Ахромии (липсва пигмент) и хипохромии (намалено количество пигмент) хиперхромии

• 
  ахромии (липсва пигмент) и хипохромии (намалено количество пигмент)
  
• 
  хиперхромии (увеличен синтез и натрупване на пигмент)
  

В групата на витилиго и витилиго-синдромите се включват заболявания, при които в различини възрасти от живота се появяват ограничени депигментирани макули на кожата и факултативно побеляване на космите, които могат и да претърпят частично обратно развитие. Първите исторически данни за това заболяване са открити през 2000 год. пр. Хр при асирийците в Персия, а по-късно и в Стария Египет в Еберските папируси

Автоимунната и автоцитотоксичната теории са най-популярни при изясняване на възникването на несегментното витилиго. Наблюдава се често съчетание на витилиго с други автоимунни заболявания (тиреоидит на Хашимото, пернициозна анемия, захарен диабет, гастрит, кръгов косопад, псориазис, болест на Адисон, системен лупус еритематозус, ревматоиден артрит, автоимунен полигландуларен синдром) (Табл.14.1). Кожата е най-големият ендокринен орган продуциращ хормони. Патологични промени като аlopecia areata, vitiligo са част от клиниката на полиендокринните заболявания като автоимунния полигландуларен синдром, III -ти тип (Syndrom Schmidt), най-вече при възрастните пациенти. В подкрепа на автоимунната теория е откриването на антимеланоцитни антитела и специфични антигени в меланоцити и кератиноцити не само в засегнатата хипопигментна кожа, но и във видимо здравата. Автоцитотоксичната теория обяснява как възниква витилиго при индустриални работници, които са изложение на въздействие на катехоли, феноли и сулфхидрилни групи - вещества, които се съдържат в химически и почистващи агенти.

Вирусната теория е особено модерна днес, като се счита, че цитомегаловирус (CMV) играе много важна роля в отключване на автоимунни, автоцитотоксични механизми, както и образуването на свободни радикали водещи до увреждането на клетките участващи в заболяването.

Една от най-модерните теории, подкрепяна от няколко научноизследователски екипа е теорията за оксидативният стрес като основен механизъм на заболяването. Направените изследвания демонстрират висока чувствителност на култивирани меланоцити от витилигонозна кожа към UVB радиация, демонстрирайки преждевременна смърт в отговор на оксидативен стрес в сравнение с нормални човешки меланоцити. Съвременна хипотеза предполага меланоцитна дегенерация вследствие нарушена антиоксидантна система в меланоцитите, изразяващи се с ниско ниво на каталаза, уловител на образувания от UVB радиацията цитотоксичен Н₂О₂. Има доказателства, които потвърждават измененията в окислително-редукционния статус като първичен дефект водещ до неподходящ имунен отговор. Установените морфологични дефекти в архитектониката на клетките в епидермиса (кератиноцити, меланоцити, Лангерхансови клетки) вероятно се дължат на локални имунологични реакции вследствие на токсични междинни продукти на меланогенезата, водещи до разрушаване на меланоцитите и свързаните с тях кератиноцити. Експериментални изследвания разширяват тезата за засягането на епидермиса като цяло не само в депигментираната кожа, но и в “нормално“ пигментирана такава. Репигментация на витилигинозна кожа е постигната като се отстранява Н₂О₂ под въздействието на фотоактивирана с UVB и слънчева радиация, псевдокаталаза. При пациентите с витилиго се установяват високи нива на продуктите на системния оксидативния стрес. Резултати от проведено изследване върху показатели на оксидативния стрес в плазма и еритроцити на пациенти с витилиго с различни клинични форми и стадии на активност на заболяването, без приложена терапия в рамките на минимум 6 месеца показват значително по-високи стойности на продуктите на липидно перокисление (малондиалдехид-MDA). Установени са и промени в активността на антиоксидантните ензими: каталаза (CAT) и супероксиддисмутаза (SOD) в еритроцити. Сезонни промени в показателите на оксидативния стрес корелират с активността на заболяването и потвърждават възможни патогенетични механизми свързани с оксидативен стрес. Прием на антиоксидантни витамини и селен по време и след морелечение на пациенти с витилиго води до нормализиране на антиоксидантния им статус в корелация с добрия терапевтичен ефект при дерматозата.

Невралната теория обяснява възникването на сегментното витилиго по линиите на Блашко. Счита се, че разрушаването на меланоцитите се дължи на неврогенни медиатори. Абнормалната експресия на Neuropeptid Y се открива във витилигинозните макули.

Ендокринни заболявания Тиреоидит на Хашимото (до 30 %) Базедова Болест Захарен диабет Болест на Адисон	Други заболявания на кожата Псориазис Кръгов косопад Хало невуси
Автоимунни или системни заболявания Пернициозна анемия Гастрит Миастения гравис Лихен склерозус Системен лупус еритематозус Възпалителни заболявания на червата Ревматоиден артрит	Ангажиране на меланоцити извън кожата Полиоза - наличие на бял кичур коса Преждевременно посивяване на косите Нарушение в слуха или зрението Пигментни нарушения на ириса и ретината Хороидит Увеит Асептичен менингит
Злокачествени заболявания Меланом	Витилиго и редки синдроми Полигландуларен синдром

табл. 14.1 Асоциация на витилиго с други заболявания
Клинична картина: Предилекционната начална локализация на витилиго е в периорална и орбитална област, тил, аксили, дисталните медиални части на предмишници, гърба на ръцете и краката, колене, ингвинални гънки. Повтарящите се травми, слънчеви изгаряния, токсични въздейства на химически субстанции, възпалителни заболявания по тези места вероятно са тригери на заболяването като изоморфен феномен. Засягането на лигавиците на устни, вагина, labia minora, glans penis са по-ясно представени при V-VI кожен тип (фигура 14.3)

Касае се за ясно отграничени бели макули, добре видими особенно след слънчев загар при по-светли кожи и при кожен тип IV-V. При кожен тип II-III се визуализират и диагностицират чрез светлината на Wood. В еволюция нарастват периферно с различна конфигурация като географска карта (фигура 14.1). Така наречените многоцветни макули като трихромно, мултихромно витилиго се наблюдават при хора с IV-VI кожен фототип, където има различни степени на хипопигментации с нормална кожа в очертанията на депигментираните петна (фигура 14.2). Понятието инфламаторно витилиго включва наличие на еритем в периферията на белите макули вследствие на възпалителен инфилтрат.

Общоприета класификация разделя заболяването на два основни подтипа:

• 
  сегментно - когато се наблюдават единични макули разположени дерматомно, без преминаване на средната линия на тялото
  
• 
  несегментно – в 2 варианта: генерализиран (vitiligo vulgaris, vitiligo universalis) и локализиран.
  

Авторите препоръчват спазването на следните принципи при лечение на витилиго:

1. 
   Сегментно витилиго или ограничено несегментно витилиго (обхващащо по-малко от 3% от кожната повърхност):
   
   • 
     Първа линия на лечение: избягване на отключващите фактори и използване на локални агенти като кортикостероиди или калциневринови инхибитори Приложението на калциневринови инхибитори при деца се предпочита като по-безопасно от кортикостероидите. Поради страничните ефекти кортикостероидите не са първи избор вече в стандарта. Курсът на лечение с калциневринови инхибитори също като при локалните кортикостероиди е дълъг - от порядъка на около 6 месеца. В лечението на витилиго може да се използва локален калципотриол в концентрация 0,005%.
     
   • 
     Втора линия на лечение: Narrow-band UV (NB-UVB) с дължина на вълната 311 nm, с Xeon-Chlorid-Eczimer монохроматична лампа или лазер. Фотохемотерапията (системна и локална PUVA) е все още използван популярен метод за лечение на витилиго.
     
   • 
     Трета линия на лечение: при незадоволитени резултати след първа или втора линия на лечение се обсъжда прилагане на хирургични техники
     
2. 
   Несегментно витилиго:
   

• 
  Първа линия на лечение: избягване на отключващите и утежняващи фактори, стабилизиране на пациента с NB-UVB терапия за най-малко 3 месеца. При добро повлияване лечението се продължава минимум 9 месеца. Локализираната ултравиолетова терапия може да се комбинира с локални медикаменти
  

• 
  Втора линия на лечение: при бърза прогресия на заболяването и неуспех на NB-UVB терапията се прилагат системни кортикостероиди, 3-4 месеца минипулсови терапевтични курсове или имуносупресори
  
• 
  Трета линия на лечение: хирургическо присаждане на кожа, особено в области, при които се очаква висок козметичен ефект
  
• 
  Четвърта линия на лечение: при обхващане на повече от 50% от тялото, рефректерно или силно изразено витилиго по откритите части, се препоръчва депигментация с хидрохинон монобензил или 4-метоксифенол самостоятелно или в комбинация с рубинов лазер с Q модулация (Q switched ruby laser)
  

Един от все по-популярните методи за лечение е хелиотерапия в комбинация с прилагане на антиоксиданти кремове. Климатотерапията на Мъртво море постига много добра и трайна репигментация с продължителни и повтарящи се курсове.

Фигура 14.1

Фигура 14.2

Фигура 14.3.

Фигура 14.4

• 
  вродени: лунички (ephelides), лентиго (lentigo), монгоидни вродени петна (macula mongoliana) и др.
  
• 
  придобити: мелазма (melasma), лекарствено индуцирани пигментации, болест на Адисон и др.
  

Ефелидите са генетично унаследявани, oбикновено фамилни предимно при фенотип I и II по Fitzpatrick. Дължат се на увеличено количество на меланина и възникват след първото продължително излагане на действието на слънчевите лъчи и през лято се увеличават и разпространяват. Локализирани по лицето, шията, горната половина на тялото и страничните повърхности на мишниците. Те са мултиплени малки, 2- 3 mm в диаметър овални, кафяви макули.

Терапия: фотопротектори с висок SPF.
Лентиго (Lentigo)

Епидемиология и етипатогенеза. Лентигото най-често се появява в ранна детска възраст, но може да се среща и при хора над 40 години (т.нар. възрастови петна - lentigo senilis). Наблюдава се в 90% от случаите при хора от кавказката раса, подложени на влиянието на UV лъчите, като броят им се увеличава с напредване на възрастта. Засягат еднакво и двата пола. При лентигото има увеличен брой на меланоцитите.

Клинична картина: най-често локализизацията на екзантема е по лицето, гърба на ръцете, раменете и деколтето. Лезиите могат да бъдат единични или множествени. Преставляват малки окръглени, ясно ограничени, светли до тъмнокафяви макули с размер от 1мм до 1см в диаметър. Освен по кожата, тези пигментации могат да се появят по лигавиците и да се съчетаят със заболяване на вътрешните органи.
Мелазма/хлоазма (Melasma/choasma)

Епидемиология и етиопатогенеза. Мелазамата е придобита хиперпигментация на кожата, по-често наблюдавана при жени брюнетки в репродуктивна възраст. Предразполагащи фактори за нейното възникване са:

• 
  ендогенни хормони
  
  • 
    (choasma gravidarum) – възниква през 3-то тримесечие на бременността, когато нивото на прогестерона и естрогените е повишено, мелазмата се съчетава с пигментиране на ареолите на гърдите, средната линия и гениталиите. Нареча се „маска” на бременността
    
  • 
    choasma hormonale – симптоматична при естроген секретиращи тумори, болести на черния дроб
    
• 
  медикаменти (choasma medicamentosum) - противозачатъчни средства, антибиотици, антималарици, псоралени и др.
  
• 
  козметични средства (choasma cosmeticum) – съдържащи етерични масла и други фотосензибилизатори
  
• 
  UV лъчи – море, планина, солариуми и др.
  

Приложението на някои локални депигментиращи средства изпозвани в миналато (напр. хидрохинон) е преустановено поради нежелани лекарствени реакции. Понястоящем се предпочитат азелаинова киселина и алфахидрокси киселини. Локалната терапия може да се съчетава с химичен пилинг и лазерни манипулации и IPL® фототерапията

1. 
   Plewig, Landthaler, Burgdorf, Hertl,Ruzicka, Pigmentstoerungen In: Braun-Falco`s Dermatologie,Venerologie and Allergologe, Springer, 1175-1186, 2012.
   
2. 
   Fitzpatrick J, Aeling J, Dermatology secrets in color119-123, Hanley & Belfus INC, Philadelphia, 2001
   
3. 
   Palit A, Inamadar AC. Childhood vitiligo. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012;78:30-41.
   
4. 
   Hann, S.K., Park, Y.K., Chun, W.H., Clinical Features of Vitiligo. Clinics in Dermatology;15:891-897, 1997.
   
5. 
   Naoki OISO et all, Guidelines for the diagnosis and treatment of vitiligo in Japan Journal of Dermatology 2013; 40: 344–354
   
6. 
   Mosher, D.B., Fitzpatrick, T.B., Hori, Y.,Ortonne, J-P, Disordes of Pigmentation In: Fitzpatrick, T.B, EisenA., Wolff, K.,FreedbergI., Austen, K. (eds), 4nd ed Dermatology in generl medicine; McGraw-Hill, IncHealth Professions division, pp. 903-995,1993.
   
7. 
   D.J. Gawkrodger et all. Guideline for the diagnosis and management of vitiligo. British Journal of Dermatology 2008 159, pp1051–1076.
   
8. 
   Maria Lucia Dell'Anna, Mauro Picardo ,A review and a new hypothesis for non-immunological pathogenetic mechanisms in vitiligo, Pigment Cell Research 19 (5), 406–411. 2006.
   
9. 
   N van Geel, et all. Different phenotypes of segmental vitiligo based on a clinical observational study. JEADV 2011, 25, 673–678.
   
10. 
    Spritz R. Modern vitiligo genetics sheds new light on an ancient disease Journal of Dermatology 2013; 40: 310–318
    
11. 
    T. Suzuki Genetics of hypopigmentary disorders, Journal of Dermatology 2013; 40: 309
    
12. 
    Hautmann, G., Panconesi, E. Vitiligo: A psychologically Influenced and Influencing Disease; Clinics in Dermatology;15:879-890, 1997.
    
13. 
    Оngenae К, N.Van Geeland, J.Naeyaert, Evidence for an autoimmune pathogenesis of vitiligo, Pigment cell res 16: 90–100. 2003.
    
14. 
    Hristakieva Е. Vitiligo and other associated diseasesTrakia Journal of Sciences, Vol.1, No 3, pp 60-62, 2003.
    
15. 
    Tanioka M, Vitiligo vulgaris and autoimmune diseases in Japan, Dermatoendocrinol. 2009 Jan-Feb; 1(1): 43–45.
    
16. 
    Siewert, E., Silvestri, A., Riehl, J., Mertens, P.R. 32-year Old patient presenting with autoimmune polyglandular syndrome. Pigment Cell Res;13 Suppl 8:41-7, 2000.
    
17. 
    Lerner AB, Nordlund JJ. Vitiligo: what is it? Is it important? J Am Med Assoc 1978:239:1183-1187.
    
18. 
    Maresca, V. at all. Increased sensitivity to peroxidative agents as a possible pathogenic factor of melanocite damage in vitiligo. J.Invest Dermatol . 109(3) ;310-3,1997.
    
19. 
    Schallreuter, K.U., A review of recent advances on the regulation of pigmentation in the human epidermis. Cell Mol Biol (Noisy-le-grand), 45(7): 943-9, 1999.
    
20. 
    Bowers, R.R., Nguyen, B., Buckner, S., Gonzalez Y, Ruiz F: Role of antioxidants in the survival of normal and vitiliginous avian melanocytes.C ellular & Molecular Biology; 45(7):1065-74; 1999.
    
21. 
    Schallreuter KU, Moore J, Behrens-Williams S, Panske A, Harari M. Rapid initiation of repigmentation in vitiligo with Dead Sea climatotherapy in combination with pseudocatalase (PC-KUS)Int J Dermatol ;41(8):482-7, 2002.
    
22. 
    Hristakieva, E., V.Gadjeva, Oxidative stress in patients with vitiligo. J.Eur Academy of Dermatol and Venerol,15: 2 P 23-19, 2001.
    
23. 
    E. Hristakieva, V. Gadjeva. Seasonal variations in the activity of antioxidant enzymes and lipid peroxidation in psoriatic and vitiligo patients. Trakia Journal of Sciences, 2003; Vol.1, 1, 27-31.
    
24. 
    Е. Христакиева. Таласотерапията-алтернативен метод в дерматологията, Сп. Българска медицина 2003, том ХІ, бр.4: 28-30.
    
25. 
    Hristakieva E., Lazarova R., Lazarov N, Stanimirovic A, Shani J. Markers for vitiligo - related peuropeptides in nerve fibers of the skin. Acta med. Croarica, 54 (2): (2000) 53-57.
    
26. 
    A. Taieb et all. Guidelines for the Management of Vitiligo: the EDF consensus By the writing group of the Vitiligo European Task Force (VETF) in cooperation with the European Academy of Dermatology and Venereology (EADV) and the Union Européenne des Médecins Spécialistes (UEMS), http://www.medscape.com/viewarticle/768780
    
27. 
    Berti S, Buggiani, Lotti T. Use of Tacrolimus Ointment in Vitiligo Alone or in CombinationTherapy, www.skintherapyletter.com/200914.4/2.html
    
28. 
    Seidl, Hristakieva Å., M. Harari. Klimatherapie der Vitiligo am Toten Meer. Der Deutsche Dermatologe, 1994/2, 144-161.