Апликационна форма за всеки клиничен случай се попълва отделна апликационна форма



Дата30.01.2017
Размер54.08 Kb.



АПЛИКАЦИОННА ФОРМА

За всеки клиничен случай се попълва отделна апликационна форма.

Моля, преди да попълните този формуляр, запознайте се с регламента за участие
в конкурса на
usmivkanagodinata.com
Информация за вашата кандидатура в конкурса

Участвам с клиничен случай в категория:





ПРИЛОЖЕНА Е СЛЕДНАТА ДОКУМЕНТАЦИЯ:

  1. Кратко описание на случая на български език
    (не повече от една страница, формат А4, с размер на шрифта 12 пункта).



  2. Кратко описание на случая на английски език
    (не повече от една страница, формат А4, с размер на шрифта 12 пункта).



  3. Следния дигитален фотоматериал:



Име на папка*

Брой файлове

Допълнителна информация (ако е необходимо)

Predi






Po_vreme







Sled







*Имената на файловете с цифрови изображения се съставят в хронологичен ред, като всяка снимка трябва да носи вашата фамилия по следния начин: Ivanov_01, Ivanov_ 02, Ivanov_ 03, и пр.


ИНФОРМАЦИЯ ЗА ЗЪБОТЕХНИК/ЗЪБОТЕХНИЧЕСКА ЛАБОРАТОРИЯ (ако има такива)

Име




Адрес




Телефон




Email




ЛИЧНА ИНФОРМАЦИЯ


Трите имена




Адрес




Дата на раждане




Телефон




E-mail




Хобита и интереси






НАСТОЯЩА ПРАКТИКА (не се попълва от студенти)

Име на клиниката




Адрес




Телефон




Е-mail






ОБРАЗОВАНИЕ (студентите да попълнят името на Университета, в който учат + курсът, в който са)

Година на завършване

Университет

Специалност






























ПРОФЕСИОНАЛЕН ОПИТ (не се попълва от студенти)

Брой години професионален опит





ПРОФЕСИОНАЛНО РАЗВИТИЕ И ИНТЕРЕСИ (не се попълва от студенти)

Кратка професионална биография




Моля, опишете накратко вашите основни постижения, награди (ако имате такива) и значими курсове, които сте посещавали. Посочете област/специалност, в която са фокусирани вашите професионални интереси (max 300 думи).

Долуподписаният,




(име, презиме, фамилия)


декларирам,


  1. че подаденият от мен снимков материал, с който участвам в този конкурс, представлява фотодокументиран създаден от мен случай;

  2. че пациентът, с чийто случай кандидатствам, ми е дал своето съгласие снимка на лицето му да бъде представяна в общественото пространство;


и отстъпвам

на организаторите на конкурса правото на използване на моя фотодокументиран случай, който в резултат на участието си в конкурса е подбран за:




  1. публикация в медиите, отразяващи конкурса;

  2. публикуването му в интернет страницата на конкурса usmivkanagodinata.com за популяризиране на конкурса, без ограничение на срока за ползване;

  3. архивирането му във фонда на конкурса, както и за публикуването му в презентационна брошура/каталог на конкурса без ограничение на срока на ползване;

  4. популяризиране приноса на организаторите в подпомагане развитието на денталната медицина в България.


Информацията в този документ ще бъде използвана, за да кандидатствате в конкурса „Усмивка на годината“. Вашите лични данни ще бъдат съхранявани внимателно в архива на организатора съгласно българските законови рамки.
Запознат съм с правилата за участие в конкурса, посочени в регламента и в този формуляр, и ги приемам.

Дата Име


Моля, изпращайте вашите кандидатури на електронен носител (flash drive) или в онлайн вариант
(чрез всички познати платформи за споделяне на файлове: dropbox, google drive, dox.bg, wetransfer и т.н.)
в срок до 10 април 2017 г. на адрес:

София 1421, ул. „Крум Попов“ 56–58, ет. 3, betahaus, „Дентал Трибюн България“ ЕООД

или на имейл office@dental-tribune.net.

За повече информация: тел. 0897 958 321.



БЛАГОДАРИМ ВИ ЗА УЧАСТИЕТО!

*О
Дентал Трибюн България EООД, София 1421, ул. Липа 2, 02/ 963 00 09, www.dental-tribune.com

Маркет Тренд ООД, София 1164, ул. Кричим 65, 02/ 961 62 63, www.market-trend.net

рганизаторите на конкурса не носят отговорност за достоверността на подадената информация във формуляра за участие
.
Дентал Трибюн България EООД, София 1421, ул. Липа 2, 02/ 963 00 09, www.dental-tribune.com

Маркет Тренд ООД, София 1164, ул. Кричим 65, 02/ 961 62 63, www.market-trend.net



usmivkanagodinata.com

dental-tribune.net

„Дентал Трибюн България” ЕООД: София 1421, ул. „Крум Попов” 56-58, ет. 3, betahaus, тел.: 0897 958 321
Дентал Трибюн България EООД, София 1421, ул. Крум Попов 56-58, betahaus, 02/ 416 71 73, www.dental-tribune.com


Стр. от



База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница