Фармакотерапевтично ръководство за лечение на маниен епизод Обща характеристика на манийните епизоди

Това са разстройства, характеризиращи се с епизоди, при които налице трайно болестно повишаване на настроението и увеличена енергия и активност.

Манийните епизоди обикновено започват внезапно и продължават от две седмици до 4-5 месеца (средно около 4 месеца). Епизодите често се развиват след стресови житейски събития или други психични травми, но наличието или отсъствието на стрес не е съществено за диагнозата. Първият епизод може да настъпи във всяка възраст - от детството до старостта. Честотата на епизодите и характеристиките на ремисиите и рецидивите са много променливи, макар ремисиите да са с тенденция да се скъсяват е течение на времето.

Критерии за поставяне на диагноза

Хипоманията е по-лека степен на манията. При това състояние разстройствата на настроението и поведението са твърде трайни и изразени, за да могат да бъдат включени в циклотимия, но не се придружават от халюцинации или налудности. Налице е персистиращо леко повишение на настроението (поне няколко дни наред), усещане за повишена енергия, увеличена активност и, обикновено, подчертано усещане за благополучие и за физическа и психична ефективност. Често са налице повишена общителност, приказливост, прекомерна фамилиарност, повишена сексуална енергия и намалена нужда от сън, но не до степен, която води до сериозно разстройство на работоспособността или до социални санкции. Раздразнителност, високомерие и грубиянство могат да заместят по-обичайната еуфорична общителност. Може да има нарушения на концентрацията и вниманието, които разстройват способността за залавяне с работа или за релаксация и развлечения, но това обикновено не пречи на проявата на интерес към съвсем нови начинания и дейности, или към увеличено пилеене на пари.

Няколко от споменатите по-горе признаци, съответни на повишено или променено настроение и нараснала активност, трябва да бъдат налице поне за няколко дни поред. С диагнозата хипомания са съвместими значителни нарушения на работоспособността или на социалното поведение , но ако те са тежки или всеобхватни, следва да се диагностицира мания.

Мания се диагностицира, когато настроението е трайно повишено несъразмерно на обстоятелствата и може да варира от безгрижна веселост до почти неконтролируема възбуда. Приповдигнатостта се придружава от повишена енергия, водеща до свръхактивност, речев напор и намалена нужда от сън. Привичните за конкретната култура социални задръжки са загубени, вниманието не може да се поддържа и често е налице подчертана отвлекаемост. Себеоценката е повишена и свободно се изказват мегаломанни или свръхоптимистични идеи.

Могат да се наблюдават възприятни нарушения - преценяване на цветовете като особено ярки и красиви, прекомерна ангажираност с фини детайли на повърхности или материи и субективен хиперакузис. Пациентът може да се захване с екстравагантни или нереални проекти, да харчи безразборно пари или да стане агресивен, влюбчив или неуместно закачлив при неподходящи обстоятелства. При някои манийни епизоди настроението е раздразнително и мнително, а не приповдигнато. Първият пристъп е най-често между 15 и 30 години, но може да настъпи във всяка възраст между късното детство и седмото или осмо десетилетие. Тук епиизодът трябва да продължи поне една седмица, да бъде достатъчно тежък, за да наруши почти напълно обичайната работоспособност и социалните дейности; промяната на настроението трябва да се придружава от нарастнала енергия и от няколко от споменатите по-горе симптоми (особено речев напор, намалена нужда от сън, мегаломания и прекомерен оптимизъм).

Повишената себеоценка и идеите за величие могат да прераснат в грандиозни налудности, а раздразнителността и подозрителността могат да прераснат в налудности за преследване. При тежки случаи мегаломанните или религиозни налудности за самоличността или ролята на болния могат да бъдат подчертани, а летежът на мислите и речевият напор могат да направят речта му неразбираема. Тежката и продължителна физическа активност и възбуда могат да доведат до агресия или буйство, а пренебрегването на храненето, приемането на течности и личната хигиена могат да доведат до опасни състояния на дехидратация и занемареност.

Въпреки че най-типичната форма на биполярното разстройство е редуване на манийни и депресивни епизоди, разделени от периоди на нормално настроение, нерядко депресивното настроение може да бъде съпроводено в продължение на дни или седмици от свръхактивност и речев напор, или пък повишеното настроение и мегаломанните изживявания да се съпровождат от ажитираност и от загуба на енергия и либидо. Депресивните симптоми и тези на манията и хипоманията могат и да се редуват бързо - от ден на ден или дори от час на час. Диагноза смесено афективно разстройство се поставя, ако и двата вида симптоми са подчертани през по-голямата част от сегашния епизод на заболяването и ако този епизод е с продължителност най-малко две седмици.

При диференциалната диагноза един от най-честите проблеми е разграничаването от шизофрения, особено ако са пропуснати стадиите на развитието през хипомания и пациентът се вижда на върха на болестта, когато богати налудности, неразбираема реч и бурна възбуда могат да прикрият основното нарушение на афекта.

Пациенти с други медицински състояния като хипертиреоидизъм и анорексия нервоза, "ажитирана депресия", пациенти с тежки натрапливи ритуали през част от нощта също могат да бъдат хиперактивни в довършване на своите домашни ритуали на очистване.

Лекарствена терапия

Първа линия – стабилизатори на настроението ± конвенционални невролептици, атипични антипсихотици

Комбинирана терапия и включване на бензодиазепини

Допълнително лечение на заболяването – антипаркинсонови медикаменти

В случаите, когато стандартната терапия не води до достатъчно подобрение или се цели повлияване на специфичен по-тежко изразен или по-слабо повлиян симптом (напр. безсъние, възбуда, налудности, ажитация) се използват комбинации от медикаменти или допълнителни медикаменти за подсилване на терапията. Такива медикаменти, например, са бензодиазепини за ажитация и инсомния.

При резистентните случаи се използват и други методи на терапия, например ЕКТ. При пациентите, при които се налага провеждане на ЕКТ е необходимо прилагане на миорелаксанти и анестетици в съответствие със стандартните изисквания на процедурата.

За оценка на ефективността на прилаганата терапия се препоръчва да се използва скалата за оценка на мания на Young (YMRS). Скалата се състои в 11 въпроса и е приета за златен стандарт при оценката на мания. Използва се както за оценка на манииното състояние, така и за оценка на повлияването от терапията. Скалата не оценява депресивни симптоми и е уместно да се използва и използването и с друга скала (напр QIDS₁₆ предложена за оценка на депресивните състояния).Четири от въпросите получават оценка 0 - 8точки, останалите – 0 - 4 точки, като са приемливи и междинни резултати (например 0,5). Като повлияване от терапията обичайно се приема редукция на първоначалния резултат с 30%, а за ремисия - редукция с над 50% или цифров резултат под 12 точки. Скалата се прилага за 10-20 минути.

Допълнителни медикаменти

хипомания

или

Терапевтичен отговор

Поддър-

жащо лечение

Липса на терапевтичен отговор или частичен отговор

Поддър-

Електроконвулсивно лечение