I общи разпоредби Ч

** Полето се попълва само за деклариране на обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.

21. Други обстоятелства .............................................................................................................

22. Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя – № ........ от ......... 20....... г.

23. ***Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN ............................................................., BIC ................................,

при банка ...............................................

*** Точка 23 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 9.

1. Лицето, на което се изплаща обезщетението, е починало на ............ 20..... г.

2. Считано от ............... 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

3. Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........ 20.... г. до ......... 20.... г. съгласно заповед № .......... от .........20.... г.

****

4. Детето е починало на ...........20...... г.

Считано от ..............20.... г.:

5. Детето е дадено за осиновяване.

6. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка.

7. Лицето е лишено от родителски права.

8. Родителските права на лицето са ограничени.

9. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за случаите, в които обезщетението се изплаща на настойник.

**** Полето се попълва само за деклариране на промяна в обстоятелства за изплащане на парично обезщетение по болничен лист за майчинство след 42-рия ден от раждането и за случаите по чл. 167 от Кодекса на труда.

10. Болният член на семейството, за който се изплаща обезщетение по болничен лист с причини за вре­менна неработоспособност – 25, 26 или 27, е починал на ................20... г.

11. Други обстоятелства ............................................................................................................................

12. Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на декларация по образец съгласно приложение № 1 към НПОПДОО с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезщетение – № ................ от .............. 20....... г.

13. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ........................…………………..…..............................., BIC ......................................,

при банка ...........................................................................

В срок 3 работни дни от:

– представяне от лицето на нова декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свърза­ни с изплащането на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/прекратяване на законоустановен отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето (за осигурителите);

– промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение (за самоосигуряващите се лица),

се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административ­нонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ....................................... .......................................................................................

гр. (с.) .................................... (име, фамилия, длъжност, подпис и печат)

Удостоверението се представя за всеки болничен лист – за временна неработоспособност, бременност и раждане или трудоустрояване, независимо дали е „първичен“ или „продължение“. Удостоверението не се представя от лица, придобили право за получаване на парично обезщетение, за периодите след приключване на производство по ликвидация или прекратяване на осигурителя.

За болничен лист, издаден на лице, осигурено за съответния риск към деня на настъпването на риска по повече от едно правоотношение/основание за осигуряване при един осигурител (същия ЕИК), се представя отделно удостоверение за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване. Когато преди настъпва­нето на риска осигуряването по всички правоотношения/основания е прекратено, се представя само едно удостоверение.

Удостоверението се попълва и представя: от осигурителите – за осигурените при тях лица; от самооси­гуряващите се лица – когато не са собственици или съдружници в търговски дружества или членове на неперсонифицирани дружества; от дружествата – за самоосигуряващите се лица, когато са собственици или съдружници в търговски дружества или членове на неперсонифицирани дружества.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, в две позиции за месец и в четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ или „Заличаване“.

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код „Корекция“.

Не се коригират: номер на болничен лист, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Национал­ната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се попълват: номер на болничен лист, ЕГН/ЛНЧ/служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ.

1. „Към деня на настъпване на временната неработоспособност, трудоустрояването или бременността и раждането лицето е осигурено за съответния риск – да/не“ – отбелязва се дали лицето е осигурено за съответния риск към деня на настъпването му. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 7 или 8. Ако в т. 1.1 е отбелязано, че правоотношението е срочно, се попълва датата, на която изтича срокът на договора. Ако в т. 1.2 е отбелязано, че регистрацията като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията.

2. „Към деня на настъпване на временната неработоспособност/трудоустрояването, лицето има/няма 6 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.“

3. „Към деня на настъпване на бременността и раждането лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На ............ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж.“

4. „Лицето е осигурено – с код за „Вид осигурен“ съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня на настъпването на риска, попълнен в декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

5. „Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се попълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същия ЕИК) към деня на настъпването на риска.

6. „Пореден номер на удостоверение № 9“ – в две позиции се попълва поредният номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 5.

7. „Считано от ............ 20..... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – попълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

8. „Считано от ............ 20..... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако правоотношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през периодите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 КСО не е прекратена.

9. „Работни дни или работни часове през периода по болничния лист с право на парично обезщетение и работни дни/работни часове, за които осигурителят изплаща възнаграждение“ се попълва, както следва:

а) в колона „За месец“ в две позиции се попълва на отделен ред всеки месец от периода по болничния лист;

б) в колона „Година“ се попълва годината, през която е месецът от периода по болничния лист;

в) в колони „От ден“ и „До ден включително“ в две позиции се попълват първият и последният календарен ден на периода по болничния лист за съответния месец;

г) в колона „Работни дни“ се попълва в две позиции броят на работните дни, през които лицето е следвало да работи, но не е работило поради състоянието си, за които има право на възнаграждение от осигурителя и/или на обезщетение, независимо от продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето;

д) в колона „Работни часове“ се попълват данни само когато лицето работи при сумирано изчисляване на работното време и/или на смени по часов график; в три позиции се вписва броят на работните часове, през които лицето е следвало да работи, но не е работило поради състоянието си, за които има право на възнаграждение от осигурителя и/или на обезщетение, след превръщането на нощните часове в дневни, с изключение на часовете извънреден труд; ако при превръщането на нощните часове в дневни се получат минути и те са по-малко от 30, броят на работните часове се закръглява към пълния час, а ако минутите са 30 и повече – към следващия пълен час;

е) в колона „Дневно работно време по правоотношението на лицето за месеца в часове“ в една позиция се попълва продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца; когато продължителността на дневното работно време по правоотношението на лицето за месеца е различна, се попълва среднодневното работно време, като при остатък, по-малък от 30 минути, се закръглява към пълния час, а при остатък – 30 и повече минути, към следващия пълен час. За лицата, които нямат определено работно време в часове, се попълва „8 часа“.

10. „Лицето е трудоустроено, считано от ............ 20 ..... г., със Заповед № .............. от ............20.... г.“ – попълва се само когато удостоверението се представя за болничен лист за трудоустрояване. За дата, считано от която лицето е трудоустроено, се попълва датата на трудоустрояване, посочена в заповедта на работодателя.

10.1. „Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването – ........... лв.“ – отбелязва се дали полученото брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който започва трудоустрояването, е „средно­дневно“ или „средночасово“. Възнаграждението се попълва в левове и стотинки.

10.2. „Получено среднодневно/средночасово брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването – ........... лв.“ – отбелязва се дали полученото брутно трудово възнаграждение от лицето като трудоустроено за месеца, през който изтича трудоустрояването, е „средно­дневно“ или „средночасово“. Възнаграждението се попълва в левове и стотинки.

12. „Лицето ползва платен годишен отпуск за периода от ........20.... г. до .........20.... г. съгласно заповед № .......... от .........20.... г.“ – попълва се за случаите по чл. 9, ал. 3 от Наредбата за медицинската експертиза.

22. „Входящ номер и дата на представяне на болничния лист на осигурителя“ – попълва се входящият номер – при ляво подравняване, и датата, на която болничният лист е представен на осигурителя. В удостоверението за болнични листове, издадени на самоосигуряващи се лица, не се попълват данни на този ред.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и в раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, считано от точно определена дата, отнасящи се за същото обезщетение.

На последния ред се попълват името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурите­ля/дружеството, или името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя/дружеството, а за самоосигуряващото се лице се поставя печат, ако има такъв.

ДО ДИРЕКТОРА

НА ТЕРИТОРИАЛНОТО ПОДЕЛЕНИЕ

ПРЕДСТАВЯНЕ

НА НАЦИОНАЛНИЯ ОСИГУРИТЕЛЕН

КОРЕКЦИЯ

ИНСТИТУТ

ЗАЛИЧАВАНЕ

ГР. ……………….............……………………….

УДОСТОВЕРЕНИЕ

от ..........................................................................................., ЕИК ........................................,

(наименование на осигурителя)

за данните от заявление-декларация, приложение .................................... от НПОПДОО

(№ 2, № 3, № 4, № 5, № 6, № 7, № 8)

за изплащане на парично обезщетение за: .............................................................................,

(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО, раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни, раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до 410 календарни дни, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни, отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО, отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО)

считано от ................ 20... г.,

на .................................................................................................................................................

(име, презиме и фамилия на лицето)

с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер......................, в качеството му на ........................................,

(майка/баща/баба/дядо/осиновител/осиновителка/лице, при кое­то е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД/настойник/оси­новителка/осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст/осиновител, който сам е осиновил дете от 2- до 5-годишна възраст при условията на пълно осиновяване)

адрес за кореспонденция ............................………........................................................,

(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)

телефон ....................................................., мобилен телефон ......................................,

електронен адрес................................................................................................................................,

за дете ......................................................................................., родено на ............ 20... г.,

(име, презиме и фамилия на детето)

с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..............................................,

което е ............................................................................................................ дете.

(първо, второ, трето,четвърто и т. н.)

Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № …………./..........20…. г.

Майка ……………………………….ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ................…..

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Баща …………………................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …..…...……....

(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)

Децата са близнаци, …… на брой.

Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.

I. Удостоверявам следните обстоятелства:

1. На лицето е разрешен отпуск по …............... от КТ със заповед № ........ от ........20.... г.,

(чл. 163, ал. 1; чл. 163, ал. 6; чл. 163, ал. 7; чл. 163, ал. 8; чл. 164, ал. 1; чл. 164, ал. 3; чл. 164а, ал. 1 и ал. 2; чл. 164б, ал. 1; чл. 164б, ал. 2; чл. 164б, ал. 4; чл. 167, ал. 1 и чл. 167, ал. 2)

за периода от ...........20..... г. до ............ 20..... г. (включително).

2. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........... 20.... г.

3. Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигурено за общо заболяване и майчинство.

На............20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж (данните се попълват, когато лицето придобива осигурителния стаж през периода на разрешения отпуск).

4. Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ ............................................................................................................

(01; 02; 03; 04; 05; 06; 07; 08; 09; 10; 16; 17; 21; 24; 25; 26; 71; 72; 82; 83; 92; 93; 95)

5. Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя – ...............бр.

6. Пореден номер на удостоверение – приложение № 10 – ……….

7. Считано от …….. 20… г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено.

8. Считано от …….. 20… г. осигуряването на лицето е прекъснато.

9. Дневно работно време в часове по правоотношението на лицето за месеца, през който е началото на отпуска – ................ часа.

10. Други обстоятелства ......................................................................................................

11. Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя №..................... от ......... 20..... г.

12. * Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е:

IBAN .............................................................................., BIC ................................,

при банка .........................................................

(наименование)

* Точка 12 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 10.

II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:

1. Детето е починало на ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.

Считано от ........... 20.... г.:

2. Детето е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 54 КСО.

3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 и чл. 54 КСО.

4. Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се за обезщетението по чл. 53 КСО.

5. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се за обез­щетението по чл. 53а КСО.

6. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.

7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.

8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обезще­тенията по чл. 53, чл. 53а и чл. 54 КСО.

9. Лицето е лишено от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.

10. Родителските права на лицето са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.

11. Правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.

12. Лицето е започнало упражняване на трудова дейност, за която подлежи на задължително осигуряване по чл. 4 КСО за общо заболяване и майчинство – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 КСО, които се изплащат на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.

13. Лицето е дало съгласие детето му да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.

14. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетени­ята по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.

15. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетението по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 дни.

16. Настойничеството е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 53 и чл. 54 КСО.

17. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съгласно съдеб­но решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – отнася се за обезщетението по чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.

18. Бракът с майката на детето е прекратен – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.

19. Бащата на детето не живее в едно домакинство с майката на детето – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.

20. Отпускът на лицето на основание чл. ..... от КТ е прекратен – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 53а КСО.

21. Други обстоятелства ............................................................................................................

22. Входящ номер и дата на представяне на осигурителя на заявление-декларацията с данни за промяна на обстоятелствата, свързани с изплащане на паричното обезщетение – №......................... от .............. 20....... г.

23. Личната банкова сметка на лицето за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:

IBAN ………………………….........................……, BIC ...................................,

при банка ........................................................................

(наименование)

Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:

В срок 3 работни дни от представяне от лицето на ново заявление-декларация с данни за промяна в обстоятелствата, свързани с изплащането на паричното обезщетение, както и при промяна в ползването/ прекратяването на законоустановения отпуск и/или прекратяване на правоотношението/осигуряването на лицето, се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.

За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата ....................................... .............................................................................................

гр. (с.) .................................... (име, фамилия, длъжност, подпис и печат)

Указания

за попълване на удостоверение – приложение № 10 към чл. 9, от осигурител относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по заявление-декларация

Удостоверението се представя за всяко заявление-декларация – при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2-до 5-годишна възраст, представено на осигурителя от осигуреното лице. Удостоверението не се представя от лица, придобили право за получаване на парично обезщетение, за периодите след приключване на производство по ликвидация или прекратяване на осигурителя.

Когато към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено по повече от едно правоотношение/ основание за осигуряване при един осигурител, се попълват и представят отделни удостоверения за всяко от правоотношенията/основанията за осигуряване с изключение на случаите по чл. 53 и 54 от Кодекса за социално осигуряване (КСО).

Удостоверението се попълва и представя от осигурителите – за осигурените при тях лица, за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване.

Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.

При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ или „За­личаване“.

Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код „Корекция“.

Не се коригират: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение с коректни данни.

Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се попълват: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.

І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ – този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение въз основа на заявление-декларация, по следния начин:

2. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето е осигурено за общо заболяване и майчинство – да/не, по безсрочно/срочно правоотношение до ........20...... г.“ – отбелязва се дали лицето е осигурено за съот­ветния риск. Ако е отбелязано, че правоотношението е срочно, се попълва датата, на която изтича срокът на договора. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 7 или в т. 8.

3. „Към деня, от който е разрешен отпускът, лицето има/няма 12 месеца осигурителен стаж като осигу­рено за общо заболяване и майчинство“.

„На ........ 20.... г. лицето придобива изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че лицето няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който е разрешен отпускът, се попълва датата, на която го при­добива, когато тази дата е през периода на разрешения отпуск, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.

4. „Лицето е осигурено с код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който е разрешен отпускът, попълнен в декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.

Забележка. Когато към деня, от който е разрешен отпускът, осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето е било осигурено.

5. „Брой правоотношения/основания за осигуряване при осигурителя“ – в две позиции се попълва броят на правоотношенията или основанията, по които лицето е осигурено при един осигурител (същия ЕИК) към деня, от който е разрешен отпускът.

6. „Пореден номер на удостоверение, приложение № 10“ – в две позиции се попълва поредният номер на удостоверението в зависимост от броя на правоотношенията/основанията за осигуряване, посочени в т. 6.

7. „Считано от ....... 20 ... г. правоотношението/осигуряването на лицето е прекратено“ – попълва се, ако правоотношението или осигуряването е прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекратяването. Датата, от която е прекратено правоотношението или осигуряването, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.

8. „Считано от ....... 20 ... г. осигуряването на лицето е прекъснато“ – попълва се, ако правоотношението не е прекратено, но осигуряването е прекъснато и не е възобновено преди деня на настъпването на риска. Датата, от която е прекъснато осигуряването, е календарният ден, непосредствено след последния календа­рен ден, през който лицето е осигурено. Осигуряването се прекъсва при самоотлъчка, ползване на неплатен отпуск, който не се зачита за осигурителен стаж, работа през определени дни в месеца, както и през пери­одите, които не се зачитат за осигурителен стаж, независимо че дейността по чл. 4 или чл. 4а, ал. 1 КСО не е прекратена.

11. „Входящ номер и дата на представяне на заявление-декларацията на осигурителя ............/............. 20... г.“ – попълва се входящият номер – при ляво подравняване, и датата, на която заявлението-декларация е пред­ставено от лицето на осигурителя.

II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ – този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на паричното обез­щетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на правоимащото лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се дата­та, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.

Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и в раздел ІІ, когато в съответното заявление-декларация, представено от осигуреното лице пред осигурителя, са отбелязани както декларирани обстоя­телства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.

На последния ред се попълват името, фамилията и длъжността на лицето, което представлява осигурите­ля. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на осигурителя.