Моля в качеството ми на .......................................................................................................................
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/настойник)
да ми бъде изплащано парично обезщетение за бременност и раждане считано от ......... 20....... г.
І. Декларирам следните обстоятелства:
1. Детето е живо.
2. Детето не е дадено за осиновяване.
3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5. Не съм лишен/а от родителски права.
6. Родителските ми права не са ограничени.
7. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител.
8. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
при банка .........................................................................
(наименование)
ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:
1. Детето е починало на .............20.... г.
Считано от..................20.... г.:
2. Детето е дадено за осиновяване.
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.
4. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.
5. Лишен/а съм от родителски права.
6. Родителските ми права са ограничени.
7. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител.
8. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.
9. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство.
10. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
при банка ..........................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок до 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
при банка ...................................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето
за остатъка до 410 календарни дни
от ....................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на бащата/осиновителя)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................,
адрес за кореспонденция ........……...........................................................................................
при банка ..........................................................................
(наименование)
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата ...................................... Подпис: ...........................................
