Начало на действие 2-3 min; продължителност: 30-60 min 2

2. 
   Увод в анестезия :
   

- Инхалационен увод;

- Интравенозен увод

3. 
   Поддържане проходимостта на дихателните пътища - отпадането на тонуса на фарингеалната мускулатура при пациенти в анестезия води до отпускане на езика към задната стена на фаринкса. Въвеждането на въздуховод през устата или носа създава въздушен път м/у езика и задната фарингеална стена. Назалния и оралния въздуховод се различават по дължината си. Желателно е преди въвеждането да бъде намазан с лубрикант.
   

Лицевата маска осигурява връзката между анестезилогичния дихателен апарат и дихателните пътища на пациента. Отговаряйки на особеностите на лицевата анатомия, тя приляга плътно към лицето от една страна, и от друга се съчленява с вентилаторната система посредством Г-образен конектор. За правилното обдишване с маска е необходимо тя да прилепва плътно към лицето на пациента и поддържане на проходимостта на дихателните пътища.
Ендотрахеалната интубация може да бъде извършена под локална анестезия (като се използва топикален спрей, транстрахеално инжектиране на локален анестетик и блок на n. laryngeus superior) или под обща анестезия (инхалационна или интравенозна, с или без мускулна релаксация).

Анестезиолога застава зад главата на пациента, като държи ларингоскопа с лявата ръка. Дясната ръка отваря устата на пациента и отмества устните му, така че да не бъдат притиснати между зъбите и навлизащата лъжица на ларингоскопа. Последната се въвежда в дясната страна на орофаринкса, като се избягва контакт със зъбите. Езикът се отмества наляво и нагоре с помощта на характерната форма на лъжицата. Ако се използва лъжица със закривена форма, върха ú се въвежда в областта на валекулата (над епиглота), докато правата лъжица се въвежда под епиглота. И при двата случая, дръжката на ларингоскопа се повдига нагоре и напред в равнина перпендикулярна на мандибулата (по остта на дръжката). Избягва се използването на зъбите като лост. Ендотрахеалната тръба се въвежда с дясната ръка през абдуцираните гласни връзки (Фиг. 1). Маншета на тръбата трябва да лежи в горната част на трахеята (не в ларринкса). Ларингоскопа се изважда внимателно, като отново се избягва контакт със зъбите. Маншета се раздува с най-малкия обем въздух, при който не се установява пропускане на въздух покрай тръбата при вентилация с позитивно налягане.

След интубацията, гръдния кош и епигастриума незабавно се аускултират за потвърждаване на интратрахеалната локализация на тръбата. При съмнение за попадане на ендотрахеалната тръба в хранопровода, тя се изважда и пациента се обдишва през лицева маска с 100% кислород. Капнографския мониторинг е най-добрият метод за изключване на интраезофагеална интубация, но тя не изключва интрабронхиална локализация на тръбата, дължаща се на твърде дълбокото ú въвеждане. Най ранния знак за ендобронхиална интубация е високото пиково инспираторно налягане. Правилната локализация на ЕТТ се потвърждава с палпиране на маншетата непосредствено над incisura jugularis, като с другата ръка се притиска индикаторния балон на тръбата. Позицията на ЕТТ се вижда добре на рентгенография, но обикновено това не е необходимо.

При неуспешна интубация ЕТТ се изважда и пациента се обдишва с 100% кислород. Последващите опити трябва да съдържат някаква промяна в сравнение с предишния: репозициониране на пациента, използване на тръба с по-малък размер, добавяне на водач, използване на лъжица с различен размер или форма, асистенция на друг анестезиолог, преминаване към назотрахеална или фиброскопска интубация, при необходимост (невъзможност за обдишване с лицева маска) – крикотироидотомия или трахеостомия.

Фиг. 1. Директна ларингоскопия

1. Epiglottis

2. Cartilago arytenoidea

3. Incisura interarytenoidea

4. Plica vestibularis

5. Plica vocalis

6. Recessus piriformis

7. Rima glottidis

8. Vallecula epiglottica

ПОДДЪРЖАНЕ НА АНЕСТЕЗИЯТА

За поддържането на общата анестезия след увода се използват инхалационни и интравенозни анестетици, самостоятелно или в комбинация (комбинирана анестезия). Тя се осъществява със или без ендотрахеална интубация и приложение на мускулни релаксанти.

ИНХАЛАЦИОННА АНЕСТЕЗИЯ ПРИ СПОНТАННО ДИШАНЕ

Намирап риложение при:

• 
  повърхностни операции;
  
• 
  процедури, които предизвикват слаба рефлекторна или болезнена стимулация;
  
• 
  операции които не изискват значителна мускулна релаксация;
  

След увода в анестезия, поддържането ú се осъществява с подаването на инхалационни анестетици (газови и/или изпаряеми) при спонтанно дишане на пациента. При комбиниране на инхалационни анестетици, техните ефекти са адитивни (Фармакокинетичните и фармакодинамичните характеристики на инхалационните анестетици са описани в главата “Инхалационни анестетици”). Постигането на МАС се ускорява с повишаване на инспираторната концентрация на анестетиците. Това зависи и от техния коефициента на разтворимост кръв/газ (насищането е по-бавно при тези с по-висок коефициент). Контрола на дълбочината на анестезията чрез промяна на инспираторната концентрация изисква постоянна преценка на реакциите на пациента към анестезията и хирургичната интервенция с цел постигане на адекватна анестезия и в същото време избягване на предозиране и нежелано “дълбока” анестезия. Този бърз контрал е едно от главните предимства на инхалационната анестезия. Белезите за неадекватна дълбочина на анестезията включват тахипнея, тахикардия, хипертензия и потене. Класическите белези на анестезията, описани от Guedel (Таблица 12)се отнасят за пациенти, премедикирани с морфин и атропин, под етерна анестезия при спонтанно дишане. Клиничните белези при използването на съвременните инхалационни анестетици следват подобна закономерност, но стадиите и степените на анестезията, предизвикана от тях са по-слабо отграничени.

Таблица 12. Стадии на анестезията

Стадий	Дишане	Зеници	Очни рефлекси	Горни дих. пътища и дихателни рефлекси
1. Аналгезия	Равномерно Повърхностно
2. На възбуждение	Неравномерно		миглен (-)
3. Хирургичен I степен	Равномерно Дълбоко		палпебрален (-) конюнктивален (-)	фарингеален (-)
II степен	Равномерно Дълбоко		корнеален (-)
III степен	Равномерно Преход към диафрагмално Повърхностно			ларингеален (-)
IV степен	Неравномерно Диафрагмално Повърхностно			на карината (-)
4. Свръхдоза	Апнеа

Стадий 1: стадий на аналгезия. Това е стадият, който се постига с използването на N₂O/O₂ в отношение 1:1 при техниката на относителна аналгезия.

Стадий 2: стадий на възбуждение. Наблюдава се при инхалационен увод. Дишането е неравномерно, със задържане на дъха. Ларингеалните и фарингеалните рефлекси са активни и дразненето в тези области (напр. въвеждането на въздуховод, ларингеална маска или аспирационен катетър) може да предизвика ларингоспазъм. Мигления рефлекс (използван като белег на безсъзнание при интравенозен увод) е подтиснат, но палпебралния рефлекс (резистетност към повдигане на клепача) остава активен.

Стадий 3: хирургична анестезия. С увеличаване на концентрацията на анестетиците, той преминава през четири степени. С задълбочаване на анестезията, дишането придобива ритмичен характер с постепенно отпадане на торакалния компонент и преминаване към диафрагмално дишане. Дихателните рефлекси отслабват, но рефлекса на карината се поддтиска при достигане до степен IV (твърде дълбоко поставена ендотрахеална тръба може да предизвика рефлекторно дразнене при иначе адекватна дълбочина на анестезията). Зеницита ся центрирани и със преминаване към по-дълбоките степени на анестезия постепенно се пазширяват. Сълзенето на очите е активно при по-ниските степени (подтиска се при III и IV степен) и представлява полезен белег при пациенти, които не са премедикирани с антихолинергичен медикамент.

Стадий 4: стадий на застрашаваща дихателна и циркулаторна недостатъчност. Високата анестетична концентрация подтиска рефлексите на мозъчния ствол. Зениците са разширени и нереагиращи на светлина. Достигането на този стадий не бива да се допуска. Спирането на анестетика и подаването на 100% кислород намалява дълбочината на анестезията.

Следенето за някои други рефлекси подпомага преценката на дълбочината на анестезията. Преглъщането и гаденето (позив за повръщане) се поддтискат в по-горните степени на 3-ти стадий. Дилатацията на аналния сфинктер може да предизвика рефлекторен ларингоспазъм пори при степен III на хирургичния стадий.

Усложнения :

• 
  Обструкция на дихателните пътища;
  
• 
  Ларингоспазъм;
  
• 
  Бронхоспазъм;
  
• 
  Малигнена хипертермия;
  
• 
  Повишено интракраниално налягане;
  
• 
  Замърсяване на атмосферата на операционната зала с инхалационни анестетици
  

НЕВРОЛЕПТАНЕСТЕЗИЯ И НЕВРОЛЕПТАНАЛГЕЗИЯ

Невролептаналгезията е състояние на апатия, имобилитет и аналгезия, предизвикано от комбинирането на невролептичен медикамент, дроперидол и фентанил или един от неговите аналози (суфентанил, алфентанил или ремифентанил). В исторически план когато към невролептаналгезията били добавени диазепам и двуазотен окис, тя се превърнала в невролептанестезия. De Castro и други автори разграничават различни варианти на невролептанестезията (Таблица 13). По-късно, като компонент на невролептанестезията бил въведен и кетамина (т.н. дисоциативен анестетик).

Таблица 13. Варианти на невролептанестезия и невролептаналгезия.

Чиста аналгетична анестезия Потенциирана аналгетична анестезия Атарактаналгезия Симпатолептаналгезия Антисеротонин аналгезия Безстресова невролептанестезия и невролептаналгезия Дисоциативна анестезия

Физиологични ефекти на невролептичните анестетични и аналгетични техники:

1. 
   Невролептично поведение (минерализация)
   
   1. 
      Покой
      
   2. 
      Безразличие
      
   3. 
      Намалена моторна активност
      
   4. 
      Анксиолиза
      
   5. 
      Антиагресивност
      
2. 
   Инхибиране на автономната нервна система
   
3. 
   Периферни и централни ефекти
   
   1. 
      α-адренергична блокада
      
   2. 
      Допаминергична блокада
      
   3. 
      Серотонинергична блокада
      
   4. 
      Хистаминергична блокада
      

Стандартна невролептаналгезия

Приложението на фентанил и дроперидол едновременно (1 ml от разтвора фентанил-дроперидол в отношение 1:50 на 10 кг телесно тегло) с прилагане на цялата доза еднократно е фармакологично противоречиво, поради това че началото на действието на дроперидола е по-бавно и продължителността на действие е много по-голяма от тази на фентанила. Ето защо дроперидола трябва да се прилага преди фентанила, който се прилага или в малки повтарящи се дози (25-50 μg) или чрез постоянна инфузия. Фармакологичните характеристики и клиничните дози на фентанила и дроперидола са разгледани в главата “Венозни анестетици”.

НЛА обикновено се използва за операции, при които поддържането на пациента в съзнание подпомага провеждането на манипулацията:

• 
  едоскопии;
  
• 
  Кратки диагностични процедури;
  
• 
  Артроскопии;
  
• 
  лапароскопски процедури;
  
• 
  биопсия на гърда;
  
• 
  стоматологични процедури под локална анестезия
  

Комбинирането на мидазолам (или пропофол) и фентанил (или алфентанил) стават все по-популярни в сравнение с класическата техника (дроперидол и фентанил), поради по-високата честота на странични ефекти при последната:

Екстрапирамидни симптоми: дистония, тремор, ригидност;

Психомоторни ефекти: възбуденост, акатизия, дисфория, инсомния.

Модифицирани техники на невролептанестезия

Добавянето на N₂O към НЛА има две преимущества:

• 
  Редуциране на “разбирането” (т.е. осъзнаването на интраоперативните събития);
  
• 
  намаляването на необходимата невролептична доза.
  

От друга страна N₂O активира медуларната допаминергична система, което може да повиши честотата на възникване на гадене и повръщане, както и на екстрапирамидните странични ефекти.

Използването на локални и регионални анестетични техники заедно с НЛА намалява нуждите от венозни анестетици и подобрява хемодинамичната стабилност.

Заменянето на фентанила при НЛА с неговите аналози (суфентанил, алфентанил и ремифентанил) има своите предимства и особености, съобразно фармакологичните характеристики на тези опиоидни аналгетици (виж “Опиоиди”).

Каталог: wp-content -> uploads -> 2013
2013 -> Временно класиране „В”-1” рг мъже – Югоизточна България
2013 -> Конкурс за заемане на академичната длъжност „Доцент в професионално направление Растителна защита; научна специалност Растителна защита
2013 -> 1. Нужда от антитерористични мерки Тероризъм и световната икономика
2013 -> Днес университетът е мястото, в което паметта се предава
2013 -> Програма за развитие на туризма в община елхово за 2013 г
2013 -> Йордан колев ангел узунов
2013 -> 163 оу „ Ч. Храбър в топ 30 на столичните училища според резултатите от националното външно оценяване
2013 -> Гр. Казанлък Сугласувал: Утвърдил
2013 -> Подаване на справка-декларация по чл. 116 От закона за туризма за броя на реализираните нощувки в местата за настаняване