Приложение № 4 към чл. 15, ал. 3
(Предишно Приложение № 3 към чл. 15, ал. 3, доп. - ДВ, бр. 67 от 2007 г.)
Изх. №
|
|
|
|
До ..................................................
|
|
(администрация, управляваща пътя)
|
|
|
|
ЗАЯВЛЕНИЕ
|
|
|
|
за издаване на разрешително за движение на тежко или извънгабаритно пътно превозно средство
|
|
|
|
Превозвач: ...................... Дан. № .................................
|
|
Адрес: ......................... БУЛСТАТ: ................................
|
|
Собственик на товара: ....................................................
|
|
Адрес: ...................................................................
|
|
|
|
С настоящото
|
|
|
|
ДЕКЛАРИРАМ
|
|
данни за пътното превозно средство и товара, както следва:
|
|
|
|
Влекач: ...............................(марка) Ремарке (Полуремарке): ....................(марка)
|
|
1.
|
Рег. №: ............
|
8.
|
Рег. №: ............
|
|
2.
|
Широчина: .......(m)
|
9.
|
Широчина: .......(m)
|
|
3.
|
Височина: .......(m)
|
10.
|
Височина:........(m)
|
|
4.
|
Дължина: ........(m)
|
11.
|
Дължина: ........(m)
|
|
5.
|
Собствена маса ..(t)
|
12.
|
Собствена маса ..(t)
|
|
6.
|
Маса баласт: ....(t)
|
13.
|
Брой на осите: предни
|
|
7.
|
Брой на осите: предни
|
|
оси ... бр., задни оси ... бр.
|
|
|
оси ... бр., задни оси ... бр.
|
13а
|
Вид окачване (пневматично, вкл.
|
|
7а
|
Вид окачване (пневматично, вкл. еквивалентно на него или не)
|
|
еквивалентно на него или не)
|
|
Товар:.......................................................
|
|
(вид)
|
|
14.
|
Широчина: .......(m)
|
|
|
|
15.
|
Височина: .......(m)
|
|
|
|
16.
|
Дължина: ........(m)
|
|
|
|
17.
|
Собствена маса ..(t)
|
|
|
|
|
|
Общи данни за извънгабаритното или тежкото пътно превозно средство:
|
|
|
|
18.
|
Обща широчина: ......(m) (max от т. 2, т. 9 и т. 14)
|
19.
|
Обща височина: ......(m) (max от т. 3, т. 10 + т. 15)
|
20.
|
Обща дължина: .......(m)
|
21.
|
Обща маса ...........(t) (т. 5 + 6 + т. 12 + т. 17)
|
22. Схема на разположението на осите с обозначаване на разстоянията между тях и съответното им натоварване
|
|
|
|
Други данни:
|
|
|
|
Начален пункт: .................... Краен пункт: ..........................
|
|
Съпровождащо лице: ........................................................
|
|
Месторабота: ................. Длъжност: .....................................
|
|
|
|
Декларирам, че съпровождащото лице отговаря на изискванията на чл. 24 от Наредба № 11 от 2001 г. за движение на извънгабаритни и тежки пътни превозни средства.
|
|
Известно ми е, че за декларирани от мен неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
|
|
(подпис и печат)
|
|
Ръководител (Президент): ..........................................................
|
|
(име и фамилия)
|
|
|
|