Част II. Социални фактори в лекарската практика Раздел I. Поведение при болест самопомощ (с. 77-78) Понятието „самопомощ”

Понятието „самопомощ” в сферата на здравето обхваща много разнородни явления. Към тях принадлежат, преди всичко, различните индивидуални поведения, основаващи се на понятието „начин на живот”: профилактично поведение, оценка на симптомите на болестта, самолечение, интеракции с професионалния сектор. Понятието „самопомощ” обхваща също и такива въпроси, като грижата на роднините за „своя” болен, различните форми на помощ, оказвана от страна на локалната общност (съседите и другите хора от неформалните кръгове), както и от формалните групи за самопомощ. Във всички случаи може да става дума за проблеми, свързани с физическото или психичното здраве, за профилактика, лечение или рехабилитация. Формите за организация на помощта и действията разбира се, са различни във всеки отделен случай.

Участието на лаиците в здравеопазването не е нещо ново. Където и да е и по всяко време хората са могли да получат лекарства, смятани за „собствени”, като също така са имали роднини или съседи, които са им препоръчвали „проверени” лечебни методи, така почти всички са били склонни да се оповават предимно на тези източници и на собствените си оценки. Никаква здравна система, независимо от техническите си и финансови възможности, не би била в състояние да обхване това, което хората правят един за друг в сферата на здравето и болестта, не би могла да се справи с толкова огромен товар. Първите наръчници и съветници по „домашна медицина” през 18 в. били създадени от лекари, тъй като още тогава те си дали сметка за значението на съюзниците и партньорите, каквито са лаиците, интересуващи се от здравето.

Тази ситуация се променила успоредно с развитието на научната медицина и професионализма. Непрофесионалистите престанали да се разглеждат като партньори. Още преди десетилетия СЗО смятала „техническата” помощ за единствената форма на задравни грижи и помощ. Считало се, че всички недъзи на здравните служби могат да се отстранят с помощта на професионалните решения. 70-те години донесоха основна промяна в тази идеология. Това се свързваше, между другото, с огласения от СЗО девиз „Здраве за всички до 2000 г.”, който се превърна в доминираща цел на тази организация. Дългогодишният процес на реализация на това намерение се опира върху постулата за промяна на ценностната йерархия в медицината. Фундамент става (или трябва да стане) първичното здравеопазване с възможно най-широкото участие на лаиците, които трябва да носят главната отговорност за своето здраве, по смисъла на друг девиз „Твоето здраве е в твои ръце”.

Лаическият компонент в здравеопазването до скоро оставаше малко изследвана и позната сфера. Социологията на медицината беше концентрирала вниманието си върху медицинските институции, т.е. изследваше болниците, професията на лекаря, отношението между лекаря и пациента и др.п. Съвсем до скоро дори изследванията върху поведението на хората по време на болест се концентрираха в посока на професионалните аспекти, а подминаваха семейството, дома, съседския кръг, църквата, клубовете. А точно там се реализират мнозинството от човешките действия, които се свързват със здравното поведение или лечението на болестта. Все пак през последните години се разшири обхвата на изследователските интереси. Изследователите обърнаха внимание на съществуването на различни форми на самопомощ в процеса на боледуване, действали от зората на човечеството, както и на огромното значение на това явление.

ГРУПИ ЗА ВЗАИМНА ПОМОЩ (с. 79-81)

Взаимната помощ, а следователно предоставянето и приемането на помощ в рамките на естествените или други групи социални връзки, винаги е било важен елемент от историята на човека. Все пак едва през втората половина на ХХ век тази форма на самопомощ се превърнала в динамична обществена сила.Това е реакция срещу нарастващата комплексност и отчужденост на съвременните институции, срещу увеличаващите се материални и социални разходи, свързани с техниката.

Съвременните групи за взаимна помощ посредничат между анонимните държави и беззащитния спрямо тях човек, като си осигуряват взаимно материални средства, социална, морална и емоционална помощ, като улесняват самореализацията. Те обхващат не само естествените социални връзки, т.е. семействата, колегите от работата или училището, съседите, кръвните роднини и приятелите, но преди всичко много просветни, икономически, здравни организации. Това е характерна черта за съвременните групи за самопомощ.

В сферата на здравето тези групи възникват, както в капиталистическите, така и в социалистическите страни, както там, където има държавна служба по здравеопазване, така и там, където тя не съществува. Те възникват затова, защото липсват подходящите служби и необходимите услуги, или защото те са препълнени и малко ефективни, или защото хората искат други служби и други грижи.

Понякога се среща възгледа, че самопомощта е сякаш заместител на здравеопазването за хора, които са лишени от него, че по своята същност то е втора категория, насочено към бедните, онеправдани от съдбата хора. В познатата декларация от международната конференция в Алма-Ата, посветена на първичното здравеопазване, СЗО заема друго становище. „С цел да се осигури бърз повсевместен достъп за дадена общност до основното здравеопазване е необходимо да се опрем на индивидуалните и групови грижи за собственото здраве на тази общност”¹. СЗО смята, че от една страна самопомощта е (или трябва да бъде) интегрална част от професионалното основно здравеопазване, а от друга, че успехът на която и да е система за основно здравеопазване може да зависи в голяма степен от познаването и използването на неформалната самопомощ.

Науката от скоро се заинтересува от групите за самопомощ и по тази причина това е малко позната и изследвана област². Групите за самопомощ съществуват под различни форми почти във всички страни, но точно не се знае колко и какви. Този факт е следствие от това, че значителна част от тези групи цени своята интимност и неформалност, избягва публичността и не желае да се превръща в обект на социологически изследвания или каквито и да било други интереси.

Най-старите традиции имат групите на Анонимните алкохолици, но съществуват също много други, например обединяващи родители и попечотели на деца с умствени увреждания, хора, страдащи от различни форми на психически смущения, от различни форми и видове рак, болести на сърцето, почти всички видове недъзи и инвалидност, групи, обединяващи наркомани, лица след прекарана болест, травма и операция (например след инсулт, след изгаряне, след операции на сърцето, жени, след ампутация на гърдите и др.).

В САЩ, където това движение е най-старо и сравнително най-добре проучено, се оценява, че през 1980 година са съществували около 750 хиляди групи, обхващащи около 15 милиона души. Почти всяка от 200-та най-разпространени болести и увреждания с хроничен характер притежава своя еквивалент в група за самопомощ. В тези групи се срещат също хора, които например са правили опит за самоубийство, развели са се, загубили са дете или съпруг, били са напуснати от партньора си. В последно време в САЩ, Канада и в мнозинството от страните на Западна Европа, на успех се радват групите на жените, които поемат много функции, традиционно присъщи на гинеколозите, например в сферата на контрацепцията и грижата за бременните.

Мнозинството от групите за взаимна помощ функционират независимо от формалната система на здравеопазване. СЗО в Европа се стреми да сближи тези два компонента на помощ. В някои европейски страни, между другото и в Полша, такива групи съществуват главно в рамките на формалната система. Така например мнозинството от клубовете на анонимните алкохолици са свързани с местата за лечебно отказване от алкохол. При днешните условия у нас е трудно да се разчита на спонтанна инициатива за организиране на група, която да се създаде от алкохолици и техните близки. Обикновено такъв „запалянко” у нас най-често е лекарят.

По примера на алкохолизма в Полша се вижда, колко много е недооценено у нас и не само у нас, движението за самопомощ. А впрочем помощта на групата за алкохолици навсякъде е призната за най-успешна и при това много евтина. В различна степен това касае и другите групи за самопомощ. Наистина, самопомощта не е лекарство за всички болежки на съвременната система за здравеопазване, но би могла да се превърне във важно допълнение.

(с.205-209)

Понятието „депривация” се появява в социологическата литература през 60-те години и оттогава все по-често се използва. Обикновенно се замества с понятията „бедност”, „нищета”, но се третира по различен начин. Социологическите публикации нарастват от момента на „откриването” на нищетата в развитите и богати общества. Оказало се, че в тези общества съществуват „ниши на нищета”, „застрашени групи”, различни „непознати” групи и общности лишени от условията на живот, които обикновено определят участието на хората, групите, общностите и др. в живота на обществото. На описанието на ситуацията на тези групи са посветени много изследвания. Същевременно липсвали теореични разработки, които да изяснят упоритостта, с която се задържа депривацията в някои групи и общности. Изследвали се причините за това явление чрез категориите на различни философски и социални теории, от което произтичали различни изследователски конструкции, а също и различни аргументи, подчертаващи биологични, психологически, икономически и структурни фактори. Характерна черта за всички тези изследвания, независимо дали са теоретични или емпирични, било тяхното практическо ангажиране с пряко или косвено влияние върху концепциите и имплементацията на социланата политика, която почти всички съвременни изследователи считат за неадекватна.

Потребностите от провеждането на различни изследвания върху бедността и депривацията в Европа са очевидни. Във всички европейски страни се чувстват последствията от световната икономическа криза. В западните страни те застрашават трудно постигнатите придобивки от „държавата на всеобщото благоденствие”, а общественото мнение се настройва враждебно към „бедните” или към действия, които са насочени към подобряване на влошеното им социално положение. Отживели са вижданията, които имат тенденцията да „обвиняват жертвите” или да третират нищетата като естествена и неизбежна язва на обществото. В богатите държави съществуването и изследването на нищетата е „деликатна” работа. Не съществува някакво пълно познаване в тази област.

През 1979 г. Унгарският институт по социология към УАН започнал серия от изследвания върху причините и последствията забавили през 70-те години социалната подвижност и най-вече вероятността за влиянието на различните синдроми, акумулирани от депривацията. Една от главните хипотези на това изследване е, че съзнателното или несъзнателно формиране и наследяване на социалните блага и лишения е обща тенденция във всички общества структурирани йерархично. Тази тенденция не е обусловена от биологични или исторически обстоятелства...

Понятията „нищета”, „пространства на бедност”, „зона на лишенията” и др. са въведени наскоро в употреба. Често към пълния списък се причисляват такива различни категории като: „дезорганизирани семейства”, „семейства с патологични черти”, „семейства на престъпници”, многодетни семейства, самотни, семейства на инвалиди и др. Тези групи ги обединява факта, че живеят под т.нар. социален минимум. В Полша през 70-те години такива хора са 7 мил., като мнозинството от тях е принадлежало към традиционния кръг на бедните. Ниският доход на хората от този кръг се придружава обикновенно с такива черти, характерни за най-ниските социални позиции, като: ниско образование, неквалифицирана и тежка физическа работа, лоши жилищни условия и др.

През 1982 год. Европейското бюро на СЗО започна работа по подготовката на изследване в региона на Европа на тема: Връзката между бедността и здравето. Това било разширяване на първоначалните концепции, които се ограничавали до изследвания на безработицата в западните страни. Признато е, че явлението безработица, заедно с неговите импликации, за определени възрастови групи и социални категории, е важна (но само една от многото) компонента на по-широкият проблем – бедността. Това е проблемът, който съществува във всички европейски общества, макар и не навсякъде изразяващ се по този начин, а точно като безработица. Защото безработицата засяга предимно най-бедните и слабо образовани групи и така не може да бъде подминат в изследванията на бедността.

Главните изследователски търсения са концентрирани в отговорите на следните въпроси:

1.Сред различните причини за бедността се нареждат болестта и инвалидността а също и недостатъците на здравеопазването. Какви? В каква област и по какъв начин тези причини са отговорни за бедността?

2. Бедността има последствия за здравето. Какви? (чрез категориите за смъртност, заболеваемост и качество на живота.)

3. Какви действия се изискват от системата на здравеопазването и социалното подпомагане с цел смекчаване последствията от бедността. Необходимо ли е да се развиват способности в бедните с цел по-добра грижа за собственото здраве?

Да се развиват ли, също така, нови форми на здравеопазване и да се разширяват ли социалните служби, които ще бъдат по-добре пригодени да смекчават последиците от бедността в сферата на здравето.

Накрая се подчертава потребността от по-добро адаптиране на службите в здравната и социалната системи към специфичните потребности на бедните.

Установено е, че основните изследвания са концентрирани в следните тематични области:

Успешните действия на социалната политика в тази област зависят до голяма степен от възрастта на тези, които ще бъдат обхванати от тези действия. Затова в мнозинството от изследванията върху депривацията на първо място присъства детето.

Децата от най-застрашените семейства имат значително по-лош житейски старт от връстниците си, живеещи в по-нерискови семейства. Тяхната съдба е друга. Тези деца получават релативно по-ниско образование и намират по-лошо платена работа. Нямат шансове да живеят по-добре от родителите си, защото по правило наследяват тяхната ниска позиция.

Бедността често се съпровожда, също така с други явления: алкохолизъм, престъпност, разпад на семейството. Едновременното действие на негативните причини затруднява нормалната социализация на децата и влияе върху тяхната социална дезадаптация.

Такива деца имат по-лошо здраве и по-слаби параметри на физическо и психическо развитие, отколкото техните връстници³. За това свидетелстват многобройните убедителни изследвания и материали, които – както пише британската социоложка на медицината Маргарет Блакстър, „непрекъснато отново доказват, че съществуват социални различия в здравословното състояние на децата. Като че ли обществото не искаше да повярва в това и беше необходимо регулярно да му се напомня. Но продължаващите доказателства, че здравето и развитието на децата се различава в зависимост от професионалната класа или образованието на родителите има слабо влияние върху изясняването на това, защо е така или трябва да бъде”⁴.

Маргарет Блакстър направила опит за такова изясняване, извършвайки преглед на съществуващото познание върху предаваното от поколение на поколение неравенство в здравето. Тя искала да изследва връзката между генетичната наследственост и вроденото здраве, между чертите на майката и здравето на детето, здравето на бебето и здравето на по-голямото дете и (с по-малка сигурност в отговора) между здравето на детето и здравето на възрастните. Опитала се, също така, където било възможно да осветли интеракциите между структурата, чертите на човека, неговото съхраняване и здраве.

Попаднала в толкова добра ситуация, че разполагала с уникални, дългосрочни източници на данни, които съществуват само във Великобритания. Това били различни официални материали, а също и изследвания провеждани в рамките на много науки и специалности. Авторката използвала следните източници: дългосрочни статистически описания, разрези от местни данни от годишника за населението, изследвано еднократно; дългосрочни местни данни, касаещи определени годишници за населението; немногочислени ретроспективни изследвания на житейските цикли; изследвания, изясняващи с малък брой променливи и „етнографски описания”, „историята на случаите”, които служат като илюстрация на протичащите процеси или изследвания „в дълбочина” на субективните явления и случки.

Все пак и тази работа не е била в състояние да реализира главната цел на изследването – да разкрие причинните връзки в процеса на обществено-биологичните интеракции, свързани с наследяването на депривацията. Повод за това било накъсаният характер на материалите, на които се опирала авторката. Тези разработки отразяват дълбоките пропасти, които съществуват между отделните науки. Всяка от тях изследва определен фрагмент от действителността, когато интердисциплинарните изследвания в тази действителност липсват.

Авторката отбелязва, че трябва да се предприемат изследвания, които да траят през целия живот на изследваните от различните групи. Те би трябвало да се базират върху документация и анализ на възловите моменти от живота на тези хора. Би трябвало да се проследява връзката между различните модели на здраве и професионалната работа, социалната подвижност по вертикала и хоризонтала, възможност за прогнозиране в ранно детство на хронично лошо здраве при възрастните и т.н...

Маргарет Блакстър провела уникално емпирично изследване върху наследената депривация в областта на отношението към здравето и положението спрямо системата на здравеопазване. Изследвала три поколения в няколко десетки семейства (баба, майка и деца) принадлежащи към IV и V социални класи, и социално неподвижни от цяло поколение. Оказало се, че жените (на средна възраст) са привърженички на наричания някога метод „култура на бедността”. Характеризира я апатията, чувството за безсилие и скромни изисквания към службите за здравеопазване (очакват специализирани грижи за децата), но не се ориентират в комплицираните системи на лечение и не знаят как да се отнасят с тях. Подобно на техните майки не знаят значението на предпазните мерки. Авторката твърси, че децата в такива семейства по-често са подложени на депривация.

Девиация означава форми на поведение, които се считат за неприемливи в дадена култура, отдалечаващи се от задължителните в нея социални норми. Девиантно поведение е това, което ако бъде открито се превръща рутинно в предмет на корегиране, лечение или наказание от страна на съответните институции за социален контрол.

За нас значение има връзката между девиацията и болестта. Някои социолози определили болестта като известен тип девиация, защото „да бъдеш болен” е нежелателно състояние. Фрайдсън изразил това по следния начин: „Човешката, а оттук и социалната оценка на това, какво е нормално, ценно или желано е така дълбоко вкоренена в понятието болест, както в понятието моралност”. Затова болестта според него се превръща в девиация от установените в дадена култура норми или от стандартите за „добро здраве”. Затова, също така, всеки, който е бил признат за болен, основателно се стреми към „лечение”, за да се коригира състоянието на тялото и разума.

Създателят на този начин на мислене за болестта бил Парсънс. Той смятал, че болестта задвижва неописани преди това, самобитни видове девиантно поведение, по-различни, отколкото познатите видове поведение, например престъпното. Според Парсънс човек, който в развитите страни, като напр. САЩ, започва да боледува от заразна болест има признати известни права, но същевременно и наложени задължения. Той трябва да се стреми да оздравее, а също и да търси компетентна медицинска помощ и да й сътрудничи. Тези права и задължения са вкоренени в културата. Ако човек в началото на заболяването си пренебрегне тези задължения, или ако бъде обвинен в симуланство, или ако, в най-добрия случай, бъде третиран като безотговорен, то е защото поведението му се отклонява от това, което е очаквано и задължително.

Съществува и друга връзка между болестта и девиацията, която най-често се изследва от социолозите от гл.т. на голямото й социално значение. Това са имено много болести или прояви, които се третират в обществото като девиация. Това засяга болните от венерически болести, страдащите от епилепсия, слепите, инвалидите или хората с умствени увреждания и много други усмивани състояния, избягвани или изолирани от „нормалните” хора. Изследванията в тази област имат непосредствено практическо значение, защото насочват лекарите към случаите, които за живота на пациентите могат да имат диагностични етикети. Защото лекарската диагноза не просто е само удобна класификация на определено биопатологично явление. Тя може да се превърне в етикет, който има важни социални последствия, например информирането на пациента, че има анемия вероятно няма да го впечатли особено, но информирането му че страда от епилепсия може да предизвика съществени промени в живота му в следствие на социалното значение, което е донесла лекарската диагноза. Тези промени могат да имат по-голямо влияние върху живота на пациента, отколкото първоначалното установяване на биологичната дисфункция. [с.210-211]

СОЦИАЛНОТО ЗНАЧЕНИЕ НА СТИГМАТА

Думата клеймо (стигма) днес се отнася към всяко състояние, атрибут или черта, която означава неодобрение на индивида от културна гл.т., или го квалифицира като „лош”. Определенията какво се одобрява и какво не, са променливи и различни в различните исторически и културни епохи.

И така от историята на медицината можем например да научим, че някога в Европа масово се е боледувало от едра шарка, за нормални са се приемали лицата, набраздени с белези („дупки”), а гладките лица за девиация. Изследванията на антрополозите на културата показали, че в някои части на Бразилия и сред африканските племена хората с епилептични припадъци са били дарявани с най-висши оценки (лекари-магьосници), когато в нашия културен кръг епилепсията като цяло е стигматизирано състояние.

Такива различия се съдържат, също така, в професионалните интерпретации, защото медицинската теория и практика не се развиват в културна пустиня и са подложение на влиянието на публичните стереотипи, на изискванията на пациентите, организацията на труда и др. Това показало класическото изследване на Р. Скот от 1969 г., представляващо съдържанието на книга с впечатляващото заглавие „Създаването на слепи” („The making of blind men”). То деликатно представя разликите в отношението към слепите в САЩ, Великобритания и Швеция.

В САЩ главна цел на здравеопазването е „приспособяването” на слепите хора към тяхното състояние. За „приспособен” индивид се смята такъв сляп човек, който с помощта на специалните служби приема своето увреждане и се учи да живее с него. Във Великобритания лекарите наблягат значително повече върху „повдигането на духа”. Във връзка с това центровете за лечение на хора, които наскоро са загубили зрението си, подчертават необходимостта от „добро отношение към проявите на противната съдба”. Затова пък в Швеция загубата на зрението се смята по-скоро за „техническа” бариера, която може да се компенсира с помощта на съвременните технически съоражения.

При проведените преди повече от десет години изследвания в Полша върху социалната ситуация на хора с невъзвратими увреждания на опорно-двигателния апарат ние се интересувахме, между другото, от проблемите на сексуалния живот на инвалидите. В част от специалистите забелязахме учудването, че въобще питаме за това. Сексът днес все още не се вмества в мисловния стереотип на лекаря спрямо инвалида. Царуват различни предрасъдъци на тема сексуалните потребности на инвалидите, например, че техните потребности са по-малки, отколкото при „нормалните” хора.

В интригуващата книга на холандски автори от шестдесетте години, с красноречивото заглавие „Те не са създадени от камък “ (Not made of stone), е представена дискусия на тема секса в групата на параплегиците. Когато лекарят, участващ в дискусията в ролята на експерт, отбелязал, че професионалните писания сочат намалено либидо при параплегиците, това било отречено с неохота от пет от шесте параплегици, а шестият казал, че при него напротив, настъпило значително засилване на либидото. Всички присъстващи били съгласни, че първият въпрос на пациентите, които познавали, след операция, звучал: „Ще живея ли?”, а веднага след него: „Сега какви ще бъдат моите сексуални реакции?” и едва след това задавали въпроса: „Ще мога ли да ходя и да работя?” Противно на широко разпространеното мнение, че най-важно е безпокойството за потенциалното бащинство, събраните подтвърдили, че най-важна е потребността от интимен контакт и изпитването на удоволствие.

А ето фрагмент от експертизата на Полската академия на науките на тема „Ситуацията на инвалидите и състоянието на рехабилитацията в Полската Народна Република” (1978 г.): „Бавното развитие на сексологията в Полша не дава надежди за организиране в близко бъдеще на различни форми на сексологическа помощ за инвалидите. Те са осъдени на това, че през дългите години техните сексуални желания ще трябва да бъдат заглушавани и прикривани от порицание. В убежденията на много среди сексуалните контакти на инвалидите представляват аргумент за израждане, а не елемент на пълната социална рехабилитация. На помощ не могат да разчитат нито тези, които физически са в състояние да влизат в сексуални контакти, а несполучливите опити и погрешните експерименти са предизвикали неврози, нито тези, които се нуждаят от технически улеснения при създаването на сексуални контакти. Всякакви протези, които би трябвало да служат за улесняване на сексуалните контакти, ще бъдат свързвани от по-голямата част от обществото с порнографията и „секс-магазините”. Фалшивият пуританизъм на обкръжението поставя нов елемент на стигма върху тези, които въпреки инвалидността се опитват да живеят като нормални хора”. [с.211-213]

Когато човек получава етикет, например „епилептик” или „сляп”, то той получава нова девиантна социална роля или самоличност. Преди това е имал лошо зрение или учудващи пристъпи на слабост, или атаки. Вместо това сега е „официално” сляп или епилептик. Във връзка с това привържениците на теорията за етикетирането определили девианта като някой, на който „му се е отдало да прилепи етикет”. А девиантното поведение е „поведението, което така е било етикирано от другите”.

За човека, който е получил етикет, нещастната последица, че стигмата започва да доминира при възприемането му от другите, е факт. Какъвто и да е той (например баща, занаятчия и др.), се третира като девиант.

Силата на „прилепеният” етикет при психичното заболяване е била добре показана в известният експеримент на Д. Л. Розенхейм, който бил публикуван през 1973 г.: осем здрави човека, набрани от средите на психолозите, психиатрите, педиатрите, художниците и домакините, дали секретно съгласие за хоспитализиране в различни психиатрични болници в САЩ. Всички се оплаквали, че чуват неопределени гласове. Били приети с диагноза шизофрения. В болниците се държели нормално и рационално, за да ускорят изписването си. Все пак, въпреки очевидното публично демонстриране на „нормалността” си, тяхното поведение, според персонала, се обяснявало чрез категориите на шизофренията. Когато накрая ги изписали, всички получили заключението „шизофрения в ремисия”. [с. 213]

Този термин, създаден в САЩ, означава процес на експанзия, при който все повече и повече области от живота се подчиняват на юрисдикцията на медицината⁵. Последиците от това е определянето на социалните проблеми с категориите на медицината и разглеждането на лечението като подходящ метод за действие. Тази експанзия се разпростира особено върху девиатното поведение. Тя често замества религията, а най-вече правото по начините и със средствата на обществения контрол. Повече от 20 години се водят дискусии дали медикализацията е изцяло негативно явление или заместването на наказанието с лечение е винаги израз на обществен напредък. Привържениците на този възглед смятат, че е по-добре да се предприеме лечение на алкохолиците, сексуалните престъпници, наркоманите и др., отколкото да бъдат осъдени на затвор. В този контекст С. М. Хилър привежда думите на декана на един от американските Университети, който при новината, че група негови студенти са започнали да правят „фокуси” със свръхестествени сили, казал: „Преди няколко века щяхме да ги изгорим на кладата, преди 25 години бихме ги изхвърлили от университета. А днес просто ще ги изпратим на психиатър”⁶.

Дискусията, разбира се, касаела главно американската психиатрия. Обмисляло се дали психическата болест съществува така, както физическата болест, или нейното лечение е израз на „империализма на медицината”, което означава разпростиране интересите на психиатрите върху сфери, които не принадлежат към традиционните за медицината. Следователно върху т.нар. житейски проблеми, като: злоупотреба с лекарства, наркотици, алкохолизъм, престъпност, бедност и т.н., и в следствие на това алкохолиците, наркоманите, лекарствоманите, някои престъпници се разглеждат като болни.

В известната книга „Митът за умствените увреждания”⁷, Т. Шаш оспорил възможността болестите да се прилагат при решаването на по-горе изброените проблеми. Негов главен аргумент било твърдението, че етикета на психическата болест е удобно средство за действие по отношение на много трудни социални проблеми. Все пак мнозинството психиатри смятат, че психическата болест има определена органична етиология или е предизвикана от психологически смущения и използването от тях на всички достъпни лечебни средства с цел смекчаване на страданието е не само оправдано, но е подходящо и правилно.

Малко по-различно е течението, при което се критикува индивидуализацията на обществените проблеми, която носи със себе си медикализацията. Изразителите на тази тенденция твърдят, че приемането на индивидуалната ориентация е повод за рекрутация на представителите на такива професии, които ги обединява научния интерес към свойствата на индивида, т.е. психолозите, психиатрите и другите лекари. Дори и ако те не се занимават непосредствено със своите подопечни, то философията на техните професии оказва влияние върху хората, които правят това, например върху медицинските сестри и социалните работници. В резултат на това най-типичната черта на разглеждането на съвременните социални проблеми е тяхното формулиране предимно с медицински категории. Обаче, както се твърди, болестта е главният въпрос на начина на живот, на социалната структура, условията на труд и начина на хранене. Затова ефективното предотвратяване на болестите трябва да се основава също и на социалната промяна, а не върху неуспешни интервенции на индивидуално ниво. Защото дори въпросите, които изглеждат чисто медицински и се намират в компетентността на хората с медицинска квалификация, често са продукт на действието на социални фактори, върху което индивида няма влияние. В обществото медицината е консервативна сила. Тя поддържа status quo и отвлича вниманието от главните заплахи за здравето на човека.

Какво значение имат тези твърдения за нашата страна? Мнозинството от тях не са актуални. Все пак може да се обърне внимание на това, какви симптоми, страдания и смущения са свързани с физиологичния компонент (например стареенето) и трябва да се разглеждат индивидуално, а кои биха могли да се избегнат, като се оказва влияние върху обществената структура с немедицински действия. Например възможно е да се намалят пътно-транспортните произшествия чрез ограничаване на пиянството, чрез увеличаване на пътната култура и др.п.⁸. В края на крайщата това изискват най-вече лекарите, може би главно в такива държави – подобни, както е при нас, където основните форми на здравеопазване са социализирани. Затова тезата за медикализацията в нашата страна също буди скептицизъм. И тъй каква практическа алтернатива може да се препоръча за мястото на медицината? Някои смятат, че „моделът на медицината” трябва да замести „моделът на просвещение”, но за всеки социален политик е ясно, че просветния модел е непригоден за решаването на огромния брой проблеми, решавани по-добре от медицината. Концепциите за медикализацията са следователно ефективни и убедителни със своите критични елементи, и в същото време много скромни със креативните си елементи.

Върху медикализацията може да се гледа, също така, от гл.т. на предлагането и търсенето. Търсенето касае тези системи на здравеопазване, където съществуват предпоставки за непосредствен финансов интерес на лекарите. В тази връзка медицината завладява като че ли все повече терени. Все пак няма никакви доводи за подкрепата на тази теза и изглежда, че медицината по-скоро предлага „повече от същото” (при нарастваща цена). Изглежда, също така, че контрола върху девиантните поведения, упражняван от някои лекари не е повсевместно подкрепян от мнозинството членове на тази професия. Те биха желали да си останат в традиционните сфери.

Разширяването на обхвата на медицината може да се раглежда, също така, като функция на предлагането, защото винаги се намират желаещи да получат това, което медицината предлага. Все пак няма доводи за подкрепа на тезата за съществуването на масова „зависимост от медицинските грижи”. Липсата на исторически материали прави невъзможен извода, че днес хората отдават повече значение на своето здравословно състояние, отколкото в миналото. Изглежда, че се е променила единствено компетентността на лекарите и организираното здравеопазване като успешно средство за решаване на проблемите, свързани с болестта или постигането на по-добро качество на живота.

Превод от полски език

доц. д-р Божидар Ивков