по-пълно. Чрез оказване на съпротивление на крайниците и главата срещу провокираното движение, координационният комплекс също се освобождава по-бързо и по-пълноценно. Чрез оказване на съпротивление, фазовата мускулна контракция се превръща в изометрична. По този начин увеличаваме и времето на дразнене или осъществяваме временна сумация. При децата с ДЦП винаги се работи с пространствена и временна сумация. Продължителността на процедурата е 15 – 20 мин., 1 – 5 пъти на ден.



Методика на Бобат – Невро-развойно лечение (NeuroDevolopmental Treatment): тази методика се състои в използването на пози и позиции противоположни на патологичните и използването на пасивни и активни движения от тези изходни положения. Състои се от следните етапи:

    • Потискане на патологичните рефлекси на позата чрез позиции на тялото противоположни на тези които болното дете има стремеж да заема.

    • Улесняване на нормалната автоматичност на движенията чрез усвояване на елементарни двигателни актове, стоящи в основата на по-сложни двигателни дейности – приучаване към обръщане настрани от тилен лег, пълзене, сядане, запазване на равновесие от седеж, стоеж.

    • Осигуряване на максимална сензорна информация (от проприорецепторите), т.е. усет за негативни позиции (чрез натиск, пощипване, почукване, упражнения срещу гравитацията).

Постепенно детето привиква към по-цялостни и изискващи по-добра координация движения, включително локомоцията и финните движения на пръстите. За успешното прилагане на метода е необходимо да се познава нормалното моторно развитие на детето до 1 година.

1.5 – 2-ри месец: в тилен лег повдига главата и прави опити за сядане.

3-ти месец: от лицев лег екстензира главата и застава в лакетна опора или на длани, ако е хванато под мишниците се опира на пръсти; подпряно с възглавничка седи за известно време.

4 – 4,5 месец: от тилен лег преминава в страничен лег.

5-ти месец: седи самостоятелно.

5,5 – 6-ти месец: от лицев лег преминава в тилен лег, може да се изправи като се държи.

7-ми месец: кляка с опора на кошарата.

6 – 8-ми месец: от колянна опора пълзи.

8-ми месец: само седи и се изправя.

9-ти месец: върви с опора.

10-ти месец: стои право без опора.

11-ти месец: пристъпва като се държи с една ръка.

12-ти месец: навежда се, става, сяда само.

При лечението се повтаря нормалното развитие на детето независимо от календарната му възраст.


Позициите потискащи рефлексите се правят от различни изходни положения: тилен лег, лицев лег, колянна опора, колянка, седеж на пети, седеж и стоеж.
При специалните упражнения за изграждане на самостоятелни движения се използва строга последователност при изработването на съответните движения. Тези специални упражнения включват:

  • обучение в първите основни движения (обръщане от тилен лег по корем и обратно през страни);

  • обучение в предвижване (лазене, ходене на колена, ходене прав) (виж в приложение 1 табл.3);

  • действия стимулиращи равновесието (леки тласкания в странична – към 8-ми месец или предно-задна посока – към 10 – 12-ти месец от различни изходни положения като едва между 12-ти и 18-ти месец равновесието може да се тренира от стоеж) (виж в приложение 1 табл.2);

  • обучение в слизане и качване по стълбите с опора за трениране на равновесните реакции и автоматичният баланс на тялото след прохождане;

  • волеви целенасочени активни упражнения за подобряване на позицията на тялото и двигателната дейност (виж в приложение 1 табл.1).

Задължително в лечебната програма се включват:



  • дейности от ежедневието (ДЕЖ), които се извършват с ръцете, от ранна възраст. Това е много важно, тъй като децата със спастична хемипареза предпочитат да си служат със здравата ръка, а така болната изостава в развитието си, понеже за разлика от крака, ръката не участва в задължителни двигателни актове като стоене прав, на колене, ходене, тичане. ДЕЖ е 24 часова терапия. Необходимо е на детето да се даде възможност да се храни, облича, мие, сресва и т.н. само, независимо от това колко време би му отнело.

  • игротерапията и трудотерапията при по-големи деца и спортните занимания оказват огромно влияние върху психо-моторното им развитие, спомагат за стабилизирането на ефекта от останалите методи на лечение, за подобряване на мускулната сила, координацията, за социалното вграждане .



5. Собствени наблюдения

Идентификация на пациента

      • СБР-НК филиал Момин проход гр. Момин проход

      • Име: Ивет Стелиянова Тотева

      • Възраст: 4 години

Диагноза: Детска церебрална парализа – спастична дясностранна хемипареза

Начало на кинезитерапията: 15.03.2010год.

Край на кинезитерапията: 26.03.2010год.

Обективно състояние

Ивет постъпва за лечение в СБР-НК филиал Момин проход на 2 години и 10 месеца, сега е на 4 години. Видимата възраст на детето отговаря на календарната. Главата е с правилна конфигурация. Кожата е бяла със запазен тургор и еластичност. Видимите лигавици са бледо розови. Дихателната, сърдечно-съдовата, храносмилателната и пикочополовата системи са без отклонение. Двигателният дефицит ангажира дясната половина на тялото. Затруднена е супинацията в дясната лакетна става. Мускулната сила е намалена, скоростта на движенията е забавена в дясната страна. Мускулният тонус е повишен в десните крайници. Пасивните движения в десните крайници са в пълен обем. Хиперкинезии няма. Финната моторика е нарушена, равновесието също. Главовият контрол е постоянен. Обръщането от корем по гръб е по правилен модел. Сухожилните-надкостни рефлекси са оживени, има и патологични рефлекси от групата на Бабински и Росолимо в дясно. Психическата дейност е в норма. Има говорен дефект – не може да произнася звука „р”.



Поради факта, че продължителността на престоя на детето в лечебното заведение и терапевтичният курс са в период от 3 месеца (10.01 – 31.03.2010г.), разделям целта и задачите на рехабилитацията на такива които са били поставени от рехабилитационния екип в здравното заведение и част от тях са вече осъществени (цели и задачи на рехабилитационната програма за периода 10.01 – 31.03.2010г.), и цел и задачи на рехабилитационната програма за периода за периода 15.03 – 26.03.2010г.

Цели и задачи на рехабилитационната програма за периода 10.01 – 31.03.2010г.:

цели: социализиране на детето, стабилизиране на походката, обучение в ДЕЖ

задачи:

  • подобряване трофиката;

  • повишаване силата, обема и скоростта на активните движения в десните крайници;

  • подобряване равновесието и координацията;

  • профилактика от аддукторна контрактура на палеца на дясната ръка.

Цел и задачи на рехабилитационната програма за периода 15.03 – 26.03.2010г.:

цел: трениране на финната моторика, обучение в ДЕЖ

задачи:

  • подобряване равновесието и координацията;

  • самостоятелност;

  • подобряване на финните движения на пръстите на дясната ръка;

  • вработване на засегнатата ръка;


Методи на изследване

Антропометрични изследвания:



    • Ръст: 117 см.

    • Тегло: 22 кг.

    • Гръдна обиколка: 62/61 см.

Определяне на рехабилитационния потенциал

Модифициран тест по Brunnstrom за деца: оценките са от 0 до 3:

  • оценка 0 – липса на всякакво движение;

  • оценка 1 – има опит (наченка) на тестовото движение;

  • оценка 2 – тестовото движение се изпълнява, но е ограничено по обем и сила;

  • оценка 3 – тестовото движение се изпълнява като от здраво дете.



Определяне на двигателните възможноти на Ивет

Дясно

Ляво




15.03

26.03

15.03

26.03

1.Горен крайник изходно положение седеж

Ръка върху едноименна ключица

2

3

3

3

Ръка върху срещуположна ключица

3

3

3

3

Ръка върху уста

2

3

3

3

Протягане ръка напред с екстензирана лакетна става

2

3

3

3

Протягане ръка нагоре с екстензирана лакетна става

2

3

3

3

Ръка на гърба

2

3

3

3

Предмишница в пронация

3

3

3

3

Предмишница в супинация

2

3

3

3

Опозиция на палеца към другите пръсти

1

2

3

3

Вземане на малки и големи предмети с 1 ръка

1

2

3

3

Преместване предмет от ръка в ръка

2

3

3

3

Поставяне копче в кутия

2

3

3

3

Прави кула от две копчета

2

3

3

3

Прави кула от седем копчета

1

2

3

3

Нанизва халки

2

3

3

3

Рисува кръг

0

1

3

3

Рисува четириъгълник

0

1

3

3

2.Труп и изправяне

Вдигане главата от флексия

3

3

3

3

Вдигане главата от екстензия

3

3

3

3

Обръщане от гръб по корем от ляво на дясно

3

3

3

3

Обръщане от гръб по корем от дясно на ляво

3

3

3

3

Обръщане от корем по гръб от ляво на дясно

3

3

3

3

Обръщане от корем по гръб от дясно на ляво

3

3

3

3

Седеж в опора

3

3

3

3

Седеж няколко секунди без опора

3

3

3

3

3.Изправяне и равновесие

Седи върху пети с опора

3

3

3

3

Лази по корем от седеж върху пети

3

3

3

3

На колене запазва равновесие при отклонение

2

3

3

3

Изправя се от клек с помощ (опора)

2

3

3

3

Изправя се от клек без помощ (опора)

2

3

3

3

Вървеж в страни (до маса, стена)

2

3

3

3

Вървеж с придържане от двете страни

3

3

3

3

Вървеж самостоятелно без придържане

2

3

3

3

Тест за спастичност Modified Ashworth Scale: прави се пасивна флексия и екстензия на тазобедрена (ТБС), колянна (КС), глезенна (ГС), раменна (РС), лакетна (ЛС) и гривнена (ГС) стави за определяне на спастичността по петобална система:

  • оценка 0 – няма покачване на мускулния тонуса по време на тестовото движението;

  • оценка 1 – има леко покачване на мускулния тонус, усеща се леко съпротивление в края на тестовото движение;

  • оценка 2 – има умерено покачване на мускулния тонус през целия обем на тестовото движение;

  • оценка 3 – има силно покачване на мускулния тонус през целия обем на тестовото движение;

  • оценка 4 – крайникът е фиксиран във флексия или екстензия, има контактури или анкилози.

Резултати на Ивет от теста:

Долен крайник

Пасивна екстензия на ТБС, КС, ГС в дясно – оценка 1

Пасивна флексия на ТБС, КС, ГС в дясно – оценка 0

Горен крайник

Пасивна екстензия на РС, ЛС, ГС в дясно – оценка 0



Пасивна флексия на РС, ЛС, ГС в дясно – оценка 1

Тест по Holt: прави се до 6-годишна възраст, съдържа различни активни движения, които децата извършват в норма и отклонение, оценките се сумират в края на теста и се сравняват с предходните и служат за ориентация на кинезитерапевтичната програма към овладяване на липсващи движения. Общата сума на оценките в теста е 225, колкото сумата от резултатите на тестуваното дете се доближава до нормата толкова прогнозата е по-добра.

Сума от оценките на Ивет: 206 в началото на KT (15.03), а в края – 211 (26.03); (виж приложение 2).

Рехабилитационна програма:

1. Физиотерапия:

    • Кени – терапия на десни крайници – посменно: детето е легнало на кушетка десния горен крайник, а след това и десния долен крайник се обвиват с предварително загрети на пара до 60-65 градуса парчета вълнен плат, върху който се поставя найлон или мушама, чаршаф и одеяло. Времетраене 15 мин.

2. Пасивна кинезитерапия:

    • Мануален масаж на десни крайници – релаксиращи приоми върху спастичните крайници: леко поглаждане, разтриване, полюляване, вибрации на спастичните мускули на крака и ръката.

    • Лечение чрез положение: шина за палеца на дясната ръка за предотвратяване на аддукторна контрактура.

3. Активна кинезитерапия:

    • Аналитични гимнастика за цялото тяло – активни и подпомогнати упражнения по Бобат (волеви целенасочени активни упражнения за подобряване на позицията на тялото и двигателната дейност, действия стимулиращи равновесието), упражнения за трениране на финната моторика.

    • Дихателни упражнения.

    • Упражнения със и на уреди.

    • Обучение в ДЕЖ (за трениране на активното участие на засегнатата ръка в дейностите от ежедневието), игротерапия (подпомага психо-моторното развитие, подобрява мускулната сила и координация).

Схема на процедурата по кинезитерапия

Части

Съдържание

Времетраене

Методически указания

Цели и задачи

Подготвителна част

Мануален масаж на десни крайници (поглаждане, леко разтриване и омачкване, полюляване и вибрации на спастичните мускули)

10 мин.

ИП тилен лег; максимално релаксиране на крайниците; при обработка на десен долен крайник, дясната ръка е с шина за профилактика на аддукционна контрактура на палеца

Подготовка за пасивно-активни и активни упражнения

Основна част

Активни (аналитични) упражнения за десни крайници; упражнения за всички телесни части; упражнения на и със уреди; аналитични упражнения за фините движения; трениране равновесието; дихателни упражнения

30 мин.

Различни ИП, използват се уреди (гимнастическа стена, малка топка), някои упражнения се подпомагат

Подобряване силата, обема и скоростта на активните движенията; подобряване равновесието и координацията;

Заключителна част

ДЕЖ(включващи предимно ръцете); игротерапия

20 мин.

Използва засегнатата ръка наравно със здравата

Подобряване фините движения на пръстите

Предвид характера на заболяването и дългосрочността на уврежданията постигнахме следното:

Постижения за периода 10.01 – 31.03.2010г.:



  • Походката е стабилизирана;

  • Повишени са силата, обема и скоростта на активните движения в дясната половина на тялото;

  • Подобрена е трофиката в засегната телесна половина, равновесието и координацията;

Постижения за периода 15.03 – 26.03.2010г.:

  • Поддържане на равновесието и координацията на оптимално ниво (тест по Holt т.8, т.12, т.15, т.23 виж в приложение 2);

  • Подобрени са фините движения на пръстите на дясната ръка (модифициран тест по Brunnstrom за деца т.1) ;

  • Обучено е детето в самостоятелно изпълнение на някои дейности от ежедневието с активното участие на засегнатата ръка (модифициран тест по Brunnstrom за деца т.1);

Изходът от заболяването сочи подобрение.

Препоръки към майката на Ивет за домашна рехабилитация:

Най-лесни и достъпни за домашно приложение са игро- и трудотерапията, които да преливат в едно като по този начин не ангажират толкова съзнанието на детето и то се изморява по-бавно и не губи интерес. Тези занимания подобряват значително психо-емоционалното състояние, двигателната активност на крайниците. Под формата на игра детето се приучава към самостоятелност, самоувереност и независимост, които са крайно необходими за пълноценното включване в социалния живот. Освен това е наложително всички дейности от ежедневието, които Ивет може да изпълнява сама да го прави без помощ от състрадание или нетърпение.

Препоръчвам:


  • редене на пъзели, мозайки;

  • игри включващи и засегнатата ръка и имитиращи ДЕЖ (месене на тесто, миене на съдове), биене на барабан, ходене на ръце („количка”), хвърляне и ловене на топка; бутане на кукла в детска количка;

  • ДЕЖ – обличане-събличане, миене на лице, ръце, къпане, закопчаване – откопчаване, обуване – събуване, хранене, прибиране на играчките с които си е играла;

  • рисуване (на геометрични фигури, по – късно писане на букви), оцветяване, правене на фигурки от глина, пластелин, аплициране;

Също така може да изпълнява и упражнения от комплекса по кинезитерапия, като за целта е желателно майката да е посещавала и да посещава процедурите по кинезитерапия. Подходящи са: упражнения 2–10, 19–26, 28–32 от кинезитерапевтичния комплекс.

Съдържание

  1. Увод

  2. Цел и задачи на курсовата работа

  3. Литературна справка

  4. Съвременни методи на лечение

  5. Собствени наблюдения

  6. Библиография


Курсова работа

  1   2


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница