Болести на хранопровода



Дата09.03.2017
Размер261 Kb.
І тема: Болести на хранопровода


  1. Oesophagitis – гастроезогафиална рефлуксна болест (ГЕРБ)

  2. Achalasia – не трябва да се бърка с Cardio spasmus

  3. Hernia hiatus oesophagi

  4. Carcinoma oesophagi

  5. Diverticulum oesophagi

  6. Други – изгаряния на хранопровода, дифузен езофагоспазъм, варици на хранопровода, Синдром на Mallory-Weiss, травми, чужди тема и др.


Гастроезофагеална рефлуксна болест (ГЕРБ)

Определение: Гастроезофагеалният рефлукс е състояние, при което кисело стомашно съдържимо се връща обратно в хранопровода. Гастроезофагеална рефлуксна болест се развива, когато има увреждане на лигавицата на хранопровода.

Причини:

  • В долната част на хранопровода има мускулен пръстен, който действа като еднопосочна клапа и не позволява храната да се връща обратно от стомаха в хранопровода. Ако той не се затваря добре, киселото стомашно съдържимо може да се върне обратно;

  • Затлъстяване, бременност и други състояния, които водят до увеличено налягане в коремната кухина, като изтласкват съдържанието на стомаха в обратна посока;

  • Пушенето причинява отпускане на мускулния пръстен и увеличава количеството на киселината в стомаха;

  • Алкохол, кафе, силни подправки, мазни храни;

  • Големи количества храна и напитки.

Симптоми:

  • Киселини – болка, дискомфорт и чувство за парене в горната част на стомаха и долната част на гърдите;

  • Оригване или връщане на храна към устата;

  • Затруднено преглъщане;

  • Пресипнал дрезгав глас, кашлица, тъй като киселите стомашни сокове могат да попаднат в гърлото и във въздухоносните пътища на белия дроб.

Диагноза: само въз основа на симптомите, които му описвате, но понякога са необходими допълнителни изследвания като:

  • Ендоскопия - тънка, огъваща се тръба с камера на края, която се вкарва през устата в хранопровода и стомаха, така че може да се разгледа тяхната лигавица отблизо. Ако има изменения може да се вземе малко парченце от нея и да се изпрати за анализ в лаборатория;

  • Рентгенография - серия от рентгенови снимки, които се правят след като сте изпили контрастен разтвор (бариева каша), така че на снимките се виждат очертанията на хранопровода и стомаха.

Лечение:

  • Антиацидни препарати - лекарства, които директно неутрализират солната киселина в стомаха. Обикновено не се препоръчват за продължителна употреба;

  • Н2 блокери - Хистаминът увеличава стомашната киселинна секреция, така че неговото блокиране я намалява.

  • PPI - Инхибитори на протонната помпа (Например: Omeprazid / Lansoprol 15, Lansoprol 30). Те действат върху клетки в стомашната стена, които произвеждат солна киселина, потискат ги и така намаляват нейното количество;

  • Прокинетици - ускоряват изпразването на стомаха.

Ахалазия на хранопровода (Achalasia oesophagi/Esophageal achalasia)

Определение: Ахалазията се характеризира с невъзможност на долния езофагеален сфинктер (ДЕС) да се отваря при преглъщане и с липса на нормална перисталтика на хранопровода.
Епидемиология: Относително рядко заболяване е . Най-често се изявява между 30 и 50- годишна възраст, но се среща и у деца.
Етиология: Ахалазията се дължи на денервация на хранопровода в долната му част, поради дегенерация на plexus myentericus Auerbachi по неизвестни причини. Изключително рядко може да бъде вродено заболяване.
Патогенеза: Редукцията на ганглионерните клетки води до:

  • недостатъчно отваряне на ДЕС по време на гълтане;

  • повишено налягане на ДЕС в покой;

  • липса на перисталтика на хранопровода.
    Перисталтичните вълни представляват координирани контракции на мускулатурата на хранопровода, които пренасят храната в стомаха. ДЕС е затворен и предотвратява връщането на храна и стомашен сок от стомаха в хранопровода. При поглъщане на храна този сфинктер се отпуска и храната преминава в стомаха. При ахалазия инервацията на долната трета на хранопровода и на ДЕС е нарушена и перисталтичните вълни са слаби и некоординирани, а ДЕС не се отпуска, при което е затруднено преминаването на храната в стомаха.
    Клиника: Основен симптом на заболяването е „капризна” дисфагията, която кара пациента често да пие вода, за да може да преглътне. В началото се проявява при прием само на твърда храна, но по-късно и на течна храна. Чест симптом е регургитацията на храна. Първоначално се появява само след хранене, а по-късно и спонтанно, в легнало положение. Някои болни имат чувсво за пълнота, по-рядко за спастични болки зад стернума (одинфагия).
    В протичането на заболяването се наблюдават три стадия:
    I стадий: има дисфагия при твърда храна, регургитация, одинфагия, но тези симптоми не са постоянни.
    II стадий: в този стадий симптомите са по-слабо изразени, поради хипертрофията на хранопровода.
    III стадий
    : налице са дисфагия при течности и регургитация.Хранопроводът е торбовидно разширен. Има задръжка на храна и течности.
    Усложнения: редукция на тегло, белодробни усложнения (аспирационна пневмония, белодробен абсцес), малигнена дегенерация.
    Диагноза: За подтавяне на диагнозата допринасят:
    1. Рентгенологично изследване на хранопровода: при напреднал процес се установява - стенотичен участък с гладки сени и заострен връх в дисталната част и престенотично разширен мегаезофаг, подобно на чаша за шампанско.
    2. Езофагогастроскопия – установява се дилатиран хранопровод със задържана храна и течности. Има значение за изключване на карцином на хранопровода или на кардията на стомаха.
    3. Манометрия – установява се: повишено налягане в долната част на хранопровода; ДЕС не се отпуска при преглъщане; липсва перисталтика.
    Лечение: Диета: Избягват се грубоцелулозни и пикантни храни. Препоръчват се кашави, полутечни ястия. Болните се хранят 5-6 пъти дневно. След нахранване се препоръчва да правят физически упражнения - извиване на шията и на гръдния кош назад; да не лягат 3-4 часа след това, да спят на висока възглавница.
    Медикаментозно лечение: цели релаксация на ДЕС. Използват се: нитропрепарати (Nitroglycerin, Nitrolong);калциеви антагонисти (Nifedipin).
    С успех се прилага балонна дилатация на кардията под ендоскопски контрол чрез пневматични и хидростатични дилататори. Тежко услажнение е перфорацията на хранопровода, може да настъпи и гастро-езофагеален рефлукс.
    Оперативно лечение: Прилага се при напреднали случаи. Извършва се дистална миотомия (езофагокардиотомия по Heller – прерязва се надлъжния и напречния мускулен слой на дисталните 7-10 сm на хранопровода ), обикновено в комбинация с фундопликация по Nissen за ограничаване на рефлуксните прояви. Важно е да се следи евакуацията на стомаха след шестия час.

Hernia hiatus oesophagi(hiatus hernia)

Определение: преминаване на горната част на стомаха през сфинктера към хранопровода.

Клинична картина: езофагит и стеноза(аксиална херния); дисфагия (параезофагиал-на херния); дискомфорт; болка; хълцане

Диагноза: рентген в положение Тренделенбург и фиброгастроскопия.

Карцином на хранопровода (Carcinoma oesophagi/Esophageal cancer)

Синоними: Рак на хранопровода.
Епидемиология: Карциномът на хранопровода се среща по-често в Азия, Африка и Латинска Америка. Обикновено възниква след 50-годишна възраст. Мъжете боледуват 4-5 пъти по-често.
Етиология: Значение има хранителния режим:

  • консумиране на горещи храни и напитки;

  • храни, съдържащи нитрати, нитрозамини и афлатоксини;

  • храна, бедна на плодове и зеленчуци;

  • недостиг на микроелементи (цинк);

  • хиповитаминози (А, В, С);

  • злоупотреба с алкохол;

  • тютюнопушене.
    Заболявания, криещи риск от развитието на карцином, са: ръбцова стеноза след изгаряне, ахалазия, синдром на Barrett (метаплазия на цилиндричния епител), синдром на Plumer-Vinson при хроничен недоимък на желязо, брахиезофягус.
    Локализация: Туморният процес се локализира предимно в зоната на трите физиологични стеснения:
    1. горно (фарингеално – при входа на хранопровода) – 15%; 
    2. средно (бронхиално – при бифуркацията на трахеята) – 50%;
    3. долно (диафрагмално – непосредствено над диафрагмата) – 35%.
    Патохистология: Откриват се:
    1. Плоскоклетъчен карцином (95%) - ранната лезия изглежда като плоско, сиво уплътнение на лигавицата.
    2. Аденокарцином (5%) – възниква въз основа на синдрома на Barrett (заместване на плоскоклетъчния епител в дисталната част на хранопровода с цилиндричен епител) или представлява прораснал нагоре карцином на кардията на стомаха, рядко се развива от лигавичните жлези на хранопровода.
    Метастазиране: Ракът на хранопровода се разпространява в подлигавичния слой, образувайки сателитни възли на разстояние от първичния тумор. Поради тази причина биопсията дава фалшиво отрицателни резултати. Карциномът има склонност към ранно инфилтриране на съседните органи, поради липсата на сероза на хранопровода. Възникват метастази в лимфните възли по хода на хранопровода и трахеята, в шийните лимфни възли. Хематогенни метастази в черния дроб, белите дробове, костите, настъпват късно и болните често не ги доживяват.
    Клиника: Дълго време заболяването протича безсимптомно. Най-характерен симптом е дисфагията, но тя се появява късно. В началото е изразена към твърдите храни, но прогресира и може да се стигне до невъзможност за приемане и на течни храни. Появява се ретростернална болка, която се излъчва към гърба (при тумор в средната част) или към епигастриума (при тумор в дисталната част на хранопровода). В началото болката се дължи на спазми на хранопровода, а по-късно – на инфилтрация на съседните органи. Наблюдават се още стенозни явления (лош дъх в устата, оригване), регургитация на храна и кървави материи, редукция на тегло.
    Усложнения: Може да настъпят следните усложнения:
    1. Поява на кашлица, пневмония поради възникване на трахеоезофагеални и бронхоезофагеални фистули;
    2. Дисфония поради обхващане на левия nervus recurrens;
    3. Синдром на клод-Бернар-Хорнер;
    4. Перфорациа на хранопровода и развитие на медиастинит;
    5. Аортна перфорация и кръвоизлив;
    6. Запушване на v. cava superior.
    Диагноза: За диагностицирането на заболяването допринасят:
    1. Рентгеноконтрастно изследване на хранопровода.
    2. Езофагоскопия с целенасочена биопсия.
    Допълнителни изследвания за определане на стадия на заболяването: ендоехография, рентгенография и КАТ на гръдния кош, бронхоскопия, медиастиноскопия.
    Лечение:
    Оперативно лечение: Най-благоприятната операция е субтоталната езофагектомия с премахване на регионалните лимфни възли. На мястото на резецирания хранопровод се интерпозират стомах, тънко или дебело черво. Само пациентите в стадий I и IIA (около 30% от случаите) могат да бъдат оперирани радикално.
    Лъчелечение: Може да се приложи при плоскоклетъчният карцином за 6-8 седмици до 65 Gy.
    Химиотерапия: Може да доведе до намаляване на стадия на заболяването, благодарение на което част от пациентите да бъдат оперирани.
    Палиативно лечение: Прилага си при иноперабилни пациенти.
    1. Отстраняване на стенозата чрез лазертерапия – лазерна ендоскопска реканализация.
    2. Ендоскопско поставяне на тубус от изкуствен материал или на стенд.
    3. ПЕГ – сонда (перкутанна ендоскопски контролирана гастростомия).
    4. При пълна стеноза – гастрокутанна (външна) фистула.
    Профилактика: Избагване на рисковите фактори, редовен езофагоскопски контрол при пациенти с преканцерози (ахалазия, ръбцови стенози и др.).

Дивертикул на хранопровода (Diverticulum oesophagi)

Определение: по същество са саковидни разширения на хранопровода, които в редки случаи могат да са причина за затруднено преглъщане. По причина за появата си дивертикулите могат да се разделят на тракционни (поради теглене на стената от вън) и пулсионни (поради повишено налягане отвътре).

Видове: според местоположението си биват:

  • фарингеални (в началото на хранопровода)

  • епибронхеални (в средната 1/3, най-често тракционни)

  • епифренични(непосредствено над ДЕС)

Фарингеалният дивертикул , наречен Ценкеров дивертикул, е най-честият дивертикул на хранопровода. Основната причина за появата на фарингеалния и епифреничния дивертикул е нарушение в координацията между акта на гълтането и отпускането на сфинктерите. Могат да се появят при езофагеалния спазъм както при ахалазията и нарушенията в крикофарингеалния мускул.

Епибронхиалните дивертикули се дължат по често на възпалителни сраствания със съседни органи (напр. трахея) и теглене отвън.

В голям дивертикул може са се задържат несмлени хранителни маси. Последствията са сходни като при вече описаните болести, водещи до задържане на храна в хранопровода - аспирация по време на сън, аспирационна пневмония и.др. Много рядко може да се появи и затруднено преглъщане.



Клинична картина: протича с дисфагия и ретростернална болка.

Диагнозата: рентгеново изследване с бариев контраст и проследяване на акта на гълтането.

Лечение: налага се, когато се появят симптомите. Дивертикулът може да се премахне хирургически. Ако е предизвикан от друго заболяване (ахалазия, дифузен езофагеален спазъм), се налага неговото лечение.

Други заболявания на хранопровода

Вариците на хранопровода са честа причина за хематемеза и мелена. Протоколът за лечение включва третиране с медикаменти, сонда на Блякмор, ендоскопска склерозация или лигатура, шънтова или нешънтова операция.
Изгаряния на хранопровода - най-често изгарянията на хранопровода са последица от изпиване на корозивни вещества /киселини и основи/ при опити за самоубийство или по невнимание. Силно корозивно /изгарящо/ действие имат натриевата и калиевата основа, солната, сярната и оцетната киселина, както и други вещества /калиев хиперманганат, формалдехид, лизол и др./. Уврежданията зависят от концентрацията на веществото, погълнатото количество и продължителността на контакта между него и лигавицата на хранопровода. Дълбоки изгаряния са последица от действието на основи, но смъртността е по-висока при изгаряне с киселини. При изгарянето се увреждат всички слоеве на стените на хранопровода. Нерядко настъпва пробив на стената и корозивното /разяждащо/ вещество попада в околните тъкани. Веднага след приемането на корозивното вещество се появява силна болка зад гръдната кост, настъпва гадене, повръщане на кръвенисти материи, спазъм на хранопровода и стомаха, на кръвоносните съдове и се развива шок. В по-леките случаи в следващите дни настъпва подобрение, болковите оплаквания намаляват, възтановява се гълтането и поемането на течности. През възтановителния период се образуват структури и гълтането отново се затруднява. В по-тежки случаи настъпва пробив на стената на хранопровода със засягане на съседни тъкани и органи. Лечението при изганяне на хранопровода с киселини и основи трябва да започне възможно най-бързо. То се провежда под ръководство на специален екип, съставен от токсиколог, гастроентеролог и хирург. Прогнозата е неблагоприятна, особено при пробив на хранопроводната стена със или без кръвоизлив, при образуване на структури. При успешна пластична-реконструктивна операция прогнозата е добра. Профилактиката се състои в строг надзор върху корозивни вещества, осигуряване недостъпност до тях.

ІІ тема: Гастрити
HELICOBACTER PYLORI

Инфекцията с Helicobacter pylori е най-честата причина за стомашна язва.


Определение: Представлява бактерий със спирална форма, който живее и се размножава върху лигавицата на стомаха. Той притежава ензим, който разгражда уреята до въглероден диоксид и амоняк, които от своя страна увеличават стомашната киселинна секреция. Helicobacter pylori е добре приспособен към тези условия. Увеличената киселинност благоприятства растежа му. Той причинява възпаление на стомашната лигавица (гастрит) и се смята за водеща причина за развитие на язвена болест. Повечето хора, инфектирани с Helicobacter pylori не се разболяват от язва, но 90% от хората с язва имат Helicobacter pylori инфекция.

Причини: Инфекцията с Helicobacter pylori е най-честата причина за стомашна язва. Основните пътища на заразяване са орално-орален, фекално-орален и чрез замърсени предмети и инструменти.

Симптоми:

  • Болка (на гладно или 2-3 часа след хранене);

  • Киселини и дискомфорт;

  • Гадене и повръщане;

  • Подуване на корема;

  • Намаляване на теглото.

Диагноза: само въз основа на симптомите, които му описвате, но понякога са необходими допълнителни изследвания като:

  • Ендоскопия - тънка, огъваща се тръба с камера на края, която се вкарва през устата в хранопровода и стомаха, за да се огледа отблизо лигавицата му. Ако в нея има дефект, може да се вземе малко парченце (биопсия), което да се изследва за наличие на Helicobacter pylori;

  • Кръвен тест - в кръвната проба могат да се открият антитела срещу Helicobacter pylori;

  • Дихателен тест - дава се урея, която съдържа радиоизотоп на въглерода 14С. Helicobacter pylori притежава ензим, който разгражда уреята до 14СО2 и NH3.

14СО2 се абсорбира в кръвта и се отделя с издишвания въздух. Ако в издишаният въздух има 14СО2 , тава е знак за наличие на Helicobacter pylori.

Лечение: Helicobacter pylori може да бъде унищожен с определена комбинация от антибиотици (най-често 2 вида) и лекарства, които потискат стомашната секреция на солна киселина (РРI).

  • 1-2 седмичен антибиотичен курс (с комбинация от два антибиотика);

  • Н2 блокери. Хистаминът е вещество, което увеличава стомашната киселинна секреция, така че неговото блокиране я намалява;

  • PPI - Инхибитори на протонната помпа (Например: Omeprazid / Lansoprol 15, Lansoprol 30).Те действат върху клетки в стомашната стена, които произвеждат солна киселина, потискат ги и така намаляват нейното количество.

Хроничен гастрит (Gastritis chronica/Chronic gastritis)

Определение: Хроничният гастрит представлява възпаление на стомашната лигавица, което протича хронично с периоди на изостряне и подобрения.

Етиология: Болестта се предизвиква от многобройни фактори:

  • от хранително естество, както при острия гастрит, но с продължително увреждане;

  • от съпътстващи инфекциозни и хронични заболявания (на черния дроб, белите дробове, сърцето, панкреаса, жлъчните пътища и жлъчния мехур, пернициозна анемия).

Класификация: В зависимост от измененията на стомашната лигавица се наблюдават няколко вида хроничен гастрит:
- Атрофичният гастрит се среща по-често у мъже в напреднала възраст и се характеризира с намаляване броя на стомашните жлези, изглаждане на гънките и изтъняване на стомашната лигавица.
Болните се оплакват от намален или липсващ апетит, неприятен вкус в устата, повишено отделяне на слюнка, тъпа болка и тежест в горната част на корема след нахранване. Езикът се изглажда и става червеникав. Болните постепенно отслабват.
- Повърхностният гастрит се среща по-често във възрастта под 50 години. Възпалителните промени са локализирани само в повърхностния слой на лигавицата. Той протича под три форми - диспептична, болкова и безболкова (безсимптомна). При диспептичната форма болните се оплакват от парене, тежест и подуване в горната част на корема и често уригване. При болковата форма е налице болка на гладно и след нахранване със същото местоположение.
- Гигантският гастрит е рядък, среща се предимно у мъже. Характерно при него е наличието на огромни гънки на стомашната лигавица, нерядко с разязвявания по нея. Болните се оплaкват от липса на апетит, болка в горната част на корема, понякога повръщат кръвенисто стомашно съдържимо, или се установява кръв в изпражненията (хематемеза и мелена), отслабват на тегло и се появява анемия.
- Ерозивният гастрит се характеризира с образуване на единични или множество ерозии (малки разязвявания) на стомашната лигавица с големина от 1 мм до няколко мм. Те са повърхностни. Болните се оплакват от болка в горната част на корема, подобна на болката при язвената болест. Рядко настъпват видими кръвоизливи (хематемеза и мелена).
Лечение: Лечението на различните форми на хроничен гастрит се провежда с подходящ диетичен режим и медикаменти, под ръководство на лекар-специалист (гастроентероролог). Назначава се щадяща диета, съдържаща достатъчно биологично-активни белтъчини от животински и млечен произход, достатъчно въглехидрати, плодови и зеленчукови пюрета и каши, мазнини от растителен произход, обезболяващи медикаменти, H2- блокери други. Забранява се тютюнопушене, алкохол и кафе.
Прогноза: сериозна и неблагоприятна.
Остър гастрит (Gastritis acuta/Acute gastritis)

Определение: Острият гастрит е краткотраен възпалителен процес на стомашната лигавица.

Етиология: Най-честите причини за възникване на заболяването са:

  • консумиране на груба, недостатъчно сдъвкана храна;

  • алкохол, тютюнопушене;

  • прием на нестероидни противовъзпалителни средсва, кортикостероиди и цитостатици;

  • отравяния с медикаменти и токси­чни вещества, хранителни токсиинфекции (салмонели, стафилококи, стрептококи);

  • термични въздействия (много горещи или много студени храни и напитки);

  • алергични реакции (към храни, медикаменти и други алергени);

  • остра инвазия на стомашната ли­гавица с Н. pylori;

  • стресът също може да бъде причина.

Тези фактори потискат синтеза на простагландини и левкотриени, нарушават кръвоснабдяването на стомашната лигавица и увреждат защитната мукусна бариера.
Патоанатомия: Стомашната лигавица е зачервена, оточна, с единични ерозии. Налице е левкоцитна инфилтрация.
Клиника: Пациента се оплаква от безапетитие, неприятен вкус в устата, оригване, гадене, повръщане, чувство за тежест в горната част на корема, епигастрални болки. При тежки форми с многократни повръщания може да се стигне до дехидратация. Ерозивният гастрит може да се усложни с кръвоизлив.
Диагноза: Поставя се въз основа на клиничното протичане и ендоскопското изледване.
Диференциална диагноза: Заболяването трябва да се отдиференцира от други заболявания на стомаха, дванадесетопръстника, жлъчния мехур и др.
Лечение: Трябва да се отстрани причината за заболяването. В първите 1-2 дни болните се оставят на липов чай, отвара от шипки, лайка и др.
Прилагат се антиацидни средства с гастропротективен ефект – Almagel, Almagel A, FlatugelA.
При повръщане се прилагат антиеметици – Metoclopramide, Domperidone.
При ерозивен гастрит се прилагат Н2-блокери – Ranitidine, Famotidin. Честотата на стомашните кръвоизливи спада , ако рН на стомашния сок се поддържа над 5. това става чрез инхибитори на протонната помпа – Omeprazole (Sopral), Pantoprazole.
При бактериални инфекции се прилагат антибиотици. Ако острият гастрит се дължи на H. pylori се използва комбинация от медикаменти, напр.: Metronidazole, Duomox, De Nol (Bismunol).
Симптоматично може да се приложат аналгетици, спазмолитици.
Прогноза: В повечето случаи настъпва бързо оздравяване.
Профилактика: Превантивна роля има избягването на стрес, на продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни медикаменти и на другите рискови фактори.

ІІІ тема: Язвена болест

Язва (Язвена болест)


Определение: Язвената болест протича хронично, циклично с периоди на изостряне и подобрение. За развитието на язвената болест най-голямо значение имат нервите, ендокринно-хормонални и локални фактори.

Етиология: Съществува и фамилна (наследствена) обремененост. Установено е, че лица с кръвна група А боледуват по-често от стомашна, а лица с кръвна група 0 - по-често от дуоденална язва. При редица хронични заболявания (белодробно сърце, чернодробна цироза и други) се наблюдава по-висока честота на язвената болест. Други фактори са:хормонални, стрес(отключва механизъм), улцерогенни медикаменти, Helicobacter pylori, повишено серумно ниво на пепсиноген. Нарушеният режим на хранене, тютюнопушене и злоупотреба с алкохол и кафе благоприятстват развитието на язва.

Инфекция с H. Pylori се открива при 90-95% от болните с дуоденална язва и при 75-80% от тези със стомашна язва. Нейното наличие утежнява протичането на язвената болест, но към момента са познати редица лекарствени средства с помощта на които да се постигне Вашето излекуване.

Нестероидните противовъзпалителни средствасе използват за лечение на артрит и други заболявания на опорно-двигателния апарат. Те причиняват язвена болест в резултат на свързването си със субстанции нар. простагландини, които са първостепенен защитен фактор на лигавицата на стомаха и дванадесетопръстника.

Тютюнопушенето увеличава не само риска от възникване на язвена болест, но и от появата на нейни усложнения като кървене, перфорация и други.



Агресивни фактори: солна киселина; пепсин; жлъчен рефлукс; никотин/алкохол; улцерогенни фактори;Helicobacter pylori.

Класификация:
Дуоденална язва (ulcus duodeni/duodenal ulcer) - язва на лигавицата на дванадесетопръстника. Най-често се локализира по предната стена на bulbus duodeni. Обикновено е единична, но понякога има две разположени една срещу друга язви – т.нар. “целуващи се язви”.

Стомашна язва (ulcus ventriculi/ gastric ulcer) - язва на лигавицата на стомаха. Най-често се локализира по малката кривина.   

Пептична язва (ulcus pepticus/ peptic ulcer) - язва на хранопровода, стомаха или дуоденума, причинена от действието на хиперациден стомашния сок, инфекция с Helicobacter pylori, продължителна употреба на нестероидни противовъзпалителни средства.   
Пенетрираща язва/проникваща язва (ulcus penetrans/ penetrating ulcer) - язва на сто­маха или дуоденума, която прониква през всички слоеве на стената и дъното й се формира в някой съседен орган (панкреас, черен дроб).

Гигантска язва – язва с разнери над 3 см.

Двойна язва – водеща в клиничната практика; в стомаха и в дуоденума.

Множествена язва – няколко язви в един и същ орган.

Гастрином(синдром на Zollinger-Ellison) – множествени язви, предимно са дуоденални.
Перфорирала язва прободна язва (ulcus perforans/ perforating ulcer) - язва на стомаха или на дванадесетопръст­ника, пробила в свободната коремна кухи­на. 
Диагноза:

  • специално рентгеново изследване (с бариева каша) на стомаха и дуоденума;

  • ендоскопско изследване(може да се вземе и биопсия).

Клинична картина: Болните се оплакват най-често от болка в горната част на корема близо до пъпа. Тя се появява на гладно, нощем, преди или след хранене. При стомашна язва е характерна ранната болка след нахранване(до 2 час след нахранване, има и късна – 2-5 часа след нахранване), а за дуоденалната - късната болка след прием на храна, болката на гладно и нощната болка. Обикновено болките се изострят пролетно и есенно време, продължават няколко седмици, след което затихват и изчезват.
В някои случаи болестта протича безсимптомно, безболезнено. По-рядко се наблюдава повръщане, след което оплакванията намаляват. При повечето болни са налице гадене и парене в горната част на корема. Апетитът е нормален, а понякога повишен. Често болните се оплакват от променливо настроение, лесна раздразнителност, безсъние. Почти у половината от тях се установява понижено артериално налягане.
При гастродуоденално изследване, често се открива H. Pylori- което налага включване на антибиотично лечение към терапията на язвената болест.
Язвената болест протича под две форми - безболезнена (латентна) и болкова. При латентната форма липсват периодичните сезонни болкови оплаквания, но болните са раздразнителни, имат чести повръщания и усилено слюнкоотделяне. Болестта е по-честта у мъже (в съотношение 2:1 спрямо жените) като засяга лица под 40-годишна възраст. Най-честата е язвата на тънкото черво.

Усложнения и тяхното лечение:

  • кръвоизлив(10-20%) – могат да се проявят с кръв в изпражненията (мелена) или с повръщане на кръв (хематемезис), придружени с чувство на обща слабост; назогастрална сонда; оперирането на кръвоизлив настъпва при наличие на 2000ml кръв за 24h;

  • перфорация(5-10%) – най-тежкото усложнение на пептичната язва, като в част от случаите може да се съпровожда с кървене. Най-общо перфорацията има за резултат изтичането на стомашно съдържимо в коремната (перитонеална) кухина и развитието на остър перитонит (инфекция в свободната коремна кухина). Това е свързано с появата на остра, необичайно силна болка, ригидност на коремната мускулатура, евентуално гадене и повръщане, обща слабост и т.н.; обзорна графия;

  • обструкция - на храносмилателния канал като усложнение на язвена болест има затруднено преминаване на храна и течности, при което те се задържат в стомаха. Най-често обструкцията възниква на ниво пилор (тясната изходна част на стомаха, която го свързва с дванадесетопръстника). Ето защо основни симптоми са повръщането на несмляна или частично смляна храна, приета преди един или повече дни, намален апетит, отслабване на тегло.

  • пенетрация(15% от случаите на ulcus duodeni) – изследване на амилазата;

  • стеноза(пилорна/постбулбарна) – операция след 10-дневно лечение;

  • малигнена дегенерация – при стомашна язва; гастроскопия
    Лечението на язвената болест е комплексно. Назначава се строг режим с щадяща диета. Храната съдържа белтъчини от животински и млечен произход, въглехидрати, мазнини от растителен произход, варени или печени ястия. Избягват се екстракти, бульони, консерви.
    Препоръчват се 4-5-кратен прием на диетични ястия през деня. Запръжките, газираните напитки и сурови плодове и заленчуци се забраняват. Тютюнопушенето трябва да бъде прекратено. Назначават се медикаменти, които успокояват болките, неутрализират повишената киселинност на стомашния сок и създават условия за регенеративни процеси при заздравяване на язвата. Това са H2-блокери,образуващите защитен филм върху лигавицата медикаменти, инхибитори на транспорта на H+ , антибиотици.
    При изостряне на язвата лечението се провежда в болнично заведение. Нередки усложнения на язвата са кръвоизливите (хематемеза и мелена) пробив (перфорация) на язвата и развитие на перитонит. При подобни усложнения болните се настаняват веднага в хирургично заведение, където по показание се извършват кръвопреливания или се пристъпва към оперативно лечение.
    Прогнозата
    на неусложнената язва е благоприятна. При усложнената язва тя се влошава и става неблагоприятна.


Пилорна стеноза


Определение: Пилорната стеноза представлява тежко усложнение на язвената болест. В оздравителния период на язвата се образуват ръбци и настъпва стеснение в областта на пилора (проходната част между стомаха и дуоденума).
Стеснението затруднява преминаването на стомашното съдържимо в дуоденума, то се задържа с много часове и дни в стомаха. В ранния период на пилорната стеноза стомахът посредством мощни контракции успява да изтласка съдържимото си през стеснението към деуденума.
Клинична картина: В по-късен период това става все по-малко възможно, поради силно стеснения пилорен отвор. Болните повръщат застоялата се храна в стомаха, която е често в голямо количество, те отслабват на тегло, оплакват се от главоболие, тежест и болка в корема, артериалното налягане се понижава. Те съзнателно не приемат достатъчно храна и течности.
Лечението на пилорната стеноза е оперативно. Тя трябва да се извърши своевременно, преди настъпване на необратими изменения поради недохранване. Прогнозата след успешна операция е добра.

ІV тема: Жлъчно-каменна болест
Определение: представлява едно от най-честите заболявания на жлъчната система и е едно от най-честите заболявания; заболяване на обмяната на веществата, при което в жлъчните пътища и жлъчния мехур се образуват камъни.

Форми:

  • холецистолитиаза;

  • холедохолитиаза;

  • смесени форми.

Холецистолитиаза – различни по химичен състав, брой и външен вид конгременти в жлъчния мехур в резултат на биохимични промени;

Холедохолитиаза

Смесени форми

Епидемиология:

  • по-често боледуват жени, отколкото мъже – отношение жени спрямо мъже - 2-4:1;

  • при жените честотата намалява с възрастта, а при мъжете – расте.

Рискови контингенти:

  • хора с наднормено тегло;

  • жени с овариални разстройства;

  • системен прием на хормонални противозачатъчни средства;

  • метаболитни нарушения.

Конгременти(патогенеза);

  • холестеролови;

  • пигментни;

  • смесени.

Холестеролови(85%) – най-често при кавказката раса в Европа и САЩ. Обикновено са единични, големи, гладки и обли - запълващи различна част от лумена на жлъчния мехур.

Пигментни(15%) – съдържат под 30% холестерол. Биват два типа: черни и кафяви. Черните са съставени от неразтворен билирубин, калциев фосфат ........

Смесени – холестерол, калциев билирубат ....

Патогенеза: различна при холестероловите и пигментните конгременти. В жлъчния сок има 3 вида липиди – жлъчни киселини, фосфолипиди и холестерол, които при нормални условия и разтворено състояние ....

Механизни:

  • променен състав на черндробната жлъчка;

  • нуклеация на холестероловите кристали;

  • нарушена евакуаторна функция на жлъчния мехур.

Клинична картина: неусложнена и усложнена.

Неусложнена:



  • латентна;

  • диспептична;

  • болкова(жлъчна криза).

Латентна клинична картина – няма оплаквания и жлъчните конгременти се диагностицират случайно при ЕХОграфия или рентгеново изследване на абдомена по друг повод. При 25-30% не се появяват оплаквания, а в 50-60-годишна възраст процентът нараства.

Диспептична клинична картина – различна по характер и тежест оплаквания.

  • горчив или метален вкус в устата(жлъчна диспептия);

  • чувство за пълнота и тежест в епигастриума и/или дясно подбедрие;

  • непонасяне на мазни и тлъсти храни;

  • гадене, повдигане, оригване;

  • подуване на корема;

  • дисфункция в дефекацията.

Болкова клинична картина – настъпва внезапно, но има и продормален период(т.нар. „аура”).

  • тежест и тъпа болка в дясното подбедрие;

  • гадене, метеоризъм, главоболие

  • болка с кризисно-спастичен характер(в епигастриум и дясно подбедрие);

  • времето на болката е за 4-5 часа, а при половината пациенти – под 1 час;

  • „декапитирана” болка;

  • провокиращи фактори – храна, стрес, физически усилия;

  • гадене, повръщане на храна, стомашен и жлъчен сок.

  • диференциален-диагностичен белег – при остър холецистит – повръщането настъпва с болката(облекчение след повръщането, но по принцип не трябва да носи облекчение);

  • напрегнат вид на болния, обложен ези, учестено дишане;

  • при палпация – увеличен, силноболезнен жлъчен мехур поради преходен хидропс;

  • метеоризъм и преходен паралитичен илеус, със заглъхване на чреваната перисталтика;

  • тежест, умора, отпадналост;

  • кризите са на различни интервали.

Постоянна(торпидна) болкова форма:

  • постоянна, тъпа, дълбока болка в дясно подбедрие;

  • не показва характерна прадиация;

  • провокира се от дълбоко вдишване;

  • при остър холецистик.

Диагностика:

  • анамнеза;

  • клиника;

  • лабораторни и инструментални изследвания.

Лабораторни изследвания:

  • при неусложнени форми се установява умерена левкоцитоза и нормално или леко завишено СУЕ;

  • при тежки кризи се наблюдават завишени стойности на цитолитични ензими(ASAT и ALAT) и на холестазни ензими(АФ и ГГТП);

  • изолирано повишение на АФ говори за латентна форма.

Инструментални изследвания:

  • дуоделнално сондиране(100гр.) – получава се информация за вид и количество отделена жлъчка за химично, биохимично и микробиологично изследване на жлъчка;

  • абдоминална ЕХОграфия – превъзхожда рентгеновото изследване. Откриват се единични или множествени конгременти, дебелина на мехурна стена, евентуални деформации на жлъчния мехур, наличие на перивезикални изменения, проходимост-та на d.choledochus, наличие на хидропс на жлъчния мехур, преценка на моторната функция на жлъчни мехур и ефекта от проведеното медикаментозно лечение;

  • рентгеново изследване – прави се рядко. При повишени стойности на билирубина и наличие на алергични реакции се предпочита инфузионна билиграфия. Рентгеновото изследване се прави на „порцеланов” жлъчен мехур и въздух в жлъчните пътища при съмнение за билиодигесивна фистула;

  • като допълнителен метод се използват оперативната, трансдренжната и лапароскопската холангиография;

  • компютърна томография – има значение когато освен литиаза се предполага наличието на възпалителен или малигнен процес;

  • ендодкопска ретроградна холангиопанкреатография – при съмненние за холедохолитиаза;

  • перкутанна трансхепатална холангиография – главни индикации за извършването й са интрахепатална литиаза, холедохолитиаза и интрахепатални тумори;

  • ЯМР-холангиография – само за диагностика.


Усложнения:

    • остър калкулозен холецистит ;

    • хроничен калкулозен холецистит;

    • емпием на жлъчния мехур;

    • емфизематозен холецистит;

    • миграция на конгремент в d.choledochus;

    • карценом на жлъчние мехур.

Лечение: консервативно и оперативно.

Консервативно лечение: профилактично, диетично и медикаментозно.

Като граничен метод между консервативното и оперативното лечение се намира ендоскопската папилосфинктеротомия.



Физически режим и диета:

  • ограничване на калорийния състав и прием на въглехидрати(при наднормено тегло);

  • избягване на тлъсти, пържени и пикантни храни, храни богати на холестерол и др.

  • приготвянето на храната да става с растителни мазнини;

  • ограничена физическа активност.

Медикаменти с холеретичен ефект:

Chologon – 3x2др. 0.25mg

Mendiaxon(Hymecromon) – 3x2др. 0,1mg

Risanol – 3х1капс. 0,1mg (преди хранене)



Не се дават по време на криза.

Оперативно лечение: елективна(конвенционална) или лапароскопска холецистектомия. Основни индикации: остри холецистити; перфорация на жлъчния мехур; емпием; билио-дигестивни фистули; билиарен илеус; чести болкови кризи и наличие на хроничен калкулозен холецистит; субфреничен абсцес; вторична билиарна цироза; суспектна малигнена дегенерация. Не се налага извършването на профилактична холецистектомия. Лапароскопска холецистектомия(от 1989г.) – успешна е в 95% от случаите. Усложнения са: 1,6-8% - инфекция; увреждане на жлъчните пътища; незабелязани конгременти в жлъчните пътища; смъртност – 0,1%. Предимствата й са, че има много малък болничен престой(2-3 дни) и къс срок за връщане към обичайния живот.

Лечение на жлъчна криза:

  • при лека криза - топлинни процедури, грейка или електрическа възглавница;

  • перорално – комбинация на аналгетици и спазмолитици (Buscolysin+Papaverin+No-Spa);

  • венозно – приложение на 1amp. Novphyllin 10ml. 0,24g.

  • при много тежка болка – Fentanyl 1-2ml+Droperidrol 1-2ml;

Не се използват опиеви препарати, по време на криза – хологонни и холестерични средства.

Профилактика:

  • спазване на диетичния и двигателния режим;

  • постигане на нормално тегло;

  • отстраняване на патогенетичните фактори;

  • при фамилна обремененост .....

  • трудоспособност – нетрудоспособност за 7 до 10 дни, а при диспептична форма – нетрудоснособност.


Каталог: zabol -> hranosmitelna
hranosmitelna -> Лекари от сащ установиха за какво е нужен апандиситът
hranosmitelna -> Карцином на хранопровода На латински език: Carcinoma oesophagi. На английски език: Esophageal cancer. Синоними
hranosmitelna -> Карцином на стомаха
hranosmitelna -> Синоними: Хепатоцелуларен карцином, рак на черния дроб. Епидемиология
hranosmitelna -> Синоними: Рак на паткреаса. Eпидемиология
hranosmitelna -> Хроничен гастрит
hranosmitelna -> Карцином на дебелото черво и ректума
hranosmitelna -> Какво е това хемороиди?
hranosmitelna -> Чревна непроходимост
hranosmitelna -> Остра коремна болка Какво представлява острата коремна болка?


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница