Изх. № ............................ от ............................... г. Вх. № ............................. от ………….................... г.
( на лечебното заведение ) ДО ИЗПЪЛНИТЕЛНА АГЕНЦИЯ
ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЯ
София, п.к. 1202,
ул. “Братя Миладинови” № 112
тел.: (02) 813 50 10; 813 50 30
факс: (02) 931 61 51; 813 50 28
e-mail: iat@bgtransplant.bg
registar@bgtransplant.bg
ДОНОРИ НА ОРГАНИ, ТЪКАНИ И/ИЛИ КЛЕТКИ
( съгласно чл. 15. (1) от Наредба № 21 от 03 май 2007 г. )
1. Пореден № ............................................... Дата на въвеждане: …………………………..
( попълва се от служител на ИАТ )
2. Дата и час на смъртта на донора :
…………………………………………………..
( когато е приложимо )
3. Донор:
......................................................................................................................................................................................
( трите имена и ЕГН – когато е приложимо )
-
Номер и дата на издаване на документа за самоличност :
.......................................................................................................................................................................................
5. Нотариално заверено писмено съгласие от донора:
…………………………………………………………………………………………………………………………
( когато е приложимо )
6. Номер и дата на разрешението на Етичната комисия по трансплантация:
…………………………………………………………………………………………………………………………
( в случаите по чл.26, ал.2 и чл.27, ал.1 от ЗТОТК )
7. Информирано съгласие от бременната или родилката, трите имена и ЕГН :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
( в случаите по чл. 28 от ЗТОТК )
8. Лечебно заведение :
…………………………………………………………………………………………………………………………
( наименование )
9. Номер и дата на съобщението за смърт :
…………………………………………………………………………………………………………………………
( когато е приложимо )
10. Уникален идентификационен номер на донора :
…………………………………………………………………………………………………………………………
11. Заболявания с код по МКБ-Х и непосредствена причина за смъртта :
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
( когато е приложимо )
12. Вид и количество на подлежащите за вземане или взетите органи, тъкани или клетки:
…………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
13. Родствена връзка с реципиента:
…………………………………………………………………………………………………………………….…..
( когато е приложимо )
14. Уникален идентификационен номер на реципиента:
………………………………………………………………………………………………………………………..
( когато е приложимо )
15. Резултати : …………………………………………………………………………………………………….
( HIV І-ІІ антитела HBsAg Anti HBc антитела HCV антитела
…………………………………………………………………………………………………………………………………………
Treponema Pallidum CMV антитела EBV антитела Toxoplasma антитела )
16. Резултати имунологична типизация : ………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...................................
( когато е приложимо )
17. Резултати микробиология : ……………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...................................
( когато е приложимо )
Дата: ......................... Изготвил: ……...………………………….
Име, фамилия, подпис, печат
Да се попълни и изпрати от лечебните заведения в срок до 7 дни след осъществяване на вземането и/или да се попълни и изпрати за предстоящо вземане от жив донор най-малко 7 дни предварително с препоръчана поща, с обратна разписка или на ръка в ИАТ .
Сподели с приятели: |