Црз “ Надежда” “сбалгар д-р малинов”оод



Дата22.03.2017
Размер255.31 Kb.
ЦРЗ “ Надежда”

СБАЛГАР Д-Р МАЛИНОВ”ООД



ОТДЕЛЕНИЕ ПО ГИНЕКОЛОГИЯ И АСИСТИРАНА РЕПРОДУКЦИЯ
София бул.” Гоце Делчев” № 46 Тел: 02/965 57 11
ПРИЛАГАНЕ НА АСИСТИРАН РЕПРОДУКТИВЕН МЕТОД „ИЗКУСТВЕНА ИНСЕМИНАЦИЯ”
Информация за пациентите с оглед даване на тяхното писмено информирано съгласие
Понятия:

Яйцеклетка е женската репродуктивна клетка.

Сперматозоид е мъжката репродуктивна клетка.

Гамета е мъжка или женска репродуктивна клетка.

Овулация е процес на физиологично отделяне на яйцеклетката от яйчниковия фоликул.

І. Същност на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”

Асистираните репродуктивни методи са съвкупност от клинични и биологични процедури, които позволяват зачеване ин витро (IVF), ICSI, трансфер на ембриони и изкуствена инсеминация. С тяхна помощ може да се роди дете в семейство, на което е невъзможно да постигне бременност по друг начин.

"Изкуствена инсеминация" е депонирането на мъжки гамети в маточната кухина, цервикалния канал или влагалището на жената, без да е сигурно дали ще последва непосредствен контакт между мъжки и женски гамети, респективно оплождане. В зависимост от това къде се депонират сперматозоидите, се различава вътрематочна инсеминация, цервикална инсеминация и влагалищна инсеминация.

Вътрематочната инсеминация е процедура, при която сперма от съпруга (партньора) или от анонимен донор се промива, концентрира и поставя (инжектира) директно в матката на жената. При обикновен сексуален контакт, само част от сперматозоидите успяват да достигнат до женския генитален тракт. Чрез вътрематочната инсеминация се увеличава броят на сперматозоидите, достигнали фалопиевите тръби, където се осъществява оплождането. Вътрематочната инсеминация се препоръчва при двойки с неизяснен инфертилитет, които са правили неуспешни опити за забременяване поне една година. Такова лечение е оправдано да се приложи в продължение на максимум 3-6 месеца при жени със спонтанна овулация.



ІІ. Нормативни ограничения при прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”

Съгласно медицинския стандарт „Асистирана репродукция” не се разрешава:

1. инсеминирането на жена със сперматозоиди от мъж, който е в родствени отношения с нея по права или съребрена линия до 4 степен;

2. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай че той е HIV позитивен, a жената е негативна, освен след получаване на информирано съгласие от жената и при условия в лечебното заведение за специална обработка, елиминираща риска от трансмисия, и за отделно съхранение (криоконсервиране);

3. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай че той е сифилис позитивен, a жената е негативна, до излекуването му;

4. ползването на сперма от съпруга (партньора), в случай, че той е HBsAg и Anti HBc позитивен (хепатит В), a жената е негативна и не е ваксинирана срещу HBV;

5. инсеминирането на HIV позитивна жена;

6. разкриването на самоличността на анонимните донори на сперматозоиди или разгласяването на информация, която би могла да доведе до идентифицирането им от реципиентите или трети лица (в случаите, когато при инсеминацията се ползват донорски сперматозоиди);

7. използването на методи за селекция на пола (сексинг), с изключение на случаи, в които са налице специфични медицински показания (полово свързани генетични заболявания);
ІІІ. Индикации и контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от съпруга (партньора)

1. Индикации:


  • необяснен стерилитет;

  • лекостепенен субфертилитет при мъжа (лека олиго-, астено- или терато-зооспермия или комбинация от тях);

  • наличие на лош посткоитален тест;

  • наличие на спермоантитела при мъжа и/или жената;

  • еякулаторни разстройства при мъжа (еректилна дисфункция, ретроградна еякулация, травматични увреждания на гръбначния мозък и др.);

  • при жени след индукция на овулацията;

2. Контраиндикации:

  • непроходими (запушени) маточни тръби; проходимостта на тръбите трябва да се проучи чрез рентгеново изследване, наречено хистеросалпингография (ХСГ);

  • частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност;

  • вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената;

  • мъже с активни възпалителни заболявания на пикочо-половата система (с наличие на инфекциозни причинители в семенната течност);

  • жени с противопоказания за зачеване, износване и родоразрешение на бременност;

  • ановулаторни жени, при положение че не са били подложени на успешна индукция на овулацията в конкретния цикъл;

  • напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години;


ІV. Осъществяване на вътрематочната инсеминация. Успеваемост, предимства и рискове.

  1. Осъществяване на процедурата

Най-често жената се стимулира с медикаменти, за да произведе повече яйцеклетки, т.е. целта е две или три яйцеклетки да достигнат до зрялост. Обикновено се използват хапчета Кломифен (Кломид) или инжекции с гонадотропини, за да стимулират яйчниците да произведат фоликули и да настъпи овулация. В случаите, когато няма нито мъжки, нито женски фактор за инфертилитет, вътрематочната инсеминация може да се осъществи на естествен цикъл, т.е. при нестимулиран цикъл. Това означава само да се следят нивата на хормона ЛХ и да се правят ултразвукови прегледи при жената , за да се определи кога да се направи инсеминацията, без да се приемат медикаменти.

Когато пациентката използва медикамент за стимулация, е важно тя да бъде следена на ултразвук, за да може лекарят да измерва нарастването на фоликулите. Лекарствата за стимулация предизвикват нарастването на много яйцеклетки и Вашият лекар трябва да Ви следи по време на цикъла за всички възможни странични ефекти, както и за да намали риска от многоплодна бременност. Понякога се изследва нивото на хормона естроген в кръвта заедно с ултразвуковото изследване, за да се следи развитието на яйцеклетката.

Обикновено целта на вътрематочната инсеминация е да се произведат три до пет назряващи фоликула. Когато два или три фоликула достигнат до оптималния си размер, може да се приложи инжекция с ЧХГ, за да се индуцира овулацията.

Около времето на очакваната овулация, порция прясно отделена сперма се обработва чрез “измиване и активиране” в лабораторията. Този процес отделя сперматозоидите от другите компоненти на семенната течност. Процедурата по промиване на спермата отнема 60 – 120 минути, в зависимост от използваните техники. Абсолютно е задължително поставянето на сперматозоиди в маточната кухина на жената да се извършва само след специфична предварителна обработка на семенната течност, при която да се елиминира семиналната плазма и се получава чиста суспензия на сперматозоиди в хранителна среда.

Отделената и промита сперма, съставена предимно от бързоподвижни сперматозоиди, се поставя (инжектира) високо в кухината на матката посредством много тънък и мек катетър. Процедурата е безболезнена и е сравнима като усещане с вземането на цитонамазка за Пап-тест. Преди процедурата може да се сложи инжекция с Окситоцин, вещество, което засилва маточните контракции и така спомага за предвижването на сперматозоидите по маточните (фалопиевите) тръби.
Жената остава на гинекологичния стол през следващите 15 минути след процедурата. Спермата не изтича при изправяне на жената, когато е била депозирана високо в маточната кухина.

При липса на овулация в момента на инсеминацията, се налага извършване на ултразвуков преглед на следващия ден. В случай, че фоликулът все още не се е спукал, инсеминацията се повтаря в същия или на следващия ден, в зависимост от преценката на гинеколога, извършващ процедурата.


2. Успеваемост


Успеваемостта на вътрематочната инсеминация варира и зависи от множество фактори, не на последно място от възрастта на жената, проходимостта на тръбите и спермограмата на партньора.

Инсеминацията е с ниска успеваемост, когато:



  • Жената е над 40 годишна възраст;

  • Когато яйцеклетките са малко на брой или с лошо качество;

  • Жената е с високо ниво на ФСХ на третия ден от цикъла или има други индикации за намаляващ яйчников резерв;

  • Когато спермата е с лоши показатели;

  • При жени с умерена до тежка форма на ендометриоза;

  • При жени с някаквa степен на тубарни увреждания или фиброзна тъкан в таза.

Успеваемостта е малко по-висока при жени, които нямат спонтанна овулация (ановулация) и са стимулирани с медикаменти преди инсеминацията, тъй като техният инфертилитет е причинен именно от липсата на спонтанна овулация.

Забременяванията са по-чести, когато преди инсеминация стимулацията е с инжекции с гонадотропини (по-висок е и риска от многоплодна бременност), в сравнение с инсеминация, при която стимулацията е с Кломифен. Това е така, защото инжекциите стимулират узряването на повече яйцеклетки, отколкото Кломифена и повечето зрели фоликули и съответно яйцеклетки увеличават шанса за забременяване. Потенциалното неудобство е, че увеличават и риска от многоплодна бременност. Кломифенът все пак е средство, което широко се използва по целия свят, първо по финансови причини, второ защото милиони са жените на които е помогнал и трето има случаи при жени, когато той е единственото средство способно да предизвика овулация при определени жени.

Вътрематочната инсеминация не се препоръчва за повече от 4-6 цикъла. Прилагане на метода „Ин витро фертилизация и трансфер на ембриони” (IVF – ЕТ) е следващата стъпка в лечението и има много по-висока успеваемост. Метода IVF - ЕТ обаче, е по-инвазивен и много по-скъп от вътрематочната инсеминация, както и по-натоварващ емоционално. Поради това, освен в случаите на тубарен стерилитет, се предприемат 2-4 цикъла с инсеминации преди двойката да бъде насочена към IVF- ЕТ .

3. Предимства на вътрематочната инсеминация

Вътрематочната инсеминация не изисква пункция на фоликули под ехографски или лапароскопски контрол за добиване на яйцеклетки и обща упойка, както това се извършва при метода IVF - ЕТ.



4. Рискове при вътрематочна инсеминация

Усложненията, възникващи след вътрематочна инсеминация, са индивидуални, включително инфекция или спазми на матката, които са изключително рядко, когато изискванията и критериите при извършването на метода са спазени.


V. Прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” с използване на сперматозоиди от съпруга (партньора)

В повечето случаи при вътрематочната инсеминация се използва сперма от съпруга (партньора). В други случаи обаче се прилага инсеминация със сперматозоиди от анонимен донор, като информация за това е изложена в т.VІ.

Когато при осъществяване на даден репродуктивен метод се използват сперматозоиди на съпруга (партньора) на жената, е налице т.нар. „партньорско даряване на сперматозоиди” – това е даряване на репродуктивни клетки от мъж на жена, когато същите предварително са декларирали пред лекаря, който ще извърши вземането на сперматозоидите, че желаят съвместно да създадат потомство.

1. Партньорско даряване на сперматозоиди за директна употреба

Сперматозоидите на съпруга (партньора) могат да се използват за директна употреба (т.е. те са взети и използвани за асистиран репродуктивен метод, без да бъдат обработвани и съхранявани чрез криоконсервация). Донорът на сперматозоиди за директна употреба при партньорско даряване т.е. Вашия партньор следва да отговаря на следните критерии:

1.1. не е в родствена връзка с реципиента по права линия и по съребрена линия до 4 степен, което се удостоверява с копие от брачно свидетелство или декларация;

1.2. до 30 дни преди процедурата по даряване микробиологично му е изследвана семенна течност, като при патологичен резултат е извършена своевременна санация;

1.3. дал е писмено информирано съгласие.

2. Партньорско даряване на сперматозоиди за индиректна употреба

Сперматозоидите на съпруга (партньора) могат да се използват за индиректна употреба (т.е. те са взети и използвани за асистиран репродуктивен метод, като преди използването са обработвани и съхранявани чрез криоконсервация-замразяване). Донорът на сперматозоиди за индиректна употреба при партньорско даряване следва да отговаря на следните критерии:

2.1. не е в родствена връзка с реципиента жена по права линия и по съребрена линия до 4 степен, което се удостоверява с копие от брачно свидетелство или декларация;

2.2. до 30 дни преди процедурата по даряване микробиологично му е изследвана семенна течност, като при патологичен резултат е извършена своевременна санация;

2.3. дал е писмено информирано съгласие;

2.4. до 3 месеца преди процедурата по даряване е тестуван за:

а) HIV (Anti-HIV-1,2);

б) хепатит B (HBsAg и Anti-HBc);

в) хепатит С (Anti-NCV-Ab);

г) сифилис.

д) изследване за HTLV-1 вирус:

- при лице, живеещо в страни с повишена заболеваемост от посочения вирус, произхождащо от или пристигащо в България от такива;

- в случаите, когато сексуалните партньори на лицето или неговите родители живеят, произхождат или пристигат от такива страни;

е) допълнителни изследвания за малария, CMV, RhD, Trypanosoma cruzi – извършват се при анамнеза за пътувания в чужбина или наличие на други рискови фактори за тези заболявания;

При партньорско даряване за индиректна употреба позитивните резултати на донора не са пречка за използване на сперматозоидите при следните условия:

- за хепатит В - когато жената реципиент е ваксинирана;

- за хепатит С - когато жената реципиент е дала писмено информирано съгласие за това;

- за сифилис - след излекуването на донора;

- за HIV 1,2 - когато лечебното заведение разполага с оборудване и методика за обработка и отделно съхранение и има одобрена СОП за тази цел.

3. Вземане на сперматозоиди за партньорско даряване

Вземането на сперматозоиди за партньорско даряване е процес, който се състои от отделяне/добиване на семенна течност от съпруга (партньора) и нейното последващо подлагане на специални процедури – анализ, обработване, и съхранение (при индиректната употреба).

Отделянето се извършва по един от следните начини:


  • чрез мастурбация;

  • чрез електростимулация;

VІ. Прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” с използване на сперматозоиди от анонимен донор

Анонимното донорство на сперматозоиди и използването им при асистираните репродуктивни методи широко се практикува по целия свят още от 1970 година.Това става след замразяване на - 196°С сперматозоидите на донора и тяхното съхраняване (карантиниране) за шестмесечен период. Следва размразяването им и използването им за интраутеринна инсеминация.



Донорската инсеминация има висок процент на успех. Процедурата по нея е кратка и спестява дългия и понякога унизителен процес на осиновяването. Инсеминацията е гарантирано конфиденциална и никой никога няма да разбере каква е процедурата по зачеването. Инсеминацията е много по – евтина от процеса на осиновяване.

1. Индикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от дарител (различен от партньора):

  • жени без съпруг или постоянен сексуален партньор;

  • жени, чиито мъже са с тежък субфертилитет (с общ брой нормокинетични сперматозоиди с нормална морфология < 2,000,000) или азооспермия;

  • жени, чийто съпруг е носител на генетично или друго заболяване, предаваемо в потомството или криещо риск за жената;

Донорски сперматозоиди могат да се използват и в случай, че съпруга (партньора) е HIV позитивен, a жената е негативна, и тя не е дала информирано съгласие (или е дала информиран отказ) да бъде оплодена със сперматозоиди на съпруга (партньора).

2. Контраиндикации за извършване на инсеминация с обработени сперматозоиди от анонимен донор

  • наличие на законен съпруг, когато не е взето неговото съгласие;

  • непроходими маточни тръби;

  • частично проходими маточни тръби, представляващи висок риск за реализиране на ектопична бременност ( само по преценка на лекуващия терапевт);

  • вагинални/цервикални инфекции, тазово-възпалителна болест при жената;

  • напреднала репродуктивна възраст - жени, навършили 45 и повече години;

3. Условия на които трябва да отговаря анонимния донор:

  • да е пълнолетен ( т.е. да е навършил 18 годишна възраст);

  • да не страда от наследствено хронично заболяване;

  • да не е поставен под запрещение (пълно или ограничено);

  • да отговаря на установените критерии за подбор (възраст; здравословно състояние и медицинска история);

  • да е дал писмено информирано съгласие

  • да не страда от определени заболявания.

С цел предотвратяване на рисковете от предаване на заболявания на потомството или такива, които могат да застрашат здравето на потомството или жената-реципиент на сперматозоидите, на донорите се извършват определени изследвания и прегледи, с цел установяване/липсата на определени заболявания. За да се използват донорските сперматозоиди за асистирани репродуктивни методи, донорът трябва да има:

  • отрицателно микробиологично изследване, извършено до 30 дни преди вземането на сперматозоидите;

  • спермограма с нормоспермия, която потвърждава годността на материала за дарителски цели;

  • негативни резултати при изследванията за HIV (СПИН), HBV (хепатит В), HCV (хепатит С), сифилис и хламидия;

  • негативни резултати при изследванията за таласемия и муковисцидоза.

Сперматозоидите могат да се използват за извършване на асистирана репродукция след обработка и след задължително съхранение (замразяване чрез криоконсервация) и карантиниране за най-малко 180 дни и до потвърждаване след този период на негативните резултати за трансмисивните заболявания HIV, HBV, HCV, сифилис.
4. Подбор на донор при конкретен случай на прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”

Подборът на донора е такъв, че да е най – близък до съпруга (партньора) или до желанията на жената, която е без съпруг или партньор. Под код в „СХБАЛ – д-р Малинов”-гр. София, в центъра за репродукция „Надежда” се предоставят характеристики на донорите. Конкретният анонимен донор се избира от пациентите съвместно с лекарския екип.

Характеристиките на анонимните донори са следните:


  • националност;

  • етнос;

  • кръвна група;

  • физически показатели - височина, тегло, цвят на очите, цвят на косата, цвят на кожата;

  • образование;

  • интереси;

При жените без съпруг (партньор) изборът е по тяхно желание.
5. Успеваемост на метода „Изкуствена инсеминация”, при който са използвани сперматозоиди от анонимен донор

При липса на други затруднения, между 60 – 70 % от жените са бременни в рамките на 6-8 месеца лечение.



6. Забрана за разкриване самоличността на анонимния донор и за предоставяне на материална облага

В случаите, когато при прилагане на инсеминацията се използват обработени сперматозоиди от анонимен донор, съпрузите (партньорите) нямат право да:



  • изискват, търсят или получават както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимния донор на сперматозоиди;

  • предлагат или предоставят каквато и да било материална облага на донора или на лечебното заведение, свързана с донорството на сперматозоиди.


VІІ. Информирано съгласие за прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”
Прилагането на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” се извършва след взето писмено информирано съгласие от лицата, желаещи съвместно да създадат потомство (жената, желаеща да създаде потомство), удостоверено с декларация.

1. В случаите, когато при прилагане на инсеминацията ще се използват обработени сперматозоиди на съпруга (партньора), съпрузите (партньорите), желаещи да създадат съвместно потомство, попълват декларация обр. №1- IVI;

2. В случаите, когато съпруга (партньора) е HIV позитивен или има положителен тест за хепатит С, за да се приложи асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” съпругата (партньорката) следва да даде писмено информирано съгласие за инсеминиране с декларация обр. №1а- IVI;

3. В случаите, когато при прилагане на инсеминацията ще се използват обработени сперматозоиди от анонимен донор, съпрузите (партньорите), желаещи да създадат съвместно потомство, попълват декларация обр. №2 – IVI;

4. В случаите, когато жена, която няма съпруг (партньор), желае да й се приложи метода „Изкуствена инсеминация” със сперматозоиди от анонимен донор, същата попълва декларация обр. №3 - IVI.
VІІІ. Регистриране и защита на личните данни на пациентите.
В изпълнение на законовите изисквания „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр. София е създала и поддържа регистър, който съдържа данни за извършените от тях дейности по асистирана репродукция.

В регистъра се вписват и лични данни на пациентите, при които са приложени асистирани репродуктивни методи, вкл. и „Изкуствена инсеминация”. Информацията от регистъра се съхранява в „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр. София за срок 30 години. Информацията е служебна тайна и не може да бъде разгласявана освен в случаите, посочени в закон.

Съгласно чл.44 от Наредба №28 от 2007г. за дейности по асистирана репродукция, определена информация, между която и лични данни на пациентите, при които са приложени асистирани репродуктивни методи – трите имена, ЕГН, телефон за връзка, се предоставят ежемесечно от лечебното заведение на Изпълнителната агенция по трансплантации. Последната съхранява посочената информация в специални регистри.

„СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София е организирала дейността си по асистирана репродукция в съответствие със Закона за защита на личните данни, който факт гарантира защитата на личните данни на пациентите, както и законосъобразното опериране с тях. „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София е регистрирана като администратор на лични данни от Комисията за защита на личните данни.

При ползване на донорски сперматозоиди от анонимен донор лечебното заведение спазва стриктно законовата забрана за предоставяне на информация на донора или на трети лица за реципиентите, ползвали донорските сперматозоиди, освен в случаи, посочени в закон.

ЛЕКУВАЩ ЛЕКАР: ....................................

ПАЦИЕНТИ: 1. ..................................... 2.......................................

(с подписите лицата удостоверяват запознаването си с настоящата информация)



Дата:

Образец №1 - IVI

ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”
Долуподписаните:
1. ................................................................................................ ЕГН/ЛНЧ ...........................

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
2. ............................................................................................... ЕГН/ЛНЧ ............................

(имена съгласно документа за самоличност на съпруга/партньора)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с желанието ни съвместно да създадем потомство, и след като се запознахме с предоставената ни информация относно асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” и получихме изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от нас въпроси,
ДЕКЛАРИРАМЕ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ да ни се приложи асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”, в частност „Вътрематочна инсеминация”, който да се извърши в лечебно заведение „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД – гр. София, Център за репродукция „Надежда”.
Във връзка с гореизложеното, изразяваме и съгласието си:

1. Да ни бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

2. При необходимост съпругата (партньорката) да бъде подложена на стимулация (индукция на овулацията с кломифен и/или гонадотропни хормони);

3. От съпруга (партньора) да бъдат взети сперматозоиди за партньорско даряване за нуждите на асистирания репродуктивен метод. Вземането да се извърши чрез следния метод: ................................................................................................................................................;

4. На съпругата (партньорката) да бъдат поставени в маточната кухина обработени сперматозоиди на съпруга (партньора);

5. Да предоставим на „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София свои лични данни, необходими за нуждите на асистирания репродуктивен метод, които да бъдат обработвани и съхранявани, респ. предоставяни на други лица в случаите и по реда, установени в действащото законодателство.

Изразяваме желанието си при възможност и по преценка на лекуващия екип част от взетите сперматозоиди от съпруга (партньора) да бъдат съхранявани за собствена по-късна употреба чрез криоконсервация в „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД – гр. София. Максималният срок за съхранение да бъде .................. години.

Декларираме, че:

1. не сме в родствена връзка помежду си по права и по съребрена линия до четвърта степен;

2. съпругът (партньорът) не е поставен под запрещение и не страда от наследствено хронично заболяване (с оглед вземането на сперматозоиди).

Наясно сме с:


  1. Възможните последствя и рискове от извършване на метода „Изкуствена инсеминация”;

  2. Факта, че при изразено желание от наша страна, удостоверено с писмено информирано съгласие, съхраняваните сперматозоиди подлежат на изтегляне и унищожаване.

Подписи:


Съпруга (партньорка): ...................................

Съпруг (партньор): ....................................

Дата: ...............................

Гр. ...............................

Забележка: В случаите, когато съпруга (партньора) е HIV позитивен или има положителен тест за хепатит С, за да се приложи асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” съпругата (партньорката) следва да даде писмено информирано съгласие за инсеминиране с декларация обр. №1а- IVI;

Образец №1а - IVI
ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” със сперматозоиди на съпруг (партньор) с положителен резултат при изследване за HIV / хепатит С
Долуподписаната:
. ................................................................................................ ЕГН/ЛНЧ ...........................

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с моето и на моя съпруг (партньор) желание съвместно да създадем потомство и изразеното ни с декларация от ……………………….. г. съгласие за прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”,
ДЕКЛАРИРАМ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ при прилагане на асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” да бъда инсеминирана, т.е. в маточната ми кухина да ми бъдат поставени обработени сперматозоиди от моя съпруг (партньор) ……………………………………………………………………………………. ЕГН ………………………

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................

Информирана съм, че съпругът ми (партньорът ми) има положителен резултат при изследване за HIV / хепатит С.

(подчертава се „HIV” или „хепатит С”)

Наясно съм с възможните последствя и рискове от извършване на метода „Изкуствена инсеминация” в този случай.

Подпис:
Съпруга (партньорка): ...................................

Дата: ...............................

Гр. ...............................




Образец №2 - IVI
ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”
Долуподписаните:
1. ................................................................................................ ЕГН/ЛНЧ ...........................

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
2. ............................................................................................... ЕГН/ЛНЧ ............................

(имена съгласно документа за самоличност на съпруга/партньора)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с желанието ни съвместно да създадем потомство, и след като се запознахме с предоставената ни информация относно асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” и получихме изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от нас въпроси,
ДЕКЛАРИРАМЕ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ да ни се приложи асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”, в частност „Вътрематочна инсеминация”, който да се извърши в лечебно заведение „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД – гр. София, Център за репродукция „Надежда”.
Във връзка с гореизложеното, декларираме и съгласието си:

1. При посочения асистиран репродуктивен метод да се използва генетичен материал (сперматозоиди) от друг мъж – анонимен донор. Запознати сме с правните последици от оплождането с генетичен материал от друг мъж. Известно ни е, че съгласно чл.33, ал.4 от Семейния кодекс не се допуска оспорване на бащинството, когато майката е оплодена изкуствено с писмено съгласие на съпруга;

2. Да ни бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

3. При необходимост съпругата (партньорката) да бъде подложена на стимулация (индукция на овулацията с кломифен и/или гонадотропни хормони);

4. На съпругата (партньорката) на бъдат поставени в маточната кухина обработени сперматозоиди на анонимен донор;

5. Да предоставим на „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София свои лични данни, необходими за нуждите на асистирания репродуктивен метод, които да бъдат обработвани и съхранявани, респ. предоставяни на други лица в случаите и по реда, установени в действащото законодателство.


Наясно сме с:

  1. Възможните последствия и рискове от извършване на метода „Изкуствена инсеминация”;

  2. Обстоятелството, че нямаме право да изискваме, търсим или получаваме както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимния донор на сперматозоиди;

  3. Обстоятелството, че нямаме право да предлагаме или предоставяме каквато и да било материална облага на донора или на лечебното заведение, свързана с донорството на сперматозоиди.

Във връзка с използването на генетичен материал (сперматозоиди) от анонимен донор, съпругата (партньорката) декларира, че има следните роднини от мъжки пол по права линия и по съребрена линия до четвърта степен вкл:

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(посочват се трите имена, годината на раждане, месторождение и местожителство)


Забележка:

Родство по права линия е връзката между две лица, от които едното произхожда пряко или непряко от другото (напр.баща и дъщеря; внучка и дядо; жена и нейния син)

Родство по съребрена линия е връзката между две лица, които имат общ родоначалник, без едното да произхожда от другото (напр. чичо и племенница) В четвърта степен родство по съребрена линия са първите братовчеди.


Подписи:


Съпруга (партньорка): ...................................

Съпруг (партньор): ....................................

Дата: ...............................

Настоящата декларация се представя в случаите на ползване на сперматозоиди от анонимен донор.



Образец №3 - IVI
ДЕКЛАРАЦИЯ

за информирано съгласие за прилагане на асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”
Долуподписаната:
................................................................................................... ЕГН/ЛНЧ ...........................

(имена съгласно документа за самоличност на съпругата/партньорката)

постоянен/настоящ адрес: гр./с. ................................обл. ..............................................................

ж.к./ул. ........................................................................ № .................................. бл. .........................

лична карта № ............................................. изд. на ......................... от................. тел:..................
Във връзка с желанието ми да създам потомство, при липсата на съпруг (партньор) и след като се запознах с предоставената ми информация относно асистирания репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация” и получих изчерпателни отговори на всички допълнително зададени от мен въпроси,
ДЕКЛАРИРАМ
ДОБРОВОЛНОТО СИ СЪГЛАСИЕ да ми се приложи асистиран репродуктивен метод „Изкуствена инсеминация”, в частност „Вътрематочна инсеминация”, който да се извърши в лечебно заведение „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД – гр. София, Център за репродукция „Надежда”.
Във връзка с гореизложеното, декларирам и съгласието си:

1. При посочения асистиран репродуктивен метод да се използва генетичен материал (сперматозоиди) от анонимен донор.

2. Да ми бъдат извършени всички необходими диагностични процедури, прегледи и изследвания с оглед прилагане на асистирания репродуктивен метод;

3. При необходимост да бъда подложена на стимулация (индукция на овулацията с кломифен и/или гонадотропни хормони);

4. Да ми бъдат поставени в маточната кухина обработени сперматозоиди на анонимен донор;

5. Да предоставя на „СБАЛГАР – д-р Малинов” ООД-гр.София свои лични данни, необходими за нуждите на асистирания репродуктивен метод, които да бъдат обработвани и съхранявани, респ. предоставяни на други лица в случаите и по реда, установени в действащото законодателство.


Наясно съм с:

  1. Възможните последствия и рискове от извършване на метода „Изкуствена инсеминация”;

  2. Обстоятелството, че нямам право да изисквам, търся или получавам както от лечебното заведение, така и от трети лица каквато и да било информация за анонимния донор на сперматозоиди;

  3. Обстоятелството, че нямам право да предлагам или предоставям каквато и да било материална облага на донора или на лечебното заведение, свързана с донорството на сперматозоиди.

Във връзка с използването на генетичен материал (сперматозоиди) от анонимен донор, декларирам, че има следните роднини от мъжки пол по права линия и по съребрена линия до четвърта степен вкл:

.............................................................................................................................................................

.............................................................................................................................................................

(посочват се трите имена, годината на раждане, месторождение и местожителство)


Забележка:

Родство по права линия е връзката между две лица, от които едното произхожда пряко или непряко от другото (напр.баща и дъщеря; внучка и дядо; жена и нейния син)

Родство по съребрена линия е връзката между две лица, които имат общ родоначалник, без едното да произхожда от другото (напр. чичо и племенница) В четвърта степен родство по съребрена линия са първите братовчеди.

Подпис: .......................................

Дата: ...............................

Настоящата декларация се представя в случаите на ползване на сперматозоиди от анонимен донор при жена, която няма съпруг (партньор).







База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница