Фактори, повлияващи лекарствената кинетика и действие фактори от страна на лекарствата



Дата20.10.2017
Размер199.74 Kb.



Ламбев, Ив. Фактори, повлияващи лекарствената кинетика и действие. В кн.: ПРИНЦИПИ НА МЕДИЦИНСКАТА ФАРМАКОЛОГИЯ. Под редакцията на доц. Ив. Ламбев. Мед. и физк. С., 2010, 46–51 (актуализация: 2013)



ФАКТОРИ, ПОВЛИЯВАЩИ ЛЕКАРСТВЕНАТА КИНЕТИКА И ДЕЙСТВИЕ
1. Фактори от страна на лекарствата


DOSIS SOLA FACIT VENENUM!


Paracelsus (1493–1541)
Физичните свойства (агрегатно състояние, кристален строеж, оситненост на частиците при твърдите лекарства) определят в голяма степен тяхната резорбция и бионаличност, а също – силата на проявление на лекарствения ефект. Най-бързо се резорбират лекарства, приложени per inhalationem, по-бавна е резорбцията на течните и най-бавна – на твърдите лекарства. Микронизираните лекарствени форми (напр. Griseofulvin M*) се отличават с високо съотношение повърхност/маса и висока чревна резорбция.

Физико-химическите свойства включват липоразтворимост, pK-стойност, афинитетна константа на Михаелис (Km) и др. Липоразтворимите вещества се резорбират и разпределят значително по-бързо след орално приложение в сравнение с водноразтворимите. Km изразява афинитета на даден ензим към неговите субстрати. Когато стойността на Km е висока, афинитетът на съответния ензим е нисък и обратно. Фармакодинамиката на някои лекарства (непреки холиномиметици, СГ, хидантоини; МАО, ACE или АТ1-инхибитори, НСПВЛ, фосфодиестеразни инхибитори, реактиватори на холинестеразата) има ензимен характер.

Химически строеж. Често наличието на определени функционални групи в лекарствените молекули е свързано с определена фармакологична активност. Фенотиазиновата трипръстенна циклична система е носител на антипсихотична активност, бензодиазепиновата структура на анксиолитична активност, сулфонамидната на бактериостатична активност, производните на 6-аминопеницилановата и 7-аминоцефалоспорановата киселина действат бактерицидно. Фенотиазиновите невролептици с пиперазинова странична верига при азота (тиопроперазин, трифлуоперазин) имат значително по-силно антипсихотично действие в сравнение с тези с алифатна странична верига (хлорпромазин, левомепромазин), но по-често предизвикват паркинсоноподобни НЛР. С наличитето на флуорни атоми в молекулата на хинолоните се свързва бактерицидният им ефект по отношение на Грам-положителните бактерии, а на пиперазиновия пръстен се дължи активността им спрямо Грам-отрицателните бактерии. Изясняването на ролята на отделните функционални групи в молекулите на лекарствата и установяването на определени количествени зависимости позволява създаването на подходящ софтуер за прогнозиране действието на нови представители от същите групи. В редица случаи близки по структура лекарства действат като конкурентни антагонисти помежду си, което има значение при лечението на остри отравяния с морфиномиметици, анксиолитици и др. Много лекарства (адреналин, аспарагиназа, омепразол, цетиризин, пропранолол, талидомид, тамоксифен, тироксин) се произвеждат под форма на рацемати (50%/50% смеси от L- и D-въртящи форми) или енантиомери на химични съединения, имащи асиметричен въглерод в молекулата си. В повечето случаи фармакологично активен е лявовъртящият енантиомер, но има изключения. Например хинидинът е D-изомер на хинина със значима антиаритмична активност, а D-изомерът на алкалоида тубокурарин е ефективен нервно-мускулен блокер. Някои лекарства (атропин, скополамин, ефедрин, хлорамфеникол, лабеталол, каптоприл) имат по два асиметрични въглеродни атома, а други (морфин, еналаприл, аминозиди, макролиди, пеницилини, цефалоспорини, рифамицини) – по 3 и повече. Увеличават се привържениците на принципа за произвеждане на лекарства, съдържащи само чисти енантиомери, носители на фармакологичната активност.

Лекарствената форма влияе върху резорбцията, терапевтичната ефективност и НЛР. Освен класическите твърди, меки, течни и въздухообразни лекарствени форми (вж.2.3) все по-често се използват нови – депо-системи (SR, TTS и др.), липозомни системи (наночастици) със или без моноклонални антитела. С включените в тях помощни вещества се осигурява равномерен и продължителен ефект и достигане на лекарствените молекули до мястото на действие без повлияване на други тъкани. Те намират приложение при лечение на ИБС, силни болки, анемии, безсъние, климактерични оплаквания, повръщане, неоплазии.

Дозата е количеството лекарство, приложено на пациента. Според нейната големина се различават: dosis minima – най-малка доза, dosis optima (therapeutica) – най-добра, или лечебна доза, dosis maxima – МДД, dosis toxica – отровна доза, dosis letalis – смъртна доза (DL, или LD). Последната може да бъде: DL5 – минимална смъртна доза, която предизвиква смърт при 5% от животните; DL50 – средна смъртна доза, предизвикваща смърт при 50% от опитните животни, и DL100 – абсолютна смъртна доза. Според срока и схемата на лечение се различват: dosis pro dosi – еднократна доза, dosis pro die – денонощна доза (ДД), dosis pro cura (cursu) – курсова доза. Тук се отнасят още натоварващата, или ударната доза (представляваща голяма начална доза), поддържащата доза и др. Средната ефективна доза (DE50, или ED50) е дозата, при която се получава терапевтичен ефект в 50% от случаите; изчислява се графично при използване на доза-ефект криви. Терапевтичният индекс (TI) е отношение между средната смъртна и средната ефективна доза: TI = LD50/ED50. Изчислява се на опитни животни и дава представа за терапевтичната ширина. Лекарства с нисък терапевтичен индекс (напр. СГ) имат малка терапевтична ширина и лесно могат да бъдат предозирани, докато лекарства с висок терапевтичен индекс (напр. пеницилини с TI > 100) са с голяма терапевтична ширина и много слаба токсичност. Индексът за сигурна безопасност се определя при хора. Представлява отношение между TD1 (доза, предизвикваща токсични ефекти при 1% от лекуваните болни) и ED99 (доза, предизвикваща лечебен ефект при 99% от случаите).

Многократното и продължително прилагане на едно или повече лекарства може да повлияе фармако- и токсикодинамиката. В много случаи при многократно и продължително прилагане на лекарствата могат да се развият характерни НЛР, по-важни от тях са: тахифилаксия, толеранс (толерантност), зависимост (психическа и физическа), алергични реакции, кумулация, резистентност, дисбиоза, хиповитаминози, разгледани в 22.1.

Прилагането на лекарствата в съответствие с циракадианните биоритми (респ. хронобиологично и хронофармакологично) повишава тяхната терапевтична ефективност и се използва при лечение на ЗД, АХ, язвената болест, колагенозите, бронхиалната астма, безсънието, за облекчаване на климактериума.


2. Фактори от страна на организма
Детето не бива да се пресилва, детето трябва

да се учи, играейки... Детето е нещо голямо,

нещо велико, което ние по-късно успяваме

да развалим... (акад. Ангел Балевски)
Особености при прилагане на лекарствата в детската възраст. Анатомо-физиологичните, метаболитните, екскреционните, бариерните и други особености на детето са качествено и количествено различни в сравнение с тези на възрастния човек. До 30-ия ден след раждането децата са новородени, а до края на 12-ия мес. – бебета. Вероятно за особеностите в действието на лекарствата при бебета и малки деца значение има и незрелостта на синапсите в ЦНС, за което са натрупани множество експериментални данни1. След раждането функциите на СЧТ и черния дроб продължават да се развиват. Развитието на микроорганизми, погълнати in utero или по време на раждане, и ензимната активност на тези микроорганизми трябва да се имат предвид при провеждане на орална фармакотерапия на новородени. Ентерохепаталният кръговрат на ГКС и хлорамфеникол е засилен значително у тях поради високо съдържание на β-глюкуронидаза в СЧТ. При кърмачета и малки деца се избягва прилагането на осмотично действащи очистителни (английска сол и др.), тъй като двигателната функция на червата е несъвършена и могат да се развият явления на чревна непроходимост. Хлорамфениколът не се прилага на новородени поради недостатъчно количество уридиндифосфат и ниска активност на глюкуронилтрансферазата в хепатоцитите им. Капацитетът на хепатоцитите да ацетилират сулфонамиди, фенитоин и изониазид е нисък. Хидроксилирането на диазепам е забавено. Поради относително по-слабо развитата бронхиална мускулатура в сравнение с бронхиалните жлези при кърмачета се избягва прилагането на експекторанти, съдържащи сапонини (иглика и др.), тъй като те рефлекторно засилват бронхиалната секреция и могат да доведат до обтурация със задух и цианоза. Кожата и лигавиците на новородени, кърмачета и малки деца се отличават с повишена пропускливост за много лекарства (ГКС) и отрови. Борната киселина, включвана в състава на много пудри, може да се резорбира и да предизвика диария, локална болезненост и дори смърт. Хексахлорофеновите емулсии и сапуни могат да предизвикат нефротоксични явления. Анилиновите бои могат да предизвикат тежка метхемоглобинемия, поради което са противопоказани. Перкутанната резорбция на нафталин е особено опасна при деца с дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназа и води до развитие на хемолитична анемия. Високата чувствителност към морфиномиметици при малки деца се дължи на повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера и увеличена чувствителност на дихателния център към тях. Поради това повечето педиатри се въздържат от използване на опиоидни аналгетици до навършване на 5-годишна възраст. Бъбречният екскреционен капацитет за аминозиди у новородени и кърмачета е по-нисък в сравнение с този на възрастните и това нерядко е причина за проява на ототоксичност. У новородени и малки деца ГФ е относително по-важна за елиминиране на пеницилините, а не тубулната екскреция, както това е при възрастни. Дозирането в детската възраст се извършва в зависимост от възрастта, т. м. или телесната повърхност. Дозирането на лекарствата, основано само на възрастта, е недостатъчно поради големи различия в т. м. Дозирането, основано на т. м., е по-точно (табл. 1). Дозирането според телесната повърхност не е подходящо при недоносени деца и при новородени.
Възраст на детето (години)

Дозата на детето по Юнг =  х дозата за възрастен

Възраст на детето + 12

Телесна маса на детето (kg)

Дозата на детето по Кларк =  х дозата за възрастен

70
Таблица 1. Дозиране на някои лекарства при деца


Препарат

Дозиране

Amoxicillin

ДД е 50–100 mg/kg p.o. , разделена на 3 или 4 приема

Azithromycin (Azathril®)

от 5 до 10 mg/kg/24 h в един орален прием в продължение на 5 дни

Benzylpenicillin (Penicillin G®)

за бебета и деца ДД най-често варира от 100 000 до 250 000 UI/kg, разделена в 6 апликации i.m. през 6 h

Cefoperazone

от 25 до 50 mg/kg/12 h бавно венозно

Furosemide

прилага се орално в ДД 1–3 mg/kg

Gentamicin

ДД за кърмачета и по-големи деца е 3–5 mg/kg i.m., разделени в 2–3 инжектирания

Isoniazid

при активна туберкулоза на деца се прилага орално в ДД 10 mg/kg, назначена в 1–2 приема (МДД e 300 mg p.o.)

Ketamine (Calypsol®)

за предизвикване на анестезия при деца се инжектира еднократно мускулно в доза от 6,5 до13 mg/kg (средно 10 mg/kg)

Levamisole (Decaris®)

при аскаридоза се приема еднократно орално в доза 2,5 mg/kg


Особености в прилагане на лекарствата при жени в репродуктивна възраст. Важна в случая е сравнително по-ниската т. м. на жените в сравнение с мъжете. Женските полови хормони повлияват степента на свързване на лекарствата с плазмените протеини и техния метаболизъм. Това прави женския организъм по-чувствителен на действието на общите анестетици, аналгетиците, хипнотиците, психостимулантите, алкохола. Менструалното кръвотечение може да бъде засилено не само от антикоагуланти, но също така от салицилати, периферни вазодилататори, лаксативни лекарства, феропрепарати. За обезболяване при дисменорея следва да се използва парацетамол или метамизол.Изпразването на СЧТ е забавено по време на бременност. Повръщането, наблюдавано главно през първия гестационен триместър, може да направи неефективно оралното приложение на лекарствата. Кръвният обем е повишен с около 30% главно за сметка на плазмата и хематокритът се понижава. При една трета от бременните има отоци, свързани с повишаване на екстрацелуларната течност с около 7–8 литра. За водноразтворимите лекарства, които имат малък Vd, това означва увеличение на този обем и удължаване на t1/2. По време на бременността намалява свързването на лекарствата с плазмените протеини поради повишената продукция на хормони. Метаболизмът на лекарствата се ускорява поради ензимна индукция, предизвикана от увеличеното ниво на гестагени. Бъбречният кръвоток се увеличава близо два пъти и това корелира с увеличената екскреция на СГ, литиеви соли, ампицилин, цефалексин, гентамицин. По време на бременност не трябва да се прилагат лекарства с абортивен ефект (утеротонични, утерокинетични, лаксативни и констипиращи средства). Не трябва да се използват също лекарства, увреждащи плода (противотуморни препарати, орални антидиабетични препарати, ГКС, хормонални контрацептиви, естрогени, тетрациклини, аминозиди) поради ембрио- или фетотоксично действие. На майки, които кърмят, не трябва да се прилагат лекарства, екскретиращи се с млякото и увреждащи кърмачето – резерпин (предизвиква набъбване на носната лигавица, запушване носа на кърмачето и затрудява храненето), морфиномиметици, анксиолитици, кофеин, тетрациклини, сулфонамиди.
Никой не обича живота толкова, кол-

кото този, който oстарява. (Софокъл)
Дозиране на лекарствата в старческата възраст. Според класификацията на СЗО, приета в Киев (1963) възрастта от 75 до 89 години се означава като старческа. Лицата над 90-годишна възраст се наричат дълголетници, а >100 години – столетници. Количеството и броят на НЛР нараства с напредване на възрастта, като те стават около 3 пъти повече през осмото и деветото десетилетие в сравнение с възрастта под 50 г. Това показва необходимостта от съобразяване дозирането на лекарствата преди всичко с особеностите на фармакокинетиката още при ПНВ (> 55 г. за мъжете и > 65 г. за жените). Мултиморбидността е характерна за старческата възраст (75–89 г.). В тази възраст много по-често се развива атеросклероза и свързаните с нея сърдечно-съдови заболявания (КБС, ПСБ, МСБ), болест на Alzheimer и Parkinson, депресии, хормонални разстройства, остеопороза, еректилна дифункция, ДХП, неоплазми. По-чести са и по-тежко протичат инфекциозните (особено вирусните) заболявания. Състоянието на хронична полихиповитаминоза е една от причините за променената ензимна активност и променената чувствителност на нервната и ендокринната система към лекарства. Съществуват много промени в СЧТ, които повлияват лекарствената резорбция. С напредване на възрастта нараства pH на стомаха, а кръвооросяването на СЧТ намалява. Намалява и броят на епителните клетки, участващи в резорбцията. Забавя се изпразването на стомаха във връзка с общото отслабване на стомашно-чревната моторика. Някои витамини, захари и съединенията на желязото се резорбират по-слабо. Същото се отнася и за лекарствата, резорбиращи се чрез проста дифузия. Разпределението на лекарствата е функция на кръвооросяването на тъканите, което значително намалява. Понижават се: т. м., общо количество на водата в организма и количество на плазмените албумини. Това значително променя фармакокинетиката на лекарствата, особено на тези, които са свързани в голяма степен с протеините. С напредване на възрастта намалява степента на протеиново свързване на кумариновите антикоагуланти, фенитоина и други лекарства. Лекарственият метаболизъм и екскреция стават по-слабо ефективни. Поради това намалява капацитетът за елиминиране, което е една от причините за повишената чувствителност към лекарствата в старческата възраст. Плазменият полуживот на парацетамола и диазепама се удължава, а този на фенитоина се скъсява. В старческата възраст е намалена бъбречната функция. Дори при липса на проявено бъбречно заболяване скоростта на ГФ може да се понижи с 25–30%. Гериатричните пациенти са с по-малки възможности за бъбречна екскреция на СГ и хлорпромазин, дори при нормалални плазмени стойности на уреята и креатинина. Разликите в реактивността по отношение на лекарствата в старческата възраст са толкова големи, че те вероятно се дължат и на променена чувствителност и намален брой (плътност) на рецепторите, особено в ЦНС и в други структури, върху които действат лекарствата. Активността на бета-блокерите след 60-ата година отслабва поради намаляване плътноста на β-рецепторите. В старческа възраст намалява с 3070% холинацетилтрансферазната активност в кората на главния мозък и хипокампа. Броят на N-рецепторите, особено в кортекса също намалява. До голяма степен на това се дължат нарушенията в паметта и дементните прояви. Най-общо за голяма част от лекарствата (и особено за невротропните) се отнася правилото да се прилагат в старческа възраст в намалена доза, представляваща 2/3 до 3/4 от терапевтичната доза за възрастни. Телесна маса. Значителните и продължилите дълго време промени в т. м. могат да повлияят разпределението на лекарствата (напр. СПП) и елиминирането им. Наднормената т. м. (особено при ИТМ > 35) е предразполагащ фактор за развитие и/или влошаване на социалнозначими заболявания (ЗД, АХ, ИБС, хиатусана херния и др.).

Патологични процеси. ▲При чернодробна недостатъчност се затруднява метаболизмът и нараства рискът от развитие на токсични ефекти за пропранолола, петидина, лидокаина, рифампицина, хлорпромазина, дигоксина, изониазида, фенотиазините, хлорамфеникола и други лекарства, които в значителна степен се метаболизират в хепатоцитите. ▲При бъбречна недостатъчност се забавя екскрецията на аминогликозиди, сулфонамиди, цефалоспорини, флуорохинолони, нитрофурани, полимиксини. За да се избегне кумулация, трябва да се следят КК и плазменото ниво на лекарствата. При липса на такава възможност дозирането може да се проведе сравнително точно при използване на номограми, специални таблици и калибровъчни криви. Чрез тях се определя коригираният (удължен) интервал на дозиране, респ. коригираната еднократна доза. Тяхното изчисляване се извършва по формули и се основава на линейната зависимост между елиминационната скоростна константа на лекарството и скоростта на ГФ, определена чрез КК. Следните уравнения позволяват да се определи бързо и сравнително точно КК (Clcr):
(140възраст в години) х т. м. в kg

Clcr (за мъже) = 

72 x серумен креатинин в mg%
Clcr (за жени) = Clcr (за мъже) х 0,85
За лекарства, които се екскретират изключително с урината (β-лактами, аминозиди, сулфонамиди, флуорохинолони, полимиксини, нитрофурани), съотношението между интервала на дозиране (τ) и плазмения полуживот (t1/2) при нормална и увредена бъбречна функция е постоянна величина, означавана с гръцката буква епсилон (ε), т.е:
ε = τ/t1/2 = τlong/t1/2long = const.,
където τlong предствалява интервалът на дозиране, а t1/2long – плазменият полуживот при увредена бъбречна функция. Коригираният, респ. удължен, дозов интервал изчисляваме:
τlong = ε.t1/2long
Удълженият плазмен полуживот (t1/2long) се намира с помощта на калибровъчни криви, отразяващи зависимостта между КК и t1/2 за съответното лекар­ство. При сърдечна недостатъчност се наблюдават застойни явления и хипоксия в черния и белия дроб, бъбреците и други органи и системи, повлияващи кинетиката на лекарствата. Влошеното кръвооросяване на СЧТ и на подкожната и мускулната тъкан забавя резорбцията на лекарствата при орално и парентерално приложение. Намаленият чернодробен кръвоток при пациенти с ХСН забавя метаболизирането на редица лекарства. При ОМИ е повишена чувствителността на миокарда към СГ. При ацидоза NA има по-слаби ефекти. Генетичен полиморфизъм. Метаболизмът на лекарствата се засяга често. При пациени с намалена активност на плазмената псевдохолинестераза нервно-мускулният блок и апнеята, предизвикани от суксаметония, продължават ≥ 3 h. При рядко срещаните, но клинично изключително важни, хепатални порфирии липсва един или повече ензими, участващи в синтеза на хема (вж. гл. 22.1). Тежки НЛР могат да възникнат още при унаследен дефицит на глюкозо-6-фосфатдехидрогеназата в еритроцитната мембрана, на метхемоглобинредуктазата, каталазата, N-ацетилтрансферазата (метаболизира лекарства, съдържащи аминогрупи в молекулата си, като изониазид, хидразинофталазини, прокаинамид, сулфадимезин) и др. (вж. още гл. 22.1). За установяване фенотипа на ацетилиране на пациента се назначава p.o. стандартна доза сулфадимезин – 10 mg/kg. След това се определя процентното съдържание на ацетилсулфадимезин в урината. При т. нар. бързи ацетилатори той е 65–90%, а при бавните – от 40 до 55%.

Тип нервна система. Руският физиолог И. П. Павлов (1849–1936) установява, че пациенти със слаб тип нервна система имат повишена чувствителност към възбуждащи или потискащи ЦНС лекарства. Това лекарят трябва да отчита при предписване на кофеин-съдържащи препарати, бромиди, анксиолитици, хипнотици, антипсихотици, антидепресанти, морфиномиметици, антиконвулсанти, флуорохинолони.

Имунната система има голямо значение при лечение на инфекции, неоплазми, алергози. Затова в тези случаи се използват модификатори на биологичния отговор, особено – имуностимуланти. От друга страна ГКС, много противовирусни, противотуморни и други лекарства имат имуносупресивна активност и при продължително приложение увеличават склонността към инфекции.

Съучастието или съпричасността на пациента (patients compliance) предполага спазване не само на предписания фармакотерапевтичен режим, но също така водене на здравословен начин на живот (подходящо хранене, ежедневна умерена двигателна активност, избягване на стреса, достатъчен сън, отказ от тютютнопушене и битов алкохолизъм, вяра в положителния краен резултат и др.). То има огромно значение за постигане и поддържане на желания терапевтичен ефект. Сред най-дисциплинираните в това отношение са болните със ЗД и ИБС. Много от пациентите, страдащи от АХ, язвена болест, депресии, шизофрения, епилепсия, болест на Паркинсон и Алцхаймер обаче не съучастват достатъчно.
3. Фактори от страна на околната среда
Храната може да намали чревната резорбция на макролиди, аминопеницилини и др. Млякото и млечните произведения, съдържащи Ca2+ понижават тетрациклиновата резорбция. Мазната храна засилва резорбцията на антимикотика гризеофулвин*. При продължително гладуване и силно физическо изтощение се развива хипопротеинемия и ефектите на СУП, НСПВЛ и оралните индиректни антикоагуланти (аценокумарол, варфарин) се повишават поради увеличаване на свободната несвързана с плазмените протеини фракция. При непълноценно хранене се развиват хипо- и авитаминози, което може сериозно да повлияе лекарствения метаболизъм. Неизяснено остава влиянието на генномодифицираните храни върху кинетиката и действието на лекарствата. Продължителното и системно консумиране на храни, съдържащи т. нар. «Е-та» (консерванти, подсладители, подобрители на вида и вкуса), може да има вредно здравословно въздействие.

Околната температура може да промени резорбцията, силата и продължителността на лекарствения ефект. При ниска температура действието на конкурентните (курареподобните) миорелаксанти отслабва, докато на суксаметония (хипердеполяризиращ нервно-мускулен блокер) се засилва. Това се дължи на понижаване скоростта на реполяризация на сарколемата в условията на ниски температури. Високите температури засилват действието на алкохола, анксиолитиците и хипнотиците. Студът свива кръвоносните съдове и натоварва ССС (увеличава се сърдечната фрекфенция и кислородната конумация). По-важно значение имат бързо настъпващите денонощни температурни промени от 15 и повече градуса, особено за болни с белодробни и ССЗ, защото в този случай се активират коагулацията и се повишава тромботичния риск.

Високото атмосферно налягане при работа в кесони може да повиши разтворимостта на водорода и азота и те да проявяват наркотичен ефект. Състоянието на безтегловност, йонизиращите лъчения и големите ускорения също могат да повлияят лекарствените ефекти. Осен това, ако състоянието на безтегловност е продължително (напр. в космическите станции), се развива остеопороза.

Относно въздействието на слънчевите изригвания и електромагнитните бури върху човешкото здраве все още няма достатъчно сериозни проучвания. Специално за магнитние бури сравнително най-много са публикациите на руски учени. Всички са на мнение, че в повечето случаи тези бури нямат голямо значение за здравия човек. При болни със ССЗ обаче те биха могли да повишатт риска от възникване на тежки ритъмни нарушения. Предполага се, че в периоди на електромагнитни бури нараства броят на миокардните инфаркти.

Като ензимен индуктор никотинът отслабва ефекта на бета-блокерите и НСПВЛ. Във връзка с освобождаване на адреналин от надбъбречната медула никотинът понижава действието на АХЛ, а засилва това на психостимулантите. Тютюнопушенето увеличава клирънса на бензодиазепиновите анксиолитици, поради което пушачите са по-слабо чувствителни към тях.

Алкохолът потенцира действието на анксиолитици, хипнотици, морфиномиметици, потискащи ЦНС, а понижава психостимулиращия ефект на кофеина. При хроничен алкохолизъм етанолът индуцира лекарствения метаболизъм и отслабва действието на много лекарства. С влошаване на алкохолизма поради дегенеративни промени в черния дроб, е възможно да се наблюдава обратният ефект. Острата алкохолна интоксикация обаче потиска лекарствения метаболизъм и засилва лекарствената токсичност.

Стресът (вкл. нощният труд) и професионалните вредности (напр. прах при миньорите) могат да отслабят имунната система на организма и ефективността на лекарствата.
4. Ерудицията и поведението на лекаря
... Ако си дал, ако си дал, ако си дал от себе си,

не си живял, не си живял напразно.

Текст: Иля Велчев; музика и



изпълнение: Е. Димитров
Ерудицията и поведението на лекаря имат не само значение за плацебо-ефекта на лекарствата, но те пряко влияят върху рационалния избор на терапевтични подходи и правилен стил на живот за неговите пациенти, респ. върху резултатите от лечението. В това отношение лекарят не трябва да се влияе от финансови, материални и други подбуди. Безкористността и благородството трябва да са основни атрибути на поведението му. Той трябва да е осъзнал, че ”само добрият човек може да бъде и добър лекар” (проф. А. Златаров, 1935). Големият руски клиницист проф. д-р В. Бехтерев е казвал често на своите студенти: “Ако на болния след разговор с лекаря не му стане по-добре, то това не е лекар”. Чрез своите постъпки лекарят трябва постоянно да претворява в живота мъдрите съвети на майка Тереза “да прави добро и да помага, каквото и да става”.

С правилното си поведение лекарят предотратява появата на редица ятрогенни заболявания.



5. Комбинираното прилагане като фактор, повлияващ лекарствената кинетика и действие (вж. гл. Лекарствени взаимодействия)

1 Л. Сурчев. Динамика на мембранната морфология на синаптичните мембрани в развиваща се мозъчна кора. Дисертация (дмн), София, 2001.





База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница