от .........................................................................................................................................................................................,
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
ЕИК на осигурителя/дружеството/самоосигуряващия се ...........................................................................................,
адрес за кореспонденция ...................................................................................................................................................,
телефон ..............................................., мобилен телефон ..............................................................................................,
електронен адрес ...............................................................................................................................................................,
представляван от ................................................................................................................................................................
(име, презиме, фамилия и качество, в което представлява осигурителя/дружеството)
ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер....................., ЛК № ................, издадена на ........... 20.... г. от ....................................
На основание чл. 16, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване Ви представям следните документи:
Документи на хартиен носител:
1. Брой удостоверения приложение № 9 – .......... бр.
2. Брой удостоверения приложение № 10 – ........ бр.
3. Брой удостоверения приложение № 11 – ........ бр.
Документи на електронен носител:
1. Брой записи на удостоверения приложениe № 9 – ......... бр.
2. Брой записи на удостоверения приложение № 10 – ........ бр.
3. Брой записи на удостоверения приложение № 11 – ........ бр.
ГР. ........................................................................
ЗАЯВЛЕНИЕ
за упълномощаване и оттегляне на упълномощаването за представяне на документи по електронен път в НОИ с квалифициран електронен подпис на упълномощено лице
от ...........................................................................................................................................................................................
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
с ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...............................,
адрес за кореспонденция ............................……….........................................................................................................
телефон ...................................................................... мобилен телефон .........................................................................,
електронен адрес ...........................................................................................................................................………….
0 Упълномощавам
0 Оттеглям упълномощаването на
(може да се посочи само една от предложените възможности)
(име, презиме и фамилия или наименование на титуляра на КЕП)
с ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................................
чрез .......................................................................................................................................................................................
(име, презиме и фамилия на лицето, посочено като автор в удостоверението на КЕП)
да ползва електронните услуги, предоставени от НОИ, да подписва и да представя с КЕП документите по чл. 14, ал. 1 от Наредбата за паричните обезщетения и помощи от държавното обществено осигуряване от мое име.
ИЗВЕСТНО МИ Е, ЧЕ:
При оттегляне на упълномощаването се задължавам да представя в съответното ТП на НОИ ново заявление не по-късно от 3 работни дни преди датата на оттеглянето.
