Артрит 01 Каква е анатомичната структура на всяка една става и как функционират ставите?



Дата01.02.2018
Размер170.15 Kb.
Артрит
01 Каква е анатомичната структура на всяка една става и как функционират ставите?

Мястото, където две кости контактуват помежду си и осъществяват движение една спрямо друга, се нарича става.

Повърхността на костите, свързващи се в дадена става са покрити с гладка и твърда, но еластична тъкан, наречена ставен хрущял.
Частите на костта, включени в структурата на ставата, са обхванати от всички страни от ставна капсула. От вътрешната си страна тази капсула е покрита от нежна тъкан, наречена синовиална мембрана. Тя произвежда малко количество течност, наречена синовиална, която осигурява гладкото приплъзване на ставните хрущяли на свързващите се кости един спрямо друг.
Костите в рамките на една става са свързани помежду си от здрави съединително-тъканни ленти, наречени връзки.
Сухожилията са здрави съединително-тъканни лентовидни или вървовидни структури, свързващи даден мускул с костта.

Движението в ставата се осъществява като мускулът чрез сухожилието придърпва костта, за която се залавя и покритите със ставен хрущял костни повърхности се приплъзват една спрямо друга.


02 Какво представлява артритът?

Артритът представлява болестно състояние, включващо възпалителни изменения в една или повече стави на човешкото тяло.

В групата на артритите се включват много голям брой заболявания, като общото между тях е тенденцията да протичат с болка (само болката в ставата се нарича "артралгия"), схващане, подуване, зачервяване и увреждане на функцията на ставите.

"Артрит" буквално означава възпаление на ставата.

Възпаление на някоя или някои от ставите в човешкото тяло възниква в хода на много заболявания, които се включват в голямата група на артритите. Някои от най-честите форми на артрит са:

* инфекциозен артрит: възпалението на ставата се получава в резултат на проникване на микроорганизми като бактерии, вируси и гъбички в самата става, като тези микроорганизми могат да достигнат ставата по кръвен път (от други огнища на инфекция в организма), по съседство (при наличие на по-повърхностна инфекция около ставата, напр. на подкожие или кожа) или при директно проникване (при операция, пробождане или инжекционна манипулация върху ставата).

* ревматоиден артрит: своеобразно възпаление на ставата се получава в резултат на ненормален отговор на собствената имунна система на организма към неизвестен причинител. Това заболяване има хроничен ход (протича много дълго, на практика не се излекува окончателно) и се свързва с особености на генетичните заложби на болните, обуславящи неправилното функциониране на "защитните системи " на организма, които почват да атакуват някои от собствените си структури. Досега не е открит конкретен причинител на това заболяване. Обикновено засяга много стави. При децата се наблюдават по-особени форми, обединени под името "ювенилен (младежки) ревматоиден артрит".

* подагрозен артрит: при този вид артрит, поради дефект в метаболизма (преработването) на някои вещества (и от храната), в някои стави се натрупва голямо количество кристали от пикочна киселина, която предизвиква възпаление, протичащо на пристъпи.

реактивен артрит: при този вид артрит няма директно проникване на инфекциозен причинител в ставната кухина. Защитната имунна система на организма реагира на налична инфекция в пикочно-половия път или в храносмилателния път и паралелно или в последствие (дори месеци и години след въпросната инфекция) атакува и някои стави, по неизвестни още причини.

посттравматичен артрит (артрит след травма): при този вид артрит възпалението се предизвиква от изменения, които са в резултат на нараняването на ставата и околните структури.

артрит при износване: в английската и американска литература този артрит се нарича "остеоартрит" като с това се набляга на възпалителните изменения в ставата, докато у нас, за същото състояние се използва наименованието "артроза", което акцентира върху промените на износване на структурите на ставата. Това е едно и също заболяване, в дадени стадии на което преобладава наистина възпаление на ставата, докато в други етапи (особено по-напредналите) на преден план е износването. Ако се счита за артрит, то това заболяване е най-честият артрит при възрастните (основно представители на това заболяване са коксартрозата, засягаща тазобедрената става, и гонартрозата, засягаща колянната става).

други по-редки форми на артрит са тези, съпровождащи заболяването псориазис, артритът при болестта на Бехтерев, при системния лупус еритематозус, артритът съпровождащ язвения колит и болестта на Крон, артритът при Лаймска болест , артрит при хепатит В и С и т.н.

Някои от формите на артрит протичат остро (т.е. оплакванията се изявяват за кратко време и после отшумяват сами или в резултат на лечението), докато други - хронично (постоянно, за дълго време, като най-често заболяванията протичат с пристъпи и безсимптомни периоди без оплаквания).

Голяма част от артритите (тези, които протичат с болестно променена "защитна реакция" от страна на собствената имунна система) показват тенденция към засягане на вътрешните органи.

Възпалението на ставата може да засяга освен непосредствените и структури, така и съседните, спомагателни съединителнотъканни структури като сухожилия, мускули, връзки, кости.

Всяко едно от заболяванията в групата на артритите има собствен облик, предизвиква различен комплекс от оплаквания, открива се и се лекува различно, но общото между всички тях е възпалението в различна степен на една или повече стави
03 Как артритът уврежда ставите?

Независимо от конкретния вид артрит и причината за възникването му, във вътрешността на ставата се развива възпалителна реакция.

По принцип възпалението е защитен механизъм на организма, но може също така да увреди някои от структурите му.
Определени клетки на имунната система (те се намират в кръвта или костния мозък и при нужда се отправят към мястото на възпаление или се трансформират на място), които не са еднакви при отделните видове артрити, проникват в ставата и се натрупват в синовиалната мембрана. Възпалената синовиална мембрана произвежда възпалителна течност, която причинява подуване и отичане на ставата. Възпалението предизвиква затопляне на ставата и тъканите около нея (повишава се активността на всички процеси във възпалените тъкани). Защитните клетки на имунитета отделят вещества, които дразнят рецепторите (възприемащи структури) в синовиалната мембрана и предизвикват болка.
Подуването и възпалението причиняват скованост на ставата и увреждане на тъканите във вътрешността. Болката (която е естествен сигнал за "тревога" в тялото) се появява при иначе нормални движения в ставата или в покой. В резултат на всичко това подвижността в дадената става намалява и мускулите, които осъществяват движенията в нея отслабват.

Ако възпалението се задълбочи или протече продължително във времето, то уврежда и лежащия под синовиалната мембрана ставен хрущял и впоследствие лежащата под хрущяла кост, което вече сериозно и почти необратимо уврежда ставата и нейната функция.


04 Кой боледува от артрит?

Различните видове артрит се наблюдават във всички възрасти, като сред различните възрастови групи преобладават определени от тях.


В световен мащаб от артритни заболявания страдат около 350 млн. души.

Ревматоидният артрит например се среща най-често при жени в средна и старческа възраст, докато артритът при износване се среща предимно при възрастни хора с различни преобладаване на женски или мъжки пол според засегнатата става.

Поради особеностите си, артритът в детска възраст е обособен като отделно заболяване.

Артритът след травма се среща по-често при физически активни хора, реактивният артрит засяга по-често хора между 30 и 40-годишна възраст, по често мъже при артритът, съпровождащ инфекция на пикочно-половия път и т.н.


05 От какво се причинява артритът?

Причините за възникване на артрит са много различни при отделните многобройни видове артрит. Някои фактори играят ролята на предразполагащи, т.е. тяхното наличие увеличава риска от развитие на даден вид артрит, без да е доказано, че го предизвиква.

Някои от най-честите причини за развитие на артрит са:

* директно навлизане в ставата на инфекциозни причинители (бактерии, вируси, гъбички, туберкулозния микобактерий и др.), включително и при венозни наркомани.

* травма (като причина за следтравматичен артрит и като фактор за по-бързо развитие на износване на дадена става), включително травма от човешко или животинско ухапване.

* "неправилен" имунен отговор на организма срещу известен или неизвестен причинител. Определени гени играят ролята на предразполагащи фактори за развитието на артрит (напр. при ревматоидния артрит, при лупусния артрит, при реактивния артрит и т.н.)

* дефект в метаболизма (напр. при подагрозния артрит)

* наследствен фактор: наблюдава се по-често срещане на дадени видове артрит (нап. ревматоиден артрит) в определени фамилии; тъй като наследствеността се обуславя от генетичната информация, това се свързва отново с определени гени ("единиците" на човешката наследствена информация)


06 Какви са най-честите симптоми (оплаквания, които предизвиква) на артрита?
Най-общите симптоми на артрита включват: болка, ограничение на движенията, скованост, подуване, зачервяване и затопляне на засегнатата става. Те са изразени в различна степен при различните видове артрити. Тяхната поява може да е бърза и рязка или постепенна и по-бавна.

Болката произхожда от различни източници: възпаление на ставната синовиална мембрана, сухожилията и връзките (лигаментите), спазъм на мускулите и умора. Комбинацията от тези фактори, заедно с индивидуалната поносимост към болка, определят характера и силата на болката.


Тъй като често артритът се явява само "част" от по-общо, системно заболяване, гореописаните симптоми могат да се съпроводят от изразени в различна степен повишена телесна температура, отслабване, неразположение, умора и оплаквания от страна на различните засегнати вътрешни органи (бели дробове, сърце, очи и др.)

При различните видове артрит се засягат различни и различен брой стави. Така например при инфекциозния артрит (от директно проникване на микроби в ставата) най-често се засяга коляното, а артритът при венозни наркомани засяга най-често гръдно-ключичните стави и гръбначно-тазовите стави. Ревматоидният артрит засяга най-често двустранно малките стави, в които се свързват костите на китката и пръстите, но може да засегне всяка става, обикновено симетрично.


При инфекциозния артрит зачервяването, болката, зачервяването и подуването се появяват сравнително бързо (това варира в зависимост от конкретния причинител), обикновено се засяга една става, общото състояние може и да е засегнато (отпадналост, температура).

При ревматоидния артрит обикновено първоначално и най-често съобщавано оплакване е сутрешната скованост в засегнатите няколко на брой и симетрични стави. В напредналите стадии се стига до характерна деформация на ставите и отслабване на мускулатурата около тях. Налице е и болка, подуване и затопляне. Заболяването е хронично и протича дълги години. Началото му може да е постепенно.


Артритът при системните заболявания на съединителната тъкан (напр. при системен лупус) се развива на фона на неспецифична повишена температура, отслабване и различни оплаквания от страна на сърце, бели дробове и др. вътрешни органи.

Реактивният артрит най-често последва инфекция на пикочо-половите пътища или храносмилателния тракт, засяга една или няколко на брой стави (най-често коляно), като възпалението може да "прескача" от една става в друга. При т. нар. синдром на Райтер, който представлява реактивен артрит след пикочно-полова инфекция, налице е и възпаление на лигавицата на окото (конюнктивит).


Артритът при износване на ставите засяга предимно големите, носещи тежестта на тялото стави (най-често тазобедрените и коленни стави). Началото му е постепенно. Първоначално болката се появява при движения в ставата и отшумява в покой, но впоследствие става почти постоянна. Възпалителните промени са по-изразени в началото на процеса, а в по-напредналите фази се явява ограничение на движенията и отслабване на мускулатурата.
07 Какви са първите мерки, които можете да предприемете още вкъщи при съмнение за артрит?

При появата на някои от гореописаните симптоми от страна на ставите, потърсете лекарска помощ за уточняване на състоянието ви.

До тогава можете да приемете обезболяващи средства (продавани без рецепта в аптеките, най-често от групата на нестероидните противовъзпалителни средства).
Прилагането на топлина или студ може да бъде подходящо при различните видове артрит. При остро появили се оплаквания от страна на ставата, можете да приложите лед, увит в кърпа, по 10-15 мин. на всеки час. Ледът намалява отока и подуването на ставата. Ако оплакванията са налице от повече от 2 денонощия, по-полезно би било прилагането на топлина, под формата на грейка или топъл душ.
Осигуряването на покой на ставата намалява оплакванията. Все пак тези мерки носят временно облекчение, без да лекуват заболяването, затова е необходимо да потърсите лекарска помощ.
08 Кога се налага да потърсите лекарска помощ?

Препоръчително е да потърсите лекарска помощ, ако сте забелязали някои от гореописаните симптоми. Обърнете внимание на наличието на следните белези, които са чести при артрита:

подуване в една или повече стави


  • сутрешна скованост, продължаваща 30 или повече мин.

  • болка или болезненост в дадена става, които са постоянни или се появяват от време на време

  • неспособност да се извърши нормалното за дадена става движение

  • зачервяване или затопляне на ставата

  • загуба на тегло, треска или повишена температура или слабост и болка в ставата (ите), които не могат да се обяснят

Потърсете помощта на лекар, ако някой или някои от тези симптоми продължават повече от две седмици
09 Към какъв лекар трябва да се обърнете?

Тъй като артритите представляват различни в много отношения заболявания, лечебният подход към тях често се осъществява от специализирани в различни области на медицината лекари.

За оценка състоянието на засегнатите стави и въобще на опорно-двигателния апарат трябва да се обърнете към ортопед-травматолог или ревматолог.
Лекарят ортопед е специализиран в откриването и лечението на всички заболявания на опорно-двигателния апарат (кости, мускули, стави, сухожилия, връзки и т. н.), а лекарят ревматолог е специализиран в откриването и лечението на системните заболяванията на съединителната тъкан (почти всички от тях засягат и ставите).

10 Как се поставя диагнозата "артрит"?

Поставянето на диагнозата артрит и уточняването на вида му е изключително важно за навременното и правилно лечение. Откриването на заболяването минава през няколко последователни етапа, като често това не се отдава при първата среща между лекаря и болния. Необходими са поредица от прегледи, както за уточняване на диагнозата, така и за проследяване развитието на състоянието и повлияването му от лечението.

Като първа стъпка, в разговор с пациента, лекарят се информира за вида и характера на оплакванията. Най-често задаваните въпроси са :


  • "Каква по характер е болката?",

  • "Кога се появява и какво я предизвиква?",

  • "От какво се облекчава?",

  • "Имате ли повишена температура?",

  • "Отслабнали ли сте на тегло в последно време?",

  • "Имате ли оплаквания от други органи и системи?",

  • "Страдали ли сте скоро от инфекция на пикочо-половите пътища или храносмилателния тракт?",

  • "Има ли членове на вашето семейство с подобни оплаквания?",

  • "Приемате ли някакви лекарства и какви са те?" и т. н.

Цялата тази информация в съвкупността си ориентира грубо лекаря за вида и тежестта на артрита, до каква степен артритните оплаквания са част от друго основно заболяване и т. н.


След този "разговор", лекарят преглежда пациента обстойно. По време на този преглед той следи за белези на възпаление от страна на ставите като зачервяване, болка при пипане, подуване, затопляне и т. н.. Лекарят ще прегледа обстойно и всички останали достъпни органи и системи, следейки за признаци на възпаление. Лекарят ще обърне внимание на наличието на отслабване на мускулите, деформация на ставите, на конкретните ангажирани стави и техния брой и т. н.
За да се ориентира по-точно за вярната диагноза, лекарят ще назначи редица лабораторни и инструментални изследвания и ако е необходимо, ще се консултира с други медицински специалисти. Най-често лабораторните изследвания включват:

изследване на кръв за брой и видове кръвни клетки, елементи на имунната система и генетични фактори и т. н.,

изследване на урина или секрет от простата, шийка на матка, влагалищен секрет или сперма (при съмнение за пикочо-полова инфекция, изследване на проба от изпражнения (за търсене на чревна инфекция), както и

изследване на течност от вътрешността на ставата, взета чрез пункция (със спринцовка и игла се пробива кожа, подкожие и ставна капсула и се изтегля течност).


Най-често назначаваните образни изследвания са:

  • рентгенография (т. нар. рентгенова снимка),

  • компютърна томография (вид рентгеново изследване, при което с помощта на компютър се изработват образни срезове на изследвания орган),

  • магнитен резонанс (нерентгеново изследване, при което под влиянието на мощно магнитно поле изследваният орган излъчва сигнали, които с помощта на компютър се превръщат във визуален образ),

  • сцинтиграфия (след инжектиране в кръвоносен съд на специално вещество чрез апаратура се отчита неговото натрупване в изследвания орган, в случая стави, кости и околоставни тъкани).


11 Какво е лечението?

Лечението на артрита е различно според вида и тежестта на заболяването. Затова поставянето на точна диагноза (за какъв вид артрит става въпрос) е от изключителна важност за успеха на лечението.


Във всички случаи лечението е комплексно (използва различни методи на лечение и лекарства), често се провежда при сътрудничеството на специалисти в различни области и има следните основни цели:

  • да се облекчат симптомите от страна на възпалената става (и)

  • да се "премахне" и лекува причината, довела до възпаление на ставите, ако това не е възможно то се цели да се постигне контрол над болестното състояние

  • да се осигури нормална функция на засегнатите стави

Обикновено за всяка една от тези цели се използват различни лекарствени средства и методи. Прилагането им е паралелно (едновременно).


За облекчаване на симптомите на възпалението на ставата (това са подуването, болката, зачервяването, затоплянето) се използват редица лекарства, най-често от групата на нестероидните противовъзпалителни средства (голямата част от тях се продават без рецепта в аптеките, напр. Аспирин, Диклофенак, Волтарен , Ибупруфен и много други).
За намаляване на отока и напрежението в ставата може да се използва ледолечение. Това се прилага при острите форми на артрит (напр. реактивен артрит, инфекциозен артрит, следтравматичен артрит и т. н.), както и при пристъпите на обостряне на по-дълго протичащите артрити. Увит в кърпа (никога директно върху кожата), ледът се прилага няколко пъти дневно за 10-15 мин. Прилагането на топлина (било то мокра и ли суха, под формата на парафин, топли кърпи, топла вода, компреси и т. н.) облекчава болката при хроничните (дългопротичащите) форми на артрит, като в никакъв случай не се прилага при инфекциозния (от проникване на микроорганизъм в ставата) артрит, тъй като го утежнява. Относно прилагането на лед или топлина се консултирайте с лекар.
Редица методи, като парафинолечение, микровълни, ултразвук, електрическа стимулация, масаж и др. се прилагат от лекари, специализирани в извършването на рехабилитация. Рехабилитационна програма се съставя за всеки отделен пациент, съобразно заболяването му.
Лечението, насочено към първопричината за възникване на артрита е различно при различните му форми. То е изключително важно, тъй като описаното дотук лечение облекчава само симптомите (оплакванията), без да лекува основната причина. За съжаление това не винаги се отдава.
При инфекциозните артрити се атакува микроорганизма, проникнал в ставата. При изследването на вътреставната течност се изолира въпросния причинител и се изследва към какви антибиотици е чувствителен. Въз основа на това, по преценка на лекаря, антибиотик (или комбинация от такива) се прилага през устата или чрез мускулно или венозно инжектиране за различно дълъг период от време (обикновено при артритите курсът на антибиотично лечение трябва да е доста дълъг). При същия артрит се прилага пунктиране (влизане в ставата с игла и спринцовка) на ставата и изтегляне на гнойната течност, която обикновено се открива вътре. След това се прави промивка с антисептични средства (убиващи микроорганизмите) и антибиотици.
Такава промивка може да се направи по артроскопски път (малка операция на ставата, при която през няколко миниатюрни разреза се вкарва камера и инструментите, като всички манипулации се извършват под контрола на окото на хирурга). Може да се направи система от дренажи (тръбички, вкарани в ставата), които да промиват вътрешността за по-дълъг период от време.
При ревматоидния артрит, както и при други хронични форми на артрит, за които се предполага, че се дължат на ненормален отговор на имунната система, се прилагат лекарства, които модулират и контролират имунитета. Такива са антиревматичните средства като хлороквин, резохин, пенициламин, златни препарати и др. В по-тежките случаи се използват по"агресивни" лекарствени средства като метотрексат, кортикостероиди и др. потискащи имунитета лекарства. Обикновено лечението с изброените лекарства продължава дълго време и има голям риск от проява на странични ефекти. Това налага редовно проследяване от страна на лекуващия лекар, включващо определени изследвания. На фона на това лечение, разбира се, се прилага и гореописаното за облекчаване на симптомите на възпалението.
При реактивния артрит се предприема лечение на предизвикалата го чревна или пикочно-полова инфекция. Това става чрез прилагането на антибиотици за различен период от време и по различни пътища по преценка на лекаря. Паралелно с това се лекуват и симптомите от страна на възпалените стави.
При артрита, придружаващ износването на ставите, към описаното вече симптоматично лечение (лекуващо оплакванията от страна на възпалената става) се прилагат и лекарства, целящи да подсилят и възстановят износения хрущял на ставата. За облекчаването на голям оток, по преценка на лекаря може да се направи пункция с изтегляне на известно количество течност. Може да се приложи и хирургично лечение: извършване на операция, коригираща оста и правилната функция на ставата, при което износването се намалява, или операция при която износената до краен предел става се подменя с изкуствена такава и т. н. Като част от лечението може да се препоръча специална диета и намаляване на телесното тегло (това е "товара", който големите опорни стави като тазобедрена и колянна, например, носят)
За да се осигури нормална функция на ставата, специалист физиотерапевт изготвя рехабилитационна програма, която цели баланс от покой и активност в ставата. Покоят често е необходим в началото на лечението, когато симптомите са най-силно изразени (използва се временно обездвижване чрез шини, превръзки и т. н.). Движението в ставата е изключително важно за запазване на структурата и функцията и, както и за поддържане на силата на мускулите, които движат ставата. Често това допринася и за намаляване на болката.

При тежки възпалителни промени в ставата може да се наложи извършване на операция, при която се премахва синовиалната мембрана на ставата (структурата, откъдето тръгва възпалението) или прилагането на радиоактивни вещества, които "умъртвяват" тази структура.


При инфекциозните артрити, а нерядко и при тежък ревматоиден артрит може да се наложи отстраняването чрез операция на всички мъртви тъкани от вътрешността на ставата, както и на срастванията (съединителна тъкан, която прораства като "защитна реакция" на организма в опит да ограничи всяко едно възпаление), образували се в ставата.

При силно увредени стави (било то от възпаление или износване) могат да се използват различни ортезни средства (приспособления, които осигуряват правилна конфигурация и улеснена функция на ставата, напр. шини) или да се извършат операции, при които се коригира структурата на ставата с оглед постигане на оптимална за състоянието и функция или в краен случай подмяната на увредената става с изкуствена.


12 Каква е прогнозата за възстановяване на ставата след артрит?

Прогнозата е изключително различна в зависимост от вида на артрита и тежестта му. Други важни фактори са бързото откриване на болестта, правилното поставяне на диагнозата и бързо започване на правилно лечение, както и възрастта и общото състояние на болния.

Инфекциозните артрити са обикновено с добра прогноза при навременно започнато и правилно лечение. Рядко се стига до трайни увреждания на хрущяла и костта на ставата.

Ревматоидният артрит е с по-лоша прогноза. Протичащо с обостряния и ремисии (периоди, в които болните нямат оплаквания и състоянието им се задържа на определен етап) в голяма част от случаите това заболяване бавно и постепенно води до трайно деформиране на ставите и увреждане на функцията им. Правилното и навременно откриване и лечение забавя прогресирането на заболяването и дори може да "задържи" болестните изменения на ранно ниво.

При останалите артрити, за които се предполага, че се дължат на ненормален имунен отговор (при системен лупус еритематозус, хепатит В и С, язвен колит и болест на Крон и др.) прогнозата е подобна на тази при ревматоидния артрит и често се влошава от болестните изменения на вътрешните органи (сърце, бели дробове, кръвоносни съдове и др.)
Реактивният артрит в голямата част от случаите се излекува напълно след излекуване на предполагаемата инфекция на червата или пикочо-половите пътища.

Прогнозата на артрита при износване на ставите зависи изцяло от хода на основното заболяване.

Артритът след травма оздравява напълно след проведеното лечение и покой
13 Можем ли да се предпазим от артрит и как?

Предпазване е възможно за някои от видовете артрит.

При инфекциозния артрит от полза могат да бъдат следните мерки: ваксинация срещу туберкулоза и хепатит В, своевременно лечение на всички инфекции в тялото, практикуване на безопасен секс, избягване на венозен прием на наркотици и т. н.

За артрита при износване на ставите намаляването на наднорменото тегло и избягването на екстремни за ставата натоварвания могат да бъдат от полза.

Избягването на травми и използването на протектори при практикуване на някои спортове може да ви предпази от артрита при травми.

Ревматоидният артрит и някои други дългопротичащи артрити се характеризират с наследствена предразположеност. Профилактичните прегледи при хора, в чиито семейства има болни от такъв артрит, могат да поставят ранна диагноза, която в комбинация с навреме започнато лечение подобрява много прогнозата.






Каталог: zabol -> ortopedicni
zabol -> 9. спешни състояния в педиатрията кардиопулмонална реанимация остри отравяния
zabol -> Карцином на хранопровода На латински език: Carcinoma oesophagi. На английски език: Esophageal cancer. Синоними
zabol -> Запек при бебето
zabol -> Вроден сифилис А50. 3 Късно вродено сифилитично увреждане на очите
ortopedicni -> 01 Кои кости влизат в състава на долния крайник и как са свързани те помежду си?
ortopedicni -> Остеопороза 01 Какво представлява остеопорозата ?
ortopedicni -> Износването на ставите е толкова нормално, колкото побеляването на косата
ortopedicni -> Артроза 01 Какъв е основният строеж на всяка една става?
ortopedicni -> 01 Кои са костите на горния крайник и как са свързани те помежду си?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница