Физикална и рехабилитационна медицина

VI. Прием на болни

2. Лежащо болни:

2.1. от други клиники и отделения в организационната структура по физикална и рехабилитационна медицина;

2.2. при леглото на болния в съответната клиника при невъзможност за преглед и лечение в организационната структура по физикална и рехабилитационна медицина (по витални индикации, увредено общо състояние);

2.3. хоспитализирани в отделението за ранна болнична рехабилитация на собствената клиника или в отделенията на специализираните болници за рехабилитация, долекуване и продължително лечение - при показания (остър болков синдром, състояния, изискващи покой и наблюдение, заболявания, показани за нееднократно провеждане на рехабилитационна и факторна физиотерапия, по клинични пътеки, за долекуване, продължително лечение при хронично или комплицирани болни).

VII. Дейности

1.1. Обслужването на болните е на екипен принцип, ръководено от лекар с призната специалност "физикална и рехабилитационна медицина" (лекар-специалист).

1.2. Рехабилитационната програма се осъществява:

1.2.1. комплексно - един рехабилитатор изпълнява назначеното лечение в отделните сектори (различни фактори) при един и същи болен;

1.2.2. секторно - различни изпълнители от отделните сектори по определените направления за един пациент.

1.3. Не се допуска лечение на пациенти без директен или опосредстван контрол от страна на медицинския персонал по време на процедурен прием.

2.1. приема болните и осъществява рутинни първичен и вторични прегледи, включващи традиционните медицински средства - анамнеза, статус, хемодинамични показатели, и специфичните - функционални тестове - соматоскопия и соматометрия, мануално-мускулно тестуване, ъглометрия, плантография, динамометрия, изследване на подвижността на гръбначния стълб и периферните стави и на дейностите от ежедневния живот, анализ на походката и патологични схеми на движение, нарушение в равновесието, умението за използване на помощно средство, обобщена патологична находка;

2.2. определя рехабилитационния потенциал;

2.3. изготвя и назначава рехабилитационна програма в последователност и дозировка - според снетия при прегледа рехабилитационен потенциал и диагностицираната патологична находка; съобразяват се всички показания, противопоказания и възможни странични ефекти; включва съчетано или самостоятелно приложение на физикалните фактори, съдържа указания за подходящ двигателен и хранителен режим в ежедневието и медикаментозна субституция;

2.4. контролира изпълнението на рехабилитационната програма;

2.5. проследява състоянието на болния в динамика;

2.6. назначава медикаментозна терапия при показания и допълнителни консултации и изследвания;

2.7. запознава пациента с рехабилитационната програма, който подписва фиш за информирано съгласие;

2.8. води специфична медицинска документация - лист "История на заболяването" - за отделенията за ранна болнична рехабилитация; фишове за функционално изследване; процедурна карта/картон с означени параметри и указания за изпълнителския персонал, съдържаща елементите на декурзуса, находката от прегледа, продължителността на лечението; експертно мнение за временна неработоспособност, ограничена работоспособност, протоколи за помощни средства и др.; при изписване/приключване на терапевтичния курс насрочва контролен преглед и указва срока за повторен (пореден) терапевтичен курс в амбулаторни условия или в специализирана болница за рехабилитация, долекуване или продължително лечение;

2.9. консултантска дейност - за пациенти със засегната автономност на постелъчен режим в други клиники/отделения.

3.1. мануална диагностика и терапия: кинезиологичен анализ, мекотъканни техники, мануални мобилизации, тракции, манипулация, постманипулационно изследване;

3.2. ексцитометрична електродиагностика: класическа електродиагностика, хронаксиметрия, акомодометрия, медиафореза;

3.3. рефлексотерапия: класически методи - акупунктура, акупресура, шиацу, суджок, мокса; комбинирани методи - електро-, лазер-, ултразвукова пунктура;

3.4. инфилтрационни техники - интра- и периставни апликации;

3.5. кинезитерапевтични методики - по Войта, Бобат, Кабат;

3.6. постизометрична релаксация - мануален метод за диагностика и лечение на мускулен дисбаланс (скъсяване на статичните мускули и релативно отслабване на динамичните);

3.7. лазертерапия - локална или с общо въздействие (в биологично активни точки; сканиране);

3.8. екстензионна терапия - в естествена или водна среда, различни прийоми - директни или опосредствани.

Дейностите по т. 3.1 - 3.8 могат да бъдат упражнявани и в самостоятелни кабинети за АИСМП.

4.1. осъществяват назначенията за: електро-светлолечебни процедури по общоприети методики, назначената активна и пасивна кинезитерапия, функционални измервания, водоструйни процедури и подводна кинезитерапия при амбулаторно и стационарно болни, в дозировка и последователност според изписаната от лекаря-специалист рехабилитационна програма;

4.2. отразяват в процедурната карта изпълнените за деня назначения;

4.3. информират лекуващия лекар за появата на абнормни или нежелани реакции;

4.4. след допълнителна квалификация могат да изпълняват назначения и за: лазертерапия, постизометрична релаксация, електростимулации, кинезитерапевтичните методики по Кабат, Бобат и Войта.
5. Терапевтични процедури:

5.1. електролечение - кожата, подлежаща на въздействие трябва да бъде с ненарушена цялост, а хидрофилните възглавнички да са предварително темперирани:

5.1.1. прав, постоянен (галваничен) и прав нискочестотен ток - многослойната страна на хидрофилните възглавнички се напоява със съответния лекарствен разтвор, а ако той е в ампулна форма, се накапва върху филтърна хартия според изписаната дозировка; при интракухинна фореза предварително кухините се попълват с напоен с дозирания разтвор памук; при деца електродите се фиксират с колани; поносимостта към галваничен ток на пациенти с хипестезия се определя на участък с нормална чувствителност;

5.1.2. електростимулации на нервно-мускулния апарат с нискочестотни токове - назначават се след ексцитометрична електродиагностика по моно- и биполярна методика, по стабилен или лабилен способ;

5.1.3. лечение със синусоидално-модулирани токове - в променлив или изправен режим (възможност за амплипулс-електрофореза);

5.1.4. лечение с интерферентен ток; необходимо е правилно кръстосано поставяне на електродите за получаване на интерференция и калибриране на двата терапевтични кръга;

5.1.5. вакууммасаж - провежда се самостоятелно и комбинирано с електропроцедура;

5.1.6. нискочестотно импулсно магнитно поле - всеки индуктор генерира ефективно магнитно поле, което позволява да се третират няколко полета;

5.1.7. ултразвук (фонофореза) - необходима е контактна среда (неутрална или медикамент под форма на гел); стриктно се следи да не се отделя озвучителят от кожната повърхност; в края на процедурата озвучителят се отделя след изключване на апарата; поставя се постфонофоретична превръзка; субаквално приложение - с контактна среда вода;

5.1.8. високочестотни токове - не се допуска наличие на метални предмети във и в съседство с третирания участък, както и портативна електронна техника - мобилни телефони и др.; не се прилага при болни с имплантиран кардиостимулатор, както и при секретиращи рани и мокра превръзка:

5.1.8.1. местна дарсонвализация - високочестотни електромагнитни заглъхващи трептения; кожата се подсушава с пудра; електродът се придвижва спираловидно по третирания участък, без да се отделя от кожата;

5.1.8.2. лечение с ултрависокочестотни токове - електромагнитно поле с ултрависока честота; процедурата може да се провежда през гипсова или суха превръзка; проверява се резонансът между техническата и терапевтичната верига с глимлампа в началото и по време на самата процедура;

5.1.8.3. микровълнова терапия - с дециметрови и сантиметрови вълни; при процедури в областта на главата или гениталиите се използва защита, изработена от метална мрежа;

5.2. светлолечение:

5.2.1. ултравиолетово облъчване (УВО) с кварцова лампа - провежда се след снемане на биодоза и при използване на защитни очила от персонала и пациентите с отграничаване на третирания участък по подходящ начин, като източникът се насочва перпендикулярно;

5.2.2. методики: ултравиолетова еритема - източникът е на разстояние 0,5 м, като при възрастни максималната площ на облъчваното поле е до 800 кв. см, а при деца до 150 кв. см; еритемите се дозират от 1 до 3 биодози с интервал минимум 24 часа в зависимост от степента на еритемната реакция, до 3 - 5 облъчвания на поле; при общите суберитемни облъчвания разстоянието от източника е 0,7 - 1 м; започва се от 1/4 биодоза, като дозировката се увеличава с 1/4 биодоза - по забавена, традиционна или ускорена схема; при облъчване на лигавици с УВО се използват тубуси с индивидуални наконечници;

5.2.3. облъчвания с източници на инфрачервени и видими лъчи – поставят се на разстояние 0,5 - 0,7 м от тялото на болния под ъгъл; могат да се поставят филтри за селективно въздействие с лъчи от определен вълнов диапазон;

5.3. инхалационно лечение - въвеждане в организма през дихателните пътища на солеви и лекарствени разтвори и разтвори от природни продукти във вид на аерозол; следи се за алергична реакция към инхалираното вещество; рутинно се използва мундщук; при болни в увредено общо състояние, както и при деца се използва маска;

5.4. кинезитерапия - активна, пасивна, суспенсо- и пулитерапия, рефлекторна:

5.4.1. активна кинезитерапия - при леглото на болния, в специално оборудван салон по лечебна физкултура и на открито, със или без спомагателни уреди и средства; прилагат се комплекси от активни и подпомогнати упражнения за възстановяване на функционалния дефицит и превенция на усложненията; включва и функционална трудотерапия в специално обзаведен кабинет, както и теренно лечение;

5.4.2. пасивна кинезитерапия - пасивни упражнения и лечебен масаж:

5.4.2.1. позиционна терапия;

5.4.2.2. пасивни упражнения;

5.4.2.3. лечебен масаж - класически и специализиран:

5.4.2.3.1. релаксиращ - подготвителна процедура при спастично повишен мускулен тонус вследствие увреда на централния двигателен неврон и ригидност на мускулатурата при вертеброгенна патология, ставни контрактури и др.;

5.4.2.3.2. стимулиращ (тонизиращ) - при вяла мускулатура (увреда на периферния двигателен неврон, хипотрофична мускулатура след луксации, фрактури, дегенеративни и възпалителни ставни заболявания и др.);

5.4.2.3.3. профилактичен - за превенция на усложненията (декубитуси, застойни явления);

5.4.2.3.4. оттичащ - профилактичен или лечебен, при хипостатични явления;

5.4.2.3.5. лимфен дренаж - апаратен и мануален със специални похвати за улесняване на лимфно-венозния отток; включва специфични дренажни положения и специфични вибрации към централните лимфни пътища;

5.4.2.3.6. специализирани масажни прийоми: периостален масаж, съединителнотъканен масаж, сегментарен масаж, рефлекторен масаж;

5.4.2.4. екстензионно лечение - шийна, лумбална, на крайници; мануално или с помощта на съответна апаратура, с дозировка - процент от телесното тегло; пряко се контролира или се осъществява от лекар - специалист по физикална и рехабилитационна медицина; използват се фиксиращи колани, тежести, ъгломер; може да се прилага и под вода със специални приспособления в специализирани балнеолечебни заведения;

5.4.3. суспенсотерапия - в условия на елиминирана гравитация, чрез окачване на маншони за крайниците под съответен ъгъл; пулитерапия - пасивно гравитационно обременяване в същите условия;

5.4.4. рефлекторна кинезитерапия - по Бобат и Войта.
6. Термолечение.

6.1. Топлолечение - парафин или друг материал с подобни физични характеристики, луга, пелоид. Провежда се под формата на локални апликации. Общи апликации - с пелоид или луга.

6.2. Криотерапия: локално или сегментарно въздействие чрез компреси, блокчета, индивидуални пакети и криоелектрофореза. За общо въздействие при определени заболявания - криокамера.

7. Хидротерапия.

7.1. Балнеолечебни процедури:

7.1.1. вътрешно приложение - питейно при гастроентерологични, бъбречно-урологични и жлъчно-чернодробни заболявания;

7.1.2. иригационни процедури - гаргари, промивки на: назо-фарингса, стомаха и дуоденума, трансдуоденално, сифонно промиване на дебелото черво, подводно-чревна вана;

7.1.3. външно приложение: басейни, вани, душове.

7.2. Водолечебни процедури:

7.2.1. посредством контактен влажен слой - увиване;

7.2.2. без потапяне: душове - общи и локални, с постоянна и променлива температура, подвижни и статични, с ниско, средно и високо налягане; с плътна и модифицирна струя; низходящи и възходящи;

7.2.3. с потапяне: вани - със засилено химично действие (със синтетични - лекарствени, и природни продукти - фитопродукти, луга, пелоид), газови вани, със засилено механично действие (подводен ръчен, четков и апаратен масаж, вихрова или вибрационна вана); басейни - обикновени и съчетани с механично въздействие: с подводна гимнастика, с изкуствени вълни, с подводноструеви въздействия, с вертикална екстензия, ходеща водна пътека;

7.3. парни процедури - парен компрес по Кени, парен душ, парна кабина;

7.4. сауна - ниска влажност и висока температура, последвана от охлаждаща аеро- или хидропроцедура.
8. Терапевтични схеми при социално значими заболявания:

8.1. сърдечно-съдови заболявания - индивидуална рехабилитационна програма в зависимост от компенсаторните и адаптивни възможности на сърдечно-съдовата система и при стабилизирана хемодинамика; синергични физикални фактори - основно магнитотерапия;

8.2. неврологични заболявания:

8.2.1. при увреждания на централен двигателен неврон:

8.2.1.1. при възрастни - след оценка по Брумстром, Куртцке; включва:

дихателна гимнастика, активни движения за незасегнатите крайници и възможния обем в засегнатите, пасивни упражнения за паретичните крайници; шиниране на паретичните крайници и поставяне на крайника в съответна позиция (лечение с положение) в съответната дозировка, вертикализация, упражнения с уреди и на уреди; обучение в ходене (със и без помощни средства); трениране дейностите от ежедневието (ДЕЖ); специализирани методики - Бобат, Кабат и др.; при изразен спастицитет преди кинезитерапевтичния комплекс се извършва криотерапия или се назначава миорелаксант; трениране на походката след изследване големината на опорната и махова фаза със или без помощни средства и манипулативната дейност; синергични физикални фактори - аерозолотерапия, УВО, лазертерапия, нискочестотни токове, магнитотерапия;

8.2.1.2. при деца - след оценка по Холт, Хочкин-Скуайерс тесткласификационна система за груби моторни функции, тест за измерването им, скала за спастичност по Ашуърт; включва кинезитерапия по Войта и Бобат, активни упражнения по аналитичен принцип, пасивни упражнения, механотерапия, позиционно лечение, вертикализация, упражнения с уреди, обучение в ходене със и без помощни средства, дейности от ежедневието, трениране на равновесие и координация на движението, стимулиране на фина моторика; синергични физикални фактори - нискочестотно импулсно магнитно поле, електростимулации, нискочестотни токове, лазертерапия, термотерапия, хидротерапия;

8.2.2. при увреда на периферен двигателен неврон - след мануално мускулно тестуване; включва: общоукрепваща гимнастика, аналитична гимнастика - пасивни (при плегия) или комбинирани (при пареза); антигравитационни или от отбременена позиция; без или срещу съпротивление; с уреди и на уреди; синергични физикални фактори - електрофореза, електростимулации - под степен 3;

8. 3. ортопедични и травматологични заболявания:

8.3.1. при увреди на горен крайник (луксации (вродени и придобити), фрактури, реплантации) - след кинезиологичен анализ; включва общоукрепваща гимнастика, аналитична гимнастика, позиционна терапия; пасивни упражнения за обем движение на засегнатите стави; активни упражнения без и срещу съпротивление, със и на уреди за увредения мускул или мускулна група;

обучение в ДЕЖ; синергични физикални фактори - магнитотерапия, УВО, йонофореза, електромагнитно поле, средночестотен ток, лазертерапия;

8.3.2. при увреди на долен крайник (луксации (вродени и придобити), фрактури, мекотъканни увреждания (лигаментарни руптури, менисцектомии), ендопротезиране, артроскопии) - след кинезиологичен анализ; включва: общоукрепваща гимнастика; аналитична гимнастика, позиционна терапия; пасивни упражнения; активни упражнения без и срещу съпротивление, със и на уреди; поетапна вертикализация; обучение в ходене и ползване на помощни средства; обучение в ДЕЖ; синергични физикални фактори - електромагнитно поле, средночестотни токове, йонофореза, магнитотерапия, лазертерапия, ултрафонофореза, термотерапия;

8.4. при обездвижени болни (кома, след черепно-мозъчна травма и др.) - с цел превенция на усложненията вследствие хипо- и адинамията, хиповентилацията, променената микроциркулация; включва: позиционно лечение, белодробен дренаж, пасивни упражнения, дихателна гимнастика, обща и аналитична гимнастика; вертикализация - след стабилизирани показатели на хемодинамиката и при съхранена функционална годност на опорно-двигателния апарат; синергични физикални фактори - лазертерапия, магнитотерапия, УВО, инхалации.

VIII. Критерии за качество

2. Спазване на изискванията по раздел Х за съвместимост.

3. Правилна последователност в приложението на отделните фактори - самостоятелно, комбинирано или съчетано.

5. Стриктно спазване на показанията и противопоказанията за приложение на преформираните физикални фактори, кинезитерапията, балнео-/хидротерапията, климатотерапията, термотерапията, аерозолотерапията и всички високоспециализирани дейности.

6. Висока икономическа ефективност при навременно и компетентно лечение със средствата и методите на физикалната и рехабилитационна медицина:

6.1. скъсяване продължителността на престоя на болните в стационар;

6.2. минимизиране на риска от усложнения в ранния (остър) морбиден период - декубитуси, контрактури, тромбемболии, хиповентилация, застойни белодробни и циркулаторни явления и др.;

6.3. неинвазивно въздействие и отсъствие на риск от трансмисивни инфекции;

6.4. хипоалергенност, по сравнение с фармацевтика;

6.5. липса на токсичност;

6.6. качествена реинтеграция в обществото и семейството, до максимално възможния функционален капацитет;

6.7. повишаване на адаптивните възможности и резистентността на организма.

7. Приложение в диагностично-лечебната практическа дейност на новостите в медицината и специалността (от световно и национално ниво) - концепции, алгоритми, методики, апарати, медикаменти.

IХ. Изисквания при лечение с физикални фактори

1.1. са афебрилни;

1.2. имат рехабилитационен потенциал;

1.3. нямат данни за инфекциозно заболяване;

1.4. нямат данни за остър възпалителен процес;

1.5. нямат свръхчувствителност към някои от лекарствените разтвори или някой от физикалните фактори (електричество, луга, пелоид и др.);

1.6. имат стабилна хемодинамика (за стационарно болните).

2. Индицирани за активна кинезитерапия са болните без афазия.

3. Индикация за включване на електростимулация при увреда на периферния двигателен неврон са електродиагностични показатели за нервно-мускулна увреда или оценка след мануално-мускулно тестуване под степен 3.

4. При постоперативна пареза на перисталтиката се включва

електростимулация с импулсни токове.

5. Не се прилагат топлинни фактори с ендогенен или екзогенен произход при остеопении и следфактурни състояния.

6. В ранния следоперативен период се избягва натоварване на мускулатурата в областта на оперативния разрез.

7. При некоригирана хипертония се дозира активната кинезитерапия и не се назначава хидротерапия с обременяване на тялото над диафрагмата.

8. При епилепсия не се назначава хидротерапия, екстензионна терапия с обратен наклон, електро- и топлинни процедури в областта на главата и големи участъци от горните крайници.

Х. Съвместимост на лечебните фактори при комплексно лечение

1.1. комбинирано физиотерапевтично лечение е последователното (неедновременно) използване на лечебните физикални фактори в рамките на един ден, редуване в различни дни, смяна на един фактор с друг след пределен лечебен курс;

1.2. съчетано физиотерапевтично лечение е прилагането на два или три физикални фактора едновременно върху един и същ участък на тялото в рамките на една процедура - напр. магнитно поле и лазер или диадинамични токове.

2. Принципи при комплексното използване на физикалните фактори за лечение и рехабилитация: синергизъм, антагонизъм, сенсибилизация, усилване или потискане на местната или обща реакция на организма.

3. При избора на комплекс се вземат под внимание възрастта, фазата на болестния процес, миналите и съпътстващи заболявания, условията, при които се провежда лечението, характерът и видът на предхождащото лечение.

4. Съчетани методи за физиотерапевтично въздействие, при които се постига потенциране на ефекта: съчетаване на лекарствени вещества и физикални фактори. Прилаганите лекарствени препарати да не са токсични и да не предизвикват алергични и други странични реакции:

4.1. лекарствена електрофореза с галваничен ток, монополярни нискочестотни и средночестотни токове; разтворът да е електролит;

4.2. фонофореза; лекарствената субстанция трябва да не се променя физически и химично от ултразвука;

4.3. инхалация с лекарствени и солеви разтвори, минерални води и пр. аерозоли; ефектът зависи не само от химичния състав, но и от концентрацията и дисперсията на разтвора; избягва се прилагането на разтвори, съдържащи алергизиращи съставки;

4.4. електроаерозоли;

4.5. лекарствени вани;

4.6. масаж с лекарствени унгвенти и лосиони;

4.7. криопроцедури с лекарствени разтвори;

4.8. компреси с добавка на лекарствени вещества и др.

5.1. за удължаване на продължителността и дълбочината на локалното въздействие на медикамента процедурата се предхожда от прилагане на нискочестотно или високочестотно електромагнитно поле, парафин, лечебна кал, облъчвания с видими и инфрачервени лъчи;

5.2. ултравиолетово облъчване след водни процедури и процедури с инфрачервени лъчи, нискочестотно магнитно поле, токове на d'Arsonval, високочестотни токове, кални апликации;

5.3. електрофореза (галванизация) преди електростимулации;

5.4. топлинни процедури преди електропроцедури;

5.5. електропроцедури след кинезипроцедури;

5.6. криопроцедури преди и по време на кинезипроцедури;

5.7. нискочестотно магнитно поле преди процедури с галваничен ток и други импулсни токове;

5.8. пасивни кинезитерапевтични процедури преди активни;

5.9. електростимулация преди активна кинезитерапия.

6.1. крио- и топлинни процедури в интервал между тях, по-малък от 6 часа;

6.2. процедури, които оказват влияние върху общата реактивност,

комбинирани с такива, които предизвикват умора и раздразнение (две последователни вани, голяма кална апликация и вана, душова процедура и вана и др.);

6.3. две и повече процедури върху една и съща рефлексогенна зона;

6.4. съчетаване на близки по своето действие фактори в един ден – два високочестотни тока, процедури с ниско- и средночестотни токове в една област, кало- и парафинолечение; с двупосочно антагонистично действие - възбуждащи и потискащи централната нервна система процедури;

6.5. електросън с други електропроцедури с общо въздействие;

6.6. ултравиолетовото еритемно облъчване с топлинни процедури, масаж, галванизация, диадинамотерапия, синусоидално модулирани токове, електростимулация, ултразвукова терапия, микровълнова терапия в същата област;

6.7. магнитотерапия в един ден с ултрависокочестотни токове или микровълни в една и съща област;

6.8. калолечение в един ден с общи вани, обща дарсонвализация, други видове топлолечение.