|
УДОСТОВЕРЕНИЕ
|
|
от ............................................................................................................................................,
|
|
(име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
|
|
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................................,
|
|
адрес за кореспонденция ............................………....................................................................
|
|
........................................................................................................................................................,
|
|
(град/село, ПК, община, област, улица, №, ж.к., бл., ет., ап.)
|
|
телефон ........................................................, мобилен телефон......................................................,
|
|
електронен адрес .............................................................…...................................................…...,
|
|
осигурен като самоосигуряващо се лице ......................................................................................
|
|
...........................................................................................................................................................
|
|
(посочва се дейността като самоосигуряващо се лице – регистриран като: упражняващ свободна професия, занаятчийска дейност; едноличен търговец; собственик на търговско дружество; съдружник в търговско дружество; физическо лице – член на неперсонифицирано дружество; регистриран земеделски стопанин; тютюнопроизводител; лице по чл. 4, ал. 9 КСО)
|
|
чрез ................................................................................, ЕИК ......................................
|
|
(наименование на дружеството)
|
|
Моля в качеството ми на .............................................................................................................
|
|
(майка/баща/баба/дядо/осиновител/осиновителка/лице, при което е настанено детето по реда на чл. 26 ЗЗД, настойник/осиновителка/осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст, осиновител, който сам е осиновил дете от 2- до 5-годишна възраст при условията на пълно осиновяване)
|
|
да ми бъде изплащано парично обезщетение за ......................................................................,
|
|
(бременност и раждане – за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО, раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни, раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до 410 календарни дни, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО, осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни, отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО, отглеждане на малко дете по чл. 54 КСО)
|
|
считано от .............. 20... г.,
|
|
за дете ................................................................................, родено на ........................... 20.... г.,
|
|
(име, презиме и фамилия на детето)
|
|
с ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор …................................................., което е
........................................................................................................................... дете.
|
|
(първо, второ, трето, четвърто и т. н.)
|
|
Когато детето не е с ЕГН: Удостоверение за раждане № ………...…………../........... 20.... г.
|
|
Майка ……........……, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ….……………..
|
|
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
|
|
Баща ………………., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер/Без идентификатор ………………….
|
|
(име, презиме и фамилия по удостоверението за раждане на детето)
|
|
Децата са близнаци, …… на брой.
|
|
Забележка. Когато децата са близнаци, данните се попълват за всяко дете.
|
|
I. Удостоверявам следните обстоятелства:
|
|
1. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до ............. 20.... г.
|
|
2. Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.
|
|
На .........................20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж.
|
|
(данните се попълват, когато осигурителният стаж се придобива през периода, за който се иска изплащане на обезщетение)
|
|
3. Код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – ................................
|
|
(12; 13; 96)
|
|
4. Считано от ............. 20.... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
5. Детето е живо – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
6. Детето не е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
7. Детето не е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 и чл. 54 КСО.
|
|
8. Детето не е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетението по чл. 53 КСО.
|
|
9. Детето не посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетението по чл. 53а КСО.
|
|
10. Осиновяването не е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
11. Детето не е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
|
|
12. Детето не се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обезщетенията по чл. 53; чл. 53а; и чл. 54 КСО.
|
|
13. Не съм лишен/а от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
14. Родителските ми права не са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
15. През периода на .......................................................................................................................
|
|
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до 410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО)
|
|
не продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
|
|
16. През периода на отглеждане на детето продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице – отнася се за обезщетението по чл. 54 КСО.
|
|
17. Не съм дал/а съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
18. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.
|
|
19. Правоотношението/осигуряването на осиновителката не е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 дни.
|
|
20. Назначен/а съм за настойник съгласно акт на кмета на общината или на определено от него длъжностно лице за периода от ........ 20..... г. до ......... 20..... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
21. През периода от ......... 20.... г. до ......... 20..... г. майката на детето не може да се грижи за него поради тежко заболяване съгласно протокол на ЛКК – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 и чл. 53 КСО.
|
|
22. Майката е починала на ......... 20..... г. и/или бащата на детето е починал на ......... 20.... г., съгласно препис-извлечение от акта/актовете за смърт – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
23. Датата на влизане в сила на съдебното решение за осиновяване е ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
24. Датата на предаване на детето за осиновяване съгласно издадения акт е ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
25. Съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ детето е настанено по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето за периода от .....20... г. до ........ 20.... г. – отнася се за обезщетението по чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.
|
|
26. Детето е изписано от лечебното заведение на ......... 20.... г. – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.
|
|
27. С майката на детето се намирам в законен брак – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.
|
|
28. Живея в едно домакинство с майката и съм припознал детето – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.
|
|
29. Други обстоятелства .................................................................... считано от ......... 20..... г.
|
|
30. * Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е:
|
|
IBAN ..............................................................................., BIC ................................................,
|
|
при банка ..........................................................................
|
|
(наименование)
|
|
* Точка 30 се попълва само при първото представяне на удостоверение – приложение № 11.
|
|
II. Удостоверявам следните промени в обстоятелствата:
|
|
1. Детето е починало на ......... 20.... г. – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
Считано от ............ 20.... г.:
|
|
2. Детето е дадено за осиновяване – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
3. Детето е настанено в детско заведение на пълна държавна издръжка – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7 и чл. 54 КСО.
|
|
4. Детето е настанено в детско заведение, включително детска ясла – отнася се само за обезщетенията по чл. 53 КСО.
|
|
5. Детето посещава детско заведение, включително детска ясла или учебно заведение – отнася се само за обезщетенията по чл. 53а КСО.
|
|
6. Осиновяването е прекратено от съда – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
7. Детето е настанено за отглеждане в семейство на роднини или близки или в приемно семейство по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО. Не се отнася за лицата, при които е настанено дете по този ред.
|
|
8. Детето се отглежда от лице, включено в програми за подкрепа на майчинството – отнася се за обезщетенията по чл. 53, чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
9. Лишен/а съм от родителски права – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
10. Родителските ми права са ограничени – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
11. През периода на .......................................................................................................................
|
|
(бременност и раждане за остатъка до 410 календарни дни по чл. 50, ал. 1 и чл. 51 КСО/раждане на дете по чл. 50, ал. 6 КСО до 15 календарни дни/раждане на дете по чл. 50, ал. 7 КСО след навършване на 6-месечна възраст на детето – за остатъка до 410 календарни дни/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО/осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст по чл. 53а КСО след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 календарни дни/отглеждане на малко дете по чл. 53 КСО)
|
|
продължавам да упражнявам трудова дейност като самоосигуряващо се лице.
|
|
12. Прекъснал/а/прекратил/а съм упражняването на трудова дейност като самоосигуряващо се лице по чл. 4, ал. 3 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6; чл. 50, ал. 7; чл. 53; чл. 53а и чл. 54 КСО.
|
|
13. Започнал/а съм упражняване на трудова дейност, за която подлежа на задължително осигуряване за общо заболяване и майчинство по чл. 4 КСО – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 50, ал. 6 и чл. 50, ал. 7 КСО, които се изплащат на основание чл. 52 КСО след прекратяване на осигуряването.
|
|
14. Дал/а съм съгласие детето ми да се отглежда от някое от лицата по чл. 164, ал. 3 КТ (баща, баба или дядо) – отнася се за обезщетенията по чл. 53 и 54 КСО.
|
|
15. Правоотношението/осигуряването на майката/осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 7 и чл. 53 КСО.
|
|
16. Правоотношението/осигуряването на осиновителката е прекратено – отнася се за обезщетенията по чл. 53а КСО, когато осиновител при пълно осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст получава обезщетение след изтичане на 6 месеца от деня на предаване на детето за осиновяване – за остатъка до 365 дни.
|
|
17. Настойничеството ми е прекратено от кмета на общината или от определеното от него длъжностно лице – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 1 и чл. 51; чл. 53 и чл. 54 КСО.
|
|
18. Настаняването на детето по реда на чл. 26 от Закона за закрила на детето e прекратено съгласно съдебно решение/заповед на директора на дирекция „Социално подпомагане“ – отнася се за обезщетението по чл. 53 КСО за лицата, при които е настанено дете по този ред.
|
|
19. Бракът с майката на детето ми е прекратен – отнася се за обезщетението по чл. 50, ал. 6 КСО.
|
|
20. Не живея в едно домакинство с майката на детето – отнася се за обезщетенията по чл. 50, ал. 6 КСО.
|
|
21. Други обстоятелства.................................................................................................
|
|
22. Личната ми банкова сметка за изплащане на паричното обезщетение е променена, както следва:
|
|
IBAN ...................................................................................., BIC ................................................,
|
|
при банка .....................................................................................................
|
|
(наименование)
|
|
Забележка. Отбелязва се декларираното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
|
|
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
|
|
В срок 3 работни дни от промяна в декларираните обстоятелства се задължавам да подам ново удостоверение. При неизпълнение на това задължение нося административнонаказателна отговорност по реда на чл. 349 КСО.
|
|
Съгласно чл. 114, ал. 1 КСО следва да възстановя неправомерно полученото по моя вина обезщетение заедно с дължимата лихва.
|
|
За деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
|
|
Дата ....................................... ........................................................................................
|
|
гр. (с.) .................................... (име, фамилия, подпис и печат)
|
|
Указания
|
|
за попълване на удостоверение – приложение № 11 към чл. 11, ал. 2, от самоосигуряващо се лице относно правото на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2- до 5-годишна възраст
|
|
Удостоверението се представя за изплащане на парично обезщетение при бременност и раждане, отглеждане на малко дете и осиновяване на дете от 2-до 5-годишна възраст от самоосигуряващите се лица по чл. 4, ал. 3, т. 1, 2 и 4 от Кодекса за социално осигуряване (КСО) – лицата, регистрирани като упражняващи свободна професия и/или занаятчийска дейност, лицата, упражняващи трудова дейност като еднолични търговци, собственици или съдружници в търговски дружества, и физическите лица – членове на неперсонифицирани дружества, регистрираните земеделски стопани и тютюнопроизводители, които са избрали да се осигуряват и за общо заболяване и майчинство, за изплащане на парични обезщетения от държавното обществено осигуряване. Удостоверението се представя и за лицата по чл. 4, ал. 9 КСО.
|
|
Навсякъде в удостоверението датите се попълват от ляво надясно в две позиции за ден, две позиции за месец и четири позиции за година.
|
|
При попълване на удостоверението се отбелязва съответният код – „Представяне“, „Корекция“ или „Заличаване“.
|
|
Корекция на представено удостоверение се извършва, като се попълва удостоверение с коректните данни и се отбелязва код „Корекция“.
|
|
Не се коригират: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението, за което се отнасят данните в удостоверението. При необходимост от корекции на посочените данни удостоверението се заличава, след което се попълва и представя ново удостоверение с коректни данни.
|
|
Заличаване на представено удостоверение се извършва, като се отбелязва код „Заличаване“ и се попълват: ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер на лицето, издаден от Националната агенция за приходите, ЕИК по Закона за търговския регистър/ЕИК по БУЛСТАТ, началната дата за изплащане, вид и основание на обезщетението.
|
|
І. „Удостоверявам следните обстоятелства“ – този раздел се попълва, когато с удостоверението се иска изплащане на парично обезщетение, по следния начин:
|
|
1. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението съм осигурен/а за общо заболяване и майчинство – да/не, като самоосигуряващо се лице с безсрочна/срочна регистрация до .................... 20... г.“ – отбелязва се дали самоосигуряващото се лице е осигурено за съответния риск. Ако е отбелязано, че регистрацията му като самоосигуряващо се лице е срочна, се попълва датата, на която изтича срокът на регистрацията. Ако е отбелязано, че лицето не е осигурено, се попълва и дата в т. 4.
|
|
2. „Към датата, от която искам да ми бъде изплащано обезщетението, имам/нямам 12 месеца осигурителен стаж като осигурен/а за общо заболяване и майчинство.“
|
|
„На........ 20.... г. придобивам изискуемия осигурителен стаж“ – ако е отбелязано, че самоосигуряващото се лице няма изискуемия осигурителен стаж към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, се попълва датата, на която го придобива, когато тази дата е през периода на исканото обезщетение, т.е. последният ден, с който се придобива необходимият осигурителен стаж.
|
|
3. „Код за вид осигурен съгласно декларация-образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ – в две позиции се попълва кодът за „Вид осигурен“ към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, попълнен в декларация образец № 1 „Данни за осигуреното лице“ към Наредба № Н-8 на министъра на финансите от 29 декември 2005 г.
|
|
Забележка. Когато към деня, от който се иска изплащане на парично обезщетение, осигуряването е прекратено или прекъснато, се попълва кодът за „Вид осигурен“ за последния по време период, през който лицето е било осигурено.
|
|
4. „Считано от .................... 20..... г. осигуряването ми е прекъснато/прекратено“ – попълва се, ако осигуряването е прекъснато/прекратено, независимо дали рискът е настъпил преди или след прекъсването/прекратяването. Датата, от която осигуряването е прекъснато/прекратено, е календарният ден непосредствено след последния календарен ден, през който лицето е осигурено.
|
|
II. „Удостоверявам следните промени в обстоятелствата“ – този раздел се попълва, когато се удостоверява промяна в декларираните в раздел І обстоятелства, водеща до прекратяване изплащането на паричното обезщетение, или когато се удостоверява промяна в личната банкова сметка на самоосигуряващото се лице. Отбелязват се обстоятелствата, които са променени спрямо декларираните в раздел І за същото обезщетение, вписва се датата, от която се променя съответното обстоятелство. Там, където е необходимо, се попълват съответните данни.
|
|
Допуска се попълване на данни едновременно в раздел І и в раздел ІІ, когато в удостоверението се отбелязват както декларирани обстоятелства, така и обстоятелства, които подлежат на промяна, отнасящи се за същото обезщетение, считано от точно определена дата.
|
|
На последния ред се попълва името и фамилията на самоосигуряващото се лице. Когато е на хартиен носител, удостоверението се подписва и се поставя печат на самоосигуряващото се лице, ако е има такъв.
|
