Іі мбал софия ад лаборатория по микробиология мониторинг на бактериалната резистентност

През 2014г. са установени 1044 микроорганизма. Делът на грам-положителните бактерии е 35.0% от изолатите; 47,6% са грам-отрицателните бактерии, 11,7% на микотичните причнители, 2,8% H.pilory, 1,2% Rota/Adeno/Noro вируси, 1,1% на урогениталните микоплазми и хламидии и 0,6% анаеробни бактерии.

През 2014г. най-честите причинители са E.coli – 290 (28%), следвани от S.aureus – 119 (11,4%), C.albicans – 98 (9,4%), S.agalactiae – 50 (4,8%), H.influenzae – 32 (3,1%), S.pyogenes - 30 (2,9%), P.aeruginosa – 30 (2,9%), K.pneumoniae – 21 (2,0%), Enterococcus spp.– 14 (1,3%), Enterobacter spp. – 14 (1,3%), Proteus spp. – 14 (1,3%), M.catarrhalis –10 (1,0%), S.pneumoniae – 7 (0,7%) и т.н. Това разпределение отразява най-честите причинители на заболяванията, които предимно се лекуват в болницата, т.е. инфекции на дихателните пътища (бронхопневмонии и бронхиолити), инфекции на пикочо-половата система и стомашно-чревния тракт.

Фигура 1. Най-чести причинители през 2014г.

През 2014г. най-честите причинители на инфекции на долните дихателни пътища са отново H.influenzae, M.catarrhalis, S.pneumoniae и S.aureus, но се отбелязва и високия дял на K.pneumoniae, E.coli и Pseudomonas spp., което се обяснява с застаряването на населението и съпътстващите заболявания, което налага и по-чести хоспитализации. E.coli остава най-честия причинител на уроинфекции при деца и възрастни, както и често се изолира от ректални секрети при профилактичните изследвания за чревно носителство, както и от пациенти с гастроентерити.

Наблюдават се следните нива на резистентност към най-често използваните антимикробни средства при следните грам-отрицателни микроорганизми:

• 
  E.coli – процентът на изолатите продуциращи широкоспектърни бета-лактамази се е запазил почти на същото ниво 14% през 2014г спрямо 2013г (15%). Тези щамове показват резистентност към почти всичките бета-лактамни антибиотици с изключение на комбинираните препарати на бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори (Ampicillin/sulbactam, Cefoperazone/sulbactam, Piperacillin/tazobactam и Amoxicillin/clavulanic acid) и карбапенеми – Imipenem и Meropenem.
  
• 
  K.pneumoniae - 24 % от изолатите продуцират широкоспектърни бета-лактамази и показват чувствителност към карбапенеми и бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори.
  

• 
  Pseudomonas sp. – запазват се нивата на резистентност към класическите антипсевдомонаден антибиотици като Ceftazidime от 3%, Ciprofloxacin – 7% и Imipenem – 10%.
  

• 
  E.cloacae - природна резистентност към Ampicillin и бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори. Чувствителността към ciprofloxacin е 91%, tetracycline-75% и imipenem- 100% и могат да се ползват за терапия на инфекции, причинени от тези микроорганизми.
  
• 
  Proteus sp. – един от най-честите причинители на уроинфекции, има сравнително запазена чувствителност към всички тествани антибактериални средства с изключение на Ampicillin -57%. Запазва се високо ниво на полирезистентни щамове P.mirabilis (22%), продуценти на широкоспектърни бета-лактамази, които демонстрират чувствителност само към Imipenem и Piperacillin/tazobactam, както и през 2014г. отново бяха установени щамове резистентни към Imipenem.
  

• 
  S. aureus: през 2014г. резистентността на S. aureus към Oxacillin и Cefoxitin е 14 %. През 2014г. чувствителността на S. aureus към макролиди се е запазила на нивото от от последните години, като към Erythromycin е 79% (52%-2013, 59%-2012, 72% -2011), а към Clarithromycin е 80% (83%-2011; 79% - 2012, 78% -2013).
  
• 
  H.influenzae: – остава най-честия причинител на респираторни инфекции. Чувствителността към Ampicillin и Cefuroxime е 94% и 97%, съответно. При менингити, причинени от H.influenzae, най-подходящата емпирична терапия е Ceftriaxone и Meropenem.
  
• 
  S. pneumoniae: - отбелязва се още по-голямо снижение на броя на изолираните микроорганизми през 2014г., което вероятно се дължи на създаване на колективен имунитет, след въвеждането на задължителна имунизация. Чувствителността към Penicillin се е повишила сравнено с 2013г (от 20% през 2013г на 86% през 2014г), което вероятно се дължи на по-високия относителен дял на изолати от възрастни. Обикновено, тези изолати са чувствителни към бета-лактами/бета-лактамазни инхибитори, цефалоспорини III-та генерация (Ceftriaxone или Cefotaxime), цефалоспорини IV-та генерация, макролиди, респираторни флуорохинолони и Vancomycin.
  
• 
  Бета-хемолитични стрептококи (S.pyogenes, S.agalactiea и др.): Penicillin е средство за избор на лечение на стрепотокови инфекции, като чувствителността на S.pyogenes е 100%, а на S.agalactiea – 91%. При пеницилинова алергия алтернатива са макролиди, линкозамиди и флуорохинолони.
  
• 
  Еnterococcus spp.: показва чувствителност към ампицилин в 94%. Ampicillin и Amoxicillin са средство на избор за лечение на инфекции, причинени от ентерококи, при доказана чувствителност. При тежки инфекции или инфекции, причинени от полирезистентни щамове (напр. E.faecium) се препоръчва лечение с Linezolid, Vancomycin и Teicoplanin.
  

През 2014г. общата консумация на антибактериални средства е 36.7 DDD (определена дневна доза) на 100 легло-дни, като се отбелязва увеличение спрямо 2012-2013г. (30,4 и 30,0, съответно). Разпределението на консумацията на антибиотици по групи препарати за периода 2012-2014г. (Таб. 3 и Фиг. 2-4) е както следва:

Както се вижда от Таблица 3 и Фигури 2-4 най-често използваните групи антибиотици през периода 2012 -2014г. в болницата отново са цефалоспорини (от 33 до 37%), бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори (от 26 до 33%), и хинолони (от 12 до 14%), следвани от макролиди (от 4,6 до 5,3%), и аминогликозиди (от 4,3 до 2,5%). Тенденцията за по-голяма употреба на цефалоспорини, установена през миналите години се запазва и през тази година (35,7%, 42,2%, 40,8%, 38,8% и 33% през 2010, 2011, 2012, 2013 и 2014г., съответно) и съставляват повече от една трета от използваните антимикробни препарати в болницата. Това повишение е за сметка употребата на трета генерация цефалоспорини (13,3% през 2010 спрямо 36,3% през 2012 и 62% през 2014г, съответно). Запазва се тенденцията за трайно намаляване консумацията на първа и втора генерация цефалоспорини (от 78,8% през 2009 до 53,2% през 2012 и 35% през 2013г), като през последните три години не се отчита консумация на втора генерация цефалоспорини. Втората по-честота е групата на бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори, като консумацията се разпределя основно между пеницилини с бета-лактамазен инхибитор (9,5 DDD/100 легло-дни) и третогенерационен цефалоспорин с бета-лактамазен инхибитор (0,2 DDD/100 легло-дни), като прави впечатление почти десетократното намаление на консумацията на третогенерационен цефалоспорин с бета-лактамазен инхибитор от 1,2 през 2011-2012г до 0,2 DDD/100 легло-дни през 2014г. Забелязва се повишаване консумацията на пеницилини през през 2014г, като се доближава до нивото им на употреба през 2008г (34% през 2008 и 41,4% през 2014г). Снижено ниво на употреба на аминогликозиди и макролиди се отчита и през 2014г в размер от 4,6% за макролиди и 2,5% за аминогликозиди, което в следствие подобрената диагностика на вирусни инфекции и прецизиране на антибиотичното лечение. През 2014г се отчита леко снижение на консумация на флуорохинолони и нивото се доближава до това през 2012г (12%).

През 2014г. се отбелязва още по-висока употреба на трета и четвърта генерация цефалоспорини и хинолони, което е довело до запазване на високите нива на разпространение на бактерии, продуциращи бета-лактамази, особено в нерисковите отделения. През тази година процентите на ESBL-продуциращи E.coli и K.pneumoniae отново са 14% и 24%, съответно (фиг.5), и се е увеличил броят на полирезистентни Enterobacter spp., Serratia spp., P.mirabilis, C.freundii и P.aeruginosa.

Фиг. 5 Разпространение на E.coli и K.pneumoniae -ESBL спрямо консумацията на ІІІ/IV-генерация цефалоспорини за периода 2006-2014г.

Повишената употреба на бета-лактами, флуорохинолони, аминогликозиди, тетрациклини и сулфонамиди води до селективен натиск и разпространението на тези полирезистентни бактерии, поради плазмидната им природа и лесното им предаване от един бактерий на друг. Това много ясно се вижда при сравняване консумацията на цефалоспорини и по специално на III генерация цефалоспорини и динамиката на развитие на резистентност към тях и продукцията на широкоспектърни бета-лактамази в различните клиники на болницата за периода 2007-2014г.

В Нервна клиника след отбелязаната завишена употреба на III генерация цефалоспорини сравнено с тази през 2007, през последните години консумацията на тази група антибиотици се запазва на едни сравнително ниски нива (0,5 през 2012г, 0,6 през 2013г и 0,4 DDD/100 легло-дни през 2014г) и резистентността към цефалоспорини след първоначалното повишение се запазва на по-ниски нива (от 0% през 2007 до около 5% през 2014г; фиг.6).

Фиг. 6 Разпространение на ESBL спрямо антибиотичната консумация на ІІІ-генерация цефалоспорини за периода 2007-2014г. във Нервна клиника

В Детска клиника през 2007г. консумацията на III генерация цефалоспорини съставляваше близо 1/3 от общата за болницата (0,32 DDD/100 легло-дни при 1,0 DDD/100 за болницата) и нивото на ESBL-продуциращи E.coli и K.pneumoniae през следващите три години беше най-високо в болницата (около 15-20%) (фиг.7). През 2009г. беше преразгледана антибиотичната политика на Детска клиника и III генерационите цефалоспорини бяха заменени с бета-лактами с бета-лактамазни инхибитори, което доведе до почти двойно намаление на случаите на ESBL-продуциращи щамове (между 8 и 10%). През последните две години отново значително се увеличи употребата на трето-генерационни цефалоспорини, като през 2014г достигна 1,25 DDD/100, което веднага доведе до почти четирикратно увеличение на разпространението на полирезистентни микроорганизми (от 8,7% през 2011г до 25,6% през 2013г и 20% през 2014г).

1. 
   През 2014г. се запазва тенденцията от последните години за преобладаване на грам-отрицателната флора (47,6%) спрямо останалите изолирани микроорганизми.
   
2. 
   Поради високата консумация на цефалоспорини трета генерация, аминогликозиди и флуорохинолони се отбелязва много високо ниво на резистентност към тях. Процентът на E.coli и K.pneumoniae, продуциращи широкоспектърни бета-лактамази се запазва на нивото от 2013г и е 14% за E.coli и 24% K.pneumoniae). През 2014г. се е увеличила резистентността към цефалоспорини и на други вътреболнични патогени (P.mirabilis, Enterobacter spp. и др.). Запазва се тенденцията за циркулацията на карбапенем резистентни щамове P.mirabilis, а освен това се установиха и карбапенем резистентни щамове C.freundii. Резистентността към карбапенеми се дължи на действието на ензими (карбапенемази), които са разположени на един същи плазмид с широкоспектърните бета-лактамази, и селективната преса, обусловена прекомерната консумация на цефалоспорини им позволява да се разпространяват бързо и да завладяват нови вътреболнични ниши.
   
3. 
   Тези данни налагат прецизиране на прилаганата в болницата емпирична антибиотична терапия като използване на отделни групи препарати и продължителност, и увеличаване на процента на етиотропна терапия с доказан причинител и неговата чувствителност след микробиологично изследване.
   
4. 
   Необходимо е да се прилага антибиотична терапия само при наличието на клинични и лабораторни данни за инфекция и да се разграничават случаите на колонизация и контаминация, тъй като основната причина за свръхупотреба на антибиотици е “лечението” на контаминирани клинични материали или колонизирани пациенти, както “лечението” на пациенти след инвазивни процедури.
   
5. 
   За да се овладее прогресивно покачващата се резистентност към почти всички групи бета-лактами трябва още да се увеличи, а не да се намалява, консумацията на бета-лактамни антибиотици с инхибитори на бета-лактамази (ampicillin/sulbactam, amoxicillin/clavulanic acid, piperacillin/tazobactam и cefaperazone/sulbactam) и да да се намали до минимум употребата на цефалоспорини и флуорохинолони без доказана с микробиологично изследване чувствителност.
   
6. 
   За да се намали и предотврати предаването на полирезистентни бактерии от пациент на пациент от съществено значение е изолацията на заразения пациент преди полирезистентните бактерии да се предадат на други болни и да се разпространят в болничното отделение.