“Доставка на медицински консумативи”
АДМИНИСТРАТИВНИ СВЕДЕНИЯ
1.Наименование на участника ……………………………………
ЕИК/БУЛСТАТ/ЕГН ……………………………………...................
...........................................................................................................................................................
(друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен)
2.Седалище и адрес на управление:
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
3.Адрес за кореспонденция:
|
|
- пощенски код, населено място:
|
|
- ул./бул. №, блок №, вход, етаж:
|
|
Телефон:
|
|
Факс:
|
|
E-mail адрес:
|
|
(в случай че участникът е обединение, информацията се попълва за всеки участник в обединението, като се добавя необходимият брой полета)
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт:
|
(ако лицата са повече от едно, се добавя необходимият брой полета)
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, адрес
|
|
4.Лице, представляващо участника: ………………………….…………
(трите имена)
……………………………………………………..……………………………
(данни по документ за самоличност)
…………………….……….………………..…………………………………
(длъжност)
5. Лице за контакти:.……….…………………………………………………
(трите имена)
…………………….……….……………………………………………………
(длъжност)
Телефон/факс/е-mail: ………………….….………………………………….
6.Обслужваща банка…………………………………………………………
(наименование на обслужващата банка)
……………………………………………………………………………………
(адрес на банката)
……………………………………………………………………………………
(IBAN сметка, BIC код на банката)
Титуляр на сметката:…..…………………….……………………………
дата.........................…................................ ......……………………............
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 2 “Доставка на медицински консумативи”
Д Е К Л А Р А Ц И Я
за регистрация по Закона за търговския регистър
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр....................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М:
Представляваното от мен дружество е регистрирано по Закона за търговския регистър и неговият единен идентификационен код (ЕИК) е:..............................................
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 3 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл.47, ал.1 и ал.5 от ЗОП
Подписаният …………………….……………………………..…................................
(трите имена и ЕГН)
данни по документ за самоличност ...........…………….……………………………..….....
(номер на лична карта, дата, орган и място на издаването)
в качеството си на .......................................... на .........................................................................,
(длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ..........................., със седалище и адрес на управление гр............................, във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ:
1. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс;
2. Представляваният от мен участник не е обявен в несъстоятелност.
3. Представляваният от мен участник не се намира в производство по ликвидация, нито в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.
4. Представляваният от мен участник (отбелязва се само вярното обстоятелство, което се отнася до конкретния участник):
а)няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган;
б)има задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, но за същите е допуснато разсрочване/отсрочване;
в)няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен (при чуждестранни участници).
5.В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм свързано лице с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на ЗОП.
6. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
Информация за декларираните обстоятелства е достъпна в публичните регистри или може да бъде предоставена от компетентния орган служебно на възложителя, както следва:
…………………………………………………………………………………………………
(посочват се от декларатора, когато е приложимо)
Задължавам се писмено да уведомя възложителя за всяка промяна на декларираните обстоятелства, настъпила в хода на провеждане на настоящата ........... процедура в 7-дневен срок от настъпването.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 4
Сподели с приятели: |