Грешки и усложнения при тотално и частично колянно ендопротезиране
В. Кожухаров
Цел:
Да се анализират грешките при имплантирането на колянни ендопротези и да се намери зависимостта на настъпилите усложнения от тези грешки.
Материал:
Това е ретроспективно проучване, което обхваща 57 пациенти с 28 тотални и 29 уникондилни ендопротези. Анализирани са данни от контролните прегледи на първи, трети, шести месец, първа, втора и пета година след операцията.
Резултати:
При пациентите с уникондилни колянни ендопротези се установяват погрешни индикации за този вид имплант при 5 пациента /18 %/, водеши до ранно разхлабване и ускорено износване на полиетилена. В групата на тоталните ендопротези най-често се среща лошо алиниране 10 пациента /35 %/ и грешките в анализа на колянната болка. Предлага се протокол за планиране и контрол на оперативния резултат при колянно ендопротезиране.
Заключение:
Внимателният анализ на грешките служи за ефективно и бързо подобрение на оперативната техника.
Ключови думи: гонартроза, колянно ендопротезиране, частично колянно ендопротезиране.
Увод
Колянното ендопротезиране увеличава своя дял в ортопедичната хирургия, носейки със себе си положителния ефект от коригирани тежки деформации, но също така негативите на разнообразни грешки и усложнения.
Материал
Извършено е ретроспективно проучване на 57 пациенти с 28 тотални и 29 уникондилни ендопротези. Анализирани са данни от контролните прегледи на първи, трети, шести месец, първа, втора и пета година след операцията. Периодът на проследяване е от 1 до 15 години средно 6 г. В групата на тоталните ендопротези са 10 импланта Genesis, 10 NexGen, 6 Tricon и 2 Scorpio. Униконкондилните ендопротези са 20 Preservation и 9 St. Georg.
Установените грешки са систематизирани по следния начин:
-
Грешки в индикациите – частична или тотална ендопротеза
-
Липса на графия на целия крайник с натоварване
-
Неправилен наклон на тибията /Slope/
-
Грешки при решаването на тибиални дефекти
-
Неправилна ротация на фемуралната компонента
-
Интраоперативно остатъчна флексионна контрактура
-
Пателектомия
Резултати
Грешки в индикациите. Характерно за българските пациенти е по-късното търсене на специализирана лекарска помощ при ставни проблеми. Това води до превалиране на случаите с по-напреднали артрозни изменения, които подлежат на ендопротезиране. Изборът на уникондилна /частична/ ендопротеза е уместен за изолирана остеоартроза на медиалния или латералния отдел на ставата. За случаи с напреднал артрозен процес частичната ендопротеза е компромис при възрастни и увредени пациенти, при такива с понижена активност, както и при ъглови отклонения в ставата над 10˚. От серията пациенти с уникондилни ендопротези се установява грешна индикация за този вид имплант при 5 случая /18 %/. Двама с ъглова деформация над 10˚, двама с анамнеза за предшестващ артрит и всички с напреднала артроза на цялата става /Фиг. 1/.
Липсата на рентгенография на целия долен крайник с натоварване според S. Hofmann /2009/ води до 20 % грешки в алинирането на ендопротезата. В представената група пациенти не е използвана такава графия. Отчита се лошо алиниране над допустимите 2˚ при 10 пациента с тотални ендопротези /35 %/. Установи се варусна позиция на тибиалната компонента от 3 до 10˚ при 9 случая и само при един случай варус на фемуралната компонента от 3˚ /Фиг. 2/. Трима от пациентите са с изразена извънставна деформация на крайника. При частичните ендопротези има един случай с валгус на тибиалната компонента от 6˚.
Неправилният наклон /slope/ на тибиалната резекция не е честа грешка. Има различен препоръчителен наклон при различните модели ендопротези: например Scorpio - 0˚, NexGen - 7˚, Preservation 3-5˚. По-малък наклон от предвидения води обикновено до ограничение във флексията. По-голям наклон може да е причина за нестабилност. Има един пациент с по-малък наклон с тотални ендопротези, което се отразява в остатъчна флексионна контрактура от 10˚. При друг пациент с частична ендопротеза се получи по-голям наклон 10˚ вместо планираните 5˚.
Големината и разположението на тибиалните дефекти до голяма степен определят типа на ендопротезата, която е най-подходяща за случая. Дефекти над 12 мм дълбочина и такива заемащи повече от ¼ от тибиалното плато не са подходящи за еднокондилно протезиране. Увеличаването на резекцията в дистална посока намалява площта на дефекта, но намалява и площта на тибията. Има 8 еднокондилни протези с гранични на тези показатели костни дефекти. Три от тях се дестабилизираха в рамките на 6 месеца до 1 година след операцията. При три тотални ендопротези дефектите са изграждани само с костен цимент. При единия от тях липсваше по-голямата част от медиалното тибиално плато. По-добро решение би било остеопластика на дефекта и стебло за тибиалната компонента. За сравнително краткия период на проследяване няма данни за дестабилизация на имплантите от тази група.
Неправилна ротация на фемуралната компонента има при 3 случая, от които един в комбинация с грешно алиниране на тибиалната компонента. Предпоставка за това е вродена или придобита деформация на бедрената кост, както и неправилното планиране на операцията. Последствията са болезнена става, нестабилност при флексия, лош ход на пателата, болка и ускорено износване /Фиг. 3/. Препоръчва се КАТ за обективизиране на аксиалното отклонение на импланта.
Остатъчната флексионна контрактура се получава при непремахването на остеофитите по задната повърхност на бедрените кондили и тибиалното плато. Те поддържат задната ставна капсула под напрежение и това не позволява пълна екстензия. Подобен е ефекта при по-висока резекция на тибията или при по-дистална резекция на бедрените кондили. Получава се разлика в ставната междина в екстензия и флексия. Ако тази разлика не се коригира преди края на операцията, последствията обикновено са болезнено коляно с флексионна контрактура. Отчетена е такава грешка при трима пациенти.
Пателектомията води до значително намаление на силата на квадрицепса и е крайна мярка при болезнено коляно, когато е невъзможно реимплантация на нова става. Допустимо е само при възрастни пациенти с ниска функционална активност. При една пациентка на 77 г. е постигнато обезболяване чрез пателектомия. Остана нерешена съпътстващата нестабилност на ставата поради контраиндикации за разширено оперативно лечение.
Усложнения
Инфекцията е най-тежкото усложнение, което налага отстраняване на импланта и продължително лечение. Има един случай с възвръщане на предшестваща ендопротезирането инфекция при частична ендопротеза. Пет месеца след операцията се появиха признаци на инфекция. Направена бе ревизия с дебридман, продължително насочено антибиотично лечение срещу МSSA, но без успех. Инфекцията напредна. Образува се фистула. Тибиалната компонента се дестабилизира. Наложи се екстракция на ендопротезата и артродеза на ставата с помощта на външен фиксатор. При серия от 1509 колянни ендопротези, Chesney и сътрудници /2008/ установяват, че 1/3 от дълбоките инфекции възникват по време на болничния престой при първата операция, а 2/3 се проявяват месеци или години след това. Считам, че частична ендопротеза не е показана за пациенти с история за артрит. Необходим е щателен дебридман и разширен достъп. Само продължителната антибиотична профиластика не е достатъчна.
Ранно разхлабване се установи при три случая с частична ендопротеза. Още от първия месец при единия се появи хидропс. След неколкократни пункции не се доказа бактериална причина. Въпреки това се приложи продължително антибиотично и противовъзпалително лечение.Седем месеца след операцията се установи износване на полиетилена, а година след това остеолиза на тибията и дестабилизация на тибиалната компонента, което налага ревизия. Отчетени са следните грешки: неправилни индикации – напреднала артроза, латерална нестабилност предоперативно и неправилен наклон на тибиалната компонента 10˚. Дори малък варус 3-6˚ може да доведе до ранно разхлабване на тибиалната компонента /Keating 2002/; /Mahoney 2008/. При втория случай се установи разхлабване на тибиалната компонента 8 месеца след операцията. Най-вероятната причина за това е по-медиалното поставяне на ендопротезата и ограничената костна опора за тибиалната компонента. Повишения механичен стрес и възпалителния процес са водещите причини за ранната дестабилизация на ендопротезата.
Ускорено износване е наблюдавано при един пациент с тотална ендопротеза и един случай с частична ендопротеза. Търсейки причината при всеки един от тях се установи: При пациентката с тоталната ендопротеза - грешно алиниране на тибиалната компонента с ъгъл първоначално 6˚, прогресиращ с миграция на ендопротезата до 10˚; неправилна вътрешна ротация на бедрената компонента водеща до нестабилност в ставата, лош ход на пателата и признаци на остеолиза. Лошото алиниране повишава механичния стрес в определени зони на полиетилена и води до ускорено износване.
Нестабилното ендопротезирано коляно може да е вследствие предоперативна лигаментарна увреда и небалансиране на ставата интраоперативно. Когато настъпи разхлабване, нестабилността е вторична и се провокира от болката и задълбочаването на ъгловата деформация. Установени са 2 случая на нестабилност при тоталните ендопротези и 3 при частичните. Според Anthony Hadley нестабилността е най-честата причина за провалената колянна ендопротеза. Считам, че за нестабилното коляно изцяло е отговорен оператора. Под негов контрол са планирането на операцията, правилният избор на имплант, ъглови и аксиални неточности при имплантацията и балансът на колатералните връзки.
Причините за болезнено коляно след ендопротезиране могат да са няколко, като най–драматичната е инфекция в ставата. Характерни са болката в покой и ставният излив. Съществени са стойностите на CRP, натривка и посявка на ставна течност. Друга причина е разхлабването на ендопротезата, като последствие от лошо алиниране, нестабилност, неточна ротация, или лоша циментна техника. Характерна е т.нар. “стартова” болка, която намалява след ходене, но се засилва в края на деня. Износването на полиетилена, като последствие от лошо алиниране или неточна ротация води до поява на лакситет и нестабилност в ставата и дава тласък на перипротезната остеолиза. Възможно е радикулитна болка да е причина за оплакванията на пациента от ендопротезираната става. Инсерционитната болка е с характерна локализация и добре се повлиява от НСПВС или кортикостероид. От представената група от 57 случая на колянно ендопротезиране 8 пациента с уникондилни ендопротези и 4 пациента с тотални ендопротези са имали или имат болки /табл.1/. Прави впечатление преобладаването на инсерционитната болка и болка в следствие на разхлабване на тибиалната компонента при частичните ендопротези. При пациентите с тотални ендопротези причините за болка са разнородни – дестабилизация, инсерционит и радикулит. Откриването на причината за болката понякога отнема време и установяването на една причина не изключва други възможни. Установяването на причината за болката е ключ към решаването на проблема на пациент с болезнено ендопротезирано коляно.
За намаляване на грешките и предотвратяване на усложнения въведохме протокол за планиране и контрол на оперативните параметри свързани с интервенцията. /табл.2/
Строгото спазване на индикациите за различните колянни импланти и внимателното предоперативно планиране, могат съществено да намалят усложнения при ендопротезирането на колянната става. Анализът на грешките, служи за ефективно и бързо подобрение на оперативната техника.
Литература
-
Кожухаров В., И. Костадинов Резултати от прилагането на частично колянно ендопротезиране. Сборник доклади X Конгрес на БОТА 2007:75
-
Кожухаров В. Частично колянно ендопротезиране. Ортопедия и Травматология, 4, 2005:157-161.
-
Кожухаров В., Г. Маринова. Възможности на колянното ендопротезиране. Кинезитерапия и рехабилитация, 2004, 1-2, 39-41.
-
Keating E.M. et all. Long-term followup of non-modular total knee replacements. Clin Orthop Relat Res. 2002;404:34-39.
-
Mahoney O.M. Kinsey T.L. 5-to 9-year survivorship of single radius posterior-stabilized TKA. Clin Orthop Relat Res. 2008;466:436-442.
-
Namba R.S. et al. Obesity and peri-operative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20:46.
-
Chesney D. Sales J. et al. Infection after knee arthroplasty. J Arthroplasty 2008;23:355-359.
-
Tria AJJr. Minimally invasive unicompartmental knee arthroplasty. Techniques in Knee Surgery, Vol.1(1) Sept. 2002:60-71.
-
Reilly DT Complications in total knee arthroplasty http://www.medscape.com/viewarticle/419006
протокол за планиране и контрол на оперативния резултат при колянно ендопротезиране
Table 2
|
Алиниране
|
Позиция
|
Баланс и стабилност
|
Обем на движение
|
|
10 правила
(модифицирани по Insall JBJS 1978)
|
Предоперативен
Статус
|
LDFA –
MPTA –
n-87(85-90)
Варус -
Валгус -
|
Ротация фемур
Тибиален
наклон
Ставна линия
|
Костни дефекти
Хидропс
Кларк
|
|
АKSS
|
1 Предоперативно планиране
2 Внимателен достъп
3 Правилно алиниране
|
Функционална активност
|
Планиране
Имплант
.................................
|
|
Ъгъл дистална резекция
Външна
ротация фемур
Slope
|
Костни дефeкти
|
|
|
4 Подходящ тибиален наклон
5 Ротационно позициониране
6 Мекотъканно освобождаване
|
Постоперативен
Резултат
Оперативен протокол №
|
Ставна линия
90˚ ± 2˚
Варус -
Валгус -
|
|
Лакситет
Мекотъканно освобождаване -
|
|
АKSS
|
7 Балансиране на флексия-екстензия
8 Ставна линия
9 Пателарен ход
10 Проверка на функцията
|
Рискови фактори
|
Диабет
|
Предишна операция
вкл. артроскопия
|
Остеопороза
Т-скор
|
Болка или
контрактура на другия крайник
|
Ментални нарушения
|
Бележки
|
Варици
|
Сетивни нарушения
|
Цикатрикси
|
Ревматоиден или друг артрит
|
Нарушения на равновесието
|
Затлъстяване BMI >35
|
Алкохолизъм
|
Недохранване
|
Продължителна операция над 180 мин.
|
|
Пациент..................................................................................................... Години....................... ИЗ№................
Изследващ лекар........................Оператор....................................
Table 1 Пациенти с болезнена ендопротезирана колянна става
Частични
|
Инсерционит
|
Разхлабване
|
Артроза
|
Радикулит
|
Артрит
|
1
|
|
Тибия
|
|
|
MSSA
|
2
|
Pes anserinus
|
|
Патела
|
|
|
3
|
|
|
Хидропс
|
|
|
4
|
|
|
Патела
|
|
|
5
|
LCМ
|
|
|
|
|
6
|
|
Тибия
|
|
|
|
7
|
|
Тибия
|
|
|
|
8
|
Pes anserinus
|
|
Патела
|
|
|
Тотални
|
|
|
|
|
|
1
|
Pes anserinus
|
|
|
|
|
2
|
|
|
|
Лумбален радикурит
|
|
3
|
LCL
|
|
|
|
|
4
|
LCL
|
Тибия, фемур и патела
|
|
|
|
Доц. Веселин Кожухаров, д.м. Университетска болница „Лозенец” София, 0888-901576 vesselink@abv.bg
Сподели с приятели: |