Фармако-терапевтично ръководство за психични и поведенчески разстройства вследствие употреба на психоактивни вещества кратки общи епидемиологични данни

Злоупотребата с алкохол обуславя 9.2% от общото бреме на болестите в развитите страни.

вредната и рисковата консумация на алкохол е крайната причина за 7.4% от всички случаи на смърт и болести в ЕС. Младите хора в ЕС са особено изложени на риск, тъй като над 10% от женската смъртност и около 25% от мъжката смъртност във възрастовата група 15-29 години е свързана с рискова консумация на алкохол. Последни данни показват, че в света 0,4% от общата смъртност (0,6% за мъжете и 0,2% за жените) се дължи на употребата на незаконни наркотици, а когато прибавим бремето на проблемната употреба върху здравето (показателят „дни без здраве“), числото се увеличава на около 1%. Разстройствата, свързани с употреба на психоактивни вещества (ПАВ) водят до щети, равняващи се на 5% от световния брутен икономически продукт.

Психоактивните вещества, които са включени в приетите психиатрични класификации са: алкохол, опиоиди, канабиноиди, седативи или хипнотици, кокаин, други стимуланти (вкл. кофеин), халюциногени, тютюн, летливи субстанции и други, неуточнени.

Това са: острата интоксикация (вкл. патологичната алкохолна интоксикация), вредната употреба, синдромът на зависимост (с или без физически симптоми), синдромът на отнемане или абстиненцията, абстинентно състояние с делир, психотично растройство, амнестичен синдром, късно или остатъчно психотично разстройство. От изброените най-голямо клинично и социално значение имат синдромът на вредна употреба и синдромът на зависимост.

Това е повтарящ се модел на употреба на ПАВ, който води до реални вредни последствия за соматичното или психичното здраве или социални проблеми.

Сигурна диагноза за зависимост от вещество може да бъде поставена само ако 3 или повече от посочените диагностични критерии са били налице заедно минимум за 1 месец, а когато са с по-кратка продължителност – по някое време през последните минимум 12 месеца.

Основните дейности и обичайната последователност на терапевтичните мерки могат да бъдат обобщени по следния начин:

1. 
   Детоксификация (лечение на абстинентния синдром), когато е необходимо;
   
2. 
   Мотивиране за лечение с цел въздържание или намаляване на употребата и промяна;
   
3. 
   Превенция на рецидив;
   
4. 
   Лечение на щетите или усложненията, причинени от веществото.
   

Детоксификацията и превенцията на рецидив са тези области от лечебни дейности, които са свързани с прилагане на психиатрична фармакотерапия и в които водещ или равнопоставен член на терапевтичния екип е психиатър.

Следните фактори имат основно значение при избора на терапевтичен сетинг при пациенти със зависимости: тежест на зависимостта и/или абстинентното състояние, соматични състояния и заболявания, коморбидност с психиатрично разстройство, придържане към лечението, риск от рецидив, наличие или липса на подкрепяща среда.

• 
  Трябва да бъде извършена в болнични условия според това дали има данни за прекаран епи-припадък (особено абстинентен), прекаран в миналото делир, значителна употреба в дните преди спиране или силно редуциране на употребата, невъзможност за ограничаване и контролиране на употребата в амбулаторни условия, ниска мотивация или критичност на пациента, суициден риск, психиатрични/поведенчески състояния или усложнения.
  
• 
  Антипсихотици не се препоръчват за неусложнената абстиненция, поради снижения епилептичен праг на пациентите, особено при лечение на алкохолна абстиненция.
  
• 
  Когато са налице разстройства на съня (най-изразени в първите 1-4 седмици от прекратяване на злоупотребата), които съществено нарушават функционирането на индивида, се препоръчват кратковременни курсове на лечение със съвременни бензодиазепинови и небензодиазепинови сънотворни (мидазолам, золпидем и др.) с внимание към опасността за развиване на зависимост към препарата.
  

• 
  Бензодиазепините са средство на избор и в частност у нас – диазепам. Препоръчително е пероралното им прилагане. В първите два-три дни дозите са най-високи, разпределят се в 4-5 приема дневно – обикновено 60-100 мг диазепам п.о дневно, но в някои случаи до 120 мг. следващите дни дозата се редуцира с приблизително една четвърт на ден. Обикновено 7 дни са достатъчни за приключване на детоксификацията. Препоръчително е схемата на терапия да се определя от тежестта на абстиненция, което се извършва чрез оценъчни инструменти като златният стандарт е скалата CIWA-Ar.
  
• 
  Аугментираща терапия или алтернатива на бензодиазепините (втора линия), са антиконвулсантите карбамазепин в дози до 1200 мг и валпроатите до 1500 мг дневно.
  
• 
  Допълнителни медикаменти при изразена симпатикусова активация са клонидин в дози до 0,45 мг и пропранолол до 80 мг дневно. Няма доказателства, че тези вещества притежават същите терапевтични свойства като бензодиазепините, така че е добре да бъдат използвани само в комбинация с последните. Съществена допълнителна част от детоксификацията е витаминозната терапия с тиамин поне 80 мг дневно (с цел профилактика на енцефалопатия на Вернике), витамини B₆,В₁₂, С и Е и ноотропици като пирацетам за подпомагане на мозъчното кръвообращение и трофика и за профилактика на делир.
  

За детоксификация при комбинирана зависимост между алкохол и бензодиазепини трябва да се увеличи дозата на бензодиазепина според дневното ниво на употреба на седативи. Препоръчва се използването на един-единствен бензодиазепинов препарат. Хоспитализациите при такива детоксификации би следвало да са с 2-3 седмици по-дълги, в зависимост от тежестта на бензодиазепиновата зависимост, а когато детоксификациите се извършват в извънболнични условия – по-дълги от 3 седмици според симптоматиката.

Обслужването му изисква внимателно наблюдение и оценка, коригиране на водно-електролитните изменения. От основно значение е адекватното медициране с бензодиазепини и с допълнително – прилагането на thiamine (вит. B₁) и другите горепосочени витамини,вливания на водно солеви разтвори. Лекарствата се дават в достатъчни дози и достатъчно често, например веднъж на час, за да държат пациента спокоен или леко седиран. Препоръчва се употреба на антипсихотици едва след неуспешен или незадоволителен опит с бензодиазепини, а също и когато се налага, напр. при изразена възбуда и рисково поведение като халоперидол е средство на първи избор. Например след 2 часа от началото на терапията и приложение на 40 мг диазепам общо може да се аплицира халоперидол 5 мг и.м. При липса на ефект дозата се повтаря след един час.

Препоръчва се апликация на лоразепам или диазепам, както и ревизия на схемата за детоксификация.Към терапията може да се добавят валпроати или карбамазепин. Употребата на фенобарбитал е нежелателна, тъй като припадъците в огромния процент са неусложнени, бързопреходни и в този смисъл – леки.

Основна медикаментозна стратегия е прилагането на комбинация от транквилизатори, антиепилептични препарати, клонидин, витамини, ноотропи и симптоматични средства, например за противодействие на ажитация, гадене, безсъние, болка и/или диария. Алтернатива е заместване с дългодействащ и перорално получаван опиоид – метадон и бупренорфин и постепенното му извеждане. Обикновено се започва детоксификация със същия медикамент, който се използва и за поддържащо лечение. При нормални обстоятелства детоксификацията трябва да продължи до 4 седмици в болнични условия или до 12 седмици в извънболнични.

• 
  Не се препоръчва да се предписва дихидрокодеин. Последният препарат не е регистриран в България за опиоидно субституиращо лечение.
  
• 
  На пациентите е нужно да бъдат съветвани да си набавят достатъчно течности, сън, физическа активност и диета по време на детоксификацията.
  
• 
  Използването на адювантно лечение е оправдано само когато е клинично показано, поради риска от взаимодействия с опиоидния агонист.
  
• 
  Не трябва рутинно да се предлагат ултра-бърза детоксификация, бърза детоксификация, ускорена детоксификация, поради рисковете от сериозни странични ефекти, вкл. смърт.
  

Ако пациентът е с комбинирана зависимост към алкохол, е препоръчително да се предложи алкохолна детоксификация преди опиоидната когато се провежда в извънболнични условия и да се предложи едновременно лечение на абстиненцията от опиоиди и алкохол когато се провежда във вътреболнични условия.

Ако пациентът има съпътстваща зависимост от бензодиазепини, следва да се предложи и бензодиазепинова детоксификация, съобразена с неговите предпочитания и тежестта на зависимостта към двете субстанции при решението дали бензодиазепиновата да се проведе отделно или едновременно с опиоидната детоксификация.
ПРЕВЕНЦИЯ НА РЕЦИДИВ/ ПОДДЪРЖАЩО ЛЕЧЕНИЕ

Основната цел на терапията е пълното въздържание. Друга възможна цел е понижаване на честотата и тежестта на рецидивите. Няма универсален лечебен подход. Ефективното лечение на зависими пациенти е насочено към повлияване на различни потребности на пациентите, а не само на злоупотребата с психоактивни вещества. Ефективното лечение изисква достатъчна продължителност - минимален период 3 месеца. Консултирането (индивидуално и/или групово) и психотерапията имат основна роля в ефективността на лечението. Медикаментите са основен елемент в лечението, като тяхната ефективност е особено значима при комбинация с консултиране и психотерапия. За пациентите с коморбидни психиатрични разстройства, медикаментозната терапия е от решаващо значение.

Превенция на рецидив при алкохолна зависимост

• 
  На първо място е необходимо да се предложат психосоциални интервенции;
  
• 
  Ако няма ефект от психосоциални интервенции или при изрично желание от страна на пациента, трябва да се предложи фармакотерапия в комбинация с психосоциална интервенция.
  
• 
  Лекарствата, които се препоръчват за превенция на алкохолен рецидив и поддържащо лечение са налмефен, перорален налтрексон, акампросат и дисулфирам като последните два не са регистрирани в България, така че са средство на втори избор.
  
• 
  Други лекарства, които не трябва да се използват рутинно за поддържащо лечение на алкохолна зависимост са самостоятелна терапия с антидепресанти, вкл. SSRI, гамахидроксибутират (GHB), бензодиазепини.
  
• 
  Налтрексон. Инициирането на лечението е веднага след края на детоксификацията. Приема се перорално в таблетки по 25 мг дневно през първия ден и при добра поносимост – по 50 мг дневно. Силно препоръчително е да се прилага при съпътстваща психологична подкрепа, за подпомагане на редукцията на пиенето и придържането към терапия. Продължителността на лечението е обикновено до 6 месеца. Препоръчително е да се обмисли спиране на лечението, ако пиенето продължава 4-5 седмици след иницииране на терапията. Най-честите нежелани лекарствени реакции (наблюдавани при повече от 1 на 10 пациенти) са гадене (позиви за повръщане), световъртеж, безсъние и главоболие, промени в настроението. Ако пациентът се почувства твърде зле, се препоръчва лечението да се спре. Сериозни странични ефекти са еозинофилна пневмония и чернодробна увреда.
  

След приключване на детоксификацията, независимо от сетинга, в който е проведена, е важно да се предложат всички алтернативи за продължаване на лечението, подкрепа и мониториране с цел поддържане на въздържанието. Лечението следва да продължи поне 6 месеца. Дългосрочната поддържаща терапия с опиеви агонисти (метадон, бупренорфин, морфин сулфат) е показана при неуспешни лечения на зависимост към опиати в различни терапевтични модалности, когато зависимия към опиати пациент е навършил 18 години, редовно злоупотребява с опиати поне от 3 години и поне 1 година е злоупотребявал с опиатите интравенозно като с приоритет се приемат пациенти, при които са налице някои от следните медицински показания: бременност, заразяване с вируса на СПИН, заболяване от Хепатит В и С. Продължителността на лечението зависи според индивидуалните нужди на пациентите.

Кокаинът и амфетамините не водят до застрашаващи живота абстинентни симптоми, както при опиати или барбитуратите. Следните симптоми могат да се появяват при рязко спиране или намаляване на злоупотребата със стимуланти: интензивно желание за употреба на наркотика, депресия и суицидни мисли и тенденции, раздразнителност, силна умора, психомоторна забавеност, гадене, треперене, “вълчи” апетит, нарушения на съня. Основният подход в лечението е внимателното търсене на суицидни мисли и депресивност. Ключово за детоксификацията е постоянния контакт и подкрепа за пациента.

Предлагат се регистрирани никотин-съдържащи продукти (обикновено комбинация от трансдермални пластири и бързодействащи никотинови заместители като инхалатор, дъвки или спрей,варениклин като самостоятелна терапия. Не се препоръчва предписването на варениклин на бременни или кърмещи жени, както и на лица под 18 г. Варениклин трябва да се използва предпазливо при пациенти с психиатрични разстройства и обикновено се използва само като част от програма с поведенческа подкрепа. Началната доза е 0,5 мг дневно за 3 дни. Обичайната доза е 1 мг дневно перорално в таблетъчна форма в двукратен прием, но може да се увеличи до 2 мг/дн в двукратен прием след преценка. Значими странични ефекти са: дозо-зависимо гадене, повръщане, запек, флатуленция, а също и безсъние, главоболие, абнормни сънища. Сериозни нежелани реакции са: ажитация, депресивно настроение, суицидни идеации, суицидно поведение.

Абстиненцията при зависимост към сънотворните, транквилизаторите и другите ЦНС депресанти може да доведе до делир, припадъци и в крайни случаи до смърт. Ето защо, хоспитализацията трябва да има приоритет при колебанието за избор на лечебен сетинг.

Основната медикаментозна стратегия при детоксификация от ЦНС депресанти е постепенното намаляване на веществото, с което се злоупотребява – обикновено с не повече от 10% от текущата доза дневно. Времевия интервал, на който се извършват тези стъпки зависи от продължителността на полуживот на веществото и характеристиките на пациента и на подкрепящата му среда.

• 
  При кратковременните барбитурати, основната стратегия е в заместването на веществото с вещество от същия клас но с по-дълъг полуживот (фенобарбитал основно) и постепенно се намалява дозата, както по-горе.
  
• 
  Антиконвулсантите – карбамазепин и валпроатите са особено подходящи при терминирането на основното вещество, тъй като протектират едно от опасните усложнения на абстинентния синдром - епилептичните припадъци.
  
• 
  Ноотропните препарати и особено пирацетамът имат освен подобряващото метаболизма на нервните клетки действие и общото повишаване на вигилитета, и значимо противоабстинентно действие.
  

Халюциногените не водят до развиване на физическа зависимост и абстиненция, психологическото влечение е сравнително по-слабо в сравнение с останалите наркотични вещества. Злоупотребата с канабис може да доведе до меки абстинентни симптоми само при редовно приемане на големи дози. При спирането на редовната злоупотреба с канабис могат да се наблюдават раздразнителност, безсъние, намалена работоспособност, апатия, изпотяване, гадене и повръщане. И при двата вида наркотични вещества не е необходима специфична медикаментозна терапия, а основна роля има психотерапията и консултирането.

Утвърдените психосоциални дейности при пациенти със зависимости в тази фаза на терапията са: мотивационно интервюиране, когнитивно-поведенческа терапия, фамилна и брачна терапия, краткосрочна фокусирана към решения терапия, групова терапия, групи за взаимопомощ и самопомощ (клуб „Анонимни алкохолици”, клуб на близките „Ал-Анон“, Клуб на лекувани алкохолици, „Анонимни наркозависими“), програми за дневни грижи (дневен стационар), програми за поддържащо лечение с опиеви агонисти, антагонисти или с аверзивни вещества, дългосрочни рехабилитациони програми (терапевтични общности), домове за междинно настаняване и жилища за съвместно живеенe.

• 
  Препоръчва се теста AUDIT за идентификация и рутинно измерване на резултатите от лечението.
  
• 
  Clinical Institute Withdrawal Assessment of Alcohol Scale, revised (CIWA–Ar) – скала за оценка на тежестта на алкохолна абстиненция.
  

• 
  Drug Abuse Screening Test (DAST) – скрининг тест за злоупотреба с наркотици. Фокусът му е върху пожизнената употреба, така че не е подходящ за оценка на промени в хода на лечение.
  
• 
  Addiction Severity Index (ASI). Индекс за оценка на тежестта на зависимостта – от алкохол и наркотици. Нужно е предварително обучение за неговото прилагане. Стандартният ASI изисква 45 до 75 минути за прилагане, има и форма за проследяване, която отнема 15-20 минути. Основното приложение на ASI е като помощно средство в планиране на лечението и в оценка на терапевтичните резултати. В клинични проучвания е бил чувствителен показател за тежестта на заболяването на изхода и за промяната с времето.
  

Валидирането на ефекта от лечение при зависими към нелегални ПАВ чрез лабораторни наркотични тестове е незаменимо.