Биопсия на синтенелни лимфни възли при малигнен меланом Г. Байчев



Дата09.07.2017
Размер74.48 Kb.
Биопсия на синтенелни лимфни възли при малигнен меланом

Г. Байчев.

Онкохирургична клиника, Онкологичен център УМБАЛ Плевен

Малигненият меланом (ММ) е злокачествен тумор на пигментообразуващата клетъчна система на кожата. В повече от 95% от случаите е локализиран върху кожата, а в 5 % възниква в областта на окото и лигавиците.

В България ММ е сравнително рядко заболяване (1,3% от всички злокачествени новообразувания или около 300 случая годишно), но с тенденция на 10 години заболеваемостта да се удвоява. В САЩ ежегодно се регистрират 54 200 новозаболели, и 9000 починали от меланом.(1,2)

Стадирането на заболяването се извършва по ТMN класификацията, а за микростадиране на първичния меланом се използват степените на туморната дебелина по Breslow и туморната инвазия по Clark.

Лечебната тактика по отношение на първичния тумор е регламентирана и включва широка ексцизия със съответно необходимата защитна зона от околни здрави тъкани.

При ММ с дебелина до 1 мм се предлагат ексцизионни граници от 1 см. При тумор с по-голяма дебелина в САЩ се извършва изрязване им с ексцизионни линии от 2 см при дебелина 1-2 мм, и широчина от 3 см, включваща и подлежаща фасция при дебелина над 2 мм (1, 2)

Що се касае до поведението към регионалните лимфни възли през последните години се отбелязва значителна еволюция в хирургичната тактика към тях. До 1992 препоръчваната стратегия включваше:

а) наблюдение и последваща терапевтична дисекция при поява на палпируеми лимфни възли (с N+)

б) елективна (профилактична) лимфна дисекция (ELND) - при високо рискови случаи, с клинично негативни лимфни възли (с N-)

Според някои проучвания извършването на елективна дисекция, особено при по-млади пациенти може да подобри преживяемостта, в сравнение със случаите, които са проследявани и при които е извършвана профилактична лимфаденектомия. (2,7) Вероятността от наличие на окултни лимфни метастази е пряко свързана с дебелината на първичния тумор (таб.1)

Таб.1 Вероятността от окултни лимфни метастази при клинично

негативни лимфни възли (с N-).



дебелина (мм)

честота на окултни лимфни метастази (%)

≤0,75

<5

1-4

15-25

>4

35

Следователно проследяването след ексцизията на първичния тумор може да се препоръча само при пациенти с ранен меланом (с дебелина ≤1,0 мм)

При останалите случаи (над 1,0мм) е необходимо извършване на ELND. Основното предимство на тази дисекция е, че това много добра стадираща заболяването процедура, при която се отстраняват окултни метастатични лимфни възли, преди тяхната клинична проява. Редица автори предполагат, че по този начин може да се предотврати системното разпространение (2,3)

Елективната лимфна дисекция има обаче и някои недостатъци: чести следоперативни усложнения и липса на ефект при пациенти с негативни лимфни възли.

Всичко това доведе до предложената през 1992 от Donald Morton и кол. Биопсия на сентинелни (стражеви) лимфни възли.(4) Натрупаният до този момент опит с тази процедура позволява да се напражят следните обобщения:

а) Сентинелната биопсия (SLNB) може да се предскаже достоверно състоянието

(N- или N+) на регионалния лимфен басейн. Честотата на позитивните стражеви възли нараства пропорционално с дебелината на първичния тумор (таб.2). В тези случаи сентинелната биопсия се последва от лимфна дисекция.

Таб.2 Случаи с SLN (+)при различна дебелина на тумора (5)





дебелина (мм)

позитивни SLN (%)

<1,00

3,2

1,01-2,00

10,3

2,01-3,00

22,1

3,01-4,00

38,5

<4,01

44

Данните сочат, че при по-малко от 5% от случаите с SLN(-) впоследствие клинично се появяват метастази.

b) изследването на сентинелни лимфни възли позволчва по-акуратно патоморфологично стадиране, освен рутинната методика се използват серийни срезове, имунохистохимия и други по-прецизни методи.

c) честотата на наблюдаваните усложнения след SLNB е минимална в сравнение с класическата лимфаденектомия .

При извършване на сентинелна биопсия е необходимо спазването на следните правила:


  1. Селекция на пациенти :

  • SLNB е показана при случаи с малигнен меланом с клинично негативни регионални лимфни възли(N-), но с повишен риск от микрометастази (туморна дебелина над 1,0 мм )

  • SLNB е индицирана дори и при N0 с дебелина на меланома над 4,00 мм, когато има висок риск за системно заболяване. В тези случаи сентинелната биопсия може да помогне за вземане на решение за адювантна терапия.

  • SLNB не е показание при:

    • клинично палпиращи се лимфни възли (N+); особено когато те са с позитивна цитология тънкоигленна пункционна биопсия

    • предхождащи биопсии в съответен лимфен регион (смутен лимфен дренаж)

    • по възможност сентинелната боипсия трябва трябва да се извършва преди широката локална ексцизия на първичния тумор

    • за извършването на SLNB е необходим мултидисциплинарен екип с натрупан опит

  1. Локализация

    • Първичната локализация на ММ няма предиктивно значение за вероятността от позитивни SLN, но има данни, че при тумори локализирани в областта на главата, и шията и, тялото се откриват по-често метастатични възли, в сравнение със случаите когато меланома е разположен в областта на крайниците.(6)

    • Водещите онкодерматологични центрове препоръчват оперативна лимфосцинтиграфия с последващо интраоперативно лимфотропно маркиране на стражевите възли и използване на ръчен гама –детектор.

В зависимост локализацията на първичния тумор в 6-58% от меланомите се дренират в повече от един SLN. По този начин предоперативната лимфосцинтиграфия може да идентифицира всички потенциални лимфни възли (т.нар. “пътна карта”) (фиг.1)

Фиг.1 Видове лимфен дренаж между първичния ММ и SLN (8)





  • Комбинирано използване на оцветител и радиоизотоп повишава честотата на идентифицираните SLN и има предимства пред самостоятелното им приложение. Обобщени данни от клинични проучвания сочат 70-82% откриваемост при използване само на багрило, 86-92% при нуклеарна диагностика и около 98% при съчетаването и на двата метода (4,6,8,9,)

- Ръчната сонда насочва хирурга директно към “горещата точка” и по този начин е възможна малка кожна инцизия

- Гама-детектора намалява “кривата на обучение” на екипа (по-лесно и бързо натрупване на опит)



- След отстраняване на SLN, позволява контрол на околната зона, в която може да се открият други неоцветени сентинелни възли.


  1. Техника:

    • Желателно е предоперативната лимфосцинтиграфия да се извършва сутринта (2-4 ч. преди операцията),като интрадермално се инжектира от 0.28 до 10 µCi 99Th сулфоколоид на четири места около първичния тумор. Лимфосцинтиграфията показва регионален лимфен дренаж, наличието на евентуални интранзитни лимфни възли, и локализацията, и броя на SLN.

    • С ръчен гама-детектор Neoprobe 2000 се открива зоната на най голяма активност, като в този участък се прави и кожния разрез (2-4см). Открития SLN (който обикновено е оцветен в синьо) се отстранява. Активността на възела in vivo спрямо околната тъкан е поне 3:1, а ex vivo спрямо неговото ложе над 10:1. При персистиране на сигнали в ложето в ложето и около него е необходимо да се идентифицират и отстранят резидуалните “горещи възли”.

    • Отстраняват се и всички оцветени лимфни възли, дори и ако някой от тях не са радиоактивни.

    • С оглед евентуални смущения в лимфоотока се препоръчва ексцизия на първичния тумор да става след сентинелната биопсия.

  1. Патоморфологично изследване:

    • Има различни данни за чувствителността на интраоперативната отпечатъкова цитология и срочно хистологично изследване (гефрир) на SLN. Според някои автори експресната диагностика верифицира само около 55% от позитивните синтенелни възли.(7)

    • Окончателната диагноза се поставя след получаването на резултатите от трайните хистологични препарати. Рутинното изследване на лимфните възли само на 1-2 среза с H&E може да пропусне микрометастази в 15-50%. Ето защо изследването на множество серийни срезове на SLN е задължително. При негативен резултат от тях се прави имунохистохомично изследване с HMB-45 или S 100 тест.

    • В момента активно се проучват и други, още по-чувствителни методи за детекция на микрометастази (полимеразноверижна реакция и др.)

    • Вече е доказано значението на някои патоморфологични неблагоприятни прогностични фактори (дебелина по Breslow >2,2мм; наличие на лимно-съдова инвазия; висок митотичен риск; микросателитни лезии; разязвяване на първичния меланом) които се асоциират със статически достоверна повишена честота от позитивни SLN (8, 10, 12)

    • Установяването на метастатични сентинелни възли (рSLN) е индикатор за пълна регионална лимфна дисекция.



  2. Влияние върху стадирането

Въвеждането на SLNВ в клиничната практика наложи изменение на съществуваща TMN класификация от 1998г. и през 2002г. бе приета на American Joint Committee on Cancer Staging System която се отчита откриването микрометастази в стражевите възли. Заболяването се стадира N1 един метастатичен възел; N2 2-3 позитивни възела; А-микрометастаза; В-макрометастаза; С-интранзитни (сателитни с метастатични лимфни възли).

  1. Влияние върху преживяемостта

Независимо че синтенелната биопсия при ММ е вече стандарт за много онкологични центрове, ефекта от този метод, съчетан с ранна лимфна дисекция при субклинично заболяване (SLN) върху преживяемостта не е достатъчно проучен. Първите данни в тази насока ще станат известни след обобщаване на резултатите от Multicenter Selective Lymphadenectmy Trail (MSLT).
В заключение, биопсията на сентинелни лимфни възлиможе да се препоръча като стандартна процедура за стадиране на пациенти с интермедиерен ММ (с дибелина на тумора над 1мм и клинично непалпиращи се регионални лифни възли). Комбинираното използване на оцветители и радиоизотопи води до висока честота на идентификация на SLN. Като предимства на сентинелната биопсия се счита редуцирането на обема на операцията, честотата на усложненията и цената на лечението при негативните случаи. По-акуратно патоморфологично изследване на стржевите възли позволява и по-точно стадиране на заболяването. За да може да се гарантират добри резултати е необходимо участието на опитни хирурзи, нуклеярни медици и патолози в мултидисциплинарен тим.
Книгопис:
1. Пейчинова Е, П.Троянова, Кр.Киров, А.Милев. Малигнен меланом на кожата. Диагностика, лечение и проследяване на болните със злокачествени новообразования, Второ издание, ”Тер АРТ” София,2003,162-78

2. Reeves ME, DG Coit. Melanoma a multidisciplinary approach for the general surgeon. Surg Clin North Amer, 2000, 80, 2, 581-601

3. Balch CM, SJ Soong, AA Bartolucci et al. Efficasy of on elective regional lymph node dissection of 1 to 4 mm tick melanomas for patients 60 years of age and younger. Ann Surg 1996, 224: 255-63

4. Morthon DL, DR Wen, Wong JH et al. Technical details of Intraoperative lymphatic mapping for early stage melanoma, Arch Surg 1992, 127, 392-99

5. Ross MI, JE Gershenwald. Melanoma lymphatic mapping: Scientific support for the sentinel lymph node concept and biological significance of sentinel node. In: Radioguided surgery. ED Whitman, D. Reintgen (eds), Landes Bioscience, Austin, 1999, 47-62

6. Doubrovsky A, JHW Wilt, RA Scolyer et al. Sentinel node biopsy provides more accurate staging than elective lymph node dissection in patients with cutaneous melanoma. Ann Surg Oncol, 2004, 11, 9, 829-36

7. Albertini JJ, CW Cruse, D. Papapont et al. Intraoperative radiolymphoscintigraphy improves sentinel lymph node identification for patients with melanoma. Ann Surg 1996, 223: 217-24

8. Clary BM, MS Brady, JJ Lewis et al. Should frozen section analysis of the sentinel node be performed in patients with melanoma? Eur J Nuc Med 1999, 26 (suppl): 68

9. Leong SPL. The role of sentinel lymph nodes in malignant melanoma. Surg Clin North Amer 2000, 80, 6, 1741-1757

10. Joseph E, J. Messina, FL Glass et al. Radioguided surgery for the ultrastaging of the patients with melanoma. Cancer J Scientific Amer 1997,3, 6, 341-45



11. Reintgen DS, JW Jakub, S. Pendas et al. The staging of malignant melanoma and the florida melanoma trial. Ann Surg Oncol 2004, 11, 3, 1865-91S

12. Thompson JF, JR Stretch, RF Uren. Sentinel node biopsy for melanoma: Where have we been and where are we going? Ann Surg Oncol 2004, 11, 3, 1475-515


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница