Р Е П У Б Л И К А Б Ъ Л Г А Р И Я
|
НАЦИОНАЛЕН ОСИГУРИТЕЛЕН ИНСТИТУТ
|
ТЕРИТОРИАЛНО ПОДЕЛЕНИЕ – ...............................................................
|
С П Р А В К А
|
за приети и върнати документи, представени с придружително писмо
|
вх. № ...................../..................20... г. в ТП на НОИ или по електронен път
|
|
от ..............................................................................................................................................................,
|
(наименование на осигурителя/дружеството/име, презиме и фамилия на самоосигуряващото се лице)
|
|
ЕИК/ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер..................................................,
|
|
адрес за кореспонденция........................................................................................................................,
|
|
телефон ............................................., мобилен телефон ......................................................................,
|
|
електронен адрес ....................................................................................................................................
|
А. УДОСТОВЕРЕНИЯ – ПРИЛОЖЕНИЕ № 9 ЗА БОЛНИЧНИ ЛИСТОВЕ, ....... броя:
|
І. За удостоверяване на обстоятелства за ....... броя болнични листове.
|
|
1. Приети удостоверения за обстоятелствата по болнични листове – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. За б. л. № ..................................., на ............................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер .........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне;
|
|
1.2. За б. л. № ................................, на ............................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер.........................., с код за корекция;
|
|
1.3. За б. л. № ..................................., на .......................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер .........................., с код за заличаване.
|
|
2. Върнати удостоверения за обстоятелствата по болнични листове – ............. броя, както следва:
|
|
2.1. За б. л. № ..................................., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер.........................., в отпуск от .........................., в отпуск до ...................., с код за представяне, причина за връщане ............................................................................................................................;
|
|
2.2. За б. л. № ..................................., на .......................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер.........................., с код за корекция, причина за връщане ..………….......................................;
|
|
2.3. За б. л. № ..................................., на .......................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер.........................., с код за заличаване, причина за връщане .………...........................................
|
ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелствата за ....... броя болнични листове.
|
|
1. Приети удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. За б. л. № ..................................., на .......................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер .........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне;
|
|
1.2. За б. л. № ..................................., на .......................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер .........................., с код за корекция;
|
|
1.3. За б. л. № ..................................., на ........................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер .........................., с код за заличаване.
|
|
2. Върнати удостоверения за промяна на обстоятелствата по болнични листове – ............. броя, както следва:
|
|
2.1. За б. л. № ..................................., на ............................................................ ЕГН/ЛНЧ/Служебен
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
номер.........................., в отпуск от ..................., в отпуск до ..................., с код за представяне, причина за връщане ....................................................................................................................................................................;
|
|
2.2. За б. л. № ..................................., на ................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
.........................., с код за корекция, причина за връщане …................................................................;
|
|
2.3. За б. л. № ..................................., на ................................................... ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
.........................., с код за заличаване, причина за връщане ..........................…….......................................
|
ІІІ. Неприети удостоверения – приложение № 9, за болнични листове ............. броя.
|
|
Причини за неприемане ..................................................................................................................
|
Б. УДОСТОВЕРЕНИЯ – ПРИЛОЖЕНИЕ № 10, от осигурител за ....... броя заявления-декларации:
|
І. За удостоверяване на обстоятелства за ....... броя заявления-декларации.
|
|
1. Приети удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На ....................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………...........…….............…………….., с код за представяне;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.2. На ......................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………………..……...........................…….., с код за корекция;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.3. На ......................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .............................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ………………..……………...................., с код за заличаване.
|
(вид и основание по КСО)
|
|
2. Върнати удостоверения за обстоятелствата по заявления-декларации – ........... броя, както следва:
|
|
1.1. На ..........................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .......................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………………..…….............................., с код за представяне,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ..............................................................................................................................;
|
|
1.2. На ......................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………………..……......................................….., с код за корекция,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане .............................................................................................................................;
|
|
1.3. На .........................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .........................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………………..…...............................……….., с код за заличаване,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ..............................................................................................................................
|
ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелства за ....... броя заявления-декларации.
|
|
1. Приети удостоверения за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации – .......... броя, както следва:
|
|
1.1. На ...................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….……...................................…., с код за представяне;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.2. На .............................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .......................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ………………..........................................…., с код за корекция;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.3. На ........................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .........................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….…………..........................…., с код за заличаване.
|
(вид и основание по КСО)
|
|
2. Върнати удостоверения за промяна в обстоятелствата по заявления-декларации – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На ................................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ......................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ……………............................................…., с код за представяне,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ...............................................................................................................................;
|
|
1.2. На ......................................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ………….........….........................................…., с код за корекция,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ............................................................................................................................;
|
|
1.3. На ........................................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..........,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за заличаване,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ...........................................................................................................................
|
ІІІ. Неприети удостоверения – приложение № 10, от осигурител за заявления-декларации ...................... броя.
|
|
Причини за неприемане .....................................................................................................................
|
|
В. УДОСТОВЕРЕНИЯ – ПРИЛОЖЕНИЕ № 11, от самоосигуряващо се лице ....... броя:
|
І. За удостоверяване на обстоятелства ....... броя.
|
|
1. Приети удостоверения за обстоятелствата – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На ................................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….........................................…., с код за представяне;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.2. На ......................................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от .............20..... г., за …………………….........................................…., с код за корекция;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.3. На ............................................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер .............................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от .........20..... г., за ……………………….....................................…., с код за заличаване.
|
(вид и основание по КСО)
|
|
2. Върнати удостоверения за обстоятелствата – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На .............................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ............20..... г., за ……………………....................................…., с код за представяне,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ............................................................................................................................;
|
|
2.2. На ............................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ....................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….….........................................…., с код за корекция,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ............................................................................................................................;
|
|
2.3. На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ......................,
|
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ……………….........................................…., с код за заличаване,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане .............................................................................................................................
|
ІІ. За удостоверяване на промени в обстоятелствата ....... броя.
|
|
1. Приети удостоверения за промяна в обстоятелствата – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На ..............................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ...................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….........................................…., с код за представяне;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.2. На ..............................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….….........................................…., с код за корекция;
|
(вид и основание по КСО)
|
|
1.3. На ..................................................................................., ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………….…………………….........................................…., с код за заличаване.
|
(вид и основание по КСО)
|
|
2. Върнати удостоверения за промяна в обстоятелствата – ....... броя, както следва:
|
|
1.1. На ......................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ............................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ……………….........................................…., с код за представяне,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ...............................................................................................................................;
|
|
1.2. На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за …………....................................................…., с код за корекция,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ..............................................................................................................................;
|
|
1.3. На ............................................................................, ЕГН/ЛНЧ/Служебен номер ..............................................,
|
(име, презиме и фамилия)
|
|
считано от ...................20..... г., за ……………...........................................…., с код за заличаване,
|
(вид и основание по КСО)
|
|
причина за връщане ...............................................................................................................................
|
ІІІ. Неприети удостоверения – приложение № 11, от самоосигуряващо се лице ................ броя.
|
|
Причини за неприемане ........................................................................................................................
|
|
Дата: ....................................... Издал справката: .................................................................................
|
(име, фамилия, длъжност, подпис и печат)
|
|
___________________________________________________________________________________
|
|
ПК ........, ул. ........................... № ....., тел. ................, факс ................., e-mail .........@nssi.bg
|
