Амбулаторна карта № Болница



Дата19.01.2018
Размер21.58 Kb.
АМБУЛАТОРНА КАРТА №

1. Болница……………………………………………………………………………………



  • Oтделение…………………………………………………………………………….…

  • Име на лекаря, който изпраща пробата и телефон……………………………………

……………………………………………………………………………………………..

  • Вид на пробата - гърлен секрет, урина, цервикален секрет, очен секрет, храчка, БАЛ…………………………………………………………………………………….……...

  • Вид изследване - ДНК анализ за : Bordetella pertussis, Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophil, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Coxiella burnetii, Helicobacter pylori, Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Ureaplasma urealyticum/parvum, др………………………………………………………………………………………………….……….

  • Дата на приемане на пробата /изпращане……………………………………..……….

2. Пациент

  • Име …………………………………………………………………

  • Пол ж м

  • Дата на раждане……………………………………………………………………..…

  • Град, адрес, телефон……………………………………………………………….……

  • Националност……………………………………………………………………………

  • Училище / детска градина…………………………………………………………………

  • Контактни на лицето, които имат клинични прояви……………………………………

………………………………………………………………………………………………..

  • Симптоми – от кога……………………………………………………….………………

  • Клинична картина - вид кашлица………….…………………………..…………………

- температура…………………………....…………………………..

- усложнения………………………...…………………………..…..



  • Диагноза при приемане в болница…………………………..…………………….……..

  • Дата на вземане на пробата…………………………………………………………...

  • Качество на пробата………………………………………………………………………

  • Антибиотична терапия преди вземане на пробата да не

Какви антибиотици………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………

Брой дни терапия………………………………………………………………………….

Смяна на антибиотика преди хоспитализиране да не

Име на новия антибиотик…………………………………………………..…………….

Ваксинация против коклюш да не

Имунизация ДТК : I Реимунизация: I

II.. II

III


Резултат от PCR:……………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………..



……………………………………………………………………………………….….


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница