I общи разпоредби Ч

ЗАЯВЛЕНИЕ-ДЕКЛАРАЦИЯ

за изплащане на парично обезщетение за отглеждане на малко дете

на основание чл. 54 КСО

от ...................................................................................................................................................,

(име, презиме и фамилия на лицето)

ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................................................,

адрес за кореспонденция............................................................................................................

.......................................................................................................................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ..........................................................., мобилен телефон ..............................................,

електронен адрес......................……………………………………..................................,

осигурен при осигурител .................................................................................................

(наименование на осигурителя)

за дете ............................................................................................., родено на ........... 20.... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….............................................................

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …...................../ ..........20…. г.

Майка ……………......…, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор .............….....

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Баща …………………., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..................

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

Моля в качеството ми на ........................................................................................................

(майка/баща/осиновител/настойник)

да ми бъде изплащано парично обезщетение за отглеждане на малко дете считано от .................... 20.... г.

І. Декларирам следните обстоятелства:

1. Детето е живо и е ..................................................................... дете.

(първо, второ, трето, четвърто и т.н.)

2. Детето не е дадено за осиновяване.

3. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Детето не се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

6. Не съм лишен/а от родителски права.

7. Родителските ми права не са ограничени.

8. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

9. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10. Не ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.

11. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).

12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN .................................................................................., BIC ................................................,

при банка .........................................................................

(наименование)

ІІ. Декларирам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ............20..... г.

Считано от....................20.... г.:

2. Детето е дадено за осиновяване.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

4. Детето се отглежда от лице, наето по програми за подкрепа на майчинството.

5. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето.

6. Лишен/а съм от родителски права.

7. Родителските ми права са ограничени.

8. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на осиновител/ка.

9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

10. Ползвам отпуск за отглеждане на дете по чл. 164, ал. 1 КТ.

11. Дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо).

12. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ............................................................................., BIC ..................................................,

при банка ..........................................................................

(наименование)

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново заявление-декларация. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ....................................... Подпис: ..................................

гр. (с.) ...................................

ПРЕДСТАВЯНЕ

КОРЕКЦИЯ

ЗАЛИЧАВАНЕ

от ...................................................................................................................................................,

ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се .............................................................,

относно правото за изплащане на парично обезщетение

по болничен лист № ......................................................., дата на издаване .................20..... г.,

в отпуск от ............ 20..... г., в отпуск до ........... 20..... г.

на ...................................................................................................................................................

ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер..................................

адрес за кореспонденция ...........................................................................................................

телефон ................................................., мобилен телефон .....................................................,

електронен адрес ...........................................................................................…...………........

1. Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето е осигурено за съответния риск – да/не

1.1. по безсрочно/срочно правоотношение до ............ 20..... г.;

1.2. със безсрочна/срочна регистрация до .............. 20..... г. като самоосигуряващо се лице.

2. Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването лицето има/няма 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

3. Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ........... 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.

4. Лицето е осигурено с код за вид, осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – .............................

5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ...............................

6. Пореден номер на удостоверение № 9 – …..

7. Считано от ................... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

8. Считано от ................... 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато.

9. Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезщетение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение.

За месец

Година

От ден

До ден
включително

Работни
дни

Работни
часове

Дневно работно време по

10. Лицето е трудоустроено считано от .........20 .... г. със заповед № ........ от .........20.... г.

10.1. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.

10.2. Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването – ............. лв.

11.* С анкетен лист № .......... от .......... 20.... г. е установено ..................................................

(умишлено увреждане на здравето с цел получаване на отпуск или обезщетение, нарушаване на режима, определен от здравните органи, употреба на алкохол, приемане на силно упойващо средство без лечебна цел или поради прояви, извършвани под въздействието на такива средства – хулигански и други противообществени прояви, установени по съответния ред, временна неработоспособност поради неспазване на правилата за безопасна работа, установено по съответния ред)

* Точка 11 се попълва за случаите по чл. 46, ал. 1 КСО.

12. Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........20.... г. до .........20.... г. съгласно заповед № .......... от .........20.... г.

**

13. Детето ........................................................................................... е родено на ........20.... г.

с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ......................................................................

14. Децата са близнаци, …....… на брой.

15. Детето е живо.

16. Детето не е дадено за осиновяване.

17. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

18. Не съм лишен/а от родителски права.

19. Родителските ми права не са ограничени.

20. Настойничеството не е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.