Деца до 10 г. Задължителен начален медицински преглед



Дата31.12.2017
Размер111.14 Kb.
Приложение № 2

Към чл. 5, ал. 3

Образец № 1


УДОСТОВЕРЕНИЕ

Деца до 10 г.

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН НАЧАЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД




Дата: ……………200….г.

Име: …………………………………………………………………… ЕГН: …………...................


вид спорт ……………………… ......... клуб ………………………………………………..



1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ………………………………....................................................

………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………

2. ЕКГ в покой .............................................................................................................................................................

3. Функционална диагностика: (Мартине/ Руфие) ………………………………………………………......................

Пулс .................................................................................................................................................

RR......................................................................................................................................................................................... … 4. Антропометрия: Ръст: ………… Тегло:.................Измерване на % съдържание на мазнини..................................

Динамометрия/дясна ръка /: ………………………… Динамометрия /лява ръка/:...........................
5. Заключение:

............................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................подпис:

/ лекар, направил заключението /



Образец № 2
УДОСТОВЕРЕНИЕ

Лица над 10 г.

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН НАЧАЛЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД




Дата: ……………200….г.

Име: ……………………………………………………………………………… ЕГН: …………………………


вид спорт………………………........ клуб ………………………………………….



1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: …………………………………...........................................

…………………………………………………………………………………………………………………………..

..........................................................................................................................................................................................

2. ЕКГ в покой ..................................................................................................................................................................

3.Функционална диагностика (велоергометрия):.............................…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………….



4. Антропометрия: Ръст: ………… Тегло: ...........Измерване на % съдържание на мазнини.................................

Динамометрия/ дясна ръка /: ………………… Динамометрия/ лява ръка / …………..........
5.Общо заключение:

.........................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................................подпис:

/лекар, направил заключението /



Приложение № 4

Към чл.7, ал. 4
Образец № 1

УДОСТОВЕРЕНИЕ

Елитен спорт

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД




Дата: ……………200….г.

Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………


вид спорт ……………………… ...................клуб …………………………………………



1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб …….. Ер ……. ..Хематокрит ……... Лев ……... СУЕ ……........

Биохимия: Кр.захар........................ ASAT …………………. ALAT ……………………...

Урина: Алб …………Зах................Билирубин...............Уробил.................. Седимент …………….

2. Клиничен преглед интернист: …………………………………………………………............................................

……………………………………………………………………………………………………………………………

............................................................................................................................................................................................

3. Клиничен преглед травматолог: .…………………………………………………………........................................

…………………………………………………………………………………………………………………………….



4. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................

5. Функционална диагностика (велоергометрия):............................…………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………



6. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ………...Измерване на % съдържание на мазнини ...........................

Динамометрия / дясна ръка /: …………… Динамометрия / лява ръка /: ……………




Заключение:

................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................подпис:

/лекар, направил заключението/



Образец № 2

УДОСТОВЕРНИЕ




Мъже, жени, младежи,

юноши и девойки старша възраст




ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД




Дата: ……………200….г.

Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: ……............................


вид спорт ……………………… .......................клуб ………………………………………………..


1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб ……... Ер …….... Хематокрит ……... Лев ……....... СУЕ …… ...

Биохимия: Кр.захар........................ ASAT …………………. ALAT ……………………...

Урина: Алб ……………. Зах ………….. Уроб …………… Бил ………….. Седимент: …………….

2. Клиничен преглед интернист / спортен лекар .…………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................................................................................................................................................................

3. Клиничен преглед травматолог:.……………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………..



4. ЕКГ в покой ......................................................................................................................................................................

5. Функционална диагностика (велоергометрия):............................……………………………………………….....

…………………………………………………………………………………………………………………………..........



6.Антропометрия: Ръст: …………… Тегло: ……………Измерване на % съдържание на мазнини:.........................

Динамометрия /дясна ръка/: ……………… Динамометрия /лява ръка /: ……………………………




7.Заключение:

.......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

..........................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................подпис:

/ лекар, направил заключението/

Образец № 3


УДОСТОВЕРЕНИЕ



деца до 10 г.

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД

Дата: ……………200….г.

Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………


вид спорт .................. ……………………… клуб ………………………………………………..


1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ……………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………………………...

2. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................

3. Функционална диагностика: (Мартине/ Руфие) ………………………………………………………..................

Пулс ....................................................................................................................................................................................

RR ………………………………………………………………………….......................................................................

4. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ...............Измерване на % съдържание на мазнини...........................

Динамометрия/ дясна ръка /……………………. Динамометрия / лява ръка /…… …...........


5. Заключение: ..............................................................................................................................................................................................

..............................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................подпис:

/ лекар, направил заключението/



Образец № 4
УДОСТОВЕРЕНИЕ
кадети, юноши, девойки

младша възраст и деца над 10 г.

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД



Дата: ……………200….г.




Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………


вид спорт………………………............................клуб ………………………………………………..


1. Клиничен преглед от интернист / спортен лекар: ………………………………………………………………...

………………………………………………………………………………………………………………………………

.................................................................................................................................................................................................

2. ЕКГ в покой ...................................................................................................................................

3. Функционална диагностика (велоергометрия):...........................…………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………



4. Антропометрия: Ръст: ……………Тегло: ……………Измерване на % съдържание на мазнини:.....................

Динамометрия/ дясна ръка /…………….. Динамометрия/ лява ръка /…………………….. ………......................


5. Заключение:

................................................................................................................................................................................................

................................................................................................................................................................................................

............................................................................................................................................ подпис

/ лекар, направил заключението/


Образец № 5

УДОСТОВЕРЕНИЕ
Спортни съдии и членове на Планинската контролно-спасителна служба, които дават наряд

ЗАДЪЛЖИТЕЛЕН ПЕРИОДИЧЕН МЕДИЦИНСКИ ПРЕГЛЕД

Дата: ……………200….г.

Име: ………………………………………………………………………………ЕГН: …………………………


вид спорт…………………… клуб ………………………………………………..



1. Клинико-лабораторно изследване: Кръв: Хб …….... Ер ……... Хематокрит ……. .....Лев ……...... СУЕ ……..

Урина: Алб ……………. Зах ………….. Уроб …………… Бил ………….. Седимент …………….



2. Клиничен преглед интернист / спортен лекар .…………………………………………………............................

………………………………………………………………………………………………………………………………

................................................................................................................................................................................................

3. ЕКГ в покой .......................................................................................................................................................................

4. Функционална диагностика (велоергометрия):..............................……………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………………………...


5. Заключение: .................................................................................................................................................................................................

.................................................................................................................


........................................................................... подпис:

/ лекар, направил заключението /



Приложение №5

към чл.7 ал.5

Списък на състезателите


Лечебно заведение:

Гр. (с.)


Отбор .....................................................................................гр./с………………………………………………………………….

подложени на периодичен/предсъстезателен медицински преглед на ................. 200....г в ................................................................... от .......................................................................

(място на прегледа) (име на лекаря)


за състезанието по.............................................................................на .............................200....г.

(спортна дисциплина)





Собствено, бащино и фамилно име


Заключение

Подпис на лекаря

1.










2.










3.










4.










5.










6.










7.










8.










9.










10.










11.










12.










13.










14.










15.










16.










17.










18.










19.










20.











База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница