Приложение № 2
Към чл. 5, ал. 3
Образец № 1
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Деца до 10 г.
Дата: ……………200….г. Име: …………………………………………………………………… ЕГН: …………...................
вид спорт ……………………… ......... клуб ………………………………………………..
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ………………………………....................................................
………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
2. ЕКГ в покой .............................................................................................................................................................
3. Функционална диагностика: (Мартине/ Руфие) ………………………………………………………......................
Пулс .................................................................................................................................................
RR......................................................................................................................................................................................... … 4. Антропометрия: Ръст: ………… Тегло:.................Измерване на % съдържание на мазнини..................................
Динамометрия/дясна ръка /: ………………………… Динамометрия /лява ръка/:...........................
5. Заключение:
............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................подпис:
/ лекар, направил заключението /
Образец № 2
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Лица над 10 г. ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН НАЧАЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ……………200….г. Име: ……………………………………………………………………………… ЕГН: …………………………
вид спорт………………………........ клуб ………………………………………….
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: …………………………………...........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………..
..........................................................................................................................................................................................
2. ЕКГ в покой ..................................................................................................................................................................
3.Функционална диагностика (велоергометрия):.............................…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………….
4. Антропометрия: Ръст: ………… Тегло: ...........Измерване на % съдържание на мазнини.................................
Динамометрия/ дясна ръка /: ………………… Динамометрия/ лява ръка / …………..........
5.Общо заключение:
.........................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................подпис:
/лекар, направил заключението /
Приложение № 4
Към чл.7, ал. 4
Образец № 1
УДОСТОВЕРЕНИЕ Елитен спорт
Дата: ……………200….г. Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………
вид спорт ……………………… ...................клуб …………………………………………
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб …….. Ер ……. ..Хематокрит ……... Лев ……... СУЕ ……........
Биохимия: Кр.захар........................ ASAT …………………. ALAT ……………………...
Урина: Алб …………Зах................Билирубин...............Уробил.................. Седимент …………….
2. Клиничен преглед интернист: …………………………………………………………............................................
……………………………………………………………………………………………………………………………
............................................................................................................................................................................................
3. Клиничен преглед травматолог: .…………………………………………………………........................................
…………………………………………………………………………………………………………………………….
4. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................
5. Функционална диагностика (велоергометрия):............................…………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
6. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ………...Измерване на % съдържание на мазнини ...........................
Динамометрия / дясна ръка /: …………… Динамометрия / лява ръка /: ……………
Заключение:
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................подпис:
/лекар, направил заключението/
Образец № 2
УДОСТОВЕРНИЕ
Мъже, жени, младежи, юноши и девойки старша възраст
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ……………200….г. Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: ……............................
вид спорт ……………………… .......................клуб ………………………………………………..
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ……... Ер …….... Хематокрит ……... Лев ……....... СУЕ …… ...
Биохимия: Кр.захар........................ ASAT …………………. ALAT ……………………...
Урина: Алб ……………. Зах ………….. Уроб …………… Бил ………….. Седимент: …………….
2. Клиничен преглед интернист / спортен лекар .…………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................................................
3. Клиничен преглед травматолог:.……………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………..
4. ЕКГ в покой ......................................................................................................................................................................
5. Функционална диагностика (велоергометрия):............................……………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………………………………..........
6.Антропометрия: Ръст: …………… Тегло: ……………Измерване на % съдържание на мазнини:.........................
Динамометрия /дясна ръка/: ……………… Динамометрия /лява ръка /: ……………………………
7.Заключение:
.......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................................
...............................................................................................................................подпис:
/ лекар, направил заключението/
Образец № 3
УДОСТОВЕРЕНИЕ
деца до 10 г.
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД Дата: ……………200….г. Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………
вид спорт .................. ……………………… клуб ………………………………………………..
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ……………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………………………...
2. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................
3. Функционална диагностика: (Мартине/ Руфие) ………………………………………………………..................
Пулс ....................................................................................................................................................................................
RR ………………………………………………………………………….......................................................................
4. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ...............Измерване на % съдържание на мазнини...........................
Динамометрия/ дясна ръка /……………………. Динамометрия / лява ръка /…… …...........
5. Заключение: ..............................................................................................................................................................................................
..............................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................подпис:
/ лекар, направил заключението/
Образец № 4
УДОСТОВЕРЕНИЕ
кадети, юноши, девойки
младша възраст и деца над 10 г.
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД
Дата: ……………200….г.
Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………
вид спорт………………………............................клуб ………………………………………………..
1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ………………………………………………………………...
………………………………………………………………………………………………………………………………
.................................................................................................................................................................................................
2. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................
3. Функционална диагностика (велоергометрия):...........................…………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………
4. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ……………Измерване на % съдържание на мазнини:.....................
Динамометрия/ дясна ръка /…………….. Динамометрия/ лява ръка /…………………….. ………......................
5. Заключение:
................................................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................................................
............................................................................................................................................ подпис
/ лекар, направил заключението/
Образец № 5
УДОСТОВЕРЕНИЕ
Спортни съдии и членове на Планинската контролно-спасителна служба, които дават наряд
ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД Дата: ……………200….г. Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………
вид спорт……………………… клуб ………………………………………………..
1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб …….... Ер ……... Хематокрит ……. .....Лев ……...... СУЕ ……..
Урина: Алб ……………. Зах ………….. Уроб …………… Бил ………….. Седимент …………….
2. Клиничен преглед интернист / спортен лекар .…………………………………………………............................
………………………………………………………………………………………………………………………………
................................................................................................................................................................................................
3. ЕКГ в покой .......................................................................................................................................................................
4. Функционална диагностика (велоергометрия):..............................……………………………………………......
……………………………………………………………………………………………………………………………...
5. Заключение: .................................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................
........................................................................... подпис:
/ лекар, направил заключението /
Приложение №5
към чл.7 ал.5
Списък на състезателите
Лечебно заведение:
|
Гр. (с.)
|
Отбор .....................................................................................гр./с………………………………………………………………….
подложени на периодичен/предсъстезателен медицински преглед на ................. 200....г в ................................................................... от .......................................................................
(място на прегледа) (име на лекаря)
за състезанието по.............................................................................на .............................200....г.
(спортна дисциплина)
№
| |
Заключение
|
Подпис на лекаря
|
1.
|
|
|
|
2.
|
|
|
|
3.
|
|
|
|
4.
|
|
|
|
5.
|
|
|
|
6.
|
|
|
|
7.
|
|
|
|
8.
|
|
|
|
9.
|
|
|
|
10.
|
|
|
|
11.
|
|
|
|
12.
|
|
|
|
13.
|
|
|
|
14.
|
|
|
|
15.
|
|
|
|
16.
|
|
|
|
17.
|
|
|
|
18.
|
|
|
|
19.
|
|
|
|
20.
|
|
|
|
Сподели с приятели: |