Д о к л а д за състоянието на здравето на гражданите – първостепенна инвестиция в бъдещето на нацията



страница6/23
Дата25.07.2016
Размер3.71 Mb.
#5315
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23

2.2. ЗДРАВНО-ПОЛИТИЧЕСКИ ДЕЙНОСТИ

2.2.1. Разходи в здравеопазването

2.2.1.1. Място на здравеопазването в политиката на правителството


Един от основните принципи на българското здравеопазване е този за равния достъп до медицинско обслужване. Ангажираността на правителството за гарантиране на този достъп се изразява в предоставянето на необходимите финансови ресурси, които са законодателно гарантирани от:

  • Закон за здравето: Чл. 2, т. 6 гарантира “държавно участие при финансиране на дейности, насочени към опазване здравето на гражданите”. Със закона се регламентира финансирането на национални програми по опазване на общественото здраве от Републиканския бюджет, както и медицински грижи по чл. 82, ал. 1, т. 2.

  • Закон за здравното осигуряване: Съгл. чл. 45, ал. 1 от ЗЗО от бюджета на НЗОК се заплащат медицински и дентални дейности за предпазване от заболявания; медицински и дентални дейности за ранно откриване на заболявания; медицински грижи при бременност, раждане и майчинство. Със същия закон (чл. 82, ал. 2) се регламентира и обхвата на доброволното здравно осигуряване – чрез доброволното здравно осигуряване се обезпечава предоставянето на здравни услуги и стоки както извън, така и в обхвата на задължителното здравно осигуряване. На практика, то е заместващо в областта на профилактиката.

  • Закон за Държавния бюджет: за периода 2000 – 2007 г. се наблюдава преразпределение на разходните отговорности между преките субсидии от Държавния бюджет и финансирането на дейности от НЗОК.

  • Закон за бюджета на Националната здравноосигурителна каса за 2007 г.: С чл. 3 се регламентират финансовите ресурси за общественото здравеопазване, които са предвидени в бюджета на НЗОК.

Разходите от Държавния бюджет (ДБ) за “Здравеопазване” като дял от брутния вътрешен продукт (БВП) за периода 1995-2007г. варират в диапазона от 3.0 до 4.8%, като за 2000 г. са 3.7%; 2001 г. – 4.0%; 2002 г. – 4.5%; 2003 г. – 4.8%; за 2004 г. – 4.0% , 2005 г. – 4.2%, 2006 г.– 4.4% и 2007 г. – 4.3 % от БВП. В абсолютен размер средствата нарастват, като за 2007 г. със Закона за ДБ са приети 2 215.6 млн. лева за здравеопазване.

За сравнение, средният дял от БВП, отделян за здравеопазване в останалите страни-членки на ЕС, е 8%. Разходите за здравеопазване на човек са €132 през 2006 г., което е значително под най-ниското ниво в страните от ЕС. Средно в ЕС на човек от населението се отделят €1 710 за здравеопазване, като най-нисък е размерът в Латвия (€440). Следователно в България здравните разходи продължават да бъдат с най-ниски стойности, с което страната ни изостава по този показател и от десетте нови членки на ЕС, които отделят средно 4.8-5% от БВП за обществено здравеопазване (фиг. 14).


Фиг. 14. Разходи за здравеопазване в 25-те страни на ЕС и България като % от БВП (2006)



Източник: Евростат
Размерът на здравните разходи се определя от нивото на икономическо развитие в една страна. Според експерти, всеки 1% нарастване на националния доход води до малко повече от 1% нарастване на средствата, които се заделят за здравната система. Следователно колкото и средства да са предвидени за здравеопазване в една слабо развита страна, те ще бъдат недостатъчни да задоволят здравните потребности на населението. Също така, тези ограничени публични средства не се изразходват ефективно. Те до голяма степен отиват за покриване на високотехнологично и скъпоструващо лечение, но не са достатъчни за превенция или извършване на интервенции за контрол на заразните заболявания или да посрещнат основните здравни потребности на бедното население.

Ниският размер на разходите за здравеопазване, които се отделят от БВП, води до увеличаване на директните плащания от страна на пациентите в момента на потребяване на дадена здравна услуга. По този начин, когато държавата не е в състояние да осигури необходимите ресурси, единственият изход за здравната система е в неформалните плащания. Това, от своя страна, поставя под въпрос гарантирането на универсален достъп до медицинско обслужване, както и за отговор на нарастващите здравни потребности (Виж „Нерегламентирани плащания”).

В резултат на последователно провежданата политика за преразпределение на разходните отговорности между преките субсидии от Държавния бюджет и финансирането на дейности от НЗОК се постигна съществено преструктуриране на ресурсите и формите на тяхното разпределение. Докато за периода 2000–2002 г. се наблюдава превес на средствата, отделяни от МЗ, то от 2003 г. делът на финансирането от НЗОК значително нараства и през 2007 г. достига 66% от общите разходи за здравеопазване или 1 464.9 млн. лв. Това е в резултат на 100% финансиране на болничната дейност от НЗОК от 2006 г. досега. (Табл.8).

Прякото участие във финансирането на здравната система на МЗ непрекъснато намалява. Според отчета на МЗ за изпълнение на бюджета за 2006 г. основните политики, които МЗ е финансирало от гласуваната му държавна субсидия, са:



  1. Политика в областта на промоцията, превенцията и контрола на общественото здраве (здравен контрол, профилактика на незаразните болести, профилактика и надзор на заразните болести, вторична профилактика и намаляване търсенето на наркотици).

  2. Политика в областта на диагностиката и лечението (извънболнична и болнична помощ, диспансери, спешна помощ, трансплантация на органи и тъкани, осигуряване на кръв и кръвни продукти, медикосоциални грижи на деца в неравностойно положение, експертизи за степен на увреждания и трайна неработоспособност, хемодиализа и други медицински услуги).

  3. Политика в областта на лекарствата и медицинските изделия (достъпни и качествени лекарства и медицински изделия).

Със средствата от държавната субсидия МЗ финансира дейността на 28 РИОКОЗ и 28 РЦЗ. Освен това то финансира 12 психиатрични болници, 32 домове за медико-социални грижи за деца, 28 центъра за спешна медицинска помощ, 4 Регионални центъраза трансфузионна хематология, 7 Национални центъра и други самостоятелни вторични разпоредители с бюджетни кредити. Част от бюджета на МЗ се разходва за ваксини, скъпоструващи медикаменти и консумативи, за профилактика на незаразните заболявания и вторичната профилактика по национални програми. Разходите за трансплантации на органи и тъкани и осигуряването на кръв и кръвни продукти също са задължение на МЗ. Дейностите по държавната субсидия включват и експертизите за степен на увреждания и трайна неработоспособност, акушерската помощ за здравно неосигурените жени и др.

МЗ осигурява средства за капиталови разходи за строителство, ремонт и закупуване на апаратура за болниците с доминиращо държавно участие.



При съществуващата нормативна уредба Министерство на здравеопазването определя дейностите, които ще се финансират от здравноосигурителните вноски на гражданите чрез Наредба № 40/2004 г. за определяне на основния пакет от здравни дейности, гарантиран от бюджета на НЗОК и Наредба № 39/2004 г. за профилактичните прегледи и диспансеризацията.
Табл. 8. Консолидиран държавен бюджет за здравеопазване (млн. лева)

Разходи/години

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

Общи разходи за здравеопазване,

в т.ч.:

977.7

1196.0

1437.3

1697.7

1769.1

1777.7

1 997.4

2 215.6

МЗ

291.9

462.0

540.0

599.6

644.6

576.4

405.5

514.4

НЗОК

126.8

428.2

585.0

775.1

881.6

982.9

1 357.6

1 464.9

Общини

413.8

183.2

209.5

218.8

109.2

138.8

155.2

174.7

Други

145.2

122.6

102.8

104.2

133.7

79.6

79.1

61.6

Източник: По данни на Министерство на финансите
Личните и споделени осигурителни вноски на гражданите, в размер на 6% от брутната работна заплата като задължително участие в единната солидарна здравноосигурителна система, са вторият основен източник за финансиране на здравеопазването. Те формират основните приходи на НЗОК. Независимо, че се наблюдава повишаване на събираемостта на здравноосигурителните вноски (през 2006 г. тя достига 99.3% спрямо предвидените със ЗБНЗОК; а през 2007 г. техният размер е 1 185,95 млн. лв. или с 0,01 млн. лв. повече от годишния план и с 38,0 млн. лв. повече спрямо Закона за бюджета за 2007 година), все още значителен брой на лицата, избрали личен лекар, са с прекъснати осигурителни права, по смисъла на чл. 109 на ЗЗО. Влияние върху събираемостта на приходите оказват следните фактори:

    • Висока зависимост на приходите от демографския профил в страната – отрицателен естествен прираст, нова емиграционна вълна. Застаряването и емиграцията демотивират участието на младите поколения в солидарната система на здравно осигуряване.

    • Непълен обхват на осигурените – неформална заетост, висок дял на сенчестата икономика.

    • Икономически профил на страната – отрицателен растеж, фалити в реалния сектор.

Бюджетът на НЗОК се приема ежегодно от Народното събрание със Закона за бюджета на Националната здравноосигурителна каса (ЗБНЗОК) (Табл 9).
Табл. 9. Бюджет на НЗОК от 1999 до 2007 г. (в хил. лева)


Показатели/Години



1999

2000

2001

2002

2003

2004

2005

2006

2007

отчет


отчет


отчет


отчет


отчет


отчет


отчет


отчет

отчет

І.

 


ОБЩО ПРИХОДИ

190.8

549.2

613.7

653.6

748.9

883

971.7

1 066

1 211.3

в т.ч. от здравноосиг. вноски






















1 032

1 185.95

ІІ.

ОБЩО РАЗХОДИ

93

127

428

585

775

882

1 069

1 358

1 495.2

1.

Текущи разходи

15

111

424

584

777

879

1 067

1 249

1 494

1.1.

Административни разходи

15

13

20

20

22

25

27


29

31

1.2.

 

 



 

 

 



 

 


Здравноосигурителни плащания

-

97

404

565

755

853

1 040


1 219

1 462.8

ПИМП




33

86

97

103

97

97

111

113.9

СИМП




12

57

73

83

94

108

111

123.8

Дентална помощ




14

38

25

46

46

51

60

69.3

Медико-диагн. дейност




5

29

38

39

43

48

52

51.2

Лекарствени продукти




34

182

239

271

246

245

270

282.1

БМП




-

11

93

213

328

491

614

822.2

Други




-

-

-

-

-

-

6

0

2.

Капиталови разходи

78

16

4

0.7

- 2

3

2

5

1.5

3.

Резерв

-

-

-

-

-

-

-

104

-

Източник: НЗОК, Отчети за касовото изпълнение на бюджета
Недостигът на публични финансови средства за здравеопазване е една от причините да се счита, че решение може да се намери като финансирането на здравните услуги се прехвърли предимно на частния сектор чрез използване на системата за заплащане „такса за услуга”. Опитът на развитите страни, обаче, показва, че една такава тенденция ще доведе до ескалация на здравните разходи, както и до ограничаване на достъпа до необходимата медицинска помощ за значителна част от населението поради невъзможност да заплати директно за получаване на здравни услуги. Следователно, политическият контрол върху разходите трябва да се запази и в бъдеще. Освен това, чрез въвеждане на подходящи фискални инструменти и стимули е необходимо здравноосигурителната схема да обхване и работещите в „сивия” сектор на икономиката. Понастоящем тази група от населението заплаща директно оказаните здравни услуги и при нeобходимост от по-високи разходи за лечение е налице риск от невъзможност да плати. Включването ú в здравноосигурителната схема ще доведе от една страна, до нарастване на финансовия ресурс, а от друга – до подобряване на достъпа до медицинското обслужване като цяло.

Наличната информация позволява да се отчетат постигнатите резултати и сравнително ясно да се дефинират основните проблемни области в системата на макроравнище по отношение на финансирането, по- характерните от които са:



    • Недостатъчно публично финансиране, което представлява основна бариера и на практика не може да се осигури добър достъп на всеки до необходимата медицинска помощ, както и да се отговори на здравните потребности на населението.

    • Съществува диспропорция в нивото на заплащане на заетите в болничната помощ, в сравнение със заетите в извънболничната помощ и другите бюджетни дейности, както и спрямо равнището на възнагражденията на заетите в отраслите на материалния сектор на икономиката.

    • Недостатъчни стимули за разпределяне на финансов ресурс за профилактика на болестите и промоция на здравето.

    • Не е изградена интегрирана система на национални здравни сметки.

    • Недостатъчно ефективна е системата на взаимодействие между основните финансиращи институции – МЗ и НЗОК и липсва задълбочена оценка на потребностите и необходимото им финансово обезпечаване.

    • Комуникацията и междусекторното сътрудничество не са достатъчно ефективни.

    • Ролята на доброволното здравно осигуряване във финансирането на здравните услуги е незначителна.

Най-лесният начин да се преодолеят ограниченията в достъпа до здравни услуги е чрез значително увеличаване на финансирането за здравеопазване спрямо предходните години както като процент от БВП, така и като размер на здравноосигурителната вноска, за чието нарастване обаче, трябва да се вземе под внимание какво ще бъде общото данъчно бреме върху заплатите, създавано от здравноосигурителните вноски, пенсионното осигуряване, осигуряването срещу безработица.

Но дори и тези мерки няма да доведат до желания ефект, ако не се извършат промени в сектора, като например подобряване на управлението на системата, които да доведат до ефективно изразходване на средствата. Освен това, необходимо е да се засили ролята на тези звена на ниво „общност”, където се извършва самият процес на предоставяне на здравни услуги и които са най-близко до потребителите като техен първи контакт със системата. Понастоящем у нас това са практиките на общопрактикуващите лекари или медицинските центрове в по-малките населени места. Повишаването на тяхната роля изисква осигуряване на обучен персонал (лекари, медицински сестри), на необходимите медикаменти, на транспорт. Независимо, че водещ в тези звена е лекарят-специалист, основна роля в предоставянето на здравни услуги има медицинската сестра или акушерката. Част от процеса е обучението на обслужваното население в необходимостта от профилактика и извършване на определени интервенции за превенция на заболяванията. Целта е повишаване на здравната култура и подобряване на комуникацията с потребителите. Без доверие в тази система е невъзможно да се постигне универсален достъп за цялото население до медицинско обслужване.

Съществуват определени ограничения, които затрудняват изграждането на здравна система, близка до потребителя, и разработването на ефективна здравна политика. Тези ограничения биха могли да бъдат анализирани на 5 нива24: общност или домакинство, предоставяне на здравни услуги, разработване на здравна политика, междусекторно сътрудничество, външна средата.

Докато при първите две нива решаването на проблемите би могло да се постигне с увеличаване на финансирането, то за отстраняване на ограниченията на другите нива усилията трябва да бъдат насочени предимно към подобряване на управлението, междусекторното сътрудничество и ефективността на дейността на всяка една институция, а не толкова към нарастване на финансовите средства. Тези положения са в основата на разработването на ефективна и действаща здравна политика.


Други насоки за решаване на проблемите в областта на финансирането на здравната ни система могат да бъдат:

    • Идентифициране на приоритетните области в здравеопазването и разработване на финансови стратегии, насочени към изпълнение на тези приоритети.

    • Преработване на основния пакет от здравни услуги, които да бъдат достъпни за цялото население и да бъдат финансирани с публични средства. Задълбочен анализ на финансовите възможности на НЗОК би подпомогнал тази преработка. Така би се коригирал дисбалансът между обемния пакет и ограничения бюджет, което води до ниски „цени на касата” и създава условия за нерегламентирани плащания. От друга страна, такова „ограничаване” на основния пакет ще отвори пазар за включване на частните здравноосигурителни фондове и ще подпомогне разпределянето на финансовата тежест между повече купувачи на здравни услуги.

    • Разработване, утвърждаване и използване на индикатори за оценка на ефективността на изразходване на финансовите средства за различните здравни интервенции.

    • Въвеждане на системата на национални здравни сметки за по-добра отчетност и контрол на разходите за здравеопазване в нашата страна (Виж „Национални здравни сметки”).

    • Максимално използване на структурните фондове на ЕС в областта на здравеопазването чрез разработване и представяне на подходящи проекти.

    • Създаване на условия за разширяване на участието на неправителствените организации в дейностите по реализиране на здравната политика.

    • В бюджета за здравеопазване да се предвидят средства за развитие на научните изследвания.

    • Стимулиране и развитие на системата на доброволните здравноосигурителни фондове чрез извършване на съответните законодателни промени и въвеждане на данъчни облекчения върху вноските за доброволно здравно осигуряване на физическите лица и работодателите.

    • Преструктуриране на болничната мрежа чрез оптимизиране на лечебните структури, концентрация и пребазиране на отделения и клиники, както и функционално, организационно и правно преобразуване на някои болнични структури.

    • Въвеждане на грантов принцип за разпределяне на финансовите ресурси по националните програми, съобразно технологичната и професионалната готовност на лечебните заведения за изпълнението на заложените в програмите цели и задачи, и потребностите от болнични ресурси по региони и социални групи на населението.

    • Въвеждане на пазарно ориентирани модели за финансиране на инвестиционните проекти в здравеопазването със създаване на фонд за възмездно финансиране на част от инвестиционните потребности на болниците; създаване на схеми за съвместно финансиране на проекти от Министерството, лечебните заведения и университетските и регионалните общности; използване на методите на приватизация за оптимизиране на болничните структури и привличане на външни инвестиционни ресурси.

    • Въвеждане на надеждна система за мониторинг и контрол на качеството на медицинските услуги и за оценка на отговорността на изпълнителите.

    • Разработване и регламентиране на обучителни програми в областта на болничното управление, икономическите анализи, маркетинга и информационното осигуряване.

    • Разработване на програма за пренасочване на човешките ресурси в сектора, подкрепена финансово от проекта за Реформа в здравния сектор, произтичащо от освобождаването на част от медицинските специалисти и друг персонал в болниците, които ще се преструктурират.



2.2.1.2. Национални здравни сметки


Развитието на технологиите, демографските промени, променящите се модели на болестност и смъртност, както и бързото увеличаване на заболеваемостта от СПИН през последните години, изискват не само ефективно използване на наличните ресурси, но и тяхното нарастване. Както в други страни, така и у нас предоставянето на здравни услуги се осъществява от сложна и непрекъснато променяща се комбинация между държавни и частни лечебни заведения. В една такава среда вземащите решения се нуждаят от надеждна информация на национално ниво за източниците на финансиране, размера на финансовите ресурси за здравеопазване, с помощта на която да се анализира доколко ефективно функционира здравната система.

Това може да се постигне с изграждането на система от национални здравни сметки. Чрез нея се описва използването на ресурсите, може да се представи и тенденцията на здравните разходи, което е от значение за тяхната оценка и контрол. Националните здравни сметки (НЗС) също могат да се използват за разработване на финансови прогнози, както и за сравнение с други страни. Освен това, НЗО позволяват да се види приноса на външните ресурси за развитието на здравния сектор, да се контролира използваемостта на ресурсите в различните програми като Стратегията за намаляване на бедността и постигането на Целите на хилядолетието.

НЗС са разработени по такъв начин, че да дадат отговор на въпроса доколко успешно се развива една здравна система на дадена страна и какви са пътищата за подобряване.

НЗС представляват група от таблици, които показват различни аспекти на националните здравни разходи25. Това, което ги разграничава от другите форми на представяне на разходите, е:



    • Точна класификация на видовете здравни разходи;

    • Отчетност на всичко, което е изразходване за здравеопазване;

    • Прецизен метод за събиране, категоризиране и оценка на всички парични потоци, насочени към здравеопазването;

    • Структура, предоставяща информация за непрекъснати анализи, които да са основа при разработването на здравната политика.

Ако е разработена както трябва, системата на НЗС може да допълва други системи за отчитане на дейности и по този начин да се създаде една завършена картина на здравеопазването. НЗС позволяват също така да се анализира ролята на правителството, индустрията, домакинствата и всички други организации и институции, които купуват и потребяват здравни услуги. По този начин чрез тях може да се намери връзката между финансирането и резултата от предоставените здравни услуги.

Правителството и всички участници в здравеопазването могат да използват системата от НЗС за отговор на следните въпроси, което е от значение при разработване на здравната политика26:



  1. Как се управляват ресурсите, заделени за здравеопазване? – НЗС са основа за оценка на достатъчността на финансовите средства, насочени към здравната сфера, както и за разработване на стратегии за тяхното нарастване.

  2. Кой плаща и колко се плаща за здравеопазване? – чрез системата на НЗС се дава информация за източниците на финансиране и колко голяма е финансовата тежест, която може да се използва за създаването на съответната финансова защита за уязвимите групи от населението.

  3. Кой предоставя здравни услуги и с какви ресурси? – отговорът на този въпрос позволява анализ на разпределението на финансовите ресурси между различните изпълнители на медицинска помощ.

  4. По какъв начин финансовите ресурси се разпределят между различните видове здравни услуги, интервенции и дейности? – НЗС показват какво се произвежда и на каква цена. Това позволява да се определят здравните приоритети и да се види доколко заделените финансови ресурси са свързани с тези приоритети.

  5. За кого са ползите от извършените здравни разходи? – анализът по различни възрастови групи, пол, доход, географски райони, здравен статус позволява да се извърши оценка на справедливостта на разпределение на финансовите ресурси.

Следователно, НЗС представляват систематичен, изчерпателен и последователен метод за контрол на финансовите потоци в здравеопазването. Те са инструмент, създаден да предоставя необходимата информация за оценка на здравната система, разработване на здравната политика, както и са основа за конструктивен диалог между всички участници. Въвеждането на НЗС в България ще доведе до повишаване на отчетността и контрола върху здравните разходи и за подобряване на планирането и прозрачността.

В съответствие с основните принципи и стратегия за международно сътрудничество в областта на статистиката на здравеопазването, през 2006 година Организацията за икономическо сътрудничество и развитие, Световната здравна организация и Евростат започнаха съвместно събиране на информация по системата на здравни сметки.

Задачата за подготовка на данни по системата на здравни сметки се определя като приоритет в европейската статистическа система в областта на статистиката на здравеопазването. В процедура на одобрение в Европейския парламент и Европейската комисия е и Регламент за статистиката на здравеопазването.

Разработването на статистическата система на здравни сметки е включено в проекта на Националната програма за статистически изследвания на НСИ за 2008 година.

Системата на здравни сметки (СЗС) се разработва в съответствие с Международните класификации на здравните сметки – ICHA: Класификация на финансовите източници, Класификация на функциите и Класификация на изпълнителите на персонални и колективни здравни услуги. Приложението на тази статистическа система има за цел да се оценят всички разходи за здравеопазване – както публичните, така и разходите на домакинствата, на нетърговските организации - фондации, сдружения, на частните здравноосигурителни фондове, на международни организации.

Приложението на статистическите класификации и методологическите принципи на СЗС изисква детайлно отчитане на разходите на финансиращите източници.

Работата по СЗС е определена като основен приоритет за периода 2008-2012 година съгласно Решение на Европейския парламент и и на Съвета за статистическата програма на Общността за периода 2008-2012 – глава XIII, Статистика на общественото здравеопазване и в съответствие с програмата за работа на Евростат.

Работата по системата на здравни сметки от 2006 г. е организирана като регулярно събиране на данни от всички страни членки, като се изпраща официално писмо до ръководителите на статистическите институции от името на Евростат и до министрите на здравеопазването от името на СЗО. През 2007 г. освен писмото за предоставяне на данните, е изпратено и писмо за участие в работата по ревизиране на методологията. За успешното внедряване на системата на здравни сметки от решаващо значение е ефективното междуинституционално взаимодействие, чийто основи се изграждат от началото на събирането на данни по СЗС.

За попълване на крос класификационните таблици по СЗС в НСИ, в звено “Статистика на здравеопазването” се следват следните методологически етапи27:


    • Класифициране на изпълнителите на медицински услуги и функциите им в съответствие с Класификация на функциите и Класификация на изпълнителите на персонални и колективни медицински услуги на СЗС;

    • Оценка на границите на здравния сектор и на сектора на социалните услуги, оказвани от заведенията за социални грижи – възможни методи за оценка на здравните разходи в тези заведения;

    • Оценка на здравния сектор и разходите на социално-осигурителните фондове – НОИ за здравни услуги;

    • Оценка на разходите на сектор “домакинства” класифицирани по Класификация на функциите и Класификация на изпълнителите на персонални и колективни медицински услуги на СЗС;

    • Оценка на обхвата на сектори: нетърговски организации, обслужващи домакинствата, предприятия и “Останал свят” ( The Rest of the World );

    • Оценява се и използването и приложимостта на множество източници на данни, съпоставимостта на данните и тяхната достоверност, верифициране на данните по основните класификационни разрези в съпоставка с данните на национални сметки.


2.2.1.3. Нерегламентирани плащания

Един от основните проблеми в здравната ни система през последните няколко години е свързан с нерегламентираните плащания, които не само нарушават основните принципи и ценности на съвременното българско общество, но и увеличават социалното бреме за населението. Според проучване на УНСС28 (Делчева, Е. и кол.), проведено през 2006 г., личните разходи за здравни грижи, вкл. директните плащания, възлизат на около 1,500 млн. лв, като в тази сума са включени и разглежданите нерегламентирани плащания от пациентите29. Следователно, значителна част от насочения към здравеопазването финансов ресурс не може да бъде обхванат от официалната статистика и не позволява да се определят с по-голяма точност действителните здравни разходи.

Според експерти, нерегламентираните плащания са разпространени предимно в страни, в които % от БВП за здравеопазване е нисък30. Тези плащания се извършват в момента на оказване на здравната услуга и причините за тяхното възникване могат да се обобщят в следното: гарантиране на добро обслужване и внимание, излизане от листа на чакащите, осигуряване на определена привилегированост на пациента. Независимо, че се отбелязва намаляване на ръста на нерегламентираните плащания спрямо 1997 г. (34% от домакинствата признават за заплащане за здравни услуги извън регламентираните такси срещу 24% за 2001 г.), те все още са сериозен проблем за нашата страна.

Основен показател за анализ на директния пазар е относителният дял и динамиката на частните здравни разходи и в т.ч. потребителските разходи за здравеопазване. По оценки на СЗО този дял непрекъснато нараства в годините на преход и реформи. В Световния доклад за здравето (2005 г.) частните разходи за здраве (от които 98.4% са потребителските разходи) в България за 2002 г. се оценяват на 46.6% (при 32.1% през 1998г.), като действителната им тежест е по-голяма с отчитане на икономиката в сянка31. По преценка на експерти в нашата страна, регламентираните и нерегламентираните разходи надхвърлят 50% от общите разходи в последните години, което ни приближава повече до страните от третия свят и Турция.

Задълбочаването на проблема с нерегламентираните плащания доведе до извършване на редица социологически проучвания за степента на тяхното разпространение. Според проучване на Витоша Рисърч съществува двукратно увеличение на дела на гражданите, които посочват здравеопазването като сферата с най-висок дял на корупция: от 20% през 2002 г. до 40% през 2007 г. По този показател здравният сектор се нарежда на трето място след митниците и съдебната система.
Табл. 10. Къде в България корупцията е най-разпространена?

(Посочилите съответната институция в %)



Институция/години

2002

2003

2004

2005

2007

В митниците

30.4

49.5

50.9

52.6

63.1

В правосъдието

28,5

42,0

40,8

43,0

49,8

В здравеопазването

20,6

27,8

35,2

35,1

39,6

В системата на МВР

19,9

33,9

33,8

32,3

39,4

В политическия елит

30,3

26,1

16,9

16,4

33,0

Източник: ЦИД, Витоша Рисърч
Според последните проучвания на международната организация “Трансперънси интернешънъл” 43% от населението счита, че в цялата система на здравеопазване има корупция. Друго проучване за обществената нагласа към корупцията в здравеопазването е проведено от Агенцията за социално-икономически анализи с експертно-консултативното участие на Националния център за опазване на общественото здраве32. Според него възприятията на хората за наличие на „голяма корупция” в здравеопазването (49.8%) са значително по-ниски, отколкото за политиката и съдебната система (съответно 72.6% и 71.4%), но са доста по-високи от тези за образованието (36.3%). През периода 2004-2006 г. е налице ръст на тези възприятия за здравеопазването с 6.8 процентни пункта. Наличието на голяма корупция е особено характерно за преминалите болнично лечение лица (74.4%, 2006 г.).

Същото проучване показва, че когато става въпрос за конкретните действащи лица в системата на здравеопазване обаче, нагласите за очаквана корупция са значително по-умерени. Най-слабо изявени са те по отношение на общопрактикуващите лекари (ОПЛ), където едва 9.9% от гражданите считат, че има „голяма” корупция. Лекарите от специализираната извънболнична помощ (СИП) заемат средно място с 19.5% подобни оценки. Най-силни са корупционните очаквания в болничната помощ (БП): с 47.9% - при извършване на операция, 39.5% - при раждане и 28.9% - при ежедневното обслужване на хоспитализираните болни27.

Това е напълно основателно, тъй като сегашната система на финансиране, основана на клинични пътеки, е основен източник на корупционни рискове и практики. Проблемът е в определените цени на клиничните пътеки. Плащанията по много от тях не покриват реалните болнични разходи и не мотивират ефективното използване на ресурсите. Това води и до неадекватно заплащане на медицинския персонал в болниците. През последните години разликата между заплатите в доболничния и болничния сектор е значителна. Затова голяма част от болничните мениджъри правят компромиси с професионалната етика, като си затварят очите пред плащания от страна на пациентите или работата на лекарите в собствените им частни кабинети33.

Освен пациентите, лекарите също признават за наличието на нерегламентирани плащания предимно за помощ при раждане (71%), за извършване на операции (69%) и покана за дарения при постъпване в болница (54.5%).

Най-често разпространените нерегламентирани плащания се изравяват в34:


  • даване на подаръци;

  • плащане на определена сума за операция, раждане и извършено друго лечение, извън официално регламентираните такси (широко разпространено е виждането, че ако тази сума не предхожда лечението, тя може да се приеме като благодарност, а не подкуп);

  • закупуване на медицински консумативи (превързочни материали, спринцовки, катетри, шини и др.) по време на самото болнично лечение;

  • закупуване на лекарства, предписани от лекуващия лекар;

  • заплащане на определена сума при оказване на грижи (хранене, обличане, тоалет и др.) по време на болничен престой;

  • официално дарение при постъпване в болница;

  • доплащане на прегледа извън потребителската такса;

  • заплащане на определена сума за изписване на определено лекарство;

  • заплащане на определена сума за получаване на направление за консултация/изследване;

  • настояване пациентът да купи предписаното лекарство от точно определена аптека;

  • насочване на пациента за извършване на дадена медицинска услуга към точно посочен специалист;

  • лекарите получават определена сума (комисионна) или подарък от дистрибутори на лекарства, за да предписват тези лекарства от дадена фармацевтична компания;

  • заплащане за издаване на документ с невярно съдържание (болничен лист, протокол от лекарска комисия, свидетелство за водач на МПС и др.).

Тези нерегламентирани плащания се извършват предимно на ниво изпълнители на медицинска помощ. Друг начин е насочването на пациента към собствени частни кабинети, които самите лекари от болниците притежават като специалисти в извънболничната помощ. Тези практики не противоречат на закона, а по-скоро се разглеждат като начин за компенсиране на доходите.

Освен посочените корупционни елементи на ниво изпълнител на медицинска помощ, обаче, корупцията може да засегне и горните етажи на управление на здравеопазването (например, при одобряване на позитивните списъци на лекарствата за реимбурсиране от НЗОК и централизираните обществени поръчки на лекарства и медикаменти).


Изнесените данни от социологическите проучвания показват, че обществото е особено чуствително към проблемите в здравеопазването, особено когато се отнася до корупция, която води до оскъпяване на здравните услуги за пациентите. Следователно, потребителите на тези услуги не са почуствали предимствата на провежданата вече 17 години здравна реформа, след като голяма част от тях считат, че достъпът до медицинско обслужване е ограничен, а друга част не са доволни от нивото на това обслужване.

Освен на микроикономическо ниво, корупционните практики имат негативно отражение и на макроикономическо ниво. Според експерти, наличието на корупция води до значително намаляване на икономическия ръст на БВП, до разпиляване на публични и частни ресурси и до неефективност на национално равнище. Негативният ефект се изразява в загуби за семейния бюджет на всяко домакинство, недобрите условия на работа в по-голяма част от болниците, лошото медицинско обслужване, нарушаване на правата на пациента и т.н.


2.2.2. Преодоляване на неравенствата в здравеопазването


Равният достъп до медицинска помощ, заедно със солидарността в действията, са основополагащи елементи в политиката на СЗО и на всяка държава-членка. Повишената чувствителност към социалните детерминанти на здравето определя специалното внимание, което се отделя на лицата от уязвимите групи – етнически малцинства и хора с увреждания.

Отличителни белези на здравния статус на лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етническите малцинства, са по-високата заболеваемост и смъртност, както и по-ниската продължителност на живота. Основно това касае ромската етническа общност. Основните причини за влошения здравен статус на лицата, принадлежащи към етническите малцинствени общности, са бедността и нездравословният начин на живот. Бедността сред лицата от ромската и турската етническа общност е съответно 11 и 3 пъти по-разпространена, отколкото сред българите.

Достъпът до медицинска помощ за лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етнически малцинства, е ограничен значително и от обстоятелството, че общопрактикуващите лекари не познават и не се съобразяват в необходимата степен с етно-културните особености на тези общности.

Нездравословният начин на живот на лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етнически малцинства, е свързан с висока честота на основни рискови за здравето фактори, като непълноценно хранене, тютюнопушене, злоупотреба с алкохол, употреба на наркотични вещества и др.

Освен това преобладаващата част от лицата, принадлежащи към етническите малцинства, живеят на територии с неизградена инфраструктура, с липса на водоснабдяване и канализация. Това обуславя и високата честота на някои инфекциозни заболявания в тези общности, вкл. и тяхно епидемично разпространение. Заедно с това обхватът на децата от тези общности с плановите имунизации, провеждани у нас, е по-нисък от необходимото.

Една от основните задачи в тази област е прилагането на защитни мрежи със съответното им адекватно финансиране по отношение на лицата, принадлежащи към етнически малцинства, утвърждаване длъжността на здравния медиатор като координираща фигура между здравните институции и малцинствените групи и общности.


Заедно с това, за бъде осигурен равен достъп до здравни услуги на тези лица, трябва да бъдат успешно изпълнени следните по-важни задачи:

  • Доближаване на практиките за първична и специализирана помощ до кварталите, населени предимно с български граждани от ромски и турски произход.

  • Включване в учебните програми на медицинските университети и колежите на специализирани модули за изграждане на специфични умения за работа с лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етническите малцинства.

  • Придобиване на необходимите знания и умения, както и изграждане на мотивация сред общопрактикуващите лекари и медицинските сестри за работа с пациенти, принадлежащи към етническите малцинства, както и запознаване с техните етно-културни особености.

  • Повишаване информираността на лицата в неравностойно положение, принадлежащи към етнически малцинства, относно техните права като пациенти и за видовете медицински услуги, които са им гарантирани безплатно.

Статистическите данни за броя на хората с увреждания у нас са противоречиви и неточни. Според резултатите от последното преброяване на населението през 2001 г., хората с увреждания с намалена работоспособност над 50% в страната са 265 353 души - от тях 92% в трудоспособна възраст (НСИ).

Според статистическите данни на НОИ, общият брой на хората с увреждания е поне 400 000 души, като се имат предвид и децата с трайни увреждания (около 30 000 по експертна оценка).

Нервните и психични заболявания имат най-голямо относително значение сред хората с увреждания (1/4 от случаите). На второ място по значение са сърдечносъдовите заболявания, следват ревматологичните, онкологичните и други прогресиращи заболявания.

Дейностите, извършвани от всички сектори, трябва да включват гаранции и стимули за равнопоставеност на хората с увреждания, за ефективно упражняване на правото им на независим живот и социално включване. Това предполага адаптиране на заобикалящата ги среда, осигуряване на комплексна медицинска и социална рехабилитация, както и на висококачествени медицински изделия и технически помощни средства и т.н.


В тези насоки е необходимо да се осъществят следните дейности:

  • Извършване на законодателни промени в системата за медицинска експертиза на работоспособността в съответствие с европейските норми и практика.

  • Създаване на необходимите правни и други условия за адаптиране на битовата, околната и институционална среда (вкл.лечебните и здравни заведения) към нуждите на хората с увреждания.

  • Промяна на модела на грижа за деца с увреждания от настаняването им в специализирани институции към грижи в семейна среда.

  • Осигуряване на комплексна медицинска и социална рехабилитация, медицински изделия и технически помощни средства (ТПС).

  • Проектиране и изграждане на система за непрекъснато наблюдение на броя, структурата и социално-икономическите характеристики на хората с трайни увреждания на базата на съществуващите системи в НОИ, НЦЗИ и др.

  • Изграждане на социални центрове от интердисциплинарни екипи – лекари, педагози, психолози, социални работници, юристи и други специалисти за социална, семейна и трудова консултация на хората с увреждания.

  • Включване от страна на НЗОК, НОИ и др. в осигурителните фондове (социални и здравни) на дейностите по медицинска рехабилитация на хора с увреждания към осигурените, респективно платени от тях здравни и социални услуги.

  • Насърчаване въвеждането на нови технологии в производството и снабдяването с медицнски изделия и индивидуални технически помощни средства (ТПС) чрез данъчни, митнически и други преференции.

  • Реално прилагане на осигурителния принцип при обезпечаването на хората с увреждания с медицнски изделия и ТПС.

  • Определяне на сроковете и стъпките за изравняване на националните с европейските стандарти в областта на медицнските изделия иТПС.

  • Осигуряване нови видове медицнски изделия и ТПС за хората с увреждания, отговарящи на съвременното технологично развитие (вкл. компютъризирани системи и съоръжения).

2.2.2.1. Мобилни практики и практики в места с неблагоприятни условия


За осигуряване медицинското обслужване на населението в малки, отдалечени и по-трудно достъпни населени места, в Националния рамков договор (НРД) са заложени клаузи, регламентиращи допълнително заплащане при разкриване центрове на практики от първичната помощ в населени места с неблагоприятни условия.

По данни на Националната здравноосигурителна каса (НЗОК) през 2006 г. в населени места с неблагоприятни условия са регистрирани 1 162 първични практики, при гласуван бюджет от 2 400 хил. лв. Средномесечно касата е разходвала приблизително 230 000 лв., което представлява среден допълнителен доход за практика от 198 лв.

Според НРД от 2000 г. досега директорите на регионалните здравноосигурителни каси са задължени при наличие на незаета повече от 6 месеца първична практика да направят служебен избор за задължително здравноосигурените лица (ЗЗОЛ), които не са осъществили правото си на избор на общопрактикуващ лекар (ОПЛ), като ги включат „служебно” в регистъра на изпълнител на първична извънболнична медицинска помощ (ПИМП). По силата на тази разпоредба, НЗОК отчита, че всички ЗЗОЛ са регистрирани при ОПЛ, т.е. покритието теоретично е осъществено на 100%. НЗОК не генерира информация относно брой населени места без стационирана в тях практика за ПИМП.

Въпреки отчетеното от НЗОК пълно покритие на ЗЗОЛ с ПИМП, е известно, че има населени места, посещавани от общопрактикуващия лекар (ОПЛ) или наето от него лице (мед. сестра или фелдшер) един-два пъти седмично. Капитационният принцип на заплащане в ПИМП, който за сега е единствения прогнозируем източник на средства за издръжка на практиките, очевидно оказва ограничаващо въздействие в населени места с малък брой жители. Ниските приходи от капитация не винаги покриват разходите по издръжката. Инициативи на местните структури на управление биха могли да стимулират разкриването на практики и да улеснят достъпа до медицинска помощ в такива населени места.

Изискванията за разкриване на подвижните структури в амбулаторната помощ са регламентирани с Наредба №19 на МЗ/1999 г., доп. 2005 г. Целта на този вид структури е подобряване на достъпа на групи от ЗЗОЛ, живеещи в отдалечени от общинските центрове населени места до специализирана медицинска и първична и специализирана дентална помощ. В НРД 2006 са фиксирани условията и реда за сключване на договори с подвижните зъболекарски практики.

От 2006 г. НЗОК не извършва плащания към изпълнители на амбулаторна помощ, разкрили подвижни структури. Не е известно до каква степен това се дължи на липса на желание у изпълнителите или на преценката на купувача на здравни услуги (Националната каса), че покритието отговаря на нуждите на населението и финансирането на допълнителни структури не е необходимо.

Редно е да се спомене, че подвижни медицински структури съществуват в редица страни с по-особени географски характеристики, затрудняващи достъпа до медицинска помощ. Те са доказали своята ефективност и целево се субсидират от държавата, неправителствени организации, вкл. и със средства от ЕС.

Стимулиране развитието (вкл. и финансово) на този вид медицински структури у нас би увеличило предимно достъпа до специализирани услуги на ЗЗОЛ (напр. специализирани или диспансерни прегледи; провеждане на рехабилитационни процедури и т.н.) в населени места, отдалечени от административните центрове.





Сподели с приятели:
1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   23




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница