“Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 51, ал. 1, т. 1 от Закона за обществените поръчки
за изпълнените доставки по предмета на настоящата обществена поръчка
през предходните три години
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М
1. През предходните 3 години, до датата на подаване на офертата в настоящата процедура, представляваният от мен участник е изпълнил следните доставки с предмет, сходен с предмета на поръчката:
№
|
Предмет на доставка
|
Стойност на изпълнение без включен ДДС
| Крайна дата на изпълнение на доставката | Получател на доставката |
1
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
|
3
|
|
|
|
|
…
|
|
|
|
|
2. За удостоверяване на изпълнени доставки, посочени в списъка представям следните доказателства:
......................................................................................................................................
...................................................................................................................................
(посочват се удостоверения за добро изпълнение или публични регистри, в които е публикувана информацията за изпълнените дейности)
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 5 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 56, ал. 1, т. 8 от ЗОП
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. При изпълнението на горепосочената обществена поръчка ще ползвам следния подизпълнител, който е запознат с предмета на поръчката и е дал съгласие за участие в процедурата ..................................................................................
2. Видове работи от предмета на поръчката, които ще изпълнява подизпълнителя са: ……………………….....................………………………………………………………………
3. Делът на участие на подизпълнителя при изпълнение на поръчката ще бъде .........% от общата стойност на поръчката.
4. Приемам да отговарям за действията, бездействията и работата на подизпълнителя като за свои действия, бездействия и работа.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 6 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
за съгласие за участие като подизпълнител
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр...................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Съгласието си за участие в горецитираната процедура като подизпълнител на участника ....................................................................................................................................
2. Видът на работите, които ще изпълнявам като подизпълнител са: .................................................................... и делът на участието в общия обем на обществената поръчка е ..................................................................................................
3. Запознати сме, че заявявайки желанието си да бъдем подизпълнител, нямаме право да участваме в горепосочената процедура със самостоятелна оферта.
Във връзка с изискванията на чл.56, ал.2 от ЗОП, приложено представяме всички необходими документи, съгласно посочените изисквания от възложителя в документацията за обществената поръчка.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 7 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 56, ал. 1, т. 12 от ЗОП
за приемане на условията в проекта на договор
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр....................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
Д Е К Л А Р И Р А М, че:
1. Запознат съм и приемам всички клаузи на утвърдения проект на договор, приложен към документацията.
2. В случай, че поръчката ни бъде възложена, се задължавам да подпиша и изпълнявам договора в съответствие със съдържанието на представения проект на договор към документацията за участие и всички условия, необходими за изпълнение на поръчката.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 8 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 55, ал. 5 и ал.7, както и за липса
на обстоятелство по чл. 8, ал. 8, т. 2 ЗОП
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр..................................., във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. Представляваният от мен участник:
-
не участва в обединение, което е представило оферта за участие в настоящата процедура за възлагане на обществената поръчка;
-
не е дало съгласие и не фигурира като подизпълнител в офертата на друг участник в настоящата процедура за възлагане на обществената поръчка.
2. Представляваният от мен участник не е свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на ЗОП и не е свързано предприятие по смисъла на § 1, т. 24 от допълнителните разпоредби на ЗОП с друг участник в настоящата процедура.
Задължавам се писмено да уведомя възложителя за всяка промяна на декларираните обстоятелства, настъпила в хода на провеждане на настоящата процедура в 7-дневен срок от настъпването.
3. За представлявания от мен участник не са налице обстоятелствата по чл. 8, ал. 8, т. 2 ЗОП по отношение на настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 9 “Доставка на медицински консумативи”
ДЕКЛАРАЦИЯ
по чл. 3, т. 8 и чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици от участник/ подизпълнител
Долуподписаният/ата .................................................................................................................,
в качеството си на ....................................................... на ......................................................................., (длъжност) (наименование или име на участника)
с ЕИК/БУЛСТАТ ............................, със седалище и адрес на управление гр................................, във връзка с участието ни в настоящата процедура за възлагане на обществена поръчка чрез публична покана
ДЕКЛАРИРАМ
1. Представляваният от мен участник е /не е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим, а именно: ___________________________________________.
(декларира се вярното обстоятелство)
2. Представляваният от мен участник е/ не е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, а именно: _______________________________.
(декларира се вярното обстоятелство)
3. Представляваният от мен участник попада в изключението на чл. 4, т. ______ от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Забележка: Тази точка се попълва, ако дружеството е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.
4. Запознат съм с правомощията на възложителя по чл.5, т.3 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.
Известна ми е наказателната отговорност за деклариране на неверни данни по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България.
Дата: ДЕКЛАРАТОР:
(имена и подпис)
ОБРАЗЕЦ № 10
“Доставка на медицински консумативи”
СПИСЪК
на представените оторизационни документи
от ………………………………………………………………
(наименование на участника)
№
|
Вид на документа на името на участника, издаден от производителя на оферираните медицински консумативи
|
Наименование на съответния медицинско продукт
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата.........................…................................ ......……………………............
(имена, подпис, печат)
ОБРАЗЕЦ № 11
“Доставка на медицински консумативи”
СПИСЪК
на представените писмени документи за качеството на оферираните търговски продукти
от ……………………………………………………………………………
(наименование на участника)
№
|
Вид и описание на документа съгласно изискванията на документацията
|
Наименование на съответния медицински консуматив
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
дата.........................…................................ ......……………………............
(имена, подпис, печат)
Сподели с приятели: |