Раздел III. Интензивно лечение
А. Основни принципи на интензивното лечение
Интензивното лечение се характеризира с комплекс от задължителни условия за неговото адекватно изпълнение - отсъствието или неспазването на тези условия (едно или повече от тях) е рисково за пациента.
1. Интензивното лечение не използва или използва в ограничена степен нозологичния принцип в диагностично-лечебния процес; индикации/ контраиндикации за определяне на контингент пациенти за интензивно лечение, както и индикации/контраиндикации за приложение на диагностичните и терапевтичните методи на интензивното лечение не се определят главно от нозологичната диагноза на основното или придружаващите заболявания, а от състоянието на основните жизнени функции на организма и/или от прогнозата за евентуални фатални нарушения в тях.
2. Интензивното лечение задължително изисква:
2.1. непрекъсната и равностойна 24 часа в денонощието организационна и материална готовност, както и налични човешки ресурси за осъществяване на интензивно лечение;
2.2. непрекъсваема 24 часа в денонощието готовност за прием на индицирани за интензивно лечение пациенти в специализираните структури за интензивно лечение;
2.3. непрекъсваемо и равностойно 24 часа в денонощието наблюдение, проследяване и поддържане (контрол) на основните жизнени функции на пациента.
3. При интензивното лечение съкращаването или отлагането във времето на елементи от диагностичните и терапевтичните схеми за адекватно лечение може да доведе до непосредствен фатален изход, което задължително изисква поддържането на постоянна готовност и навременното приложение по индикации на:
3.1. мониториране по време на интензивно лечение;
3.2. кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение;
3.3. интензивно лечение в тесен смисъл.
4. Интензивното лечение е свързано с повишен риск от нозокомиални инфекции, което задължително изисква прилагането на постоянни (базови) мероприятия за контрол и ограничаване на нозокомиалните инфекции, а при наличието на индикации - и на специфични такива.
Б. Основни дейности на интензивното лечение
1. Мониториране по време на интензивно лечение:
1.1. Мониторирането по време на интензивно лечение е специфичен диагностичен процес в практиката на интензивното лечение, чрез който се осигурява установяването на факти (клинични симптоми, физиологични и лабораторни показатели, резултати от апаратни измервания и др.) за състоянието на основните жизнени функции на пациента и проследяването им в динамика.
1.2. Мониторирането по време на интензивно лечение се прилага от приемането до изписването на пациент от специализираната структура за интензивно лечение.
1.3. При всеки пациент - обект на интензивно лечение, за цялото време на пребиваването му в специализирана структура за интензивно лечение и без оглед на специфични индикации задължително се прилагат следните методи на мониториране по време на интензивно лечение:
а) пряк и непрекъснат контрол (визуален контрол, аускултация, палпация и др.) от страна на членовете на екипа за интензивно лечение както на лекарско ниво, така и на ниво медицинска сестра;
б) постоянно мониториране на пулс и ЕКГ;
в) мониториране на системни артериални налягания, пулсоксиметрия и кислородна сатурация, на дихателна честота, дихателен обем и минутен дихателен обем;
г) мониториране на инспираторни и експираторни налягания, обеми на дишане и на чист кислород във вдишваната газова смес (FiO2) при пациенти на изкуствена белодробна вентилация;
д) мониториране на телесна температура и на обем диуреза.
1.4. При всеки пациент - обект на интензивно лечение, за цялото време на пребиваването му в специализирана структура за интензивно лечение задължително се прилагат при наличието на индикации следните методи на мониториране по време на интензивно лечение:
а) диагностична (12-канална) електрокардиография;
б) мониториране на централно венозно налягане, на налягания в пулмоналната артерия, минутен сърдечен обем (инвазивен или неинвазивен метод), на обем диуреза с отвеждане на урината в затворена система, събиране на 24-часова урина и измерване на относителното й тегло;
в) мониториране на дълбока телесна температура;
г) мониториране на показателите на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв;
д) мониториране на кръвни показатели: хемоглобин, хематокрит, кръвна захар, електролити в серум, брой левкоцити, диференциално броене на бяла кръв, протромбиново време, брой тромбоцити, креатинин, общ белтък и албумин;
е) мониториране на показатели в урината: седимент в уринна проба, албумин, кетотела и кръвна захар, мониториране на резултатите от микробиологични изследвания на кръвни проби, уринни проби, проби от трахеобронхиален лаваж, от храчки, от дренажни системи и др.;
ж) мониториране (измерване и изчисление) на баланс на приети/отделени течности, мониториране (измерване и изчисление) на нутритивен статус и на нутритивен и енергиен баланс;
з) мониториране на резултатите от образни изследвания;
и) при определени показания инвазивен мониторинг на интракраниално налягане и на интраабдоминално налягане.
1.5. Резултатите от изследванията на дихателните газове (кислород и въглероден двуокис) и на алкално-киселинното състояние в проби от артериална кръв трябва да са на разположение след не повече от 15 минути от тяхното назначаване; на обзорните изследвания с портативна рентгенова апаратура - до един час след тяхното назначаване; на изследванията на основните кръвни показатели - след не повече от два часа от тяхното назначаване.
1.6. Стойностите на всички мониторирани параметри се регистрират задължително в медицинската документация на пациента в зависимост от тяхната специфична динамика, като задължително се регистрират техните екстремни (патологични) величини.
2. Кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение:
2.1. Кардиопулмоналната ресусцитация по време на интензивно лечение (реанимация) е неделима част от дейността интензивно лечение. Включва прилагане и/или готовност за прилагане на комплекс от диагностично-терапевтични мероприятия за възстановяване на преустановени основни жизнени функции при пациенти - обект на интензивно лечение в клинична смърт.
2.2. Всички специализирани клинични структури за интензивно лечение задължително трябва да имат готовност и да прилагат при наличието на индикации:
2.2.1. основно поддържане на живот (Basic Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана без специална екипировка);
2.2.2. разширено поддържане на живот (Advanced Life Support) в пълен обем (кардиопулмонална ресусцитация, осъществявана със специална екипировка);
2.2.3. продължително поддържане на живот (Prolonged Life Support) в пълен обем.
2.3. Кардиопулмоналната ресусцитация по време на интензивно лечение задължително включва приложението по индикации на:
а) диагностика на клинична смърт на ниво лекарска и сестринска компетентност;
б) правилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация - основно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация и стабилно положение на тялото на пациента за кардиопулмонална ресусцитация;
в) методи за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища - прилагане на трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горните дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез използване на инструменти и аспирация; фарингеална интубация, ендотрахеална интубация;
г) методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация - оксигенация с чист кислород, през система за дозирано подаване на кислород през лицева маска, през интубационна тръба, през трахеостомна канюла и през апарат за изкуствена белодробна вентилация; обдишване "уста в уста", "уста в нос", "уста в интубационна тръба", "уста в трахеостомна канюла" с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена белодробна вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;
д) методи за изкуствена циркулация - външна (индиректна) компресия/декомпресия на сърцето;
е) методи за осигуряване на съдова линия - периферна венозна линия и централна венозна линия;
ж) лекарствена терапия и терапевтични техники - приложение на инфузионни разтвори, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, анитаритмични, диуретични лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за миорелаксация, електрическа дефибрилация;
з) интензивно лечение на постреанимационен синдром.
2.4. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително трябва да разполага в писмен вид с алгоритми за кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение.
3. Интензивно лечение в тесен смисъл:
3.1. Интензивното лечение в тесен смисъл е приложение на специфични средства и методи, чрез които се осигурява диагностично-лечебният процес при пациенти - обект на интензивно лечение.
3.2. Шокова зала - за лечебните заведения за болнична помощ, които имат разкрита такава:
3.2.1. Шоковата зала е в структурата на клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение или на клиника/отделение по интензивно лечение.
3.2.2. Шоковата зала е обособено помещение с минимум 30 квадратни метра площ, разположена в непосредствена близост до мястото за оказване на спешна медицинска помощ на лечебното заведение за болнична помощ.
3.2.3. Оборудване - според изискванията за оказване на медицинска помощ, насочена към възстановяване на остро настъпили животозастрашаващи нарушения и поддържане виталните функции на организма и интензивно лечение.
3.2.4. Персонал и продължителност на дежурствата - дежурства от 12 часа за екип от лекар, специалист по анестезиология и интензивно лечение и медицинска сестра. За покриване на 24-часов режим на работа е необходимо наличие на 6 лекари и 6 сестри.
3.2.5. Обемът на работа се определя от началника на клиниката/отделението, в структурата на която е шоковата зала.
3.3. Всички специализирани клинични структури за интензивно лечение задължително трябва да имат готовност и да прилагат при наличието на индикации:
3.3.1. методи за осигуряване на съдова линия: периферна венозна линия, периферна артериална линия и централна венозна линия;
3.3.2. методи за осигуряване на проходимост на горни дихателни пътища: прилагане на трикомпонентен метод за осигуряване проходимост на горните дихателни пътища (задна флексия на главата, изтегляне напред и нагоре на долна челюст и отваряне на устата); изчистване на устната кухина от чужди материи чрез използване на инструменти и аспирация; фарингеална интубация, ендотрахеална интубация; трахеотомия (оперативна и/или перкутанна дилатационна), неинвазивна вентилация;
3.3.3. методи за оксигенация и изкуствена белодробна вентилация: оксигенация с чист кислород през система за дозирано подаване на кислород през лицева маска, през интубационна тръба, през трахеостомна канюла и през апарат за изкуствена белодробна вентилация, обдишване "уста в уста", "уста в нос", "уста в интубационна тръба", "уста в трахеостомна канюла" с издишан въздух; обдишване чрез лицева маска и саморазгъващ се балон тип AMBU; апаратна изкуствена белодробна вентилация чрез интермитентно положително налягане в дихателните пътища;
3.3.4. катетеризиране и дрениране на кухини: поставяне и поддържане на стомашна и дуоденална сонда, уретрален катетър, плеврална пункция, аспирационни и гравитационни дренажни системи;
3.3.5. лекарствена терапия и терапевтични техники: инфузионна терапия с водно-електролитни разтвори, хемотрансфузии и инфузии на биопродукти, инотропни, вазопресорни, вазодилататорни, антиаритмични, диуретични лекарствени продукти, лекарствени продукти за лечение на алергични и псевдоалергични реакции, лекарствени продукти за лечение на инфекции, антидиабетични лекарствени продукти, лекарствени продукти и терапевтични техники за контрол на болката и седиране, включително и такива, съдържащи наркотични вещества, лекарствени продукти за венозна анестезия, лекарствени продукти за контрол на хемостазата, лекарствени продукти за лечебно хранене, миорелаксиращи лекарствени продукти, електростимулация (поддържане на постоянен и временен пейсмейкър).
4. Контрол на нозокомиалните инфекции:
4.1. Всеки пациент - обект на интензивно лечение, трябва да се разглежда и третира като потенциален източник на нозокомиални инфекции, както и че самият той е високорисков да развие нозокомиална инфекции, поради което:
4.1.1. при всеки пациент на интензивно лечение от постъпването му до изписването му от специализирана структура за интензивно лечение се мониторират индикативните за септично състояние признаци: хипотермия, хипертермия, тахикардия, тахипнея, хипокапнея, левкопения, левкоцитоза, хипоперфузия/оксигенация на тъканите, органна дисфункция и системна артериална хипотензия;
4.1.2. в диференциалната диагноза на всеки септичен пациент, обект на интензивно лечение, се разглежда възможността септичното състояние да се дължи на нозокомиални причинители;
4.1.3. при всеки пациент на интензивно лечение задължително се прилагат стандартните процедури за профилактика на нозокомиалните инфекции независимо дали конкретния пациент е потенциално или реално с нозокомиална инфекция и/или потенциален или реален реципиент на нозокомиални патогени, което задължително включва следното поведение на персонала:
а) дезинфекция на ръцете след директен контакт с биологични течности и контаминирани материали непосредствено преди поставяне на ръкавици и след свалянето им, преди контакт с пациент, както и след почистване на замърсени повърхности, когато се налага след тях да се продължи с други процедури на същия пациент;
б) работа с ръкавици при директен контакт с биологични течности и контаминирани материали, мукозни мембрани и неинтактна кожа;
в) при грижи за пациентите да не се позволява контакт със замърсени материали както на пациента, така и на медицинския персонал или на трети лица;
г) замърсените материали се обработват по подходящ начин, така че да не се позволява пренасяне на микроорганизми в околната среда;
д) използват се стерилни консумативни материали.
4.2. Специфичните процедури за профилактика на нозокомиалните инфекции се прилагат в зависимост от начина на предаване на инфекциозните причинители, както следва:
4.2.1. при инфекции, пренасяни по въздушно-капков път, когато контаминираните частички са с размери под 5 мм (белодробна и ларингеална туберкулоза, варицела, дисиминирана форма на херпес зостер, хеморагична треска и морбили), пациентите се изолират в отделни помещения;
4.2.2. при инфекции, пренасяни по въздушно-капков път, когато контаминираните частички са с размери над 5 мм и се отделят при кашляне, говорене, бронхоскопия и тоалет на трахеобронхиалното дърво, персоналът използва лицеви маски при работа с пациента на разстояние под 60 см;
4.2.3. при контактни инфекции пациентите с тежък имунен дефицит, каквито са трансплантираните пациенти и тези с тежка неутропения, се изолират в отделни помещения.
4.3. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително и постоянно осъществява микробиологичен мониторинг:
4.3.1. по индикации на пациентите - обект на интензивно лечение, но не под 30 % от всички лекувани пациенти в специализираната структура за интензивно лечение;
4.3.2. на персонала в специализираната структура за интензивно лечение не по-рядко от 3 пъти годишно;
4.3.3. на околната среда (помещения, апаратура, консумативи и пр.) в специализираната структура за интензивно лечение не по-рядко от 4 пъти годишно.
4.4. Всяка специализирана структура за интензивно лечение задължително води на отчет септичните пациенти и ги диагностицира като:
4.4.1. септични пациенти, които не са с нозокомиални инфекции;
4.4.2. септични пациенти с нозокомиални инфекции, придобити по време на лечението в специализираната структура за интензивно лечение;
4.4.3. септични пациенти с нозокомиални инфекции, придобити по време на болнично лечение извън специализираната структура за интензивно лечение.
В. Организация на работата, човешки ресурси и материални условия за осъществяване на интензивно лечение
1. Задължителни условия за разкриване и функциониране на специализирана структура за интензивно лечение:
1.1. Интензивно лечение се осъществява в специализирана структура на лечебните заведения за болнична помощ - сектор, отделение или клиника за интензивно лечение, като:
а) всяка специализирана структура за интензивно лечение извършва мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт;
б) всяка специализирана структура за интензивно лечение е високорискова за възникване на нозокомиални инфекции; задължителни са материалните и организационните условия за контрол и ограничаване на нозокомиалните инфекции;
в) всяка специализирана структура за интензивно лечение има специфичен контингент пациенти съгласно т. 2.1;
г) всяка специализирана структура за интензивно лечение разполага с необходимия брой специалисти; структурата осигурява 24-часова работа на равностойни в своята квалификация екипи за провеждане на интензивно лечение съгласно изискванията на този стандарт;
д) всяка специализирана структура за интензивно лечение разполага с необходимата материална обезпеченост - територия, оборудване, снабдяване с лекарства, консумативи и други материали, които гарантират 24 часа в денонощието провеждане на интензивно лечение съгласно изискванията на този стандарт;
е) ръководството на лечебното заведение осигурява на специализираната структура за интензивно лечение 24 часа в денонощието безпроблемно функциониране на инфраструктурните инсталации (комуникации, електричество, вода, медицински газове), необходимите клинико-лабораторни изследвания и необходимите консултации със съответните медицински специалисти.
1.2. Всяка специализирана структура за интензивно лечение е административно обособена като:
а) самостоятелна клиника или отделение за интензивно лечение в състава на лечебно заведение за болнична помощ;
б) отделение/сектор за интензивно лечение към клиника/отделение по анестезиология и интензивно лечение;
в) отделение/сектор за интензивно лечение към клиника/отделение по хирургия, акушерство и гинекология, вътрешни болести, педиатрия и др.
1.3. Специализираната структура за интензивно лечение в зависимост от профилирането по предмет на дейност може да е:
а) непрофилирана (обща) специализирана структура за интензивно лечение - осъществява интензивно лечение на всички индицирани пациенти, контингент на даденото лечебно заведение за болнична помощ;
б) профилирана специализирана структура за интензивно лечение - осъществява интензивно лечение на индицираните пациенти по нозологични групи (неонатологичен профил, кардиологичен профил, неврологичен профил, хирургичен профил и др.); осъществява дейността си, като освен специфичните за съответния профил методи задължително прилага мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл, не под изискванията на този стандарт.
2. Контингент пациенти на специализирана структура за интензивно лечение:
2.1. Пациенти на специализирана структура за интензивно лечение са:
а) пациенти, които се нуждаят от лечение и поддържане (контрол) при тежки (критични) нарушения в жизненоважните функции на организма и/или за които са налице данни, че в непосредствен бъдещ период могат фатално да декомпенсират;
б) пациенти, които се нуждаят от интензивно наблюдение и проследяване на основните жизнени функции на организма поради наличието на непосредствена заплаха за тяхното фатално декомпенсиране;
в) пациенти в състояние на мозъчна смърт - обект на комплекс от диагностични и терапевтични методи за поддържане на донори за органна трансплантация.
2.2. Не са пациенти на специализирана структура за интензивно лечение болни в терминален етап от развитието на болестни състояния, при които адекватното приложение на методите на интензивното лечение няма да доведе до промяна в прогнозата за фатален изход, с изключение на тези, потенциални донори за трансплантация на органи.
2.3. Не се допуска прилагане на методите на интензивното лечение и/или приемане в специализирани клинични структури за интензивно лечение на неиндицирани пациенти, тъй като това е рисково по отношение на тяхното здраве.
3. Човешки ресурси в специализирана структура за интензивно лечение:
3.1. Началник на специализирана структура за интензивно лечение е лекар с призната специалност по анестезиология и интензивно лечение или лекар с друга клинична специалност по съответния профил на структурата за интензивно лечение, като:
а) началникът на структурата има най-малко 5 години стаж по специалността и най-малко 5 години стаж в специализирана структура за интензивно лечение;
б) началникът на структурата притежава компетентност по клинични въпроси (най-ниско ниво на компетентност, равно на това на ръководител на екип за интензивно лечение);
в) началникът на структурата е на разположение за консултации по всички възникнали клинични и административни проблеми или осигурява заместник със съответната квалификация;
г) началникът на структурата носи отговорност за всички дейности в нея.
3.2. Старша медицинска сестра на специализирана структура за интензивно лечение - медицинска сестра с образователно-квалификационна степен "бакалавър" или "магистър" по специалността "Управление на здравните грижи", като:
а) старшата медицинска сестра на структурата има най-малко 5 години стаж в специализирана структура за интензивно лечение;
б) старшата медицинска сестра на структурата притежава квалификация и клиничен опит в областта на интензивното лечение с компетентност по клинични въпроси (най-ниско ниво на компетентност, равно на това на ръководител на сестрински екип за интензивно лечение);
в) старшата медицинска сестра на структурата е на разположение за консултации по всички възникнали клинични и административни проблеми или осигурява заместник със съответната квалификация;
г) старшата медицинска сестра на структурата организира и носи отговорност за дейността на сестринския и помощния състав (санитари) в нея;
д) старшата медицинска сестра на структурата следи за изправността на инсталациите и апаратурата в нея;
е) старшата медицинска сестра на структурата организира и отговаря за изписването, разпределението и отчитането на лекарствените продукти и консумативи в нея.
3.3. Лекарски състав в специализирана структура за интензивно лечение:
а) лекарите, работещи в структурата, трябва да притежават знания и клинични умения, гарантиращи, че в рамките на лекарската им компетентност могат да изпълняват по индикации в пълен обем мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесен смисъл съгласно изискванията на този стандарт;
б) численият състав на лекарския персонал трябва да позволява формирането на равностойни екипи за интензивно лечение 24 часа в денонощието.
3.4. Сестрински състав в специализирана структура за интензивно лечение:
а) медицинските сестри, работещи в структурата, трябва да притежават знания и клинични умения, гарантиращи, че в рамките на сестринската им компетентност могат да изпълняват по индикации в пълен обем мониториране по време на интензивно лечение, кардиопулмонална ресусцитация по време на интензивно лечение и интензивно лечение в тесния смисъл на думата съгласно изискванията на този стандарт;
Сподели с приятели: |