„Диагностично свързаните групи като метод за финансиране на болничната помощ

Кръглата маса бе открита в 13,00 ч. и председателствана от госпожа Десислава Атанасова – председател на Комисията по здравеопазването при Четиридесет и първото Народно събрание на Република България.

За мен е удоволствие да открия днешната кръгла маса на тема: „Диагностично свързаните групи като метод за финансиране на болничната помощ” и да ви приветствам с „Добре дошли!”.

Преди всичко, позволете ми да ви поздравя с днешния празник – Денят на Европа, да пожелая на всички здраве и успехи и да продължаваме да работим за утвърждаването на европейския облик на Република България.

Инициативата за провеждането на това събитие беше провокирано от обществения дебат, който напоследък е доста актуален в публичното пространство, а именно въвеждането на диагностично свързаните групи в българската система на здравеопазването. Поради изключителната значимост на този въпрос и на необходимостта от широко обсъждане с всички заинтересовани страни, ръководството на Комисията по здравеопазването отправи покана към госпожа Рут Хумбел – член на Комисията по социална политика и здравеопазване към Долната камара на Швейцарския парламент, и нейния съветник господин Шефан Вюрш, които да споделят опита на Швейцария при подготовката и въвеждането на диагностично – свързаните групи в тяхната система на здравеопазването.

Използвам възможността от името на всички нас да благодаря на госпожа Хумбел и на господин Вюрш, че откликнаха на тази покана и въпреки натоварената си програма днес имаме удоволствието те да бъдат наши гости.

Считам, че днешната кръгла маса ще бъде изключително полезна за всички участници в системата на здравеопазването, тъй като ще се запознаем, надявам се, както с предимствата, така и с недостатъците на диагностично – свързаните групи, и то ще ни запознаят представителите на една държава, която почти е извървяла пътя, към който България тепърва се е насочила.

Бих искала от името на ръководството на Комисията по здравеопазването да благодаря и на всички вас, които отделихте време и днес сте тук, за да присъствате на този форум, и да пожелая на всички ползотворна работа. Благодаря.

Сега давам думата за встъпителни и поздравителни слова на госпожа Цецка Цачева – председател на Четиридесет и първото Народно събрание.

Заповядайте!

ЦЕЦКА ЦАЧЕВА: Уважаеми господин министър, Ваши Превъзходителства, дами и господа! Особено ми е приятно в Деня на Европа да бъда домакин на тази ваша среща по въпроси, които, уверявам ви, събуждат не малък обществен интерес.

Имах повод преди няколко часа на една среща, организирана от КНСБ, да заявя, че голямата национална цел, национална кауза за присъединяване на България към Европейския съюз вече е факт. Сега остава обаче да работим за по-трудната част – да направим така, че българските граждани, всички ние, действително да се чувстваме като равностойни граждани на Европа, а не малка част от това самочувствие има и здравната система на Република България. За нас, съвременните политици, е непрекъснат процес на търсене за намиране на най-правилния, най-оптималния начин с оглед конкретните наши традиции и условия, които съществуват в държавата, да направим здравеопазването достъпно, ефективно, качествено, така че всеки един от нас, когато има нужда, да бъде спокоен и да е гарантирано, че ще получи компетентна здравна помощ.

Няма да скрия, че в битието си на адвокат съм прилагала Закона за лечебните заведения и основно работата и начина, по който в момента се финансира здравеопазването, а именно чрез клиничните пътеки. За самата мен е предизвикателство тук и сега, днес, да узная кои са предимствата на диагностично – свързаните групи и какво по-добро като краен резултат биха могли да очакват гражданите на България, ако се въведе тази система на финансиране в здравеопазването. Очаквам с интерес опита на нашите гости от Швейцария, очаквам да чуя и вашето мнение. Няма да скрия, че по един или друг повод с представители на тази система в Плевен – моят избирателен район, сме обсъждали, чувала съм различни, в това число крайно противоречиви и отхвърлящи, тези. За мен, най-малкото като лаик в здравеопазването, ще бъде интересно да чуя аргументирано, вече на компетентно равнище, предимствата и ако има недостатъци, на тази система.

Пожелавам ви успех! Убедена съм, че само в откритото споделяне на ползите и минусите от въвеждането на една по-различна от настоящия начин на финансиране система бихме могли ние като законодателна институция да направим нужна промяна в законодателната уредба, така че да се изпълни основният приоритет, а той е достъпно и качествено здравеопазване за всеки български гражданин. Желая ви успех!

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, госпожо Цачева.

Имам удоволствието да дам думата на Нейно Превъзходителство госпожа Регина Ешер – посланик на Конфедерация Швейцария в Република България.

Заповядайте, госпожо Ешер.

РЕГИНА ЕШЕР: Аз също желая много успех на днешната дискусия на Кръглата маса.

Както каза госпожа Цачева, целта в крайна сметка е да подобрим здравеопазването. Обмяната на идеи между специалисти и парламентаристи, които са специалисти в областта на здравеопазването, е едно много полезно начинание. Различните държави винаги могат да се учат една от друга и откритата дискусия е най-доброто средство за това.

Знам, че госпожа Хумбел е специалист в Швейцарския парламент по тези въпроси и много се радвам, че тя дойде в България заедно с господин Вюрш, който отдавна работи в България в рамките на двустранното сътрудничество между болниците.

Благодаря от името на Швейцарското посолство.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, Ваше Превъзходителство.

Позволете ми да дам думата и на министъра на здравеопазването д-р Стефан Константинов.

СТЕФАН КОНСТАНТИНОВ: Уважаема госпожо Цачева, народни представители, колеги и гости на тази среща! Няма никакво съмнение колко важна тема за обществото е здравеопазването. Всички знаем какво се случва, колко чувствителна и как бива отразявана било то от медиите, било то от широки кръгове всеки успех или неуспех в тази област.

Когато говорим за здравеопазване, най-често се казва: „Парите са малко, то е недофинансирано!”, и това наистина е така. България не може да се похвали, че е една от държавите, които дава много пари за здравеопазване по ред причини. Въпреки това пред нас винаги стои въпросът дали тези пари можем да изразходваме по-ефективно. Аз съм твърдо убеден, че сегашният ни метод, по който изразходваме парите, особено в болничната сфера, е далече от ефективния начин на харчене на тези публични средства. Точно поради тази причина ние трябва да мислим и да търсим методика, по която парите да бъдат харчени ефикасно. Гледайки това, което се случва в Европа – това, което правят развитите държави, това, което правят държави, разполагащи с много повече средства, които също си задават въпроса дали харчат собствените си пари ефикасно, мисълта, която ни идва и е съвсем логична, е, че трябва да вървим в посока на модерните инструменти, които мерят ефикасността на изразходване на финансовите средства. Това са диагностично свързаните групи.

Разбира се, с удоволствие ще чуя, особено политическата част, на изказването на колегите от Швейцария – държава, която е интересна със съчетанието на конкуренцията и на регулацията в собственото си здравеопазване, държава, която от 2012 г. със закон задължава всички кантони и всички лечебни заведения да работят по диагностично – свързани групи. Но те вече имат достатъчно опит в някои от кантоните с работата по тази система, така че те ще могат практически да ни кажат дали са убедени в полезността, кои са плюсовете и кои са минусите.

Естествено много трудно, абсолютно невъзможно и немислимо е да кажем, че една здравна система от една държава ние ще пренесем при нас, още повече че има сериозни икономически, културни и всякакви други разлики, но добрите практики трябва да бъдат обменяни и добрите решения трябва да намират приложение, когато това е възможно.

Така че аз очаквам от днешния ден да чуя опита на Швейцария и на лечебните заведения, които вече са започнали да работят по този метод, както и да стане тук дискусия евентуално по въпроси доколко и как нещата са приложими у нас.

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря Ви, господин министър.

Накрая, но не на последно място, разбира се, давам думата на д-р Нели Нешева за приветствие към Кръглата маса.

Заповядайте, д-р Нешева.

НЕЛИ НЕШЕВА (НЗОК): Добър ден на всички!

Уважаема госпожо Цачева, уважаеми депутати! Виждам присъстващи мениджъри, управители на здравни заведения, представители на пациентски, синдикални и други обществени организации. Приветствам всички! Мисля, че това само по себе си говори колко важен е този форум, колко ние се интересуваме от това как колеги в други европейски страни са приложили нов или по-различен начин на заплащане, на финансиране. За мен е особено важно да почерпим този опит от колегите, които вече прилагат в годините друг начин на финансиране.

Присъединявам се към думите на министъра на здравеопазването, че, разбира се, не би било възможно напълно едно към едно да заимстваме опита така, че да бъде приложим в нашите условия. Но когато има разбиране, когато ние модифицираме, приложим и наложим към нашите условия чуждия опит, то сигурно ще бъде по-добро за нас оттук насетне, особено като организация, която изцяло се грижи – мога да кажа почти 90% за финансирането, като единственият обществен фонд, който на този етап работи в България като обществен, мисля, че опитът не само на една от европейските държави, но и на други, които, предполагам, ще бъдат поканени по-нататък, е от особено важно значение за нас.

Да си пожелаем една ползотворна среща!

МОДЕРАТОР ДЕСИСЛАВА АТАНАСОВА: Благодаря, д-р Нешева.

С пожелание за ползотворна работа, нека все пак дадем думата и на гостите.

Давам думата на господин Щефан Вюрш и госпожа Рут Хумбел за презентация на тема „Диагностично – свързаните групи – начин за финансиране на здравеопазването”.

Заповядайте, господин Вюрш.

ЩЕФАН ВЮРШ: Добър ден!

Уважаема госпожо председател на Здравната комисия, многоуважаеми господин министър, уважаеми заместник-министри, госпожо Нешева, драги гости, госпожи и господа!

Много се радвам, че съм в България. Много се радвам, че ще мога да ви разкажа за швейцарската система на здравеопазване.

Министърът каза, че очакванията са високи. Високи са обаче не само очакванията, високи са и препятствията пред осъществяването на реформите на практика. Никак не е лесно да се справим с тях. Още отсега искам да ви пожелая всичко хубаво в осъществяваните от вас реформи.

Първо, искам съвсем накратко да представя моята братовчедка госпожа Рут Хумбел – член на Долната камара на Швейцарския парламент. Тя е не само член на Долната камара на Швейцарския парламент, но е изключителен специалист, работи от дълги години на най-различни равнища в здравните каси и се ползва с изключително добро име в средите на швейцарското здравеопазване. Тя ще изнесе пред вас първата част от реферата.

Аз съм пенсионер в момента. Работя от 40 години в здравеопазването и бях дълги години ръководител на кантонална болница в Швейцария.

Това, което ме свързва с България и най-вече с господин Пламен Цеков от Лом, е, че от 1996 г. насам работя в България и подпомагам развитието на болници в България и домове в Горна Вереница, Добри дол, Чучурка и на други места. Много се радвам, че като човек, който познава България, днес имам възможност да говоря пред вас.

Целта, която сме си формулирали, е следната.

Първо, искаме да ви предоставим малко информация за начина, по който ще работи швейцарското здравеопазване от 2012 г. нататък. На нас ни предстои смяна на системата. Може би за вас е интересен въпросът дали от това България може да извлече нещо, което да може да използва тук, на място.

За да може да разбирате добре и понятията, които ще използвам, за начало съм предвидил да ви запозная с някои дефиниции. За съжаление този слайд (на екрана) не е такъв, че да можем да го четем и представяме, но във вашите документи, в листата, които са ви раздадени, ще може да се запознаете с дефиницията на основните понятия и със съкращенията, които се използват.

Преди да дам думата на госпожа Рут Хумбел, искам да ви представя основните характеристики на швейцарската система. Тези основни характеристики са няколко. Първо, единните общи суми за случай, ориентирани към извършените услуги. Това означава, че разходите за медицински услуги са сравними и прозрачни в рамките на цяла Швейцария, без значение къде се предоставя здравната услуга, в колко голяма болница и в коя част на Швейцария.

Втората основна характеристика е, че са включени и инвестициите, тоест в общата сума за случай са включени и разходите за инвестиции. Малко по-късно ще ви обясня по-конкретно какво се има предвид.

Това принуждава болниците, болничните предприятия да мислят като икономисти и да правят инвестиции.

Следващата характеристика е двойното финансиране на услугите, тоест точно определени са процентите за това кой за какво плаща, колко плаща, тоест една прозрачна система за възстановяване на разходите.

Друга основна характеристика е свободният избор на болницата. До този момент пациентите в Швейцария имаха право на ограничен избор в коя болница да се лекуват. Това е предвидено да отпадне. Предвидено е да отпаднат регионалните ограничения при избор на болница, тоест аз мога да избирам болница в Лугано, в Женева, в Цюрих, в Сент Мориц и така нататък. Здравните каси и съответните доставчици на услуги трябва да платят за лечението ми, независимо от това къде се извършва то.

Друга характеристика на системата е свързана с изискванията към болничното планиране. Това се прави с цел да се предотврати неконтролираното строителство при разрастването на болниците в Швейцария.

Друга характеристика е прозрачността по отношение на статистиката. Това се прави, за да се идентифицира потенциалът за реализиране на икономии и за оптимизиране процесите, тоест това ще принуди болниците да открият всички данни, с които разполагат.

Друга важна характеристика е стратегията за качество на конфедерацията, насочена към това да се създаде конкуренция между доставчиците на услугите и да се направи един вид рейтинг за това кой прави добри операции от апендицит и кой не, за да може пациентът да избере онази болница, на която смята, че може да се довери, а не непременно болницата, която е най-близо до мястото, където живее.

Толкова за основните характеристики на новата швейцарска система.

Нашата презентация е разделена на две части.

Първата част се отнася до законодателя, парламента и осигурителя. По нея ще говори госпожа Хумбел. За втората част, която се отнася до практическото приложение на нещата, ще говоря отново аз.

РУТ ХУМБЕЛ: Уважаеми господин министър, уважаема госпожо председател, Ваши Превъзходителства, уважаеми дами и господа! И аз искам да благодаря за възможността да ви информирам накратко за швейцарската система на здравеопазване.

Тази нова система DRG (диагностично – свързани групи), или ДСГ, както ще ги наричам, ще влезе в сила от 2012 г.

Искам да ви обясня какви са взаимовръзките в това отношение, спирайки се на някои проблеми, някои от които са общи за много страни в здравеопазването, други – специфично швейцарски, но може би можем да обменим полезен опит в това отношение.

Първо, кои са основните проблеми на здравеопазването? Парите, разбира се. Само 10,7% от брутния вътрешен продукт се насочват към здравеопазване, а само в задължително здравно осигуряване имаме годишна вноска от 1 млрд. франка. Имаме Закон за здравеопазването в Швейцария, имаме Закон за здравното осигуряване, но все пак здравеопазването е прерогатив на кантоните. Тоест решаващата дума имат те. Единствено здравното осигуряване е регулирано на национално ниво.

Така че няма достатъчно прозрачност по отношение на качеството на лечение, на разпределението на разходите. В момента има пълна свобода на избор на лекар, на болнично заведение, което води до там, примерно, да се предписват прекалено много лекарства, които не са нужни на пациента, да се назначават излишни прегледи, лабораторни изследвания, рентгенови снимки и така нататък, просто защото всеки лекар прави каквото си иска.

Големият брой здравни каси създаде възможност, примерно, за приоритетно осигуряване на здрави хора, защото коя каса има интерес да осигурява вечно болни хора? Имаме представителство на интересите в парламента. Разбира се, че болничните каси имат едни интереси, болничните заведения – други, а аптеките – други, и така нататък. Обаче над всичко това като Дамоклев меч виси референдумът. Знаете, че абсолютно всеки законопроект в Швейцария може да се отхвърли чрез референдум.

Демографското развитие също е проблем. Развитието, напредъкът в медицината винаги водят до увеличаване на разходите на болничните каси за здравеопазване.

Правомощията в Швейцария са разпределени по следния начин. На федерално ниво, тоест на национално ниво се уреждат въпросите за социалното осигуряване, в това число здравното осигуряване, и се надзирава и контролира частното осигуряване. Основната работа обаче се върши в кантоните, защото те се грижат за здравето на хората. Те планират развитието на болничните заведения, оказват влияние върху определянето на тарифите. Болничните каси договарят определени цени и ставки, които винаги трябва да бъдат одобрявани от кантоналното управление.

Имат правомощия и общините, защото те отговарят за приложение на кантоналното законодателство, също така отговарят за пенсионното осигуряване и социалните помощи.

Има и една двойственост на здравното осигуряване. Имаме задължително базово и основно осигуряване – задължително за всички граждани, както и допълнително осигуряване, което има различни степени.

Различията се състоят в следното. При задължителното осигуряване основната ставка, базата е уредена в закона, докато при допълнителното осигуряване имаме договаряне между застраховател и застраховано лице. При задължителното осигуряване в цяла Швейцария се плащат едни и същи вноски – няма разлика между кантоните, което е по-различно в допълнителното осигуряване.

Базовото осигуряване се финансира по метода на преразпределяне, тоест има вноски на човек – всяко осигурено лице внася определена фиксирана от здравната каса вноска, която се внася и трябва да бъде еднаква за всички в целия регион, кантон и така нататък, независимо дали са болни или здрави.

Има възможност за разтрогване на договор с болничната каса, тоест осигуреното лице може всяка година да сменя касата, но касата няма право да разтрогва договор с осигурено лице. Ето това е разликата с допълнителното осигуряване, където възможността за денонсиране на договора е двустранна.

Освен това няма ограничения, не се допуска колективно осигуряване по Закона за базовото осигуряване. То е задължителното осигуряване и то е нашата тема днес. Това е огромна тема на обществен дебат и в Швейцария, защото частните, всъщност болнични каси, и застрахователи са предмет на дебат за частния сектор.

Базовото осигуряване гарантира услуги при болест, злополука и майчинство. Законът за здравното осигуряване в Швейцария определя и какви точно услуги трябва да извършват отделните специалисти, лекари, болници и така нататък. Има единен каталог за това, че всички болнични каси в Швейцария трябва да заплащат еднакво здравните услуги, обаче задължителните услуги по линия на задължителната здравна каса са ограничени в рамките на кантона. С други думи пациентът може да избира такива само в собствения си кантон, а ако иска да се обърне към друг кантон, трябва да сключи допълнителна застраховка, която да поеме разликата от това, че се е преместил в друг кантон.

Стационарното болнично лечение, ще решим проблема до края на тази година, като болничната каса ще плаща най-много 50% от производствените разходи, а разликата до 100% - кантоните.

Това, което сега ще се промени с новия начин на финансиране, е, че ще се изчисляват общите разходи, болничната каса ще поема 45%, а кантонът – 55%.

Болничните каси трябва да отговарят на едни и същи изисквания във всеки кантон. Във всеки регион болничните каси трябва да определят еднакви вноски, независимо от това дали осигурените лица са млади, стари, болни или здрави. Има отстъпка за вноските за деца, но те също са единни.

Вноските се изчисляват наново за всяка година на базата на разходите за предходната година, след което се одобряват от Федералната служба по здравеопазване. Кантоните обаче дават отстъпки, тоест намаляване на вноските, защото това застраховане на глава повишава разходите на много домакинства. Има семейства, които плащат повече здравни осигуровки, отколкото данъци и някои от тях могат да получат облекчения. Около 40% от гражданите получават такива отстъпки в зависимост от доходите на семейството. Тази отстъпка става чрез данъчното облагане. Както вече казах, осигуряваните могат да сменят осигурителя си всяка година.

Имаме доста сериозни статистики за разходите. Разходите за здравеопазване в Швейцария надвишават 60 милиарда, а общо с частното осигуряване се оказва, че най-скъпи, най-високи са разходите за болничните престои. Това са 45,9%. Ето, виждате, какви са тенденциите. С червено са отбелязани проблемите в Швейцария, а именно изместване на разходите по посока към болничните каси, докато държавата плаща все по-малко.

Тук ще прескоча известна част.

Може би в България има някакви сходни тенденции. Ето, вижте как са се развили разходите през последните години (показва на слайда данните за 1998-2008 г.), като най-големият скок е в амбулаторното и стационарно обслужване, защото все повече случаи могат да се третират амбулаторно.

Ето това е една обща картина, която представя тенденциите във всички кантони, като виждате вноските средно за всеки кантон, като сме започнали от най-евтиния за вноски кантон за осигуряваните лица и сме завършили с най-скъпия кантон. Но в най-евтиния кантон хората не са по-болни, отколкото в най-скъпия кантон, да знаете. Това е разликата между 2100 и 4200 швейцарски франка – разходи за осигурено лице, годишно. Това не показва нищо повече от факта, че в някои кантони се прекалява с мерките за лечение. Не знам къде се крие причината, но просто се изразходва повече за лекарства и прегледи.

В Швейцария, знаете, че законодателният процес е много дълготраен. През 1996 г. влезе в сила новият швейцарски Закон за осигуряване в здравеопазването. Още през 1998 г., забелязахме, че чрез него не се реализират икономии, затова през 2000 г. се прие принципно решение за намаляване на разходите чрез даване на свобода на договаряне, тоест болничните каси не са задължени да сключват договори с всеки лекар. Беше предвиден и нов начин за финансиране на болниците.

Първият законопроект беше отхвърлен от парламента едва през 2004 г. Цялата тази ревизия на законодателството беше разделена на отделни пакети. С черно са отбелязани нещата, които вече са постигнати. Законът влезе в сила през 2009 г., а самите диагностично – свързани групи се предвижда да влязат в сила от 2012 г. Това е един комплексен пакет за ревизия на финансирането в здравеопазването. Каква е разликата? И днес също осигуреното лице може да се лекува само в рамките на собствения си кантон. Кое е новото? Пациентът ще може свободно да избира лечебно заведение в цяла Швейцария. В момента кантоните отговарят за планирането на болничните заведения, но това планиране е твърде непрозрачно – не се знае на базата на какви критерии става, повечето от болниците са собственост на кантоните, финансират се от кантоните и естествено към тях се отнасят с предимство в сравнение, да речем, към частните клиники, които имат малко повече проблеми, така че не можем обективно да дефинираме критерии.