4 Антидислипидемични лекарства1 Холестеролът и триглицеридите



Дата07.04.2017
Размер305.87 Kb.
#18660


4.9. Антидислипидемични лекарства1
Холестеролът и триглицеридите се транспортират под форма на липопротеини, които според размера, плътност-та, електрофоретичната подвижност, липидния и липопро-теиновия състав се разделят на пет основни класа: Chylomicrons (хиломикрони), VLDLvery-low-density lipoproteins (липопротеини с много ниска плътност), LDLlow-density lipoproteins (липопротеини с ниска плътност), IDLintermediate-density lipoproteins (липопротеини със средна плътност) и HDLhigh-density lipoproteins (липопротеини с висока плътност). Липопротеините са изградени от неполярна сърцевина (съдържаща хидрофобни холестеролови естери и триглицериди), обградена от хидрофилен или полярен монослой фосфолипиди, свободни мастни киселини и протеини. Тази външна хидрофилна обвивка позволява транспортирането на неразтворимите холестеролови естери и триглицериди във водната фаза на кръвната плазма.

Петте основни класа липопротеини често се секретират под една форма (респ. клас) и бързо се трансформират в друга форма чрез взаимодействие със специфични ензими, като лецитин холестерол ацетилтрансфераза, липопротеинлипаза и чернодробна триглицеридлипаза. Съществуват няколко метаболитни пътя за разграждане на екзогенните (постъпили с храната) липопротеини и на ендогенните липопротеини, образувани при чернодробния метаболизъм. Постъпилите с храната холестерол и триглицериди в тънкото черво се включват в хиломикроните (липопротеинови мицели с голям диаметър751200 nm и ниска плътностоколо 95 g/dl, синтезирани в червата). Скоростта на секреция на хиломикроните в плазмата отразява скоростта на чревната резорбция на мастите. Липопротеините, синтезирани в черния дроб и обслужващи транспорта на холестерол и триглицериди към екстрахепаталните тъкани, използват ендогенния метаболитен път. И двата метаболитни пътя осигуряват енергия на периферните тъкани посредством хидролиза на триглицериди и холестерол в свободни мастни киселини, чрез които се задоволяват метаболитните и структурните нужди на клетките.



VLDL се синтезират в хепатоцитите. Имат плътност 0,951 g/dl, диаметър 3080 nm и t1/2 около 12 h. Транспортират свободните мастни киселини от черния дроб към периферните тъкани.

LDL имат плътност 1,0191,063 g/dl, диаметър 1825 nm и t около 72 h. Съдържат около 65% холестерол. Транспортират холестерол от кръвта към черния дроб и екстрахепаталните тъкани.

HDL имат плътност 1,0631,21 g/dl и диаметър 512 nm. Улесняват транспорта на холестерола от периферните тъкани към черния дроб. Чернодробният холестерол след това се екскретира в жлъчката или се превръща в жлъчни киселини. По тази причина високото плазмено ниво на HDL се свързва с намаляване на риска от развитие на ИБС.

Плазмената концентрация на липопротеини се контролира от генетични и до известна степен от диетични фактори. Тя има пряко отношение към развитието на коронаросклероза. Липопротеините преминават през ендотела в артериалната интима особено в атеросклеротичните плаки. Липопротеините са структурно сходни на плазминогена. Вероятно те нарушават неговото окисляване, конкурират с тъканния плазминогенен активатор и предотвратяват свързването на плазминогена с фибрина. По този механизъм липопротеините могат да предотвратят процесите на нормална фибринолиза и заздравяването на съдовата стена при атеросклероза. Установено е, че атерогенна роля има пониженото плазмено ниво на високоплътностни липопротеини (HDL) и повишеното плазмено ниво на липопротеини с ниска плътност (LDL) и тези с много ниска плътност (VLDL). Атеросклерозата е основен предразполагащ фактор за развитие на съдови заболявания. Антидислипидемичните средства се разделят на няколко групи:




(1) Средства, потискащи синтезата на холестерол и липопротеини

  • Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини): Atorvastin, Fluvastatin, Lovastatin, Pravastatin, Rosuvastatin, Simvastatin

  • Фибрати: Bezafibrate*, Ciprofibrate*, Clofibrate, Fenofibrate, Gemfibrozil

  • Никотинова киселина: Acidum nicotinicum (Niacin)

  • Препарати, освобождаващи липопротеинлипаза: Liparoid, Sulodexide

(2) Инхибитори на чревната чезорбция на холестерол: Ezetimibe

(3) Препарати, съдържащи полиненаситени есенциални омега-3-мастни кислени: Escimo-3®, Omacor®

(4) Средства, ускоряващи метаболизма на холестерола и липидите

  • Йонообменни смоли: Colestipol*, Colestyramine*

  • Пектин-съдържащи препарати: Pectin, Pectivit C® (ХД)

(5) Други хиполипидемични препарати: Lecithin


4.9.1. Средства, потискащи синтеза на холестерол и липопротеини
4.9.1.1. Инхибитори на HMG-CoA редуктазата (статини)
ATORVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA05.

  • ASTAT® (Medis ehf) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 4, 7,10, 28 и 50 бр.).

  • Atoris® (KRKA, d.d.) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 30 и 90 бр.).

  • Larus® (Gedeon Richter Plc) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 7, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 84, 98, 100 и 200 бр.).

  • Pharmastatin® (Medis ehl) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 7, 10, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 84, 100 и 200 бр.).

  • Sortis® (Pfizer) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 30 бр.).

  • Tovcard® (Zentiva a.s.) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 30 и 90 бр.).

  • Tulip® (Lek Pharmaceuticals d.d.) – филм-таблетки по 10 и 20 mg (оп. по 30 и 90 бр.).

  • Voredanin® (Ozone Lab. BV) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 7, 14, 20, 28, 30, 50, 56, 84, 98 100 и 200 бр.).

Фармакокинетика. Аторвастатинът има бърза резорбция след p.o. приложение, СПП 98%, tmax 1–2 h, t1/2 14 h и незначителна уринна екскреция в непроменен вид – 2%.

Фармакодинамика. Аторвастатинът блокира HMG-CoA (хидроксиметилглутарил-CoA) редуктазата и потиска синтезата на холестерол и LDL. Понижава серумните нива на триглицериди и повишава тези на HDL. Стимулира регресията на атероматозните плаки и намалява склонността им към руптуриране. Терапевтичният ефект се проявява след двуседмично лечение и достига максимум след 4 седмици, като болните трябва да спазват подходяща диета.

Показания: Аторвастатинът се прилага едновременно с предписаната диета при пациенти с първична хиперхолестеролемия, вкл. фамилна хиперхолестеролемия (хетерозиготна форма), или със смесена (комбинирана) хиперлипедимия (отговаряща на тип ІІа или тип ІІb съгласно класификацията на Fredrickson); при пациенти с дисбеталипопротеинемия (тип ІІІ по класацията на Fredrickson), ако ефектът от диетата и другите нефармакологични средства е незадоволителен; пациенти с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия като допълнение към другите методи за понижаване на липидите (напр. афереза на LDL), или в случаите, когато тези терапевтични методи са недостъпни. Преди заповане на аторвастатиновата терапията пациентът трябва да се постави на стандартна понижаваща холестерола диета и да продължи да спазва същата диета по време лечението с продукта.

Рискова категория за бременност: X.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение (табл. 4.7): Обичайната ДД е 10 mg аторвастатин, 1 път на ден, обикновено вечер. Вечерният прием е за препоръчване, защото по този начин се провежда хронофармакологична терапия, тъй като през нощта е засилен холесероловият биосинтез. Корекция на ДД се извършва през интервали от 4 седмици. МДД е 80 mg в 1 орален прием.


Таблица 4.7. Орални денонощни дози (ДД) на статините


Статини

ДД p.o.

Понижаване на LDL

Повишаване на HDL

Atorvastatin

(субстрат на CYP 3A4)



10–80 mg

29–50%

2–8%

Fluvastatin

(субстрат на CYP 2C9)

40–80 mg

21–34%

3–9%

Lovastain (in vitro силно чувствтителен субстрат на CYP 3A4)

10–80 mg

24–40%

7–10%

Pravastatin

(не е субстрат на CYP450)

10–40 mg

18–37%

5–15%

Rosuvastatin

(субстрат на CYP 2C9)

10–40 mg







Simvastatin

(субстрат на CYP 3A4)



10–40 mg

23–46%

6–12%



Взаимодействия. Аторвастатинът и симвастатинът засилват антикоагулантния ефект на варфарина и кардиотоничната активност на дигоксина. Подобно на симвастатина и, ловастатина аторвастатинът се метаболизира при участие на CYP 3A4. Затова при комедикация с ензимни инхибитори (антимикотични имидазоли и триазоли, еритромицин, кларитромицин, протеазни инхибитори, циклоспорин, гемфиброзил, циметидин и др.) се повишават плазмените нива на статините и нараства рискът от развитие на миозит.

Предупреждения и предпазни мерки. Преди започване на лечението със статини и периодично след това трябва да се направят функционални чернодробни изследвания. Ако серумните нива на трансаминзите се повишат, пациентите трябва да бъдат контролирани до нормализирането им. Ако повишението на трансаминазите надхвърли 3 пъти горната граница на нормата и персистира, се препоръчва намаляване на ДД аторвастатин и или спиране на терапията. Статините трябва да се прилагат много внимателно при пациенти, които консумират значителни количества алкохол и/или имат анамнеза за чернодробно заболяване. Повишено внимание е необходимо при тяхното използване и от пациенти с наличие на предразполагащи фактори за развитие на рабдомиолиза. Затова серумните нива на креатинфосфокиназата (CPK) трябва да бъдат измерени преди началото на статиновото лечение при данни или съмнение за бъбречно увреждане, хипотиреоидизъм, анамнеза (вкл. фамилна или фармакогенна) за наследвени заболявания на скелетните мускули и черния дроб, а също при данни за консумация на големи количества алкохол.

Лечение със статини не трябва да започва, ако изходните нива на серумната CPK са значителни повишени (> 5 пъти над нормата). CPK не трябва да се изследва при наличие на вероятна алтернативна причина за нейното повишаване. Ако изходите стойности на CPK са над 5 пъти по-високи в сравнение с нормалните, нейните серумни концентрации трябва да се изследват повторно в рамките на 5 до 7 дни. По време на лечението с аторвастатин или други статини пациентите трябва да бъдат предупредени да съобщават незабавно на техния леквуващ лекар появата на миалгии, повишена мускулна чувствителност и слабост, особено в случаите, когато тези симптоми са придружени с общо нераположение и фебрилитет. Ако тези симптоми отзвучат и серумните нива на CPK се нормализират, може да се обмисли повторно включване на аторвастатин или на друг статин при използване на най-ниската доза и стриктно мониториране. Статиновата терапия се прекратява, ако серумните нива на CPK се увеличат ≥10 пъти над нормата или се подозира рабдомиолиза.



Нежелани реакции: Най-честите НЛР, наблюдавани в около 1% от случаите включват стомашно-чревни нарушения (констипация, флатуленция, гадене, гастралгия, диспепсия, диария), главоболие, мускулни болки, нарушения в съня. Клинично значимо повишение на серумните нива на трансаминазите е докладвано при 0,7% от случаите.

Предупреждения: В резултат на мета-анализи от дългогогодишни клинични изледвания върху статините FDA (2012) прави следните изводи: (1) Поради изключително редките случаи на хепатотоксичност (средно 1:1000000), свързана с приемането на статини, следва да отпадне препоръката за честото рутинно мониториране на чернодробните ензими. (2) Продължителната терапия със статини се свързва с повишаване на на гладно серумните глюкозни нива, както и на гликирания хемоглобин; в 9 до 13% от наблюдавните случаи нараства диабетогенния риск, като много по-висок в сравнение с плацебо е той при розувастатина. (3) Статините, макар и рядко, могат да предизвикат обратими симптоми на когнитивни нарушения (загуба на памет, амнезия, конфузии), налагащи прекратяване на терапията с тях. (4) Ловастатинът е субстрат на P450 3A4 с доказана висока чувствителност in vivo към този клас изоензими. Комедикацията със силни инхибитори на P450 3A4 (антиретровирусни лекарства и др.) значително засилва риска от развитие на тежки НЛР (миопатия и/или рабдомиолиза) при ловастатинова терапия. Това може да изисква неговата замяна с друг статини или намаляване на ДД. Рискът е много по-голям при нарушена чернодробна функция и алкохолизъм.

Противопоказания: Чернодробна недостатъчност, активно чернодробно заболяване, неизяснено персистиращо увеличение на трансаминазите, заболяване на скелетната мускулатаура, бременност, лактация, жени репродуктивна възраст (ако не ползват сигурна контрацепция).
FLUVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA04.

  • Lescol® (Novartis Pharma Services Inc.) – капсули 40 mg (оп. 28 бр.).

  • Lescol XL® (Novartis Pharma Services Inc.) – таблетки с удължено действие 80 mg (оп. 28 бр.).

  • Luvinsta® (Actavis) – таблетки с удължено действие 80 mg (оп. 30 бр.).

Фармакокинетика. Флувастатинът има ниска орална бионаличност (около 24%), СПП >98%, Tmax <1 h и t1/2 1,2 h. Той претърпява екстензивен чернодробен метаболизъм. Флувастатинът и метаболитите му се екскретират предимно с жлъчката (90%) и в много по-ниска степен (около 10%) – с урината.

Фармакодинамика. Избирателно потиска 3-хидрокси-3-метил-глутарил-коензим А редуктазата (HMG-CoA редуктаза) в хепатоцитите. Този ключов ензим превръща HMG-CoA в мевалонова киселина, която е прекурсор на стеролите, респ. на холестерола. Флувастатинът понижава плазмените нива на холестерол, LDL и триглицериди.

Показания: Хиперхолестеролемия (тип II A); хиперхолестеролемия, придружена от хипертриглицеридемия (тип II B).

Рискова категория за бременност: X.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение. Платовидно изразен терапевтичен ефект се наблюдава в повечето случаи след 8-седмично лечение с флувастатин в ДД 40 mg, приета вечер преди лягане. Флувастатинът се отличава с добра поносимост дори при продължително лечение в ДД 80 mg. С помощта на препарата се осигурява мощен атерогенен контрол върху множество липидни параметри.

Взаимодействия. Блокерите на HMG-CoA редуктазата atorvastatin, lovastatin и simvastatin са субстрати на изоензима цитохром P450 3A4 (CYP450 3A4). Има клинични изследвания, показващи че при едновременно приложение на тези препарати с cyclosporin, digoxin, erythromycin, niacin (никотинова киселина), warfarin, фибрати или други лекарства, представляващи инхибитори на CYP450 3A4 в резултат на лекарствени взаимодействия на ниво метаболизъм сравнително по-често може да се развие миалгия, миoзит, рабдомиолиза или остра бъбречна недостатъчност. В резултат на тежки НЛР, вкл. 52 летални случаи в САЩ, на 8-ми август 2001 г. фармацевтичната фирма Bayer изтегли от аптечната мрежа препарата cerivastatin* (Baycol*, Lipobay*). Предимство на флувастатина е, че той се метаболизира глaвно чрез изоензима CYP450 2C9, който участва в метаболизма на значително по-малък брой лекарства в сравнение с CYP450 3A4. По тази причина възможните нежелани взаимодействия на флувастатина са много по-малко в сравнение с други статини.

Нежелани реакции: Главоболие, замаяност, безсъние, гадене/повръщане, диспепсия/запек, флатуленция, коремни болки, спиналгия/миалгия, артропатия, грипоподобни симптоми, хепатит, миозит.

Противопоказания: Свръхчувствителност към препарата; чернодробна и бъбречна недостатъчност; бременност, лактация; миопатия или значително повишаване на креатинфосфокиназаната активност.
LOVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA02.

  • Holetar® (KRKA)таблетки по 20 и 40 mg (оп. по 14 и 28 бр.); таблетки 80 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

  • Lipopres® (Actavis) – таблетки по 20 и 40 mg (оп. по 30 бр.).

  • Medostatin® (Medochemie Ltd.) – таблетки 20 mg (оп. 30 бр.).

  • Mevacor® (MSD) – таблетки по 20 и 40 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

Фармакокинетика. В организма ловастатинът се хидролизира до активен метаболит. Има СПП 95%. Елиминира се 10% с урината и 83% с фекалиите.

Фармакодинамика. Блокира HMG-CoA редуктаза и потиска синтезата на холестерол и LDL.

Показания: Хиперхолестеролемиятип II A и тип II B.

Рискова категория за бременност: X.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение: Лечението стартира с ДД 10 до 20 mg в един прием (обикновено вечер по време на хранене.). ДД се повишава през интервали от 6 до 8 седмици. МДД е 80 mg (вж. табл. 4.2 по-горе). Ловастатинът е малко по-ефективен, ако ДД се раздели на 2 до 3 приема, но еднократната доза по време на вечерното хранене е приблизително толкова ефективна, вероятно защото нощем е доказана по-голяма скорост на биосинтезата на холестерол.

Взаимодействиявж. Atorvastatin.

Нежелани реакции: Абдоминални болки, диария/запек, гадене, миопатия, рабдомиолиза (по-често при комедикация с гемфиброзил или никотинова киселина).

Противопоказания: Свръхчувствителност към ловастатин, бременност, лактация, деца, значително повишаване на серумните аминотрансферази.
PRAVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA03.

  • Lipostat® (Bristol-Myers Squibb Co) – таблетки по 10 и 20 mg (оп. по 30 бр.).

  • Pravastatin (УНИФАРМ АД) – таблетки 10 и 20 mg (оп. по 30 бр.).

Фармакокинетика. Има ниска орална бионаличност (17%), t 2 h и tmax 6090 min. Метаболизира се черния дроб.

Фармакодинамика. Правастатинът има антидислилипидемично действие. То е доказано с няколко дългогодишни клинични проучвания и се дължи на блокиране на HMG-CoA редуктазата, представляваща скоростлимитиращия ензим, участващ в биосинтезата de novo на холестерол. Правастатинът е единственият засега хидрофилен статин, който благоприятства за нормалното развитие на гладкомускулните клети. Заздравява холестероловите плаки. Намалява значително (с 61%) тромбообразуването и риска от ангинозни пристъпи при болни с ИБС. Терапевтичният му ефект се наблюдава след 7 до 10 дни, а максималният ефект се развива след 45 семици. Правастатинът не се метаболизира от системата на CYP450.

Показания: Хиперхолестеролемични пациенти с ИБС, АХ, МСБ, ЗД; дислипидемия; първична хиперхолестеролемия.

Рискова категория за бременност: X.

Приложение: От 10 до 20 mg един път на ден обикновено вечер преди лягане. ДД може да се раздели също и на два приемасутрин и вечер.

Взаимодействия. Предимство на правастатина е, че за разлика от други статини не повлиява метаболизма на други лекарства.

Предупреждение. Нужно е мониториране на серумните нива на креатининфосфокиназата за да се предотвратят миопатични странични ефекти.

Нежелани реакции (>2% от случаите): Повръщане, диария/запек, коремни болки, метеоризъм, миалгия, ринит, главоболие, главозамайване, отпадналост, некордиална гръдна болка, обриви, повишаване серумните стойности на креатининфосфокиназата, замъглен визус.

Противопоказания: Повишена чувствителност към някоя от съставките на правастатин, бременност, лактация, тежко чернодробно заболяване, перзистиращо повишение на плазмените нива на аминотрансферазите.
ROSUVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA07.

  • Crestor® (AstraZeneca GmbH) – филм-таблетки по 10 и 20 mg (оп. по 28 бр.).

Фармакокинетика/фармакодинамика: Има СПП 90%. Метаболизира се при участие на CYP 2C9. Блокира HMG-CoA редуктазата.

Показания: Първична хиперхолестеролемия (тип IIa, вкл. хетерозиготна фамилна хиперхолестеролемия) и смесена дислипидемия тип IIb) в съчетаниe с подходяща диета, ако резултатът от последната и физическите упражнения, е незадоволителен.

Приложение: Преди започване на терапията пациентът се поставя на стандартна хипохолестеролемична диета, която трябва да продължи и по време на лечението. Препоръчваната начална ДД е 10 mg (обикновено вечер) в 1 прием със или без храна. При необходимост след 4 седмици ДД може да се удвои. МДД rosuvastatin e 40 mg. Към нея може да се премине само, ако резултатът от терапията с 20 mg/24 h има слаб ефект, напр. при пациенти с фамилна хиперхолестеролемия.

Нежелани реакции: Главоболие, астения, световъртеж, гадене, коремни болки, миалгия, миопатия (рядко).

Противопоказания: Повишена чувствителност към статини, активно чернодробно заболяване (вкл. неочаквани продължителни повишения на серумните трансаминази), тежко бъбречно забoляване (КК <30 ml/min), миопатия, комедикация с циклоспорин (поради 7-кратно повишаване на стойностите на AUC на статина), бременност, кърмене. Клиничният опит е ограничен с малък брой деца ≥ 8 години с хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия; rosuvastain не се препоръчва при деца.
SIMVASTATIN (Rec. INN)

ATC: C10AA01.

  • Actalipid® (Актавис ЕАД) – таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 10, 14, 28 и 30 бр.).

  • Hollesta® (Алкалоид ЕООД) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 30 бр.).

  • Neosimva® (Neo Balkanica) – филм-таблетки по 10, 20, 40 и 80 mg (оп. по 14, 28, 56 и 84 бр.).

  • Simgal® (IVAX Pharmaceuticals s.r.o.) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 28 и 84 бр.).

  • Simvacard® 10 (Zentiva a.s.) – таблетки 10 mg (оп. 28 бр.).

  • Simvacard® 20 (Zentiva a.s.) – таблетки 20 mg (оп. по 28 и 84 бр.).

  • Simvacard® 40 (Zentiva a.s.) – таблетки 40 mg (оп. по 28 и 84 бр.).

  • Simvacor® (Чайкафарма) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 10 и 30 бр.).

  • SimvaHexal® (Hexal AG) – филм-таблетки по 10, 20, 30 и 40 mg (оп. по 30 бр.).

  • Simvastatin Accord® (Accord Healthcare Ltd) – филм-таблетки по 10, 20, 40 и 80 mg (оп. по 10, 14, 28, 20, 50 и 100 бр.).

  • Simvastatin Aurobindo® (Aurobindo Pharma Ltd) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 10, 14, 28, 20, 50 и 100 бр.).

  • Simvastatin AL® 10 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 10 mg (оп. по 30 и 50 бр.).

  • Simvastatin AL® 20 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 20 mg (оп. по 30 и 50 бр.).

  • Simvastatin AL® 40 (Aliud Pharma GmbH&Co.KG) – филм-таблетки 40 mg (оп. по 30 и 50 бр.).

  • Simvastatin Genericon® (Genericon Pharma GmbH) – филм-таблетки по 20 и 40 mg (оп. по 30 бр.).

  • Simvastatin Ozone® – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 28).

  • Simvastatin Teva® (Тежа фармасютикълс България ЕООД) – филм-таблетки по 5, 10, 20 и 40 mg (оп. по 10, 20, 28, 30, 50, 60, 90 и 100 бр.).

  • Vabadin® (Menarini Internationa O.L.S.A.) – филм -таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 14, 28 и 56 бр.).

  • Vasilip® 10 (KRKA, d.d., Novo mesto) – филм-таблетки 10 mg (оп. 28 бр.).

  • Vasilip® 20 (KRKA, d.d., Novo mesto) – филм-таблетки 20 mg (оп. 28 бр.).

  • Vasilip® 40 (KRKA, d.d., Novo mesto) – филм-таблетки 40 mg (оп. 28 бр.).

  • Zeplan® 10 (Gedeon Richter Romania Ltd.) – филм-таблетки 10 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

  • Zeplan® 20 (Gedeon Richter Romania Ltd.) – филм-таблетки 20 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

  • Zocor® (MSD) – филм-таблетки по 10 и 20 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

  • Zocor Forte® (MSD) – филм-таблетки 40 mg (оп. по 14 и 28 бр.). %).

  • Zocor Ultra Forte® (MSD) – филм-таблетки 80 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

  • Zostatin® (Adifarm EAD) – филм-таблетки по 10, 20 и 40 mg (оп. по 14 и 28 бр.).

Фармакодинамика. Блокира HMG-CoA редуктаза и потиска синтезата на холестерол и LDL.

Показания: Хиперхолестеролемия (тип II A) и хиперхолестеролемия, придружена от хипертриглицеридемия (тип II B).

Рискова категория за бременност: X.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение. Началната ДД е 5 до 10 mg. Тя се назначава вечер в един прием. МДД е 40 mg.

Нежелани реакции: Метеоризъм, гадене, обстипация, главоболие, умора, кожно обриви, преходно повишаване на серумните трансаминази и на креатинфосфокиназата, миопатия (рядко при комедикация с имуносупресори).

Взаимодействия. Симвастатинът повишава сравнително слабо плазмените нива на дигоксина. Оралната бионаличност на симвстатина намалява бионаличността при едновременното му приемане с колестирамин или колестипол. За да се избегне това нежелано взаимoдействие симвастатинът трябва да се приема 1 h преди или 4 h след йонообменната смола. Симвастатинът се метаболизира при участие на CYP 3A4 (вж. Atorvastatin по-горе)

Противопоказания: Повишена чувствителност към препарата, чернодробна недостатъчност, повишаване на серумните трансаминази, бременност, лактация, деца.
4.9.1.2. Фибрати
CIPROFIBRATE (Rec. INN)

ATC: C10AB08.

  • Lipanor® 100 (Sanofi-Synthelabo) – капсули 100 mg (оп. 30 бр.).

Фармакокинетика/фармакодинамика. Има t 17 h. Потиска синтезата на холестерол и триглицериди. Понижава нивото на атерогенните липопротеиниVLDL и LDL. Върху тромбоцитите действа антиагрегиращо.

Показания: Хиперхолестеролемия (тип IIa), ендогенни хипертриглицеридемии у възрастниизолирана (тип IV) и асоциирана (тип IIb и тип III).

Приложение: По 100 mg/24 h в един прием.

Взаимодействия: При комедикация с други фибрати или с инхибитори на HMG CoA-редуктазата нараства рискът от развитие на мускулни НЛР. Ципрофибратът засилва ефекта на антикоагулантите.

Нежелани реакции: Миалгии, хиперестезия, мускулна слабост; рядкорабдомиолиза, диспептични нарушения, повишаване на плазмените нива на трансаминазите, обриви.

Противопоказания: Чернодробна и бъбречна недостатъчност, бременност, лактация, повишена чувствителност към фибратати.
FENOFIBRATE (Rec. INN)

ATC: C10AB05.

  • Lipanthyl 200 M® (Fenofibratе micronised) (Laboratoires Furnier SA) – капсули 200 mg (оп. 30 бр.).

  • Lipanthyl 267 M® (Fenofibratе micronised) (Laboratoires Furnier SA) – капсули 267 mg (оп. 30 бр.).

  • Lipanthyl Supra® (Fenofibratе micronised) (Laboratoires Furnier SA) – таблетки 160 mg с изменено освобожаване (оп. по 15 и 30 бр.).

Фармакокинетика. Представлява предлекарство, което в черния дроб се превръща във фенофибринова киселина. Има tmax 5 h, t1/2 20 h и ТПК 15 mcg/ml.

Фармакодинамика. Понижава плазмените нива на холестерол с 2025% и на триглицериди с 4050%. Потиска естерификацията на мастните киселини и намалява образуването на атерогенни липопротеини (VLDL и LDL). Потиска тромбоцитната агрегация. Намалява плазмените нива на апопротеин B (главeн липопротеин в LDL и VLDL) и увеличава тези от група А1.

Показания: Хиперхолестеролемия тип IIa, ендогенни хипертриглицерид-емиитип IIb, III и IV.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение. Предписва се орално по 100 mg 3 пъти на ден по време на хранене. МДД е 400 mg, а ПД200 mg дневно. При нарушена бъбречна функция дозата на препарата се намалява. Ретардната форма се назначава по 250 mg/24 h. ДД фенофибарат за деца е 5 mg/kg p.o. Обичайната препоръчителна ДД Lipanthyl Supra е 1 таблетка.

Взаимодействия: Потенциране ефектите на кумариновите антикоагуланти, поради изместването им от плазмените протеини.

Нежелани реакции: Преходни диспептични нарушения и повишена активност на чернодробните езнзими (отзвучаващи след намаляване на дозата); миалгия; рядкосветовъртеж, обриви, главоболие.

Противопоказания: Тежка форма на чернодробна и бъбречна недостатъч-ност, комедикация с МАО инхибитори или други хепатотоксични лекарства.
GEMFIBROZIL (Rec. INN)

ATC: C01AB04.

  • Ipolipid® (Medochemie Ltd) – капсули 300 mg (оп. 50 бр.).

Фармакокинетика. Има t1/2 1,4 h и СПП 99%.

Фармакодинамика. Понижава плазмените нива на общия холестерол, LDL, VLDL и триглицеридите, а повишава нивото на HDL.

Показания: Хипертриглицеридемия, хиперлипидемия тип IV и V.

Рискова категория за бременност: B.

Рискова категория за кърмене: L3.

Приложение: По 1200 mg на ден, разделени в два приема, 30 min преди закуска и вечеря.

Взаимодействия. Засилва действието на СУП и антикоагулантите.

Нежелани реакции: Диспепсия, абдоминални болки, холелитиаза, отпадналост, световъртеж, главоболие, замъглено виждане, сънливост, хиперестезия, миалгии, обриви, предсърдно трептене.

Противопоказания: Тежки заболявания на черния дроб, жлъчния мехур, бъбреците.
4.9.1.3. Никотинова киселина
NICOTINIC ACID (Rec. INN)

ATC код: C10AD02 (Vitammin B3).

Niaspan® (Merck KGaA) – таблетки с удължено освобождаване по 375, 500, 750 и 1000 mg (оп. 14, 28, 56, 98 и 105 бр.).



USAN: Niacin.

Фармакокинетика. Никотиновата киселина има 60 до 75% резорбция в СЧТ след орално приложение и t1/2 45 min. В черния дроб една част от нея се превръща в никотинамид (витамин PP), 30% от който се инактивра също в черния дроб. По-голямата част от приетата доза никотинова киселина се екскретира в непроменен вид с урината.

Фармакодинамиака. Никотиновата киселина инхибира липолизата в адипоцитите, в резултат на което по-малко количество мастни киселини достига черния дроб, което се отразява благоприятно на липидния статус (синтезират се по-малко триглицериди и холестерол). Тя повишава активността на липопротеинлипазата и засилва елиминирането на триглицеридите от кръвната плазма.

Показания: Смесена дислипидемия, характеризираща се с повишени серумни нива на LDL и триглицериди и ниски HDL; първична хиперхолестерол-емия. Niaspan трябва да се прилага в комбинация със статини (с изключение на случаите на непоносимост към тях), защото като монотерапия е най-често недостатъчен. Спазването на хипохоле-стеролемична диета, намаляването на т.м. и ежедневната умерена двигателна активност имат също голямо значение. Дозиране. Niaspan трябва да се приема вечер преди лягане, след лека несъдържаща мазнини вечеря (напр. ябълка, обезмаслено кисело мляко, филия хляб). Терапията започва с ниска ДД, която се увеличава постепенно. Подходяща е следната схема: I седмица – 375 mg дневно, II седмица – 500 mg дневно, III седмица – 750 mg дневно, от IV до VII седмица – от 1500 до 2000 mg дневно; след това се преминава на ПД от 1000 до 2000 mg/24 h. МДД Niaspan e 2 g.

Рискова категория за бременността: A – във физиологични дози; C – при използване в дози, превишаващи ФДН.

Нeжелани реакции. Зачервяване на кожата със загряване, сърбеж или парене са най-често срещани в началото на лечението и по време на титриране на ДД (впрез първите 7 седмици). Вероятно това е свързано с освобожаване на PGD2. В 6% от случаите тази НЛР е причина за отказ от лечниетео. Поносимост кът зачервяването се развива обикновено след няколкоседмично лечение. Много рядко зачервяването на кожата може да е по-силно и придружено от замайване, тахикардия, диспнея, изпотяване, втрисане, едем, синкоп. В тези случаи е нужна подходяща фармакотерапия. В еднични слуачи са наблюдавани алергични прояви като генерализиран екзантем, зачервяване, урикария, везикулобулозен обрив, ангиоедем, ларингоспазъм, диспнея, хипотензия и циркулаторен колапс. В този случай също е необходима адекватна терапия. Други НЛР: Намален глюкозен толеранс, анорексия, подагра, бесъние, нервност, главоболие, парестезия, зрителни нарушения, токсична амблиопия, цистоиден макуларен едем, тахикардия, сърцебиене, предсърдно трептене, други сърдечни аритмии, хипотензия, колапс, диспнея, ринит, диария, гадене, повръщане, коремна болка, изпотяване, лицев едем, генерализрана еказантема, суха кожа, хиперпигментация, acantosis nigricans, миалгия, миастения, болки в гърдите, втрисане, повишаване стойностите на чернодробните ензими, на амилазата, глюкозтаа и пикочната киселина, на тромбоцитите с удължаване на протромбиновоато време, намаляване на серумните нива на фосфати.

Противопоказания: Свръхчувствителност към никотинова киселина, значима чернодробна дисфункция, активна язвена болест, артериално кървене, кърмене, деца.
NICOTINIC ACID & LAROPIPRANT

ATC: C10AD52.

  • Trevaclyn/Pelzont/Tredaptive® (MSD) – таблетки с удължено освобождаване, съдържащи 1000 mg никотинова киселина и 20 mg ларопипрант (оп. по 14, 28 и 56 бр.).

Показания: За лечение на смесена дислипидемия, характеризираща се с повипени нива на LDL и триглицериди и ниски стойности на HDL; първична хиперхолестеролемия (хетерозиготна фамилна и нефамилна). Trevaclyn/Pelzont/Tredaptive трябва да се използва в комбинация със статини, ако монотерапевтичният хипохолестеролемичен ефект на последните е недостататъчен, а също в случай на непоносимост или противопоказания към тях. По време на използването на Trevaclyn/Pelzont/Tredaptive трябва да продължи диетичното и нефармакологичното лечение.
4.9.2. Инхибитори на чревната резорбция на холестерол
EZETIMIBE (Rec. INN)

ATC код: C10AX09.

Ezetrol (MSD) – таблетки 10 mg (оп. по 14 и 28 бр.).



Фармакодинамика. Ezetrol се локализира на повърхността на ресничките на тънкото черво и селективно инхибира чревната резорбция на холестерол и на структурно близки на холестерола фитостероли. Молекулярният му механизъм на действие не е изяснен.

Показания: В комбинация със стaтини Ezetrol е показан при пациенти с първична (хетерозиготна фамилна и нефамилна) хиперхолестеролемия, които не са добре контролирани само със статини. В този случай той се прилага с подходяща диета. Използва се и като адювантна монотерапия при пациенти с първична хиперхолестеролемия, ако статините са противопоказани или не се поносаят добре. Показан е още като адювантна терапия към диетата на пациенти с хомозиготна фамилна ситостеролемия (фитостеролемия).

Приложение. Предписва се по 10 mg на ден в 1 прием. Може да се приема по всяко време на денонощието със или без храна. По време на терапията трябва да се спазва подходяща диета за понижаване на липидите. Когато езетролът се добавя към статинов препарат, последният се прилага в обичайната ДД или във вече утвърдена по-висока ДД. Ако езетролът се прилага в комбинация със холестирамин или колестипол, той трябва да се приема поне 2 h преди или 4 h след йонообменната смола. Не е необходимо коригиране на ДД езетрол при ПНВ. При деца на възраст от 9 до 17 г. също не се налага коригиране на ДД, но клиничният опит все още е ограничен и лечението с Ezetrol не се препоръчва. Не се коригира ДД при пациенти с бъбречно или леко чернодробно увреждане.

Нежелани реакции: Главоболие, отпадналост, болки в корема, флатуленция, диария или запек, гадене, миалгия; много рядко – тромбоцитопения, обрив, ангиоедем, панкреатит, хепатит, холелитиаза, повишаване на креатинфосфокиназата.

Противопоказания: Свръхчувствителност към лекарствения продукт, бременност, кърмене, активно чернодробно заболяване или неясно персистиращо повишение на серумните трансаминази.
EZETIMIBE & SIMVASTATIN

ATC: C10AX00.

  • lnegy 10/10 mg (MSD) – таблетки, съдържащи по 10 mg езетимиб и симвастатин (оп. по 14 и 28 бр.).

  • lnegy 10/20 mg (MSD) – таблетки, съдържащи 10 mg езетрол и 20 mg симвастатин (оп. по 14 и 28 бр.).

  • lnegy 10/40 mg (MSD) – таблетки, съдържащи 10 mg езетрол и 40 mg симвастатин (оп. по 14 и 28 бр.).

  • lnegy 10/80 mg (MSD) – таблетки, съдържащи 10 mg езетрол и 80 mg симвастатин (оп. по 14 и 28 бр.).

Лекарствените продукти са показани като допълнителна терапия към диетата при пациенти с: а) първична хетерозиготна фамилна и нефамилна хиперхолестеролемия или смесена хиперлипидемия, когато контролът само с езетрол или статин е недостатъчне; б) хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия. Те са с клинично доказан ефект да намаляват честота на сърдечно-съдовите инциденти. (1) При хиперхолестеролемия обичайната ДД е от 10/20 mg до 10/40 mg, приета еднократно вечер. Доза от 10/80 mg се препоръчва на пациенти с тежка хиперхолестеролемия и висок сърдечно-съдов риск. (2) При хомозиготна фамилна хиперхолестеролемия препоръчваната ДД варира от 10/40 mg до 10/80 mg.

В случай на комедикация с колестирамин или колестипол, Inegy трябва да се приема най-малко 2 h преди или 4 h след тях в доза, не по-голяма от 10/20 mg. При пациенти, приемащи циклоспорин, даназол или ниацин, ДД Inegy не трябва да е превишават 10/10 mg. Не се налага титриране на ДД Inegy при ПМВ, болни с лекостепенно увреждане на чернодробната функция и болни с умереноо увреждане на бъбрчената функция. Inegy е противопоказан при свръхчувствителност към някоя от съставките му, активно чернодробно заболяване, бременност, кърмене, деца (поради липса на данни), комедикация с мощни CYP 3A4 инхибитори (итраконазол, кетоконазол, еритромицин, кларитромицин, телитромицин, нефазодон, индинавир, нелфинавир, ритонавир).


4.9.3. Препарати, съдържащи полиненаситени есенциални омега-3-мастни кислени
ESCIMO-3® (“Хелсон” ООД) – капсули 500 mg и флакони 105 ml.

Състав. Препаратът се получaва от тъканите (но без черния дроб) на дълбоководни морски риби. Стандартизиран е по отношение съдържанието на полиненаситени омега-3-мастни киселиниейкозапeнтaнова и докозахексaнова. Към всяка капсула са добавени по 4,5 mg токоферол.

Фармакодинамика. Ейкозапeнтaновата киселина конкурира с арахидоновата киселина за липоксигеназата и циклооксигеназата. В резултат в организма се синтезират слабо инфламатогенни левкотриени, слабо активният тромбоксан А и мощният тромбоцитен антиагрегант PGI (вж. фиг. 3.1 и фиг. 3.2).

Escimo-3 понижава серумните нива на триглицериди с 64%, холестерол с 8% и фибриноген с 23%. Той понижава диастоличното налягане с 9% и леталитета след прекаран миокарден инфаркт с 29%.



Показания: ИБС, дерматози, артрози, колагенози, остеопороза, псориазис.

Приложение. Предписва се орално по време на хранене в доза 3 капсули 1–3 пъти на ден. При хиперлипидемия или възпалителни ставни заболявания ДД е 9 капсули (= 5 ml). След отваряне на опаковката капсулите могат да се съхраняват в хладилник при 4–5 C в продължение на два месеца.
OMACOR® (C10AX00) (Pronova Biocare a.s.) – желатинови капсули 1000 mg в бутилки от високоплътностен полиетилен (оп. по 28 и 100 бр.).

Фармакодинамика. Omacor съдържа естери на полиненаситените есенциални омега-3-мастни киселини (ейкозапeнтaнова и докозахексaнова), подобно на препарата Escimo-3. Eйкозапeнтaновата киселина конкурира с арахидоновата за ензимите липоксигеназа и циклооксигеназа. В резултат се синтезират слабо инфламатогенни левкотриени, слабо активният тромбоксан А2 и мощният тромбоцитен антиагрегант PGI2.). Понижават се плазмените концентрации на триглицериди и холестерол.

Показания: Ендогенна хипертриглицеридемия като допълнение към подходяща диета; хипертриглицеридемия IIb/III в комбинация със статини; адювантна профилактика след ОМИ, в допълнение към стандартната терапия (статини, бета-блокери, ACE инхибитори, антитромботични лекарства).

Приложение: (1) Хипертриглицеридемия. Лечението започва с 2 х 1 капсула на ден. Ако не се получи адекватен отговор след 3–4 седмици ДД може да бъде удвоена (4 х 1 капсула на ден). За да се избегнат НЛР от страна на СЧТ, капсулите се приемат по време на хранене. (2) Адювантна профилактика след ОМИ – по 1 капсула на ден.

Противопоказания: Свръхчувстви-телност към някоя от съставките на продукта.
4.9.4. Други хиполипидемични препарати
LECITHIN

  • Liponorm® (Inbiotech) – гранули във флакони по 50 g, плюс дозировъчна лъжичка с вместимост 5 ml. Представлява соев лецитин с 95% съдържание на фосфолипиди (23% фосфатидилхолин, 14% фосфатидилинозитол, 20% фосфатидилетаноламин и др.).

Фармакодинамика. Фосфолипидите се включват в мембранната структура на хепатоцитите. Liponorm засилва обменните процеси в черния дроб и неговата детоксична функция. Отслабва тромбоцитата агрегация. Подобрява липидния статус.

Показания: Остри и хронични хепатитити, токсично-метаболитни увреждания и/или мастна дегенерация на черния дроб (стеатоза); дислипидемия, хиперхолестеролемия; ИБС, МСБ; отслабване на зрението; за профилактика на диабетични съдови усложнения; подагра; дълготрайна плодово-зеленчукова диета с цел отслабване.

Приложение. Започва се с ДД 2 g (=1 дозировъчна лъжичка) орално. Гранулите се разбъркват във вода, плодов сок, мляко или се поръсват върху храната. МДД Liponorm за възрастни е 6 g.
PECTIVIT-C® (Томил херб ООД) – таблетки (оп. 60 бр.), съдържащи по 300 mg ябълков пектин и 30 mg витамин C. Пектинът прекъсва ентерохепаталната рециркулация на жлъчни киселини и понижава плазмените нива на холестерол. Витамин C действа антиоксидантно. Препаратът отстранява токсините от СЧТ. Показан е при хиперхолестеролeмия; ентерити, колити, диария; хепатити; наднормена т. м. Предписва се орално преди хранене в доза 2 таблетки 3 пъти на ден.


1 Ив. Ламбев. Фармакотерапевтичен справочник – седмо издание. П/р Ив. Ламбев. Медицинско издателство „АРСО”, София, 2010, 280–287. Актуализация (2012)


Каталог: files -> DIR%204
DIR%204 -> Закона за лечебните растения
DIR%204 -> По-често използвани съкращения1
DIR%204 -> Водещ: д-р Е. Милев, Мед факултет Варна
DIR%204 -> Водещ: д-р Е. Милев, Мед факултет Варна
DIR%204 -> Хомеопатична селекция доц д-р Р. Радев, доц д-р Ив. Ламбев (2015) Хомеопатията
DIR%204 -> Класификация на основните лекарства и списък на разрешените за употреба у нас лекарствени продукти
DIR%204 -> Лекарства за лечение на невро-дегенеративни заболявания1 Антипаркинсонови лекарства
DIR%204 -> Справочник VII издание. Под ред на Ив. Ламбев. Медицинско издателство „арсо, София
DIR%204 -> Профилактично пред- и следоперативно приложение на антибактериални лекарства1
DIR%204 -> Лекарства с определена рискова категория за кърмене


Сподели с приятели:




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница