ГЛАВА ТРЕТА ЗАЩИТА НА ПРАВАТА НА ПАЦИЕНТИТЕ

Основните права на пациента са регламентирани в редица документи на европейското и българското законодателство и дълг на държавата е да гарантира тяхното спазване. Тези права са универсални и не зависят от вида на здравната система и размера на здравната вноска. Правата на пациента са израз на отношението към него и към зачитането на суверенитета, неприкосновеността и достойнството му.

Здравето, като базов елемент на човешката самореализация и просперитет, се превръща в основно човешко право и трябва да бъде приоритет на всяко общество и държава. Здравеопазването става все по-насочено и индивидуализирано към пациента, като той се превръща в активен субект, а не само в обект на здравни грижи. Затова трябва здравната политика да приеме гражданските и пациентските права като ключова отправна точка при вземането на решения.

И през 2010 г. не стихна недоволството на гражданите срещу функциониращата здравна система. Широко разпространено е мнението, че правата на пациентите в България не са защитени по най-добрия начин. Свидетелство за това са многобройните жалби, свързани със здравеопазването, които постъпват в администрацията на омбудсмана. За 2010 г. те са 203.

Оплакванията на гражданите са свързани основно с:

- несвоевременно и неадекватно оказана спешна помощ;

- съмнения за лекарски грешки;

- осигуряването на лекарства за деца с онкологични и редки заболявания;

- забавянето на нормативно определените срокове за разглеждане и произнасяне по молби от пациенти за лечение в чужбина;

- режима на налагане на лимити в извънболничната и болничната помощ;

- нормативната уредба, уреждаща начина на организация на специализацията на лекарите;

- тромавата процедура по освидетелстването.

Оплакванията от лошо отношение и немарливост при оказване на медицинска помощ не са изолиран случай. Гражданите съобщават за шокиращи случаи на непрофесионално отношение между лекар към пациент. Те се оплакват от качеството на медицинската грижа - своевременност, липса на организация, недостатъчна грижа. Чести са жалбите със съмнения за лекарски грешки.

От център за спешна медицинска помощ отказали да изпратят линейка на адреса на жалбоподателката, която се чувствала много зле – задушавала се, имала стягане в сърдечната област и кръвно налягане 80/50. Без да й се даде възможност да обясни оплакванията си, с нагъл и безпардонен тон била препратена към личния лекар. След намесата на омбудсмана, по случая бе извършена проверка от регионалния център по здравеопазване. Беше установено, че е налице пропуск в дейността на дежурния лекар, който не е снел изчерпателно анамнеза и е неглижирал случая. За това нарушение му бе наложено административно наказание.

Жалбоподател сезира омбудсмана с оплакване за неоказана спешна помощ и подходящо лечение на майка му. При позвъняване до „Спешна помощ”, на болната са дадени указания какви лекарства да приема. Тя не се повлиява от тях и близките й повторно звънят на „Спешна помощ”, като този път жената е транспортирана до многопрофилна болница за активно лечение. Направени са няколко изследвания и въпреки че пациентката продължава да не се чувства добре и да изпитва силни болки, лекарите решават, че е здрава и я изпращат у дома. Състоянието й продължава да се влошава, като на следващия ден близките отново търсят помощ от центъра за спешна медицинска помощ, от където отговорят, че повече нищо не могат да направят. Майката на жалбоподателя починала. След направената проверка бе установено, че в рамките на два дни близките са сигнализирали „Спешна помощ” девет пъти. При аутопсията е установена „мезентериална тромбоза“ – заболяване, което би могло да бъде излекувано, ако са взети необходимите мерки в началото на неговото развитие. Омбудсманът сезира главния прокурор за случая.

Гражданка се оплака от качеството на оказаната медицинска помощ. Съпругът й починал внезапно на 50-годишна възраст – два дни, след като бил лекуван последователно в три болници и изписан. Извършени са множество консултации и изследвания, като не е установено състояние или заболяване, което пряко да застрашава живота на болния. На него и близките му е дадена информация, че заболяването е леко и ако редовно взема предписаните му лекарства, ще може да води пълноценен живот.

Баща информира омбудсмана за дългия път на лечение на дъщеря му, което започнало с диагноза „ангина”, продължило, по препоръка на общопрактикуващия лекар, в домашни условия, на четвъртия ден момичето било прието в спешно отделение с гърчове, после преместено в инфекциозно отделение, а след това – в отделение по токсикология и накрая отново в инфекциозно отделение. Болната изпаднала в кома, след излизането от която е с парализа на долните крайници. В болницата многократно е сменяна диагнозата и лечението. Въпреки тежкото състояние, в което се намира, пациентката е изписана от болницата със заключение, че е в добро здраве. На следващия ден починала в къщи. Омбудсманът сезира със случая главния прокурор.

Към институцията на омбудсмана се обърна близък на починал ученик от Духовната семинария. Младежът, който живее в общежитието на семинарията, вдига температура 40 градуса, повикана е „Спешна помощ”. Пристигналият лекар се държи грубо с болния, поставя му инжекция аналгин и си тръгва. Шест часа по-късно състоянието на момчето се влошава и отново е потърсена лекарска помощ, като този път му е инжектиран антибиотик. На третия ден болният търси по телефона майка си с молба за помощ. От него тя разбира, че е хоспитализиран в Инфекциозна болница. Междувременно ученикът е преведен в реанимацията на Военномедицинска академия в тежко състояние. Докато близките му открият къде е настанен, той умира. Омбудсманът поиска становището на Изпълнителната агенция „Медицински одит”. Според агенцията, не са налице пропуски в медицинското поведение и лечебно-диагностичния процес от страна на лечебните заведения. Установено е само, че липсва постоянно медицинско обслужване в Духовната семинария, където живеят и се обучават 83 семинаристи. Омбудсманът сезира и главния прокурор, който разпореди прокурорско разследване.

С оплакване за бавна и тромава административна процедура по разглеждане на молби за лечение в чужбина се обърнаха към омбудсмана близки на онкоболен мъж. При подадена в началото на април 2010 г. молба до Комисията за лечение в чужбина, становището й е получено едва в края на м. октомври 2010 г., когато онкоболният 27-годишен гражданин вече е покойник.

По всяка постъпила жалба срещу качеството на оказаната медицинска помощ, в това число и при съмнения за лекарска грешка, омбудсманът извършва проверка. Макар че в много от случаите заключението на натоварените с проверката административни органи не потвърждава субективното мнение на жалбоподателя за извършено нарушение, омбудсманът приема, че тези проверки имат голямо значение. Те оказват превантивна роля за това в бъдеще да не се допускат подобни нарушения, от които потърпевши биха се оказали и други пациенти.

За по-цялостно запознаване с въпроса и очертаване на възможностите за неговото разрешаване, институцията на омбудсмана организира публична дискусия на тема „Лекарства за живота на децата”. Целта на форума бе омбудсманът да съдейства на администрацията за намиране на подходящи решения, с които да бъдат защитени правата на пациентите, нуждаещи се от животоспасяващи лекарства. Освен конкретните препоръки за гарантиране на лечението на децата, омбудсманът предложи на Министерския съвет да обсъди и предприеме необходимите действия за прекратяване на досегашната практика на хроничен недостиг и липса на лекарства за лечение на заболявания, които са извън обхвата на задължителното здравно осигуряване.

Позицията на омбудсмана относно осигуряване на лекарства за лечението на деца с онкохематологични заболявания и редки болести обобщи изразените мнения и постигнатото съгласие между пациентите, специалистите, бизнеса и представителите на държавните институции, които се обединиха около становището, че децата не могат да бъдат оставени без лечение и че юридически и/или финансови аргументи не бива да бъдат противопоставяни на здравето и живота на децата.
Подобряване на организацията на работа на ТЕЛК и НЕЛК
През 2010 г. продължиха усилията на омбудсмана за решаване на проблемите, свързани с медицинската експертиза на работоспособността и необходимостта от подобряване на организацията на ТЕЛК и НЕЛК.

До институцията постъпиха множество жалби на граждани, чието недоволство от работата на ТЕЛК и НЕЛК е свързано преди всичко с бавната процедура за разглеждане на документите и с прояви на непрофесионално и грубо отношение към освидетелстваните. Има и недоволство от решенията на комисиите. Не рядко в жалбите си гражданите правят и предложения.

След извършени проверки, със съдействието и по настояване на омбудсмана бяха насрочени дати и граждани се явиха за освидетелстване в съответните експертни лекарски комисии. Важно е да се отбележи, че във всичките случаи, при които хората се оплакват от бавната процедура на произнасяне на органите на медицинската експертиза на работоспособността, беше констатирано, че те имат основание.

След като през 2009 г. омбудсманът излезе с Позиция относно проблемите в дейността на органите на медицинската експертиза на работоспособността, водещи до нарушаване на правата на освидетелстваните лица и лицата, работещи в експертните комисии, може да се отбележи, че през 2010 г. се наблюдава напредък в усилията за подобряване работата на органите на медицинската експертиза на работоспособността. Пример за това са влезлите в сила изменения в Кодекса за социалното осигуряване и Закона за здравето, които са важна предпоставка за по-добра защита на правата на хората с увреждания. Беше приет и нов Правилник за устройството и организацията на работа на органите на медицинската експертиза и на регионалните картотеки на медицинските експертизи, както и нова Наредба за медицинската експертиза. Чрез посочените изменения в нормативната уредба беше постигнато увеличаване на капацитета на НЕЛК и реално намаляване на сроковете за произнасяне. По този начин намериха решение част от проблемите, с които гражданите сезираха омбудсмана.

Институцията организира работни срещи с участието на представители на държавни органи и заинтересовани неправителствени организации, на които беше обсъден един от най-важните проблеми, свързани с работата на ТЕЛК и НЕЛК – изграждане на единна информационна система на медицинската експертиза на работоспособността. През м. септември 2010 г. омбудсманът излезе със своя позиция по въпроса, според която изграждането на такава система е крайно необходимо, защото:

- ще се сложи ред в работата на администрацията и ще беше установеновръзка между институциите, които са потребители и изпълняват своите задължения, въз основа на издадените експертни решения на ТЕЛК и НЕЛК;

- ще се създадат условия институциите да могат да изготвят адекватни анализи и прогнози;

- ще се даде възможност за правилно насочване и ефективен контрол на изразходването на финансовия ресурс, както и постигане на по-добро качество;

- ще се осигури достъпът на гражданите до административната услуга и ще се гарантира прозрачност в дейността на органите на медицинската експертиза на работоспособността;

- ще подпомогне намирането на най-добрите решения на съществуващите проблеми;

- ще допринесе за спазване на правата на гражданите.

След обсъждането с компетентните институции и неправителствените организации на всички аспекти по изграждането на единна информационна система на медицинската експертиза на работоспособността, бяха взети следните решения:

Да се състави междуведомствена работна група с активното участие на гражданските организации, която да определи основните параметри на бъдещата информационна система.

Министерството на здравеопазването и Националната експертна лекарска комисия да проведат преговори с Управляващия орган на Оперативна програма „Развитие на човешките ресурси” за изготвяне и предлагане за одобрение на Комитета за наблюдение на критерии за избор на операция за изграждане на бъдещата информационна система.

Препоръчително е Министерството на здравеопазването и Националната експертна лекарска комисия да бъдат бенефициенти по бъдещия проект, като в процеса на неговото изпълнение се гарантира публичност и прозрачност, както и конструктивен диалог с гражданските организации и другите заинтересовани страни.
Специализацията на медиците – в защита на правата на пациента
Друг проблем, който бе във фокуса на вниманието на омбудсмана през 2010 г., беше свързан със специализацията на медиците. Един от най-важните въпроси, пряко свързан с правото на пациента да получи качествена, своевременна и достатъчна медицинска помощ, е нивото на умения, познания и опит на лекуващия лекар – качества, придобивани чрез системите за специализация и продължителна квалификация на лекарите и зъболекарите.

Силно притеснение буди фактът, че има сериозен отлив на лекари, желаещи да специализират в България, като тази тенденция в бъдеще би довела до недостиг на медици в страната. До омбудсмана постъпиха жалби от лекари – специализанти, които желаят да придобият специалност, но са принудени да се издържат сами за четиригодишния период, необходим за специализация, и то след като вече шест години са учили медицина на собствени разноски. Например, специализант в университетска многопрофилна болница за активно лечение, който като такъв получава стипендия, впоследствие е назначен на трудов договор в клиниката, в която специализира, се оплаква, че вече не получава стипендия. С изменение в Наредба № 34 от 14.09.2010 г. е създаден текст, според който „специализанти, назначени по трудов договор в клиниката, която е място на специализация, нямат право на стипендия”. Вследствие на това изменение, жалбоподателят вече няма право на стипендия, въпреки че е полагал конкурсен изпит и в договора му е записано, че ще получава стипендия.

Въпросът с размера на възнагражденията на специализантите и условията за предоставянето им е от сферата на целесъобразността и здравната политика. Не можем да не създаваме условия за професионално усъвършенстване на младите лекари, а след това да се учудваме защо не остават на работа в България. Позицията на омбудсмана е, че трябва да настъпят промени в нормативната уредба за медиците – специализанти, особено за тези, които специализират по държавна поръчка.

Като взе повод от обобщените резултати от проверки, извършени по жалби на граждани, омбудсманът, съвместно с Центъра за защита правата в здравеопазването, Сдружението на българските зъболекари и Сдружение „Български лекари за европейски стандарти в специализацията”, организира публична дискусия на тема „Специализацията на медиците – в защита на правата на пациента”. Във форума взеха участие представители на Министерството на здравеопазването, съсловните организации на лекарите и зъболекарите, медицинските университети, организации за защита на правата на пациентите, управители на лечебни заведения за болнична помощ, граждани и общественици. Участниците поставиха редица проблеми, свързани със специализацията на лекарите и зъболекарите. Всички те стигнаха до извода, че действащата нормативна уредба, както и организацията на обучението за придобиване на специалност, не създават добри условия за развитие на човешките ресурси в българското здравеопазване.

В своето становище по проблема, омбудсманът отбелязва, че качеството на медицинските услуги в голяма степен зависи от знанията и уменията на лекуващите лекари и наличието на стимули за прилагане на най-съвременните достижения на медицинската наука и практика. За по-ефикасна защита на правата на пациента, националният омбудсман отправи конкретни препоръки към Министерството на здравеопазването, Националната здравноосигурителна каса, Българския лекарски съюз и Българския зъболекарски съюз за извършване на съществени промени в системата за специализация на лекарите и лекарите по дентална медицина. Констатациите, направени по време на дискусията, дадоха достатъчно основание да се направи извод, че съществуващата система за специализация на лекарите и лекарите по дентална медицина не дава добри резултати. Създадената сложна и силно централизирана организация на специализацията води до неефективност на обучението. Омбудсманът препоръча на министъра на здравеопазването да извърши цялостен преглед и анализ на съществуващите проблеми със специализацията на лекарите и да предприеме необходимите действия за промяна на Наредба № 34 от 29 декември 2006 г. за придобиване на специалност в системата на здравеопазването, като я съобрази с направените по време на дискусията констатации и изводи.
Констатации и препоръки в областта на правата на пациентите
Инициативите на омбудсмана в сферата на правата на пациентите, в частност изготвените позиции и становища, имат за цел да подкрепят институциите, ангажирани със здравеопазването, за провеждането на решителни реформи. Направените констатации при работата по индивидуални жалби и изразените мнения на пациентски организации налагат извода, че е необходим сериозен анализ на ситуацията в здравната система. Необходимо е да се актуализират насоките на бъдещото й развитие, поради следните причини:

- непълнота и несъгласуваност между отделните нормативни документи (законови и подзаконови нормативни актове);

- ограничен достъп на част от населението до здравни услуги по финансови и организационни причини;

- ограничен достъп до извънболнична помощ на населението, живеещо в малките населени места, в планинските и отдалечените райони;

- неудовлетвореност на гражданите от отделни характеристики на снабдяването с лекарства;

- забавяне на реформата в болничната помощ;

- недостатъчна координация между първичната, специализираната извънболнична помощ, спешната и болничната помощ;

- качество на медицинското обслужване, което не отговаря на очакванията на обществото;

- предимство на лечебните дейности, в сравнение с дейностите по здравна промоция и превенция на болестите;

- очертаващ се дефицит и диспропорция на медицинските кадри по вид, квалификация и местоположение.

- незаконно пребиваващи чужди граждани;

- лица без гражданство (апатриди);

- тромава административна процедура за разглеждане на молбите за придобиване и възстановяване на българско гражданство.

Омбудсманът отново подчертава, че има празнота в действащата правна уредба от гледище на правата на човека. Законът за българското гражданство, Законът за чужденците в Република България и Законът за убежището и бежанците не дават никаква алтернатива при тези случаи, освен депортиране на незаконно пребиваващите чужденци. Липсва механизъм и процедура за уреждане статута на тази група чужденци. Омбудсманът многократно е заявявал позицията си, че в голяма част от случаите става въпрос за хора, които са трайно интегрирани в българското общество, изградили са личен, семеен и професионален живот, като в същото време са изгубили връзката си с държавата по произход. Посочените обстоятелства дават основание да се приеме, че депортирането на тази категория чужденци застрашава гарантираното от чл. 8 на Европейската конвенция за защита на правата на човека и основните свободи (ЕКЗПЧОС) право на личен и семеен живот.

Към момента липсва правна уредба, която да предвижда ред за установяване на лица без гражданство. Няма държавен орган, който да може да издаде валиден документ за самоличност на тези лица. По този начин, правният статус на тези лица се доближава да правния статус на нелегалните чужденци.

Във връзка с този проблем, от институцията на омбудсмана бяха предприети редица действия, в това число и предложения за законодателни промени.

Позитивен е фактът, че през м. януари 2011 г. бяха приети промени в Закона за чужденците в Република България. Според тях, „чужденци, които до 27 декември 1998 г. са влезли, пребивават и не са напускали територията на Република България или са родени на територията на Република България и не са признати за граждани на бившите съветски републики...” могат да кандидатстват за разрешение за постоянно пребиваване, като редът за издаване на разрешението се определя с правилника за прилагане на закона.

Остава обаче нерешен проблемът за имигрантите извън бившия СССР и за хората, освобождавани от Специалният дом за временно настаняване на чужденци – Бусманци, които няма къде да бъдат експулсирани.

В контекста на тези проблеми, омбудсманът приема, че е необходимо присъединяването на Република България към Конвенцията на ООН от 1954 г. за статута на лицата без гражданство и Конвенцията на ООН от 1961 г. за намаляване на случаите на лицата без гражданство.

В някои случаи, чуждите граждани са поставени в силно неравностойно положение спрямо българските – това е видно, например, от правото на здравно осигуряване на различните групи лица. Този въпрос е поставен на вниманието на омбудсмана от гражданка със статут на продължително пребиваващ в страната чужденец, който не й дава право на задължително здравно осигуряване. Лицата, които подлежат на задължително здравно осигуряване в Националната здравноосигурителна каса, са определени в Закона за здравното осигуряване (ЗЗО). Съгласно чл. 33, ал. 1, т. 3 от ЗЗО, на задължително здравно осигуряване подлежат само тези чужди граждани или лица без гражданство, на които е разрешено постоянно пребиваване в Република България. Тези ограничения създават основателно недоволство сред гражданите, притежаващи редовни документи за пребиваване в страната, за което са заплатили и нормативно определените такси.

Размерът на таксите за издаване на документи за постоянно пребиваване на чужденци в България също предизвиква неодобрението на гражданите. С такива случаи беше сезиран омбудсманът от чужденци със статут на дългосрочно пребиваващи в Република България за срок от пет години, на основание чл. 25, ал. 1, т. 11 от Закона за чужденците в Република България. Съгласно чл. 10 от Тарифа № 4 за таксите, които се събират в системата на Министерство на вътрешните работи по Закона за държавните такси, при продължаване на срока за пребиваване на чужденец в Република България се събират следните такси: до 6 месеца - 200 лв., до 1 година - 500 лв., до 5 години - 800 лв.

Напрежение поражда и забавеното разглеждане на молбите за издаване на визи от органите за административен контрол на чужденците в Република България. В сигнали на граждани се излагат твърдения за твърде дълго разглеждане на молби за издаване визи за дългосрочно пребиваване на чужденци. Забавянето, както установи проверката на омбудсмана, се дължи на факта, че съгласно чл. 34 Наредбата за условията и реда за издаването на визи и определянето на визовия режим, искането за издаване на виза за дългосрочно пребиваване се изпраща чрез дирекция „Консулски отношения” в службите за административен контрол на чужденците в Република България. Консулските длъжностни лица издават или отказват издаване на виза за дългосрочно пребиваване, след разрешение от дирекция „Консулски отношения”, въз основа на съвместно становище на службите за административен контрол на чужденците в Република България и Държавна агенция „Национална сигурност”. Освен това, процедурата се затруднява допълнително от факта, че твърде често служителите в държавните институции не могат да дадат компетентно обяснение за причините, налагащи забавянето на окончателното становище по индивидуалните случаи, тъй като не владеят чужд език (напр. английски). Този проблем е изведен като основен от чуждите граждани, обръщащи се към нашата институция. Омбудсманът отчита, че официалният език в страната е българският. Като се има предвид спецификата на работата на административните органи, занимаващи се с контрол на чужденците, трябва да се предвиди разумната необходимост от провеждане на компетентна чуждоезикова комуникация.