Бъбречна недостатъчност 01 Как се поставя диагнозата "бъбречна недостатъчност"?



Дата04.08.2018
Размер153.41 Kb.
Бъбречна недостатъчност
01 Как се поставя диагнозата "бъбречна недостатъчност"?

Поставянето на диагнозата "хронична бъбречна недостатъчност" се осъществява възосновата на клиничен преглед при лекар-специалист и извършването на редица лабораторни и инструментални изследвания. Понякога тази диагноза не може да бъде поставена в рамките на един преглед, а е необходимо известно проследяване на пациента от страна на лекаря.


В началото лекарят ще Ви разпита внимателно за вашите оплаквания, тяхната характеристика, начина, по който са се появили, факторите, които ги облекчават или засилват и др. Важна е информацията за прекарани в миналото или съпътстващи бъбречни заболявания и аномалии, захарен диабет, артериална хипертония или системни автоимунни заболявания, прием на лекарства (какви, по какъв повод, в каква дозировка), наличие в семейството на болни с бъбречни заболявания и др. След това лекарят ще Ви прегледа внимателно, като обърне внимание на евентуалните белези на бъбречно страдание. След това нефрологът ще назначи редица изследвания, най-честите от които са:

  • рутинни кръвни изследвания - те могат да сочат анемия (намляване на броя на червените кръвни клетки и на хемоглобиновото им съдържание), намаляванена броя на тромбоцитите (кръвните плочици) и белите кръвни клетки

  • биохимични изследвания на кръвта - повишение на серумния креатинин, урея и пикочна киселина (това са основните азотсъдържащи отпадни продукти, които се изследват в кръвта), освен това могат да покажат спад на плазмените протеини и др.

  • количество на електролитите в кръвта (калий, натрий, хлор, фосфор, калций)

  • изследване на киселинно-алкални показатели на кръвта (pH и други)

  • изследване на нивото на някои хормони в кръвта (напр. хормонът на околощитовидните жлези-паратхормон)

  • количествено и качествено изследване на урина - в тази рубрика влизат редица методи, които измерват общото количество урина, отделено за 24 часа, относителното тегло на урината (показател за способността на бъбреците да концентрират и разреждат), обременяващи бъбреците тестове, изследване на киселиноста на урината (pH), 24-часово изследване на азотни тела (така се изчислява важният показател "клирънс" на креатинина), определяне на количество белтък, клетки и цилиндри в урината и др. Характерът на част от тези изследвания може да наложи хоспитализирането на пациента за определен период от време.

  • ехография на бъбреци и отделителна система - ехографията е инструментално изследване, което използва ултразвукови вълни, които се излъчват от уред, отразяват се от вътрешните органи, след което се регистрират от уреда, анализират и преработват под формата на образ на монитор. Ехографското изследване на бъбреците дава важна информация за размерите им, структурата им, очертанията, наличие на повечето малформации и т.н. Обикновено при хронична бъбречна недостатъчност бъбрците имат характерен ехографски образ. Ехографското изследване на отделителната система дава информация за наличие на бъбречни камъни или други пречки в оттичането на урината, състоянието на пикочния мехур и др.

  • ехокардиография за оценка функцията на сърцето, рентгенография и измерване на костна плътност за оценка състоянието на костите и някои стави и

  • различни групи изследвания (микробиологични, имунологични, биопсични, кръвни-биохимични и др.) за откриване на заболяването, довело до състоянието на хронична бъбречна недостатъчност, ако до този момент това не е изяснено.



02 Какво е лечението на острата бъбречна недостатъчност?
Лечението на острата бъбречна недостаъчност е комплексно. Главните моменти в него са:

* лечение на основното заболяване, довело до остра бъбречна недостатъчност, например лечение на шоковото състояние, осигуряване на проходимост на кръвоносните съдове на бъбрека при запушването им (тромбоза на бъбречната артерия или вена),лечение на отравянето и т.н.

* стимулиране на диурезата (образуване на урина) - чрез прилагане на бримкови диуретици (напр. Фуроземид)

* балансиране на течностите и електролитите - тъй като при острата бъбречна недостатъчност е налице задръжка на течност и опасност от свръховодняване и претоварване на сърцето на болния се дават само толкова течности колкото той е изгубил чрез изпотяване, уриниране (колкото и малко да е то като количество), повръщане, основна обмяна и др; следят се и коригират нивата на електролитите в кръвта, като главно внимание се обръща на стойностите на калия (които ако се завишат много стават показание за провеждане на диализа)

* коригиране на киселинно-алкалното равновесие - при остра бъбречна недостатъчност е налице склонност към метаболитно подкисляване на вътрешната среда на организма, което трябва да се коригира (най-често чрез прилагане на бикарбонати)

* осигуряване на висококалорична диета

* съобразяване на дозите на даваните медикаменти с променената им преработка в бъбреците и забавеното им излъчване от орханизма (обикновено дозите се намаляват)

* диализно лечение - ако лечението с прилагане на бримков диуретик (Фуроземид) не постигне отключване на уринирането и налице са покачване на креатинина и уреята над определени стойности, продължаваща олигурия (количество урина за 24 часа под 300 мл, свръховодняване на организма с покачване на артериалното налягане и опасност от белодробен оток, неповлияващо се подкисляване на вътрешната среда и критично покачване на стойностите на калия се нал ага прилагане на хемодиализа.


03 Какво е лечението на хроничната бъбречна недостатъчност?

Лечението на хроничната бъбречна недостатъчност е сложно и комплексно, съобразено с тежестта на заболяването в различните му стадии. Във стадиите предхождащи бъбречната декомпенсация и тежка уремия се прилага консервативно лечение, което има за цел да намали прогресията на бъбречната недостатъчност, да понижи концентрацията и вредните ефекти на отпадните азотсъдържащи вещества и да възстанови нарушенията в оптималната вътрешна среда на организма.


В крайните стадии на хроничната бъбречна недостатъчност методите на консервативното лечение се оказват недостатъчни сами по себе си и тогава в комбинация с някои от тях се прилагат методите на диализа и филтрация на кръвта. Това не е окончателно лечение на болестта. В крайния стадий на бъбречната недостатъчност единствен шанс за окончателно излекуване носи бъбречната трансплантация. Трансплантирането на бъбрек изисква специфично поддържащо лечение и наблюдение от специалист, продължаващи до живот.
Консервативно лечение:

* лечение на основното заболяване, довело или водещо до хронична бъбречна недостатъчност. Такова лечение се прилага независимо от стадия на бъбречната недостатъчност. Например, прилагат се антибиотици за лечение на хроничен пиелонефрит, имунопотискащи лекарства и кортикостероиди в различни схеми за лечение на гломерулонефритите, осъществяване на добър контрол на кръвната захар при диабет, адекватно лечение на артериалната хипертония, спиране на приема на токсични за бъбреците медикаменти и т.н.

* спазване на специална диета - за намаляване количеството на краетинина, уреята и другите азотсъдържащи отпадни вещества се прилага ниско белтъчна и същевременно богата на важни аминокиселини диета. Намаляването на белтъците облекчава много от оплакванията, освен това намалява "амортизацията" на все още здравата, работеща на "по-високи обороти" бъбречна тъкан. Дневният прием на белтъци не трябва да надвишава 0,5 грама/кг телесно тегло (за сравнение здравите хора трябва да поемат поне 1,5 грама белтъци/кг телесно тегло дневно). В компенсираната фаза не са необходими толкова строги ограничения. Сравнително лесен начин за практическо осъществяване на такава диета е прием на вегетариански продукти с набавяне на важни животински аминокиселини. Такива могат да се набавят и под формата на специални за тази цел хранителни добавки като "Ketosteril" , която съдържа безазотни кетоаналози на най-важните за организма аминокиселини. Друго изискване е богата на калории храна, отговаряща на енергийните нужди. Препоръчва се ограничаване на фосфатите (предимно за сметка на млякото и млечните продукти). Трябва да се избягва приемът на храни, богати на калий (картофи, варива, банани, кайсии) и умерено да се ограничи приема на сол. При някои от формите на хронична бъбречна недостатъчност бъбреците губят много сол и възстановяването на адекватно отделяне на урина се възстановява само от набавянето на неободимата сол с храната. В полиуричната фаза на болестта отделянето на голямо количество урина за денонощието само по себе си налага компенсиране чрез пиене на много течности.

* стимулиране на отделянето на урина за намаляване концентрацията на урея: това се прави при строг контрол на водно-електролитното равновесие в организма. Стимулирането се осъществява с помощтта на комбинация от бримкови (Furosemid) и тиазидни диуретици (група лекарства, които улесняват отделянето на урина). Никога не се прилагат калий-съхраняващи диуретици, тъй като и повишаването на и без това завишения серумен калий може да причини внезапна сърдечна смърт.

* контролиране и регулиране на електролитното и алкално-киселинното равновесие в организма: редовно се проследяват стойностите на серумния натрий, калий (на него се обръща специално внимание), хлор, калций и фосфор и отклоненията се коригират своевременно. Същото се отнася и за киселинно-алкалните показатели, тък като обикновено при бъбречна недостатъчност се наблюдава склонност към развитие на метаболитно подкисляване на кръвта (ацидоза). Корекцията на ацидозата става най-често чрез прилагане на бикарбонати (Acetolyth).

избягване приема на лекарства, които се преработват и излъчват през бъбреците или съобразяване на промените в действието и концентрацията им, следващи от увреденото състояние на бъбреците.

* лечение на артериалната хипертония (повишеното кръвно налягане) - тя може да бъде както причина така и следствие от бъбречната недостатъчност. Лечението и се осъществява с комбинация от различни групи медикаменти, като приоритет се отдава на лекарствата от класа на ACE инхибиторите (лекарства потискащи действието на един вид ензим), за които е доказано, че играят предпазна роля спрямо бъбреците. В крайните стадии на бъбречната недостатъчност хипертонията се лекува с диализа.

* лечение и профилактика на костните промени - осъществява се чрез намаляване на фосфатите (чрез диетата или с помощта на свързващи ги вещества), заместително лечение с калций и активната форма на витамин D3-Калцитриол, прилагане на препарати от групата на бисфосфонатите и др. Целта е да се премахнат болките в костиет и да се поддържат нормални кръвни стойности на калция и фосфатите в кръвта.

* лечение на бъбречната анемия - освен с другите гореупоменати методи на лечение бъбречната анемия в днешни дни се коригира с прилагането на човешки рекомбинантен (създаден от микроорганизми чрез генна технология) хормон-еритропоетин , който се произвежда от нормалните бъбреци. Като подкожни инжекции тези препарати се прилагат по схема в комбинация с желязо, а понякога и с фолиева киселина) както в преддиализния стадий така и при пациенти на хронична диализа.

* обучение и включване в групи за самоподпомагане


04 Какво е хемодиализа и хемофилтрация?

Хемодиализата е процедура, при която кръвта на болния се филтрира и "пречиства" от отпадните азотсъдържащи вещества, ненужната вода и соли. Чрез хемодиализата също така се регулира артериалното кръвно налягане и баланса на електролитите (калий, натрий, хлор, фосфор и калций). При хемодиализата се използва машина - диализатор. Диализаторът е съставен от специална полупропусклива мембрана и диализен разтвор с определен състав на вода, аминокиселини и соли. Преминавайки през диализатора, кръвта се пречиства и след това се връща обратно в кръвоносната система.


За да е възможно осъществяването на хемодиализата трябва да се осъществи достъп на диализната машина до кръвообръщението на болния. За тази цел най-често по хирургичен път се създава артерио-венозна фистула, която се намира под кожата, най-често на ръката. Хемодиализата може да се осъществи в болнични или домашни условия. Хемодиализата крие някои възможни усложнения: те са предизвикани най-често от бърза промяна във водно-електролитния състав на кръвта и телесните течности. Най-често се наблюдават мускулни крампи и спадане на кръвното налягане. Спадането на кръвното налягане се проявява като слабост, замаяност, гадене и прилошаване. Обикновено тези нежелани ефекти изчезват след първите няколко месеца на хемодиализа. Повечето от страничните ефекти се избягват чрез спазване на диета и прием на предписаните от лекаря-специалист лекарства. Диетата, която се спазва при хемодиализа е с балансирано белтъчно съдържание (белтъци предимно от животински произход), с ограничаване на фосфатите (млечните храни, ядки и варива), ограничаване на калия (картофи, варива, кайсии, банани) и с балансиране на приема на течности и готварска сол (виж по-горе). Хемодиализата се извършва обикновено три пъти седмично, като всяка процедура трае от 4 до 8 часа.
Хемодиализата се прилага при изчерпване възможностите на описаното по-горе консервативно лечение на фона на което стойностите на креатинина в кръвта достигат 885 ммол/л (при диабетици тази стойност е по-ниска). Разбира се, освен тази стойност, под внимание се взимат редица други показатели като ниво на калия и фосфатите в кръвта, киселинност на кръвта, стойности на кръвното налягане и др.

Перитонеалната диализа също е процедура, при която кръвта на болния се филтрира и "пречиства" от отпадните азотсъдържащи вещества, ненужната вода и соли. Ролята на полупропускливата мембрана или "филтъра" изпълнява перитонеумът - обвивката, постилаща коремната кухина отвътре. Специалният диализен разтвор ( диализат) се влива вътре в перитонеалната кухина и след като през перитонеума в него преминат ненужните отпадъчни вещества (след няколко часа), вода и соли, разтворът се изтегля отново от перитонеалната кухина. За да се осъществи перитонеална диализа, преди първата процедура по хирургичен път в корема се поставя специална тръбичка, наречена катетър. През него диализатът се въвежда в и отвежда от коремната кухина.


Съществуват няколко вида перитонеална диализа: постоянна амбулаторна перитонеална диализа (най-често прилагания вариант, прилага се в домашни условия, пречиства постоянно кръвта чрез редуване на вливане и изливане на диализат през катетъра на перитонеалната кухина), продължителна циклична перитонеална диализа (през нощта, докато пациента спи, специална машина влива и изпомпва през определен период от време диализния разтвор от коремната кухина), интермитентна перитонеална диализа ( подбна е на предишния вид и се осъществява от същата машина, но обикновено се изпълнява в болнични условия, прави се през по-голям интервал от време и отнема повече време). При перитонеалната диализа диализатът престоява в коремната кухина от 4 до 6 часа. Процесът на "източване" на диализата и наливането на нов разтвор отнема около 30-40 минути. При постоянната амбулаторна перитонеална диализа повечето хора сменят разтвора 4 пъти дневно. При продължителната циклична перитонеална диализа лечението трае 10 до 12 часа всяка нощ. При интермитентната перитонеална диализа лечението се провежда няколко пъти в седмицата, общо 36 до 42 часа в седмицата като един "сеанс" може да продължи до 24 часа.
Перитонеалната диализа също крие риск от някои потенциални усложнения. Най-сериозното от тях е перитонитът или възпалението на обвивката, покриваща отвътре коремната кухина. Това настъпва при инфектиране на катетъра, който влиза в коремната кухина. Перитонитът е много тежко състояние, протичащо с висока температура, обща отпадналост, силна болка в корема и бързо влошаване на състоянието. За да се избегне това усложнение процедурата трябва да се изпълнява внимателно и строго спрямо правилата. Всяко зачервяване, подуване или болезненост около мястото на катетъра трябва да сигнализира опасност за настъпване на перитонит.
Друг тревожен белег е помътняването на използвания диализат. Тези белези трябва навреме да се съобщят на лекуващия лекар, за да се осъществи навременно и ефикасно лечение на перитонита. Диетата при перитонеалната диализа се различава малко от тази при хемодиализата: позволяват се малко по-голямо количство протеини, повече сол и течности, но се налага по-ниска калорийност на храната. Всеки подвид на перитонеалната диализа има своите предимства и недостатъци. Обикновено перитонеалната диализа се прилага , когато са изчерпани възможностите на артерио-венозната фистула или достъпът до кръвоносната система е невъзможен, но методът е равностойна и реална алтернатива на хемодиализата.
Диализата не е окончателно лечение. Хемодиализата и перитонеалната диализа са методи на лечение, които се опитват да заместят част от функциите на неработещите бъбреци. Това лечение кара пациентите да се чувстват по-добре и да живеят по-дълго, но не ги излекува от бъбречната недостатъчност. Дългогодишното провеждане на хемодиализа води до специфични усложнения (които са следствие от това, че диализата компенсира само отделителната функция на бъбреците, без да замести отделяните от тях хормони, влияещи върху кръвотворенето и обмяната на костите) като бъбречна хипертония, бъбречно обусловено страдание на костите, бъбречна анемия, сетивно-моторна полиневропатия, кожни увреждания със сърбеж, перикардит, белодробен застой, хроничен хепатит, амилоидоза, кисти на бъбреците, ускорена атеросклероза, мозъчна деменция. Преживяемостта сред подложените на хронична диализа болни от бъбречна недостатъчност възлиза на около 55% след 10 години. За много от болните хемодиализата се явява предпоставка за успешна бъбречна трансплантация. В България понастоящем чрез хемодиализа се лекуват около 2500 човека, болни от хронична бъбречна недостатъчност.
Съществува и метод на хемофилтрация, при който от една канюлирана вена кръвта на пациента преминава през мембрана, която по свойства наподобява свойствата на бъбречните гломерули (това е частта от нефрона, където се филтрира първично кръвта). Филтрираната течност съдържа освен ненужните азотсъдържащи вещества , много соли и вода. Филтрираното количество се замества по венозен път с изотониен разтвор (разтвор с нормалната за организма концентрация на соли и електролити). Хемофилтрацията натоварва по-малко кръвообръщанието. Процедурата се провежда три пъти седмично.


05 Какво е бъбречна трансплантация?

Бъбречната трансплантация представлява хирургична процедура, при която в тялото на болния се поставя здрав, работещ бъбрек от друг човек (донор). Този бъбрек поема изцяло функцията на двата болни бъбрека на пациента.


Бъбречната трансплантация се извършва от специализирани хирурзи-уролози. Новият бъбрек не се поставя на нормалното му място, а най-често в корема извънперитонеално. По време на операцията хирургът свързва артерията и вената на новия бъбрек към артерия и вена на пациента. По този начин през новия бъбрек започва да преминава кръв и преработвайки я, той произвежда урина. Новият бъбрек може да започне да "работи" веднага или до отделянето на урина могат да изминат няколко седмици. Собствените бъбреци на болния се оставят на същото място, освен ако не се прецени, че предизвикват инфекция или поддържат високо кръвно налягане.
Необходимо условие за осъществяване на бъбречна трансплантация е осигуряване на донор. Бъбрек за трансплантация може да се осигури от жив или съвсем скоро починал човек. Освен това важно е дали органът за трансплантация се осигурява от родствено близък (генетично близък човек) или чужд човек. Предварително, при избора на донор и орган за трансплантиране в лабораторни условия се извършват редица кръвни изследвания, които определят степента на съвместимост между донора и трансплантата (присаждания орган).

В повечето от страните на европейския съюз съществува обединена база данни на всички чакащи за трансплантация пациенти (Eurotransplant), с които се сравняват кръвните показатели на всеки евентуален донор (главно загинали при катастрофи). При благоприятни резултати се пристъпва към техническото осъществяване на операцията. За съжаление броят на болните, чакащи за бъбречна трансплантация е твърде голям и периодът, който те трябва да чакат до намиране на трупен донор, обикновено е много дълъг. Когато донор на орган става жив човек, обикновено процедурата се осъществява по-бързо във времето.


Самата операция обикновено трае между 3 и 4 часа, а престоя в болницата е от 10 до 14 дни. Ако донорът е жив човек, той престоява в болницата обикновено около седмица. След напускането на болницата, трансплантираните пациенти трябва редовно да посещават специалист за контролни прегледи.
06 Какви са възможните усложнения на бъбречната трансплантация?

Винаги съществува възможност за отхвърляне на присадения бъбрек, независимо от установената преди операцията добра съвместимост. Върху този процес влияят редица фактори като раса, възраст и общо състояние. Обикновено, около 75-80 % от трансплантатите от трупни донори функционират добре една година след операцията. Обикновено прогнозата за бъбреците, взети от жив донор (особено роднина) е по-добра от тази за трансплантатите от трупен такъв. За намаляване риска от отхвърляне, след трансплантацията лекарят специалист ще Ви предпише лекарства, потискащи имунитета (имуносупресори), тъйкато в основата на отхвърлянето лежи нормална за организма защитна реакция срещу всеки чужд агент (какъвто в случая се явява органът, присаден от друг човек). Тези имуносупресори (най често Циклоспорин) се приемат от трансплантираните пациенти до края на живота им. Самото лечение с тази група лекарства крие съществен риск от възникване на странични ефекти.


Най-сериозният от тях е отслабване на имунната система и склонност към лесно развитие на инфекции както и предразположеност към някои злокачествени заболявания. Други нежелани ефекти могат да бъдат наддаване на тегло, окосмяване по лицето, акне, развитие на катаракта ("перде" на лещата на окото), стомашни проблеми и заболяване на тазобедрените стави и много рядко чернодробно или бъбречно увреждане. Понякога, за съжаление, въпреки лечението с имуносупресори, настъпва отхвърляне на трансплантирания бъбрек и тогава пациентите трабва да се върнат към някаква форма на диализа.
Бъбречнотрансплантираните пациенти трябва да спазват определена диета, която е по-малко ограничаваща, отколкото тази при пациентите на диализа. Препоръчва се известно ограничение в приема на белтъчини и готварска сол.
При успешна бъбречна трансплантация пациентите нямат нужда от по-нататъшна диализа.
07 Каква е прогнозата за болните от хронична бъбречна недостатъчност?

Прогнозата за болните от ХБН е различна в зависомост от възрастта на болния, общото му сътояние, агресивността на основното заболяване, предизвикващо бъбречната недостатъчност, адекватното му лечение и др.


Прогресирането на ХБН от началните до крайните фази отнема различно дълго време (от месеци до десетки години) и не винаги е възможно да се предвиди. Прогнозата е значително подобрена в днешно време - при активно лечение на основното заболяване и адекватно лечение на веднъж настъпилата хронична бъбречна недостатъчност прогресията на болестта може да се забави или спре и мног рядко да настъпи обратно развитие.
При настъпване на крайните стадии на хроничната бъбречна недостатъчност хронината диализа в нейните разновидности и бъбречната трансплантация заместват в значителна степен отсъстващата бъбречна функция, но налагат редица ограничения в начина на живот на болните. В днешни дни преживяемостта сред пациентите на диализа е около 55% след 10 години, а при модерно имуносупресивно лечение около 50 % от трансплантираните бъбреци работят добре 10 години след трансплантацията.
08 Можем ли да се предпазим от хронична бъбречна недостатъчност?

Трудно е да се даде еднозначен отговор на този въпрос тъй като причините за възникването на хроничната бъбречна недостатъчност са многобройни и различни. С оглед на най-честите заболявания, водещи до хронично и тежко увреждане на бъбреците от полза са следните съвети:



  • добър контрол на кръвната захар при болните от диабет както и навременно започване на лечение с лекарства от групата на ACE инхибиторите, които оказват защитен ефект спрямо бъбреците.

  • навременно откриване, лечение и наблюдение на артериалната хипертония (високото кръвно налягане)

  • предпазване от и лечение на пикочните и бъбречните инфекции; след прекарване на чести или тежки такива - редовен контрол при лекар специалист

  • контролни профилактични прегледи на отделителната система при страдане от системно автоимунно заболяване, бъбречна аномалия и др. (например системен лупус, васкулит)

  • редовно проследяване сътоянието на бъбреците при наличие на хронично възпалително (пиелонефрит) или автоимунно (гломерулонефрит) заболяване на бъбреците за ранно откриване на промените в посока на ХБН и своевременно лечение и т.н.





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница