Факултет „Обществено здраве



Дата04.01.2018
Размер169.14 Kb.
Медицински университет – София

Факултет „Обществено здраве“

Специалност: Обществено здраве и здравен мениджмънт

Дисциплина: Основи на трудовата медицина

Преподавател: Проф. Д-р Н. Цачева, Доц. Дацов

Разработил: Соня Бойкова Иванова, Ф№ З 57 ЗМБ

Курсова работа

Стрес. Професионален стрес. Синдром на прегарянето

София

2011 г.


Понятието стрес става популярно след края на Втората световна война в САЩ. По време на войната се появяват проблеми, свързани с лошата адаптация към военните условия на запасните военнослужещи от флота и авиацията.Установява се, че фронтовата обстановка може да доведе до ясно изразени психически и физиологични изменения. В писмения английски език стрес се включва в употреба през XIV век. През XVII век думата стрес е означавала „тежко изпитание, бедствено положение или нещастие“. През следващите два века до голяма степен този смисъл се заменя от друг, според който стрес означава „сила, натиск, напрегнато или голямо усилие, упражнени върху материален обект, човек или върху неговите органи или психични сили“.

През последните десетилетия под влиянието на различни фактори се наблюдава сериозно увеличение на психо-емоционалното напрежение и стреса. Стресът е нормално психо-физиологично състояние на организма, което съпътства човека при различните промени на средата – положителни или отрицателни и показва адаптивността на организма към тях. Той е неизбежна последица от живота и е много важно как реагираме на него. Стресът може да се разглежда като равновесие между изискванията на заобикалящата ни среда и индивидуалните способности на човека за справяне с тези изисквания. Стресовата ситуация, с която се сблъскваме, няма значение дали е приятна или неприятна, тя предизвиква реакция в организма. Има значение интензивността и необходимостта от адаптация. Организмът мобилизира всичките си функционалти възможности и резерви за преодоляване на въздействието. Предизвиква се хормонална реакция с цел да се съхрани организмът, свързана е с пренастройване и адаптация към новите условия.

В съвременната научна литература се използват няколко определения на стреса, напр. :

- “неспецифичен (физиологичен) отговор на организма на всяко поставено пред него изискване“ - Х.Селие;

- стресът е силно, неблагоприятно отрицателно въздействие върху организма;

- под въздействие на стресора силна, неблагоприятна за организма физиологична или психологична реакция;



    • силна реакция на организма, както благоприятна така и неблагоприятна.

Стресогенни фактори

Под стрес разбираме всички ситуации на житейски затруднения, които индивидът не може да преживее и разреши сам, с потенциала на собствените си психически и физически ресурси и ги оценява като заплаха за живота. В този смисъл винаги когато има някаква промяна или събитие в нашия живот (независимо дали е приятно или не, очаквано или не) ние можем да го преживеем като стрес. Стресът може да бъде положителен, но може да бъде и увреждащ за човека. Едно и също събитие в звисимост от човека (тип личност, култура, умения, нагласи, моментно състояние и др.) може да бъде и интерпретирано като заплашващо или не; и да бъде преживяно като стресиращо със съответните последствия или да не окаже негативно влияние върху човека. Стресът невинаги е опасен, в определени ситуации стреса пази нашето тяло и активира нашата активност и възможности за справяне. Стресът води до увреждане, когато е повече като интензитет и продължителност отколкото е потенциалът за справяне на индивида. Начинът на отреагиране на стреса се нарича най-общо адаптация.

В различните изследвания за факторите, обуславящи стреса, различните автори изтъкват различни причини. Експерименталният характер на стресорите зависи от:

- субективната оценка на стресора по отношение на неговата опасност за запазване целостта на субекта (физическа, цялост на социалния статус);

- субективната чувствителност към стресора (значимост на стресора за субекта);

- степента на неочакваност на стресора;

- близостта на действието на стресора спрямо крайните точки на субективната скала „приятно-неприятно“;

- продължителността на действието на стресора;

- до колко значимо е дадено събитие за субекта.

Нежеланите събития, върху които личността не може да упражнява контрол, в най-голяма степен нарушават усещането за благополучие. Контролируемите събития са по-малко стресиращи. Върху силата на стресогенния фактор оказва влияние социално-икономическия статус на индивида, възможностите за социална подкрепа, усещането за благополучие и самоувереност, личностовата зрялост, образователното ниво, професионален престиж. Острият стрес е причинен от внезапно събитие, което е значимо (негативно) за човека (напр. смърт, катастрофа, загуба, уволнение, осъждане, развод). Ежедневният стрес е свързан с ежедневни негативни затруднения от битов характер, финансов характер, несигурност в бита, неприятности с близки, недобър климат в семейството, продължително боледуване на близък, промяна в условията на живот и др. Ежедневният стрес се определя като високо рисков фактор за психичното здраве и адаптация на човека. Професионалният стрес се предизвиква от разминаване в очакванията на човека и възможностите, които му се предлагат в работата; от стила на управление; от изискванията за количество и качество на работата и пр. Професионалният стрес предизвиква т.нар. : синдром на прегряването (Burnout). Терминът Burnout се въвежда от Х. Дж. Фрейденберг 1974 г.



Психични и телесни реакции вследствие на стрес.

При продължителен или остър стрес и повишена уязвимост на индивида настъпват нарушения в адаптацията. Те се изразяват в някои от следните емоционални, когнитивни, мотивационни и поведенчески промени: особено важно е чувството на безпокойство и тревога и преживяването за важност на ситуацията; усещане за напрегност и невъзможност да се отпуснеш; чувство за невъзможност за справяне със ситуацията; усещане за постоянен натиск, сякаш че имаш повече задачи, отколкото можеш да поемеш; нарушена е представата за баланс и възможности; мобилизация на силите, или напротив, капитулация, липса на контрол върху това, което се случва в живота ти; чувство за „импотентност“; депресивно настроение; усещане за умствено изтощение; неспособност за концентрация; повишена раздразнителност; изменяне на активността и обичайния темп на работа; липса на способност за възприемане на удоволствия или радостни събития; злоупотреба с лекарства, алкохол; усещане за заплаха, опасност и оценка на ситуацията като неопределена. Физически реакции на стреса: чести или продължителни простудни заболявания, физически заболявания, промяна в кръвното налягане, мускулно напрежение, сърцебиене, изпотяване, главоболие, проблем с храносмилането, тежест в гърдите, промяна в апетита или теглото, косопад, изразено безсъние, учестено дишане.

Теорията за стреса и адаптацията се свързва с Ханс Селие, който популяризира понятието стрес във физиологията. Той разглежда стреса като „неспецифичен (физиологичен) отговор на организма на всяко поставено пред него изискване“. Стресорите, които действат на организма, предизвикват два типа промени – специфични и неспецифични. Неспецифичните промени, които се изразяват в генерализирано усилие на организма да се приспособи към изменящите се условия на средата, Селие определя като общ адаптационен синдром. В този смисъл адаптацията се разглежда като способност на организма за своевременно възстановяване на вътрешното равновесие в случаите, когато то е нарушено от въздействието на средата. Селие описва подробно реакцията на лабораторни животни спрямо различни увреждащи фактори като бактерии, токсини, травма, горещина, студ и др. Открива, че каквото и да е въздействието, в тази реакция се въвлича хипоталмо-хипофизо-надбъбречната система, която отделя кортикоиди (адреналин и кортизон). В следствие на това се предивзвикват промени в организма и той се мобилизира за „отбрана“ срещу силното дразнене на стресора.

Общият адаптационен синдром се развива в три фази:

- Първа фаза – алармен стадий (на тревога) – тялото се подготвя за заплаха, организмът мобилизира адаптационните ресурси, за да се справи със стресора. Под въздействие на стресора настъпват промени в организма на физиологично, биохимично ниво. Включват се защитни хормонални механизми. Всеки организъм има различни ресурси за справяне. Ако стресорът е силен и продължителен и надхвърля възможностите на организма за справяне, се появяват характерни симптоми или ако въздействието му стане несъвместимо с живота, организмът загива. Според Селие ако организмът не загине, настъпва вторият етап.

- Втора фаза на съпротива (резистентност, адаптация). През тази фаза балансирано се мобилизират и изразходват всички адаптационни резерви на организма, като се поддържа съществуване на организма в условия на повишено изискване към неговите адаптационни системи. Изчезват характеристиките на първата фаза. Организмът може да се противопостави на негативното въздействие. Когато стресорите действат дълго време, настъпва третия етап.

- Трета фаза на изтощение (изчерпване) – през тази фаза, както и през първата, в организма постъпват сигнали за несъответствие между изискванията на средата и въможностите на организма. Изчерпват се компенсаторните възможности. Появяват се симптомите от първата фаза, но разликата е, че човек не може да се справи сам и трябва помощ отвън.

Синдром на прегаряне

В психологичната литература понятието „прегаряне“ се появява за пръв път през 80-те години на миналия век. Преди това синдромът е бил описван с други понятия – стрес, изчерпване, отчуждени, депресия и др.

Терминът „прегаряне“ е въведен през 1974 г. от Х. Дж. Фрейденбергер, американски психиатър, като характеристика на психолгичното състояние на здрави хора, осъществяващи интензивен и тесен контакт с клиенти, пациенти в емоционално напрегната трудова атмосфера. В резултат на наблюденията си над тях той стига до заключението, че се касае за реален и значим по своята трайност и социални последици синдром. След определен период от време значителна част от тези хора стигат до психофизично изчерпване, загуба на илюзиите, че извършват нещо полезно и значимо, и последващо отдръпване. След тези първи наблюдения интересът нараства бързо и започват наблюдения при различните видове професионална заетост и особено при т. нар. „подпомагащи професии“.

Към 1982 г. в западноевропейската литература се публикуват хиляди статии по въпроса за „прегарянето“, като представените в тях изследвания са главно с описателен и епизодичен характер. Първоначално синдромът „прегаряне“ е бил установен при професионалисти, работещи в различни благотворителни организации и медицински учреждения. Р. Шваб (1982 г.) разширява групата на рисковите професии: педагози, юристи, психолози, политици, мениджъри от различни нива. Според К. Маслач, една от водещите специалистки по изследване на „прегарянето“, „дейността на тези професионалисти е действително различна, обединява ги близкия контакт с хората, който от емоционална гледна точка често е много трудно да поддържаш продължително време“.

Днес съществуват много определения за прегаряне. Според Фрейденбергер професионалното изгаряне представлява „изчерпване на енергията при професионалистите в сферата на социалната помощ, когато те се чувстват претоварени от проблемите на други хора“.

К.Маслач определя това понятие по следния начин: „синдром на емоционално и физическо изтощение, включващ развитието на отрицателна самооценка, отрицателно отношение към работата и загуба на разбиране и съчувствие по отношение на пациентите“. Маслач подчертава, че изгарянето – това не е загуба на творчески потенциал, не е реакция на скука, а по-скоро е проблем, който „възниква на фона на стреса, предизвикан от междуличностно общуване“.

Синдромът на прегарянето на медицинските специалисти е недостатъчно изследван проблем. „Burnout syndrome” не съществува като диагноза, но е упоменат в приложението към X-та ревизия на Международната класификация на болестите под код Z73.0 като фактор, оказващ влияние върху здравния статус.

Съгласно съвременните данни под „прегаряне“ се разбира състояние на физическо, емоционално и умствено изтощение у професионалисти, работещи в социалната сфера.

Синдромът на „прегаряне“ се характеризира в три аспекта:

- емоционално изтощение;

- деперсонализация;

- тенденция за отрицателна самооценка.

Под емоционално изтощение се разбира чувството на емоционална опустошеност и умора, предизвикани от упражняваната дейност. „Той е и най-опасният. Умората, апатията и депресията, съпровождащи емоционалното изгаряне, водят до сериозни физически страдания – гастрит, повишено кръвно налягане, синдром на хроничната умора.“

Персонализацията обозначава съвкупност от поведенчески стратегии, използвани от индивида за оцеляване, социализация и развитие за изграждане на индивидуална „маркова“ линия в живота, която го идентифицира като такъв в собствените очи и в очите на другите. Основана е на идеята за социалния успех или за личностно развитие. Според П. Таб, С. Еспарбес и Фл. Сорд – Алер „индивидът се персонализира, когато той: търси смисъл и значение, самоопределя се по отношение на външни за него системи от значения (култура, идеология, морал, вярвания) – това е търсене на смисъла на собствения живот; търси влияние и сила, контролира ситуацията и това, което му се случва; търси автономност, полага усилия да си зададе собствени нори, да определи своите вътрешни и външни граници; търсене на ценностна йерархия и развиване на позитивно чувство за принадлежност към нещо по-голямо, надлично. В тежка и критична ситуация обаче всичко това може да бъде поставено под въпрос. Когато всичко придобива негативни измерения, индивидът изпада в отчуждение (процес, обратен на персонализацията). Той вече нищо не контролира (безсилие), вече нищо няма смисъл за него (обезсмисляне), не е в състояние да се определи спрямо никаква норма, не се цени повече и не търси никакви други ценности (отчужденост от ценностите), няма повече идеали, не вярва в себе си, нито в своето бъдеще (липса на реализация)“. В този смисъл, деперсонализацията предполага цинично отношение към професионалната дейност и нейният обект. В социалната сфера деперсонализацията се проявява като безчувствено, „предметно“, нехуманно отношение към хората, зависещи от дейността на професионалистът: клиенти, учещи, пациенти. Контактите с тях стават формални, обезличени, като при това негативното отношение може да не е външно проявено, а да се интериоризира като сдържано раздразнение, което с времето се изявява и води до възникване на конфликти.

Тенденция за отрицателна оценка – това е възникването у професионалиста на чувство за некомпетентност в своята професионална сфера, за професионална лична безполезност. Изгарянето може да се приравни към стреса в крайната му изява и към третия стадий на общия синдром на адаптация – умората „като състояние на пълно изтощение“.

Въпреки че стресът се явява като един от необходимите компоненти на нашия всекидневен живот, без който ние бихме загинали, много силния стрес е токсичен. Оптималното количество напрежение за всеки от нас е индивидуално. Според Х. Селие някои хора умишлено търсят стреса и се нуждаят от него, за да живеят и да бъдат щастливи. Те изпитват потребност да живеят така, че да избягват напрежението. Всеки от нас трябва да си определи степента на напрежение, която е необходима за благополучното му съществуване.

Професионалното прегаряне е синдром, който се развива на фона на хроничния стрес и води към изтощение на емоционално-енергичните и личностни ресурси на работещия човек. Професионалното прегаряне възниква в резултат на вътрешно натрупване на отрицателни емоции без съответстващо „успокояване“ или „освобождаване“ от тях. Опасността от прегаряне се състои в това, че не е кратковременен преходен епизод, а дълъг процес „изгаряне до основи“. Негативните преживявания на хората с висока степен на прегаряне са вързани с това, че те започват да възприемат своята професионална дейност като безсмислена, губят способността си за самореализация и лична перспектива. Отчаянието от липса на резултат или равнодушието и неразбирането от околните води до обезценяването на старанията и усилията. Засегнатият загубва смисъла не само от това, с което се занимава, но и желанието за живот.

Факторите, способстващи проявата на синдрома на прегаряне могат да се обособят в две групи: личностни и ситуитивни.

- Личностни – това са определени поведенчески характеристики на личността като: склонност към завишени очаквания от себе си и околните, самоотверженост и идеализъм, потребност от сериозна работа, силна мотивация за постигане на целта, неумение да се казва „Не“, неумение и нежелание да се делегират задачи и отговорност на другите в колектива, тенденция да „даваш“, а не да „получаваш“, предразположеност към саможертва.

- Ситуитивни – това са фактори, свързани с работното място – липса на възможност за самостоятелно взимане на решения, неопределеност на ролята и функционалните задължения, несъобразен работен график, претовареност в работата, работно напрежение, междуличностни конфликти, липса на нужната подготовка за осъществяване на професионалните задължения, недостатъчно ресурси.

Според учените, които заемат социалното становище, проявата на Burnout зависи повече от ситуацията, отколкото от типа личност. Едно очевидно и често срещано социално пренапрежение е прекаленото натоварване с работа (преработване). Друга причина са нагласите и представите, с които лицата, занимаващи се с грижи за другите, започват своите професии. Често тези нагласи са нереални и изобщо не се припокриват с действителността. Следващата причина е емоционалното натоварване. Според резултатите от различни изследвания ситуитивните фактори оказват по-силно влияние на психическата умора, отколкото на личностните характеристики. Традиционно тези фактори се групират в две големи групи: особености на професионалната дейност и индивидуални характеристики на самите професионалисти. Някои автори определят и трета група фактори, като разглеждат съдържателните аспекти на дейността като самостоятелни.

Според К. Маслач причините за изгарянето се коренят не в личността на човека, а в ситуациите. За развитието на това състояние спомагат и определени личностни особености – високото ниво на емоционалната лабилност (невротизъм), висок самоконтрол, особено при изразяване на отрицателни емоции и стремежът да бъдат потиснати, рационализация на мотивите на собственото поведение, склонност към повишена тревога и депресивни реакции, свързани с непостижимостта на „вътрешният стандарт“ и с блокиране на негативните преживявания, ригидна личностна структура.



Личност и риск от развитие на синдрома на прегаряне.

Х. Дж. Фрейденбергер описва „изпепелените“ по следния начин: съчувстващи, хуманни, с благ характер, увличащи се, идеалисти, ориентирани към хората и едновременно с това – неустойчиви, фанатични, „пламенни“ и бързо солидаризиращи се.

В отделна група рискови фактори, които нарича ролеви, Форманюк разглежда: ролевите конфликти, ролевата неопределеност, т.е. когато професионалистът не е наясно какво се очаква от него и не е сигурен в отговора на поведението си поради липсваща яснота относно самата роля (изисквания, критерии за изпълнение и оценка, последствия). Като ролеви конфликт редица психолози потвърждават, че конфликтът между професионалните и семейните роли е причина за сериозни индивидуални и организационни проблеми: депресия и различни симптоми на стрес; Burnout и напрегнатост, негативно влияние върху удовлетвореността от различните области и от живота като цяло. Някои особености на личността и проявите им в поведението са свързани с повишен риск от развитието на този синдром. Например:

- Безкритично съчувствие – да разбираш напълно другия, да „зареждаш“ неговото състояние, а собственото „Аз“ е слабо изразено;

- Неемоционалните хора или хора, които не умеят да общуват, за които всяко общуване е подвиг;

- Ригидните, неприспособяващи се хора;

- Невъзможността с думи да се изразят собствените усещания винаги е свързана с напрежение;

- Егоистите и алтруистите;

- Хора с нравствени дефекти;

- Работохолиците;

- Хора без ресурси.

Видовете ресурси, които могат да предпазят личността от развитие на синдрома, са :

- Социални връзки (подкрепа на приятели, съседи, групи);

- Родствени връзки, начин на живот, традиции и възпитание;

- Любов, радост без напрежение;

- Професионални умения;

- Икономическа стабилност;

- Искрена вяра и успех;

- Цел: който знае „защо“, той намира „как“ да стане;

- Здравето и особеностите на личността;

- Достъпност за психологическа подкрепа и медицинска помощ.

Фактори на професионалната среда, стрес и риск от прегаряне.

Терминът синдром на прегаряне служи за описание на специфичния отговор, породен от стреса и емоционалното напрежение, свързано с интензивната работа с други хора, при която професионалистите са „даващите“, а другите - „получаващи помощ“. Стресът обаче невинаги означава унреда на организма. Той съпътства човека през целия му живот и не е нещо, което може или трябва да се избягва. Пълната липса на стрес също означава смърт. Образно казано, стресът – това е живот. Настъпването на трайни увреждания в организма се определя като дистрес. Дистресът предизвиква болестни разстройства – психични, психо-соматични и соматични. Редица психолози разглеждат „прегарянето“ и неговите симптоми като следствие от дистреса. Емоционалното прегаряне може да се причисли към дистреса като негова крайна проява, но също и към последния стадий на общия синдром на адаптация – фаза на изтощението. Негативните изживявания от всякакъв род създават непрекъснат дискомфорт и предизвикват дистрес, като едно от последствията е синдромът на изпепеляване. За справяне в ситуации на стрес индивидът използва система от когнитивни и поведенчески усилия, имащи за цел редуциране на конфликтите, надхвърлящи ресурсите на личността или, когато това е възможно, минимизиране на вредните последици от външни и/или вътрешни изисквания, отправени към нея.



Симптоми на синдрома на изгаряне. Динамика на формиране. Последици.

Психолозите определят три основни дименсии на професионалното прегаряне: емоционално изчерпване, деперсонализация (обезличаване) и понижаване на самооценката (намалено чувство за задоволеност от себереализация).

- Емоционалното изчерпване е основно за професионалното прегаряне. Това състояние се характеризира с усещане за емоционално пренапрежение и липса на достатъчно енергия да посрещне на новия ден.

- Обезличаването или деперсонализацията – когато човек се чувства опустошен и изтощен, той издига емоционална стена, изолира се и общува с обкръжаващите го с негативен и груб маниер.

- Понижената самооценка отразява вътрешната основа, съставляваща психическо прегаряне. Този аспект се характеризира с чувство на неадекватност, което расте и може да доведе до това, че човек сам да си произнесе присъда за пълен провал.

Симптомите на изгаряне могат да бъдат разделени на физически, поведенчески и психологически.

- физически – умора, повишено кръвно налягане, главоболие, безсъние, диария, болки в гърба и др.

- психологически – гняв и фрустрация, загуба на интерес към работата и неизпълнение на служебните задължения, загуба на самоуважение, чувство за неадекватност, безпомощност и вина, депресия и др.

- поведенчески – емоционални избухвания, отдалечаване от приятелите и семейството, загуба на точността и прецизностт, пренебрежение към задълженията, тъга, нарастваща употреба на алкохол и лекарства, наркотици, трудно общуване и др.

Симптомите на синдрома на прегаряне се проявяват строго индивудално. В един по-късен етап човек започва да възприема ситуацията като безнадеждна и може да се стигне до напускане на работа.



Етапи в развитието на синдрома на прегаряне.

Американската психологическа асоциация описва четири стадия в развитието на този синдром. Тези стадии преминават бързо един в друг и потърпевшите рядко осъзнават своя проблем своевременно.

- Първи стадий – на „медения месец“ - по време на тази фаза човек е значително удовлетворен от своята работа. Работи с голяма надежда и очаквания за развитие и творческа свобода. Ако тези условия липсват, синдромът се развива изключително рядко, защото още в самото начало в работата не се влагат много сили, надежда и очаквания.

- Втори стадий – на „пробуждането“ (отрезвяване) – в тази фаза засегнатият започва да разбира, че неговите очаквания и надежди по отношение на професията, работодателя и колегите са били малко прибързани. Разбира, че професионалните му очаквания са били високи и донякъде грешни. В резултат на това започва да работи по-интензивно и по-продължително. Това увеличава стреса, но той смята, че това е единствения начин за постигане на мечтите му. Засегнатите от burnout стават вяли, уморени, фрустирани, губят увереност в силите си и професионалните си възможности.

- Трети стадий – на загуба на работния тонус – през тази фаза повишеният интерес към работата постепенно отстъпва място на постоянно раздразнение и чувство на умора. Много често започват да се наблюдават проблеми със съня и промени в храненето. Нерядко се увеличава консумацията на алкохол, медикаменти, наркотици, развива се повишена страст към пазаруване. Губи се интересът към работата и се снижава продуктивността на труда.

- Четвърти стадий – на пълно „изгаряне“ - между първата и последната фаза на протичане могат да преминат години (средно 3-4 години). Има случаи, когато са достатъчни и само няколко месеца. Основният симптом в тази фаза е чувството на отчаяние. Страдащият се чувства „изцеден“ и единственият изход, който вижда, е в напускането на работата, като в същото време не желае и не може да избяга от отговорността за нея. Последиците от burnout могат да бъдат нервно-психическо изтощение, мозъчен инсулт и дори проява на суицидни мисли. Повечето хора се смятат за виновни за случилото се и вследствие на отчаянието си не виждат изход от ситуацията.

Синдромът Burnout може да бъде преодолян като в превенцията му участва не само засегнатият индивид, а и колектива, в който работи. Необходими са промени на организационно ниво, за да се променят онези фактори, които провокират развитието на синдрома. Успоредно с това е необходимо професионална помощ за развилия синдрома, с която да се подпомогне физическото, психическото и емоционалното му възстановяване от изтощението. В някои случаи е удачна и психологическа консултация с колектива, в който работи. Много ефективни в това отношение са груповите срещи за споделяне. Не на последно място е необходимо разбиране и подкрепа от страна на близкото обкръжение извън работния колектив.

Използвана литература:



1. Савова, З., „Медицинска психология“, Симолини 94, София, 2008 г.
Каталог: files -> files
files -> Р е п у б л и к а б ъ л г а р и я
files -> Дебелината на армираната изравнителна циментова замазка /позиция 3/ е 4 см
files -> „Европейско законодателство и практики в помощ на добри управленски решения, която се състоя на 24 септември 2009 г в София
files -> В сила oт 16. 03. 2011 Разяснение на нап здравни Вноски при Неплатен Отпуск ззо
files -> В сила oт 23. 05. 2008 Указание нои прилагане на ксо и нпос ксо
files -> 1. По пътя към паметник „1300 години България
files -> Георги Димитров – Kreston BulMar
files -> В сила oт 13. 05. 2005 Писмо мтсп обезщетение Неизползван Отпуск кт


Поделитесь с Вашими друзьями:


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница