Амбулаторна карта № Болница

1. Болница……………………………………………………………………………………

• 
  Oтделение…………………………………………………………………………….…
  
• 
  Име на лекаря, който изпраща пробата и телефон……………………………………
  

• 
  Вид на пробата - гърлен секрет, урина, цервикален секрет, очен секрет, храчка, БАЛ…………………………………………………………………………………….……...
  
• 
  Вид изследване - ДНК анализ за : Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophil, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Coxiella burnetii, Helicobacter pylori, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum/parvum, др………………………………………………………………………………………………….……….
  
• 
  Дата на приемане на пробата /изпращане……………………………………..……….
  

• 
  Име …………………………………………………………………
  
• 
  Пол ж м
  
• 
  Дата на раждане……………………………………………………………………..…
  
• 
  Град, адрес, телефон……………………………………………………………….……
  
• 
  Националност……………………………………………………………………………
  
• 
  Училище / детска градина…………………………………………………………………
  
• 
  Контактни на лицето, които имат клинични прояви……………………………………
  

• 
  Симптоми – от кога……………………………………………………….………………
  
• 
  Клинична картина - вид кашлица………….…………………………..…………………
  

- усложнения………………………...…………………………..…..

• 
  Диагноза при приемане в болница…………………………..…………………….……..
  
• 
  Дата на вземане на пробата…………………………………………………………...
  
• 
  Качество на пробата………………………………………………………………………
  
• 
  Антибиотична терапия преди вземане на пробата да не
  

………………………………………………………………………………………………

Брой дни терапия………………………………………………………………………….

Смяна на антибиотика преди хоспитализиране да не

Име на новия антибиотик…………………………………………………..…………….

Ваксинация против коклюш да не

Имунизация ДТК : I Реимунизация: I

II.. II

III

…………………………………………………………………………………………..