4 Психотропни средства1



Дата03.02.2017
Размер236.28 Kb.


4.8. Психотропни средства1

След въвеждане на хлорпромазина за лечение на шизофрения през 1952 г. започва задълбоченото изследване на различни лекарства, повлияващи психиката и висшата нервна дейност. Те принадлежат към психотропните (психофармакологични) средства. Тази група включва невролептиците, анксиолитиците, антидепресантите, психостимулантите и ноотропните средства.



4.8.1. Невролептици (антипсихотици)
Тук се отнасят лекарства с различна химична структура – фенотиазини, бутирофенони, тиоксантени и др., които се прилагат за лечение на психози и неврози. Най-голяма е групата на фенотиазиновите невролептици.

4.8.1.1. Фенотиазини
Фармакодинамика. Фенотиазиновите производни имат антипсихотичен, анксиолитичен, антиеметичен, вегетолитичен и други ефекти. Антипсихотичният (невролептичен) ефект на фенотиазините се дължи главно на блокиране на D2-рецепторите. Фенотиазините и повечето други невролептици притежават много по-голям афинитет към D2-рецепторите (локализирани в мезолимбичната и нигростриалната система, пусковата тригер зона, хипоталамохипофизните пътища) и значително по-слаб – към D4-рецепторите (локализирани в мезолимбичната система и мезокортикалните пътища). Фенотиазините имат известно блокиращо действие и върху други рецептори (адренерегични, хистаминергични, серотонинергични, холинергични) в централната и периферната нервна система. Серотонинът е въвлечен също в патогенезата на психозите. Той е отговорен за бедността на мисленето и речта, а също за загубата на волята. Фенотизините предизвикват състояние на безразличие (невролепсия) към околния свят с потискане на всякакъв вид активност при запазена яснота на съзнанието. Премахват халюцинациите, налудностите и двигателната възбуда у психично пациента.

Анксиолитичният ефект на фенотиазините се проявява с отстраняване на вътрешната напрегнатост, страха и други отклонения в емоционалната сфера. Този ефект е основен за бензодиазепиновите и други анксиолитици (вж. гл. 4.8.2). Антиеметичният им ефект се дължи на блокиране на D2-допаминергичните рецептори в пусковата (trigger) зона в продълговатия мозък. Вегетолитичният ефект на фенотиазините се изразява в понижение на артериалното налягане (свързано с -адренолитично действие) и премахване спазмите на гладката мускулатура на вътрешните органи (свързано с М-холинолитично действие). Фенотиазините проявяват синергизъм с общите и местните анестетици, седативните и сънотворните средства, аналгетиците, анксиолитиците, нервно-мускулните блокери и алкохола. Те изключват терморегулаторните центрове в хипоталамуса, което може да се използва за предизвикване на медикаментозна хибернация (изкуствен зимен сън).

Клинично приложение. Фенотиазините се използват при състояние на психомоторна възбуда от различен произход – шизофрения, хронични параноидни и халюцинаторно-параноидни състояния, маниакална фаза на циклофрения, алкохолна психоза, delirium tremens (алкохолен делир). В по-ниски дози те се прилагат при неврози, съпроводени с възбуда, безсъние, страх; след мозъчен инсулт; при силна болка в комбинация с аналгетици; повръщане от централен произход.

Нежеланите им реакции се изразяват в сънливост, привикване, атропиноподобни странични прояви (запек, задръжка на урина, ксеростомия), ортостатичен колапс, нарушения в моториката от екстрапирамидален произход (паркинсонизъм, акатизия – непоседливост), късна дискинезия след 2–5 годишна терапия (непроизволни хореатетозни движения на устните, езика, лицевата мускулатура, ръцете), ендокринни нарушения (аменорея, извънпуерперална галакторея, инфертилитет, импотенция, увеличаване на телесната маса), алергични реакции (агранулоцитоза, холестатична жълтеница, кожни обриви). Паркинсонизмът се дължи на блокиране на допаминергичните рецептори в corpus striatum. Той изисква лечение с централни холинолитици.

Класификация. Според страничната верига при азотния атом фенотиазините се разделят на алифатни производни (хлорпромазин, левомепромазин, перициазин), пиперидинови производни (тиоридазин) и пиперазинови производни (тиопроперазин, трифлуоперазин, флуфеназин). Най-силен антипсихотичен и антиеметичен ефект имат препаратите от последната група, но те по-често предизвикват паркинсонизъм. Антипсихотичната активност на пиперидиновите производни е по-слаба в сравнение с тази на алифатните производни.
Chlorazin® (Chlorpromazine): film-tab. 25 mg и amp. 50 mg/2 ml. Има добра чревна резорбция. Метаболизира се предимно в черния дроб. Освен в неврологията и психиатрията се прилага още като средство за премедикация при повръщане от централен произход и сърбящи дерматози. Орално се приема по 25–50 mg 2–3 пъти на ден, като в психиатрията се използват значително по-високи ДД. При остра психомоторна възбуда най-често се инжектира мускулно в доза 50 mg 1–4 пъти на ден.

Levomepromazinе. Има по-слаб антипсихотичен и антиеметичен ефект в сравнение с хлорпромазина, но анксиолитичният му ефект е по-силно изразен и се проявява по-бързо. По-силен е също антихистаминният и хипотензивният (опасност от ортостатичен колапс!) му ефект.

Thioridazin: film-tab. 10 mg. Има значително по-слаб антипсихотичен и -адренолитичен ефект от хлорпромазина, но анксиолитичният му ефект е добре изразен. Притежава още антидепресивен и противосърбежен ефект. Антиеметичната активност е незначителна. Използва се често при неврогенни функционални сърдечно-съдови и стомашно-чревни нарушения, предменструално напрежение, климактерични разстройства, безсъние, психогенна импотенция. На възрастни обикновено се предписва орално по 10–25 mg 1–3 пъти на ден. При деца от 3 до 7 години с повишена раздразнителност, нощен страх или упорито безсъние се прилага в доза 5 mg 2–3 пъти на ден. Във високи ДД тиоридазинът може да предизвика retinitis pigmentosa, камерна аритмия, предсърдно-камерен блок.

Fluperin® (Trifluoperazinе). Отнася се към фенотиазиновите невролептици с пиперазинова странична верига и се прилага често за лечение на шизофрения и инволутивни психози. По-силно от хлорпромазина повлиява продуктивната психотична симптоматика (налудности, халюцинации), без при това да води до изразена сънливост (с изключение на първите няколко дни). Антиеметичният ефект на препарата е продължителен (12–20 h). Може да предизвика екстрапирамидни нарушения, дискинезия и акатизия, които се коригират с централни М-холинолитици.

Majeptil® (Thioproperazinе). Отличава се със силни антипсихотичен и антиеметичен ефект. Има значителна ефективност при хебефренна и кататонна форма на шизофрения.

Fluphenazinе. Има по-силен антипсихотичен и антиеметичен ефект от този на хлоразина. Ефективен е при психомоторна възбуда и остра шизофрения, ажитирана депресия и др. Неговата депо-форма Moditen Depot® се прилага i.m. 12,5–25 mg/21 дни при шизофрения с продължителен неблагоприятен ход.
4.8.1.2. Бутирофенони
Бутирофеноновите невролептици са създадени при търсене на производни на индола и на гама-аминомаслената киселина. Отличават се с бърз и силен антипсихотичен и добре изразен антиеметичен ефект.

Haloperidol: amp. 5 mg/1 ml. Прилага се при психомоторна възбуда (особено при маниакални състояния), параноидна форма на шизофрения, delirium tremens. За купиране на остра психомоторна възбуда се инжектират i.m. 5 mg 2 до 3 пъти на ден. Противопоказан е при паркинсонизъм, сърдечна декомпенсация, захарен диабет, аритмия.

Droperidol: amp. 25 mg/10 ml. Силно потенцира действието на морфиномиметиците, общите и местните анестетици. Комбинира се с Fentanyl (вж. гл. 4.6.3) за предизвикване на невролептаналгезия.

4.8.1.3. Тиоксантени
Тиоксантеновите производни имат близка на фенотиазините структура. Към тях се отнасят препаратите Chlorprothixenе, Flupentixol и др. Проявяват антипсихотична и анксиолитична активност. Препаратът Fluanxol depot се използва за поддържаща терапия на шозофренията; инжектира се i.m. през 2–4 седмици. Тиоксантените по-рядко повлияват вегетативната нервна система в сравнение с фенотиазините.

4.8.1.4. Дифенилбутилпиперидини
Pimozide. Потиска предимно продуктивните психични прояви (халюцинации, налудности и др.) Прави по-контактни пациентите и улеснява тяхната социална адаптация. Приема се орално 1 път на ден. Ефективен е при хронична шизофрения и параноидни психози. Penfluridol. Прилага се при шизофрения орално 1 път седмично.

4.8.1.5. Атипични антипсихотици
Clozapine. Има дибензодиазепинова структура. Представлява селективен блокер на D4-рецепторите. Затова клозапинът е невролептик, щадящ нигростриалните и хипоталамохипофизеалните пътища. Освен това блокира 5-HT2-рецепторите. Ефективен е в около 60% от случаите при резистентни форми на шизофрения и при силно изразени НЛР към други невролептици. Показан е също при хънтингтонова хорея. При предозиране на клозапин се наблюдва тахикардия, аритмия, хиперсаливация, промени в съзнанието, хипотензия, дихателна депресия, изискващи лечение с фенитоин, централни М-холинолитици, диазепам.

Loxapine. Използва се за лечение на параноидна шизофрения, а в ниски дози – за лечнеие на неврози. При предозиране са наблюдавaни кардио- и невротоксични ефекти, дерматит, себорея.

Risperidone. Афинитетът на препарата към 5-HT2-рецепторите е 20 пъти по-силен в сравнение с този към D2-рецепторите. С действие върху двата вида рецептори вероятно е свързана добре изразената антишизофренна активност и слабата екстрапирамидна токсичност на рисперидона. Ефективен е при шизофрения, протичаща с халюцинации, налудности, аутизъм.

Levosulpiride е L-изомер на сулпирида, притежаващ антишизофренен и антидепресивен ефект. При депресивни състояния се прилага в по-ниски дози от тези при шизофрения. В сравнение със сулпирида, левосулпиридът проявява значителен прокинетичен ефект и има терапевтичен ефект при функционални диспепсии.

4.8.2. Анксиолитици (транквилизатори)
Терминът анксиолитици произхожда от гръцките думи anxious (напрежение, безпокойство, страх) и lyticos (разтварящ, премахващ). За разлика от невролептиците, транквилизаторите нямат антипсихотична активност, а основният им ефект е анксиолитичният. Те не предизвикват екстрапирамидни нарушения. Прилагат се за лечение на неврози и неврозоподобни (реактивни) състояния. Влизат в комплексната терапия на язвената болест, артериалната хипертония и др.

4.8.2.1. Бензодиазепини
Фармакодинамика. Бензодиазепините са най-перспективната група анксиолитици. Те имат следните основни ефекти: анксиолитичен, еухипнотичен, антиепиелептичен и централен миорелаксиращ. Инхибират провеждането на импулсите във възходящата активираща система на ретикуларната формация, лимбичната система и хипоталамуса. Това се дължи на свързването им със специфични рецептори, локализирани в субединица алфа на ГАМКА-ергичните синапси. При свързване на бензодиазепините с техните рецептори се увеличава честотата на отваряне на хлорните канали и се засилва хлорният инфлукс. Това води до хиперполяризация на невроналните мембрани (хиперполяризационен блок).

Съществуват два вида бензодиазепинови рецептори (BZ1 и BZ2). BZ1-ергичните рецептори са свързани с познавателната памет и двигателната активност, а BZ2-ергичните рецептори – главно със съня.



Анксиолитичният ефект на бензодиазепините се проявява в премахване на тревогата, страха, вътрешната напрегнатост, натрапливостите, повишената възбудимост и други отклонения в емоционалната сфера. Анксиолитичната активност на диазепама и мидазолама е много силна и е съчетана с ретроградна амнезия, което намира приложение при някои болезнени процедури (ендоскопия, електрокардиоверсия), операции под локална анестезия. За сънотворния ефект на бензодиазепините е характерно, че не се повлиява съществено съотношението между двете фази на съня – парадоксална и ортодоксална, а само се улеснява неговото настъпване (еухипнотичен ефект). Отделните препарати имат специфичен фармакодинамичен профил:


  1. С анксиолитичен ефект: Alprazolam, Bromazepam, Chlordiazepoxide, Diazepam, Мedazepam, Nordiazepam, Oxazepam, Temazepam

  2. С еухипнотичен ефект: Diazepam, Flunitrazepam, Nitrazepam, Midazolam, Triazolam

  3. С антиепилептичен ефект: Clonazepam, Diazepam, Lorazepam

  4. С централен миорелаксиращ ефект: Diazepam, Tetrazepam


Фармакокинетика. При орално приложение бензодиазепините имат добра чревна резорбция. Оксазепамът има t1/2 8 h, хлордиазепоксидът 10 h, а диазепамът 43 h. Метаболизират се в черния дроб. Те и метаболитите им преминават диаплацентарно. За разлика от други анксиолитици (мепробамат, хидроксизин) бензодиазепините са съвсем слаби ензимни индуктори. С плазмените протеини се свързват във висока степен (диазепам – 95%, хлордиазепоксид – 88%).

Взаимодействия. Циметидинът инхибира метаболизма на бензодиазепините. Омепразолът инхибира метаболизма на диазепама, а еритромицинът – на мидазолама. Бензодиазепините потенцират потискащото действието върху ЦНС на общите анестетици, седативните и сънотворните средства, невролептиците, аналгетиците, противогърчовите средства, H1-блокерите. Те благоприятно повлияват емоционалната компонента на болковата реакция. Много силно потенцират потискащото действие на алкохола. Наблюдавани са смъртни случаи при едновременно приемане на бензодиазепини и консумация на алкохол.

Нежелани лекарствени реакции. Всички бензодиазепини се изписват на зелени рецептурни бланки. Бензодиазепините намаляват концентрацията на вниманието и скъсяват реакционното време. Това е опасно при професии, изискващи повишено внимание (шофьори, касиери). Предизвикват сънливост, отпадналост (свързана с централния им миорелаксиращ ефект), главоболие, запек (поради потискане на чревната моторика), менструални смущения, понижено либидо, кожни алергични реакции, привикване. При ПНВ са възможни нарушения в координацията на движенията, походката и речта, особено при използване на по-високи дози. Бензодиазепините могат да повишат стойностите на аминотрансферазите в серума. В редки случаи е наблюдавано развитие на зависимост (психическа и физическа), а така също – и дисморфогенен ефект (заешка устна, фисура на твърдото небце). Препаратите с по-кратък плазмен полуживот като мидазолам и триазолам могат по-лесно да предизвикат зависимост. Интравенозното инжектиране на дизепам е болезнено и може да доведе до развитие на флебит. При интараартериално приложение бензодиазепините могат да предизвикат артериален спазм и гангрена. При остро отравяне с бензодиазепини се използва техният конкурентен антагонист Flumazenil.
Еlenium® (Chlordiazepoxide). Хлордиазепоксидът се прилага при неврози, неврозоподобни състояния, функционални неврози на сърдечно-съдовата и храносмилателната система, климактерични разстройства, за премедикация и др. Противопоказан е при myasthenia gravis, бременност, остри чернодробни и бъбречни заболявания.

Diazepam: tab. 10 mg и amp. 10 mg/2 ml i.v. (i.m.). Плазменият му полуживот (43 h) се удължава с възрастта, а при тежки чернодробни заболявания може да се удвои. Диазепамът и неговите фармакологично активни метаболити (нордиазепам и др.) кумулират, поради което препаратът не трябва да се приема като сънотворно средство всяка вечер. Диазепамът има по-силен анксиолитичен, противогърчов и миорелаксиращ ефект в сравнение с хлордиазепоксида. При безсъние и неврози се приема орално по 5–10 mg/24 h диазепам за възрастни в продължение на 4–5 дни. При деца със спастични парализи се използват ниски дози. Като антиепилептично средство се използва при status epilepticis и petit mal. Диазепамът преминава диаплацентарно. Човешкият фетус не е в състояние да го метаболизира. Прилагането на диазепам по време на самото раждане може да предизвика у новороденото хипотония и апнея.

Chlorazepate. Представлява предлекарство, което в стомаха се хидролизира във фармакологично активен метаболит – дезметилдиазепам (нордиазепам). Ефективен е при заболявания, протичащи със силно проявено безпокойство или гърчове, а също – при алкохолизъм.

Bromazepam (Lexotan® – tab. 3 mg). Миорелаксиращият му ефект е слаб, а анксиолитичният (психоседативен) – значителен. Приема се в доза 1,5–3 mg от 1 до 3 пъти на ден при неврози и безсъние.

Alprazolam Използва се като анксиолитично и еухипнотично средство в доза 0,25–0,5 mg 1–2 пъти на ден.

Medazepam. Има добре изразен анксиолитичен ефект, но противогърчовият и еухипнотичният му ефект са слаби. Прилага се при неврози, психогенни смущения от страна на сърдечно-съдовата и храносмилателната система в доза 5 mg сутрин и по 10 mg на обед и вечер преди хранене. Много рядко предизвиква сънливост, поради което се отнася към т. нар. “дневни транквилизатори”.

Nordiazepam (дезметилдиазепам). Има t1/2 50–99 h. Представлява главен фармакологично активен метаболит на диазепама, клоразепата, медазепама и хлордиазепоксида. Той на свой ред се превръща до друг активен метаболит – оксазепам. Последният се елиминира с урината след глюкуроконюгация. Предписва се орално при безпокойство, дължащо се на функционални и психосоматични нарушения.

Oxazepam. Отличава се със слаба противогърчова активност и сравнително ниска токсичност. Приема се при неврози, безсъние и психосоматични нарушения.

4.8.2.2. Небензодиазепинови анксиолитици
Buspirone. Оралната му бионаличност е ниска (5%), поради бързо чернодробно хидроксилиране до фармакологично активен метаболит, който има и t1/2 12 h. Представлява парциален агонист на 5-HT1A-рецепторите в мезолимбичната система. Притежава силен анксиолитичен ефект и известна антидепресивна активност. Ефективен е при безпокойство, предменструален синдром, абстинентен синдром у алкохолици и табакисти, късна фармакогенна дискинезия. При включване на препарата в терапията е необходимо постепенно спиране на бензодиазепините. Буспиронът се приема орално по 5 mg 2–3 пъти на ден. При ПНВ се използват два пъти по-ниски дози. За разлика от бензодиазепините буспиронът не води до седация и двигателна дискоординираност, но може да предизвика повдигане, замаяност, главоболие, отпадналост.

Neurolax® (Hydroxyzinе). Има добре изразени анксиолитичен и антихистаминен ефект (блокира H1-рецепторире). Проявява още противогърчов, спазмолитичен и антипруригинозен (противосърбежен) ефект. Прилага се при неврози, алкохолен абстинентен синдром, уртикария, бронхиална астма. Може да предизвика ксеростомия, повдигане, сънливост. Противопоказан е при кръвотечение и хеморагична диатеза.

Etifoxine. Свързва се с двете бета-субединици на GABAA-рецептора. Няма данни за развитие на зависимост под влияние на препарата.

4.8.3. Антиманийни средства
При тежки маниакални състояния мускулно се инжектира хлорпромазин (50 до 100 mg) или халоперидол (5 до 10 mg). Профилактично като антиманийни средства при циклофрения и други заболявания се използват литиевите соли. Действието им се свързва с ускоряване вътреклетъчното метаболизиране на допамин и норадреналин, инхибиране на аденилатциклазата и др.
Normothymin E® (Lithii carbonas) – ефервесцентни таблетки 300 mg. Има t1/2 от 18 до 24 h, който при намалена бъбречна функция или ПНВ се увеличава до 38 h. Не се метаболизира и не се свързва с плазмените протеини. Излъчва се непроменен предимно с урината (от 90% до 98%), млякото, потта, фекалиите. В млякото концентрацията на литиеви йони достига от 35% до 50% от тази в майчината плазма. ДД е 600 до 1200 mg, разделена в три приема. Антиманийният ефект на препарата се проявява, когато в кръвната плазма се поддържа концентрация 0,6–1,2 mmol/l литий. При по-висока концентрация се наблюдават мускулна слабост, тремор, адинамия, аритмия, колапс. Противопоказан е при сърдечна декомпенсация, аритмия, тежки бъбречни увреждания, деца <12 г., бременност.

4.8.4. Антидепресанти
Антидепресантите са лекарства, които се прилагат за лечение на различни депресивни състояния (депресивна фаза на циклофрения, ендогенни и реактивни депресии). Те повишават нивото на норадреналин и/или серотонин в мозъка, което при депресии е понижено.





Внедряване на антидепресантите в клиничната практика и фармакодинамична класификация (модификация на Ив. Ламбев по Bennett и Brown, 2003).

Означения: 5HTRIs – серотонинови (5-хидрокситриптаминови) реъптейкови инхибитори, 5HT&NARIs – серотонинови и норадреналинови реъптейкови инхибитори, MAO-АIs – селективни инхибитори на моноаминооксидаза тип A, NARIs – норадреналинови реъптейкови инхибитори, NA&DARIs – норадреналинови и допаминови реъптейкови инхибитори

* Препаратът Nefazodone е едновременно централен α2-рецепторен блокер и инхибитор на пресинаптичното усвояване на серотонин

** Препаратът Mianserine има ограничена употреба поради риск от развитие на апластична анемия

4.8.4.1. Трициклични антидепресанти

Съединенията от амитриптилинов тип (Amitriptylinе, Clomipraminе, Imipraminе, Trimipraminе) са третични амини. Te потискат предимно обратното всмукване на серотонин в ЦНС. Проявяват известен седативен ефект и повлияват страхови състояния на ажитираност. Съединенията от нортриптилинов тип (Nortriptyline, Desipramine) са вторични амини, потискат предимно обратното всмукване (reuptake) на норадреналин в ЦНС и предизвикват психомоторно активиране. В това отношение те се конкурират с други лекарства (гванетидин, резерпин) за същия помпен механизъм.

Предполага се, че електрошоковата терапия, използвана при резистентни на медикаментозно лечение депресии, повишава чувствителността на постсинаптичните рецептори към нордреналин и серотонин. Трицикличните антидепресанти притежават известна М-холинолитична активност във връзка, скоето проявяват характерни атропиноподобни НЛР (мидриаза, ксеростомия, запек, задръжка на урина) и са противопоказани при пациенти с глаукома и/или хиперплазия на простатата. Те не трябва да се комбинират с инхибитори на моноаминооксидазата (МАО), а също с фенобарбитал, фенитоин и други ензимни индуктори.

При предозиране на трициклични антидепресанти (което следва да се допуска с оглед на съществуващите понякога при депресивно пациента суицидни намерения – склонност към самоубийство), се наблюдават кома, метаболитна ацидоза, потискане на дишането, делир, гърчове, хиперпирексия, паралитични явления от страна на червата и пикочния мехур, сърдечна аритмия. Ритъмните нарушения се овладяват с лидокаин, пропранолол или фенитоин, но не и с хинидин и прокаинамид, които в този случай са противопоказани.



Amitriptylinе. Представлява предлекарство, което в черния дроб се превръща в активен метаболит – нортриптилин. Прилага се в орално по 25 mg 1–3 пъти на ден.

Nortriptylinе. Представлява деметилирано производно на амитриптилина. Отличава се със значителна Н1-блокираща активност и има по-слаби атропиноподобни ефекти в сравнение с амитриптилина. Прилага се при различни депресии в начална доза 25 mg p.o. през 8 или 12 h.

Imipramine. По-ефективен е при астенодепресивни състояния, отколкото при депресии, придружени от безпокойство и напрегнатост. Използва се и в комплексната терапия на enuresis noctur­na.

Desipramine. Представлява активен метаболит на импирамина. Прилага се орално по 25 mg 2–3 пъти на ден.

Clomipraminе – трицикличен антидепресант с известно седативно, М-холинолитично, б-адренолитично и H1-блокиращо действие. Показан е при ендогенни, психогенни, инволутивни и органични депресии; ejaculatio praecox; нарколепсия.

4.8.4.2. Тетрациклични антидепресанти (блокери на централните α2-адренергични рецептори)
Mianserinе. Притежава антидепресивен и психоседативен ефект, дължащи се на блокиране на централните α2-адренергични рецептори и засилване на норадреналиновата екзоцитоза. Предимство на препарата е, че не предизвиква атропиноподобни НЛР. Липсата на М-холинолитична активност се обяснява с отсъствието на “подвижна странична верига” в молекулата на миансерина. Подходящ е при депресивно пациенти с нарушения в съня и суицидни намерения. Приема се в ДД 30–90 mg p.o. При терапия с миансерин е необходимо да се контролира пълната кръвна картина през интервал от 4 седмици в продължение на първите 3–4 месеца, поради риск от развитие на агранулоцитоза и апластична анемия, особено при ПНВ.

Trazodone. Блокира централните α2-адренергични рецептори. Има слаб М-холинолитичен ефект и седативна активност. Мъжете, които го приемат, трябва да бъдат предупредени от възможен болезнен приапизъм (няколо часова ерекция), дължащ се на блокада на постсинаптичните α1-рецептори в кавернозните тела.

4.8.4.3. Селективни блокери на връщането на серотонин
Препаратите Fluoxetine, Paroxetine и Sertraline имат бициклична структура, а Fluvoxamineмоноциклична струкура. Антидепресивният им ефект се дължи на избирателно блокиране връщането (реъптейка) на серотонина в ЦНС. Затова те са известни още като селективни серотонинови реъптейкови инхибитори (SSRIs). Терапевтичната им ефективност е близка на тази на трицикличните антидепресанти, но НЛР и рискът от предозиране са значително по-ниски. Използват се при депресии; алкохолна абстиненция; фобии; състояния, свързани със страх, напрежение, паника, вкл. паническо разстройство; импулсивни и агресивни пациенти; посттравматичен стрес; bulimia neurosa, анорексия, затлъстяване; главоболие, невропатична болка, хиперактивност, хипохондрия, патологичен смях или плач. Селективните серотонинови реъптейкови инхибитори могат да предизвикат повдигане и безсъние. Те не трябва да се комбинират с MAO инхибитори поради развитие на т.нар. “серотонинов синдром” (хипертермия, мускулна ригидност, сърдечно-съдов калапс).

4.8.4.4. Реъптейкови инхибитори на норадреналин и допамин
Bupropion е селективен инхибитор на невроналното усвояване на норадреналин и допамин в ЦНС. Показан е за лечение на депресии и никотинова зависимост. Едновременната му употреба с и никотинови TTS, може да предизвика хипертензия. При терапия с бупропион са наблюдавани фебрилитет, гръдна болка, ортостатична хипотензия, тахикардия, сомнолентност, главоболие, ксеростомия; констипация, обриви.

4.8.4.5. Инхибитори на МАО-А
Moclobemidе. Блокира моноаминоксидаза-А (MAO-A) и натрупва неметаболизиран норадреналин, допамин и серотонин в главния мозък. Подобрява настроението и повишава двигателната активност. Предписва се орално след хранене в доза от 100 до 150 mg/8 h. Може да предизвика главоболие, световъртеж, безспокойство, ксеростомия, неясно виждане. В сравнение с неселективните и необратими MAO ихибитори, като Nialamide, моклобемидът има много по-ниска чувствителност към тирамин-съдържащи храни (сирене, банани и др.) и изключително рядко предизвиква хипертонични кризи.

4.8.5. Психостимуланти
Психостимулантите намаляват чувството на умора, повишават физическата и умствената работоспособност (особено при изразена умора). Временно отстраняват необходимостта от сън и увеличават психомоторната активност. В зависимост от произхода и химичната структура се различават препарати от растителен произход (кофеин и др.) и синтетични препарати (фенилалкиламини).

4.8.5.1. Група на кофеина (метилксантини)
Към метилксантините принадлежат алкалоидите кофеин, теофилин и теобромин. Кафето и орехчетата на колата съдържат само кофеин, чаят – кофеин и теофилин, какаото – кофеин и теобромин. Кофеинът проявява по-силен централен (психостимулираш) ефект и има слаби периферни ефекти – диуретичен, коронароразширяващ, бронходилатиращ. Периферните ефекти на теофилина и теобромина са по-силни от тези на кофеина, а техният централен ефект е слаб.

Психостимулиращият ефект на кофеина се дължи на прякото му възбуждащо действие върху кората на главния мозък. Кофеинът проявява по-силен ефект при слаб тип нервна система и състояние на изразена умора. Аналептичната му активност се изразява във възбуждане на дихателния и съдодвигателния център в продълговатия мозък и се проявява от по-високи дози. Кофеинът стимулира сърдечната дейност и разширява коронариите, но повишава кислородната консумация в миокарда (злокачествен коронародилататор!). Затова не се използва като кардиотонично и антиангинозно средство. Разширява съдовете на бъбреците и скелетните мускули, а свива коремните и мозъчните съдове. Потенцира действието на аналгетиците при главоболие, защото улеснява проникването им в мозъка.

Действува бронхоспазмолитично, тъй като потиска фосфодиестеразата (вж. фиг. 15.1) и води до натрупване на неразграден цикличен аденозинмонофосфат в гладкомускулните клетки на бронхите. Стимулира стомашната секреция, което понякога се използва като диагностичен тест (кофеинова проба). Има слаб диуретичен ефект.

Чистият кофеин (Coffeinum purum) се прилага орално под формата на прах в доза от 50 до 100 mg. Той е по-трудно разтворим във вода за разлика от неговите соли. Кофеинът има дисоциационна константа (pK) 0,8 във връзка, с което се резорбира бързо и във висока степен още в стомаха. Плазменият полуживот на кофеина, теофилина и теобромина е 4–5 h. Метилксантиновите алкалоиди се метаболизират под влияние на ксантиноксидазата без да се превръщат в пикочна киселина. Затова препарати и напитки, които ги съдържат, могат да се приемат и от пациенти, страдащи от подагра. Част от кофеина се екскретира с млякото.

Двойните соли на кофеина (Coffeinum-Natriо benzoicum®) се инжектират подкожно или мускулно в доза 100 mg 1–2 пъти на ден при вазомоторен колапс, остро алкохолно отравяне и др. Кофеинът влиза в състава на редица комбинирани препарати с аналгетична активност: Aceffein®, Benalgin®, Paracofdal®, Sedalgin Neo®. Той се комбинира с ерготамин в състава на антимигренозния препарат Coffergamin®.

Продължителната злоупотреба с кофеин, респ. на напитки, които го съдържат, предизвиква зависимост, манифестираща се със състояние на тревога, безпокойство, тремор, главоболие, камерна екстрасистолия и дори развитие на психическа зависимост. Последната (за разлика от другите видове зависимост) не представлява сериозен проблем и не изисква лечение.

При консумация кофеин с кафе, чай или кола в ДД над 300 mg e налице злоупотреба (abusus). Тази доза кофеин се съдържа средно в 4 чаши по 150 ml натурално кафе (в 1 чаша има 60 до 80 mg кофеин) или в 5 чашки разтворимо (нес) кафе, всяка от които съдържа по 60 mg кофеин. Еквивалентно количество кофеин се съдържа в 10 чаши чай (по около 30 mg/чаша). В една чаша разтворимо декофеинизирано нес кафе има около 3 mg кофеин. В 330 ml кола се съдържат около 80 mg кофеин, в една чаша какао – 4 mg и в 30 g твърд шоколад – от 6 до 20 mg.

Прекратяването на консумацията на кафе у лица с хиперхолестролемия се придружава от понижаване плазмените нива на холестерол, което се обяснява с намаляване количеството на цАМФ в мастната тъкан и отслабване на липолизата, респ. биосинтеза на холестерол. Като се има предвид много високата цена на съвременните ефективни антиатероматозни средства от групата на статините (Atorvastatin, Simvastatin и др.), прекратяването на консумацията на кофеин-съдържащи напитки и храни трябва настойчиво да се обяснява и препоръчва на пациенти с АХ, ИБС и МСБ.

Наблюдавани са алергични реакции, свързани с консумацията на чай и кафе. В експерименти на мишки е установено, че в много високи дози кофеинът има тератогенен ефект.



Теофилинът влиза в състава на редица антиастматични препарати (Theotard, Novphyllin и др.). Теоброминът е използван в миналото като слаб диуретик. Tеофилиново производно Fenetyllin с психостимулиращ ефект води бързо до развитие на лекарствена зависимост, поради което е забранено за производство и употреба!

4.8.5.2. Синтетични психостимуланти (фенилалкиламини)
Препаратът Amphetamine (Phenamin®) у нас и в много други страни е забранен за производство и употреба поради риск от развитие на психическа зависимост. В САЩ той се използва при строг режим на предписване на пациенти с нарколепсия. Освен зависимост амфетаминът предизвиква симпатомиметични НЛР (безсъние, повишаване на артериалното налягане, тахикардия, засилване на кислородната консумация в миокарда, мидриаза), анорексия, засилване на диурезата. Особено опасен е за пациенти с АХ, тахикардия, ИБС, ХСН, хипертиреоидизъм, психомоторна възбуда.

4.8.6. Ноотропни средства
Средствата, подобряващи процесите на обучението и паметта, включва някои холинергични средства, ноотропни препарати и т. нар. модулатори на запаметяването.

  1. Най-стара е групата на холинергичните средства, което е свързано с хипотезата за нарушенията в паметта, дължащи се на промени в холинергичните неврони на nucleus basalis Meynerti. Използват се антихолинестеразни препарати (Galantamine, Physostigmine) и прекурсори на ацетилхолина (Deanol).

  2. Модулаторите на запаметяването включват някои пептиди (вазо­пресин, субстанция П, фрагменти от АКТХ), опиоидни антагонисти (налоксон), адренергични средства.

  3. Засега най-голямата и перспективна група средства, повлияващи процесите, свързани с обучението и паметта, са ноотропните средства (ноотропи). По отношение на дозата, от която се повлиява паметовата функция, ноотропите имат по-тесен терапевтичен прозорец. Освен паметта (което е специфично за тях) те подобряват вниманието и мотивацията. Като облекчават възстановителните процеси и подобряват метаболизма на нервните клетки, ноотропните средства ги предпазват от хипоксия. За разлика от психостимулантите ефектът им се проявява след продължително лечение.


Pyramem® (Piracetam): film-tab. 400 mg и amp. 1 g/5 ml. Представлява циклизиран ригиден конформер на ГАМК. Има t1/2 48 h. Улеснява интерхемисферните и корово-подкоровите връзки. Повишава поносимостта на мозъка към хипоксия. Стимулира синтеза на макроергични съединения (АТФ и др.) в ЦНС и вероятно улеснява ГАМК-ергичната медиация. Прилага се орално при нарушения в кръвоснабдяването и обменните процеси на мозъка, при черепномозъчни травми, мозъчен инсулт, олигофрения, коматозни състояния, алкохолизъм, сенилна деменция. Предписва се орално в доза 800 mg/8 h в продължение на няколко месеца. Венозно – струйно или капково, се въвежда в доза 3 g/24 h. Токсичността на препарата е ниска.

Препаратът Phezam® се изписва в капсули, съдържащи 400 mg пирацетам и 25 mg цинаразин. Притежава антихипоксичен и вазодилатиращ ефект върху мозъка. Показан е при травми, инфекции и интоксикации на мозъка; вестибуларни смущения; наследствена фамилна атаксия; мозъчна атеросклероза и др. Приема се по 1–2 капсули през 8 h в продължение на 30–60 дни. Pramiracetam е ноотропно средство, подобно на пирацетама.



Meclofenoxatе. Проявява протективен ефект при състояния на хипоксия на мозъка и увеличава енергетичните му резерви. Прилага се при травматичен шок, енцефалопатии и депресии.

Deanol е предшественик (прекурсор) на ацетилхолина, в който се превръща след преминаване през кръвномозъчната бариера. Подобрява настроението, повишава концентрацията на вниманието.

Aminalon. Представлява гама-аминомаслена киселина (ГАМК, GABA), която играе роля на потискащ медиатор в главния мозък. Прилага се при атеросклероза на мозъка, състояния след мозъчен инсулт и черепномозъчни травми.

4.8.7. Психозомиметици (халюциногенни средства)
Психозомиметиците (LSD25, хашиш, марихуана и др.) предизвикват временно картината на психично заболяване. С тези средства се злоупотребява от наркомани. При използване на халюциногени съществува голям риск от манифестиране на латентни психози, а също и от развитие на зависимост. Халюциногените имат значителна тератогенна активност.


1 Ив. Ламбев. Фармакология. 6-то издание. Медицинско издателство „АРСО”, София, 2006, 111–125


Каталог: kft -> sites -> default -> files -> uch programi -> web edu -> Lectures in Bulgarian
Lectures in Bulgarian -> Антимикобактериални лекарства1 16 Противотуберкулозни лекарства синтетични препарати
Lectures in Bulgarian -> Справочник VII основно преработено и допълнено издание. П/р Ив. Ламбев София. Мед изд. "Арсо" еоод, София, 2010
Lectures in Bulgarian -> Лекарства за локална дентална терапия ив. Ламбев1
Lectures in Bulgarian -> Лекарства, повлияващи храносмилателната система1 12 Антиулкусни лекарства
Lectures in Bulgarian -> Избрани официнални прескрипции1 Твърди лекарствени форми Rp
Lectures in Bulgarian -> Антихелминтни лекарства1 18 Антицестодни лекарства Антицестодните лекарства
Lectures in Bulgarian -> Антипротозойни лекарства1 15 Антималарийни лекарства
Lectures in Bulgarian -> Витамини, минерали, олигоелементи Ив. Ламбев1 Витамини
Lectures in Bulgarian -> One of the features which is thought to distinguish man from other animals is desire to take medicine
Lectures in Bulgarian -> Глюкокортикоиди  Хидрокортизонови препарати


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница