Инструкции не оставяйте въпрос без отговор – където е необходимо кодирайте с: X



Дата09.01.2018
Размер291.93 Kb.
ЕВРО-АСИ: ФОРМА ЗА ПРОВЕЖДАНЕ НА ИНТЕРВЮ



ИНСТРУКЦИИ

1. Не оставяйте въпрос без отговор – където е необходимо кодирайте с:


X – клиентът не отговаря/ не може да

разбере въпроса



N – въпросът е неприложим за клиента
Избирайте само един от предложените Ви отговори за всеки въпрос
2. Заграждайте с кръгче номерата на въпросите, които трябва да се задават отново при проследяване. Със „*” пред номера отбелязвайте въпросите с кумулативен характер. Те трябва да се перефразират при интервюто за проследяване (виж ръководството).
3. След всеки раздел е оставено място за допълнителен коментар



СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПРОБЛЕМИТЕ ОТ ИНТЕРВЮИРАЩИЯ

Оценките на тежестта на проблемите отразяват преценката на интервюиращия за нуждата на клиента от допълнителна помощ във всяка от изследваните области. Диапазонът на скалата е от 0 (не е необходима помощ/ лечение) до 9 (необходимо е животоспасяващо лечение/ помощ).

Всички оценки се базират на историята на симптомите на клиента, сегашното му състояние и субективната преценка за нуждата му от лечение/ помощ в конкретната област. За по-детайлно запознаване с процедурата за определяне на оценките за тежест виж ръководството.
Заб.: Тези оценки на тежестта не са задължителни



СКАЛА ЗА САМООЦЕНКА НА КЛИЕНТА

0– никак


1– слабо

2– умерено

3– значително

4– крайно



ПРОФИЛ НА СТЕПЕНТА НА ЗАВИСИМОСТ

9






















8






















7






















6






















5






















4






















3






















2






















1






















0






















ПРОБЛЕМИ

МЕДИЦИНСКИ

РАБОТА / ПОДКРЕПА

АЛКОХОЛ

НАРКОТИЦИ

ПРАВНИ

СЕМЕЙНИ / СОЦИАЛНИ

ПСИХИАТРИЧНИ





О1. Ид. номер  О2. Условия на провеждане на интервюто 

0. няма лечение



  1. извънболнична детоксификация

  2. болнична детоксификация

  3. извънболнично субституиращо лечение

  4. извънболнична програма „свободна от вещества”

  5. резиденциална програма „свободна от вещества”

  6. дневна програма

  7. психиатрична болница

  8. друга болница/отделение

  9. друго (уточнете)....................................


О3. Дата на приемане 

дд мм гг


О4. Дата на интервюто 

дд мм гг


О5. Начало : 

чч мм


О6. Край : 

чч мм


О7. Тип 

1. входно интервю

2. проследяващо интервю (посочете кое по ред е интервюто – 2,3,4)

О8. Вид на контакта 


  1. личен

  2. по телефон




ОБЩА ИНФОРМАЦИЯ

О9. Пол 

  1. мъж

  2. жена

О10. Наименование на институцията

…………………………………………..



О11. Код на интервюиращия 

О12. Специални 

  1. клиентът прекратява интервюто

  2. клиентът отказва интервюто

  3. клиентът не може да отговаря

Ако интервюто е изцяло завършено въведете „N”

О13. Местоживеене 

1. голям град ( >100 000 )

2. среден град ( 10 – 100 000 )

3. малък град / село ( < 10 000)


О14. Код на населеното място 
О15. От колко време живеете на този

адрес?  

год. мес.

О16. Жилището в което живеете Ваша (или на семейството Ви) собственост ли е или не? 0 = не 1 = да 

О17. Възраст 

О18. Националност 



О19. Родна страна на:

клиента 

баща му 

майка му 



О20. Били ли сте в контролирана  среда през последните 30 дни?

1. не


2. арест/ затвор

3. лечение за алкохолизъм/наркомания

4. медицинско лечение

5. психиатрично лечение

6. само детоксификация

7. друго..........................



О21. Колко дни? 

---------------------------------------------------

ДОПЪЛНИТЕЛНИ ТЕСТОВЕ
О22.................................................………

О23.................................................………

О24...................................................……..

О25...................................................……..
КОМЕНТАРИ:



МЕДИЦИНСКИ СТАТУС

М1. Колко пъти през живота си сте постъпвали 

в болница поради здравословни проблеми?


(Включете свръхдозите и делириумите, изключете детоксификациите)
М2. Преди колко време беше последното  

Ви постъпване в болница? гг мм



М3. Имате ли хронични медицински проблеми, 

които продължават да Ви притесняват?


0 – не 1 – да (опишете в графа „Коментари”)
М4. Заразявани ли сте с хепатит? 

0 – не


1 – да (опишете в коментара)

2 – не знам

3 – отказва да отговори
М5. Тестувани ли сте за ХИВ/СПИН? 

0 – не


1 – да

2 – не знам

3 – отказва да отговори

М6. Ако отговорът на М5 е „Да” то преди 

колко месеца?


М7. Ако отговорът на М5 е „Да”, какъв беше  резултата от последния Ви тест за ХИВ/ СПИН?

0 – отрицателен

1 – положителен

2 – не знам

3 – отказва да отговори

М8. Вземате ли регулярно някакви лекарства 

Предписани Ви от лекар заради Ваш здравословен проблем?

0 – не 1 – да

М9. Получавате ли пенсия за инвалидност 

поради физически увреждания/ хронично заболяване?

(Изключете инвалидност поради психиатрично заболяване)
0 – не 1 – да


М10. Лекувани ли сте от лекар за здравословни 

проблеми през последните 6 месеца?


0 – не 1 – да

М11. През колко от последните 30 дни сте 

имали някакви здравословни проблеми?



За въпроси М12 и М13 помолете клиента да използва Скалата за самооценка
М12. В каква степен сте се чувствали 

обезпокоени или притеснени от тези

здравословни проблеми през последните 30 дни?

М13. Колко важно е за Вас сега 

лечението на здравословните Ви проблеми?



Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите

М14. Как бихте оценили нуждата на клиента 

от медицинско лечение?



Оценки за достоверност

Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:



М15. Неточно себепредставяне на клиента? 

0 – не 1 – да



М16. Неспособност на клиента да разбира  въпросите?

0 – не 1 – да


КОМЕНТАРИ:







РАБОТА/ФИНАНСОВО СЪСТОЯНИЕ

Р1. Години на обучение в училище? 

Р2. Години на обучение във ВУЗ? 

Р3. Най-висока придобита образователна степен:

(уточнете)...............................................………….

Р4. Имате ли валидна шофьорска книжка? 

0 – не 1 – да



Р5. Колко време продължи най-дългият Ви период на постоянна работа?

(виж ръководството за уточнение)  

гг мм

Р6. Колко време продължи най-дългият Ви период на безработица?  

гг мм


Р7. Обичайно (или последно) занятие? 

(уточнете категорията трудова заетост)

...................…………………………………………



Р8. Преобладаващ вид заетост през последните 3 год.?

1.на пълен работен ден

2.почасова работа /регламентирано/

3.почасова работа /надница, свършена работа/

4.обучение /студент, ученик/

5.военна служба

6.пенсиониран/инвалидизиран

7.безработен /вкл. домакиня/

8.в контролирана среда
Р9. През колко от последните 30 дни сте работили? 

(изключете проституция, дилърство и др. незаконни дейности)?


Получавали ли сте пари от следните източници през последните 30 дни:
Р10. Работа? 0 – не 1 – да 

Р11. Компенсации за безработни? 0 – не 1 – да 

Р12. Социални помощи? 0 – не 1 – да 

Р13. Пенсия, средства от фонд ОО? 0 – не 1 – да 

Р14. Партньор, семейство,приятели? 0 – не 1 – да 

/пари за лични разходи/
Р14А. Ако отговора по Р14 е „Да”, то кое е това лице? 

1.съпруг/а/партньор

2.бивш/а съпруг/а/партньор

3.родители/приемни родители

4.брат/сестра

5.син/дъщеря

6.дядо/баба

7.приятели

8. други…………………………………………………



Р15. Незаконни доходи? 0 – не 1 – да 

Р16. Проституция? 0 – не 1 – да 

Р17. Други източници? 0 – не 1 – да 

Р18. Кой е основния Ви източник на средства? 

(използвайте код 10-17)

Р19. Имате ли някакви дългове? 

0 – не


1 – да (сума) ……………………………..лв.

Р20. Колко човека зависят от Вас за своя подслон, прехрана и т.н.? 
Р21. През колко от последните 30 дни сте имали 

проблеми, свързани с работата си / липса на работа?



За въпроси Р22 и Р23 помолете клиента да използва Скалата за самооценка
Р22. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или притеснени от проблемите, свързани с работата Ви или липсата на такава през последните 30 дни? 

Р23. Колко важно е за Вас сега да 

получите консултиране по тези проблеми?


Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите
Р24. Как бихте оценили нуждата на клиента от специализирана консултация по проблеми свързани с работата? 
Оценки за достоверност

Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:



Р25. Неточно себепредставяне на клиента? 

0 – не 1 – да



Р26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?

0 – не 1 – да 


КОМЕНТАРИ:



У1-28 УПОТРЕБА НА НАРКОТИЦИ/ АЛКОХОЛ (продължение)








Възраст на начало

на употребата




Години на употреба

Уп отреба през

последни те 30 дни



Начин на употреба





У16

Тип и брой на проведените лечения:









Алко-хол




Нарко-тици

1.Извънболнична детоксификация








2. Болнична детоксификация








У1

Алкохол

(всяка употреба)












3. Извънболнично субституиращо лечение








У2

Алкохол

(над прага)












4. Извънболнична програма „свободна от вещества”








У3

Хероин












5. Резиденциална програма „свободна от вещества”








У4

Метадон/LAAM












6. Дневна програма








У5

Други опиати/аналгетици












7. Психиатрична болница








У6

Медикаменти












8. Друга болница








У7

Кокаин












9. Друго.................








У8

Амфетамини












У17Колко месеца продължи 

най-дългият Ви период на

ремисия в резултат от тези лечения?




У9

Канабис












У18 Кое вещество е основният Ви проблем?



У10

Халюциногени












Моля, кодирайте, както по-горе (1-12) или с:

У11

Инхаланти












00-няма проблем,

15-двойна зависимост(алкохол и наркотик)

У12

Други












16-повече от един наркотика

В случаите, в които не е ясно, попитайте клиента

У13

Повече от 1 вещество на ден /от У2 до У12/













КОМЕНТАРИ:




Начин на употреба:







1 – през устата

4 – не венозно инжектиране

5 – венозно инжектиране

6 – други








2 – през носа







3 – чрез пушене




У14

Инжектирали ли сте някога?

0 – не 1 – да





























У14А

(Ако отговора по У14 е „Да”, уточнете):







а. Възраст при 1-во инжектиране

/г.г./










б. Години инжектиране (брой)

/г.г./










в. Инжектиране през последните 6 месеца









г.Инжектиране през последните 30 дни






У14Б

Инжектиране през последните 6 месеца:









1. без ползване на чужди принадлежности










2. понякога ползване на чужди принадлежности

3. често ползване на чужди принадлежности















У15

Колко пъти сте:



















а. изпадали в алкохолен делириум









б. предозирали с наркотици








УПОТРЕБА НА НАРКОТИЦИ/ АЛКОХОЛ (продължение)

У19

Колко продължи последната Ви ремисия по Ваше желание от основното вещество, но не като резултат от провеждано лечение?

(00-не е имало такова)






Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите



















У20

Преди колко месеца завърши тази ремисия?






У26

Как бихте оценили нуждата на клиента от лечение за:




00 – тече в момента



















NN – никога не е имало такава ремисия







а. Злоупотреба с алкохол



У21

Каква сума сте похарчили през последните 30 дни за:







б. Злоупотреба с наркотици






а. Алкохол












Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:





б. Наркотици












У22

През колко от последните 30 дни сте се лекували в извънболнична служба за алкохол и/или наркотици?






У27

Неточно себепредставяне на клиента?

0 – не 1 – да














У23

През колко от последните 30 дни сте имали проблеми, свързани с:




У28

Неспособност на клиента да разбира въпросите?

0 – не 1 – да







а. Алкохол




















б. Наркотици

























За въпроси У24 и У25 помолете клиента да използва

Скалата за самооценка







КОМЕНТАРИ:







У24

В каква степен сте се чувствали обезпокоени или притеснени през последните 30 дни от тези:



















а. Проблеми с алкохол












б. Проблеми с наркотици









У25

У25. Колко важно е за Вас сега лечението на тези:













а. Проблеми с алкохол












б. Проблеми с наркотици











З. КРИМИНАЛНОСТ/ Правен Статус

К1. Настоящото лечение беше ли предложено или назначено от съдебната система (съдия, служител наблюдаващ пробацията/спазването на изпитателен срок)?

0 – не, 1 – да 



К2. В момента имате ли назначени пробация/ изпитателен срок? 0 – не, 1 – да 

Колко пъти през живота си сте били обвиняеми за:



(никога= 00)

К3. Притежание и продажба на наркотици? 

К4. Посегателства върху собствеността? 

(обир, кражба, измама, кражба от магазин, изнудване, фалшификация, присвояване)



К5. Престъпления с насилие? (грабеж, нападение, палеж, изнасилване, умишлено/ непредумишлено убийство) 

К6. Други престъпления? 

К7. Колко от тези обвинения са довели до

осъждането Ви? 


Колко пъти през живота си сте били обвиняеми за:

(никога= 00)

К8. Нарушаване на обществения ред, скитничество,

интоксикация на публично място? 



К9. Проституция? 

К10. Шофиране в нетрезво състояние? 

К11. Сериозни пътно-транспортни нарушения (опасно шофиране, превишена скорост, шофиране без книжка и др.) 

К12. Колко месеца от живота си сте прекарали в места за лишаване от свобода? (николко= 00) 

мм

К13. Ако отговорът на З12 е „Да”, колко месеца продължи последното Ви пребиваване в такава институция? 

мм

К14. Ако отговорът на З12 е „Да”, в какво престъпление бяхте обвинен/а? 

(Използвайте като код номерата на въпроси К3-К6 и К8- К11. Ако обвиненията са повече от едно, кодирайте най-тежкото)

К15. В момента очаквате ли обвинение, съдебен процес или присъда? 0 – не, 1 – да 
К16. Ако отговорът на К15 е „Да”, поради какво обвинение? 

(Ако е поради множество обвинения, кодирайте най-тежкото)

К17. Колко дни от последните 30 сте били в арест или затвор? 
К18. Колко дни от последните 30 сте били ангажирани с незаконни дейности с цел лична облага?

(николко= 00) 


За въпроси К19 и К 20 помолете клиента да използва

Скалата за самооценка
К19. Колко сериозни смятате, че са настоящите Ви

правни проблеми? (изключете граждански проблеми)


К20. Колко важно за Вас е сега да бъдете насочен за правно консултиране по проблемите, които имате? 

Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите

К21Как оценявате нуждата на клиента от правни услуги или консултиране? 
Оценки за достоверност

Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:



К22. Неточно себепредставяне на клиента? 

0 – не 1 – да



К23. Неспособност на клиента да разбира въпросите?

0 – не 1 – да 

КОМЕНТАРИ:





И. ИСТОРИЯ НА СЕМЕЙСТВОТО: ЗАВИСИМОСТИ, ПСИХИАТРИЧНИ ПРОБЛЕМИ, КРИМИНАЛНОСТ


Някой от Вашите роднини или близки имал ли е значими проблеми с употреба с алкохол, наркотици, психиатрични проблеми или проблеми със закона, които са довели или е трябвало да доведат до лечение/ осъждане?




По линия на майката


1-А 2-Н 3-П 4-К

1.Баба    

2.Дядо    

3.Майка    

4.Леля    

5.Вуйчо    

6.Значими    

други




По линия на бащата


1-А 2-Н 3-П 4-К

1.Баба    

2.Дядо    

3.Баща    

4.Леля    

5.Чичо    

6.Значими    

други



Братя/ Сестри


1-А 2-Н 3-П 4-К

1.Брат 1    

2.Брат 2    

3.Сестра 1    

4.Сестра 2    

5.Доведени    

Братя/ сестри


Брачен партньор/ Деца


1-А 2-Н 3-П 4-К

1.Съпруг/а    

2.Дете 1    

3.Дете 2    

4.Дете 3    

5.Дете 4    




ИНСТРУКЦИИ ЗА КОДИРАНЕ:

0= Определено НЕ за всички роднини в категорията
1= Определено ДА за някой от роднините в категорията
Х= При несигурен отговор или ”Не знам”
N= Никога не е имало роднина в тази категория

КОЛОНКИ:
1-А = Проблеми с употреба на алкохол

2-Н = Проблеми с употреба на наркотици

3-П = Психиатрични проблеми

4-К = Криминални проблеми


КОМЕНТАРИ:






В. СЕМЕЙНИ/СОЦИАЛНИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
В1. Семейно положение 

1- женен/омъжена 4-разделен/а

2-повторно н/омъжена 5-разведен/а

3-вдовец/вдовица 6-не е бил/а семеен/а


В2. От колко време   сте в това положение? гг мм

(Ако никога не е бил/а женен/омъжена, нанесете времето изминало след 18тата му/й година)
В3. Доволни ли сте от тази ситуация? 

0-не; 1-не може да прецени; 2-да



В4. През последните три години 

сте живели през повечето време:


1-със сексуален партньор и деца 6-с приятели

2- само със сексуален партноор 7- сам/а

3-само с деца 8-в контролирана среда

4-с родителите си 9-не съжителства постоянно с никого

5-със семейството си
В5. От колко време живеете  

по този начин? гг мм



(Ако живее с родителите си или със семейството си, нанесете времето, изминало след навършването на пълнолетие /18 години/ на клиента)
В6. Доволни ли сте от тази ситуация? 

0-не; 1-не може да прецени; 2-да


Живеете ли с някой, който:

В6а. Има настоящ проблем с алкохола? 

0-не 1-да



В6б. Употребява психоактивни вещества? 

0-не 1-да



В7. С кого прекарвате повето от 

свободното си време?

1-семейство без актуални проблеми с

алкохол и/или наркотици

2-семейство с актуални проблеми с

алкохол и/или наркотици

3-приятели без актуални проблеми с

алкохол и/или наркотици

4-приятели, с актуални проблеми с

алкохол и/или наркотици

5-сам

В8. Доволни ли сте, че прекарвате 

свободното си време по този начин?

0-не; 1-не може да прецени; 2-да


В9. Колко близки приятели имате? 

Инструкции за отговори на въпроси В9а - В18

0-когато отговора е ясно НЕ за всички лица от категорията

1- когато отговора е ясно ДА поне за едно лице от категорията

Х-когато отговора е несигурен или „незнам”

N-когато никога не е имало близък от тази категория
В9а. Можете ли да кажете, че през живота си сте имали близки и дълготрайни връзки с някой от следните хора?


  1. Майка 

  2. Баща 

  3. Братя/Сестри 

  4. Съпруг/а или сексуален партньор 

  5. Деца 

  6. Приятели 

Имали ли сте продължителни периоди през които сте изпитвали сериозни проблеми във взаимоотношенията си с:

0 – не 1 – да през посл. през

30 дни живота



В10. Майка  

В11. Баща  

В12. Братя/Сестри  

В13. Съпруг/а или сексуаленпартньор  

В14. Деца  

В15. Други значими хора от семейството 

В16. Близки приятели  

В17. Съседи  

В18. Колеги  

Случвало ли се е някой от тези хора(В10-В18) да Ви нарани? 0-не 1-да

през посл. 30дни през живота

В18а. Емоционално?  

(Накарал Ви е да се чувствате зле като Ви е казал неприятни неща)



В18б.Физически?  

(Причинил Ви е физическа вреда)

В18в.Сексуално?  

(Правил е насилствени опити за сексуално сближаване или сексуален акт)

В19. През колко от последните 30 дни сте имали сериозни конфликти с:

В19а. Хора от семейството? 

В19б. Други хора? 



За въпроси В20 -В23 помолете клиента да използва

Скалата за самооценка
В каква степен сте се чувствали обезпокоени или притеснени през последните 30 дни от тези:
В20. Семейни проблеми? 

В21. Социални проблеми? 
Колко важно е за Вас сега да бъдете насочен за консултиране по тези:

В22. Семейни проблеми? 

В23. Социални проблеми? 

Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите

В24.Как бихте оценили нуждата на клиента от семейно и/или социално консултиране? 




Оценки за достоверност

Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:



В25. Неточно себепредставяне на клиента? 

0 – не 1 – да



В26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?

0 – не 1 – да 

КОМЕНТАРИ:



П.ПСИХИАТРИЧЕН СТАТУС


П1. Колко пъти сте били лекувани поради психологичен или емоционален проблем?

П1а. В болница? 

П1б. Извънболнично? 
П2. Получавате ли пенсия за инвалидност поради психиатричен проблем?

0 – не 1 – да 

Имали ли сте значим период, през който:

(не като резултат от употреба на алкохол или наркотици. Виж Ръководството за уточнение)

0 – не 1 – да през посл. през

30дни живота

П3. Сте преживяли сериозна депресия?  

П4. Сте преживяли силна  

тревожност или напрежение?



П5. Сте имали затруднения с разбирането,  

Концентрацията или запомнянето?



П6. Сте имали халюцинации?  

П7. Ви е било трудно да контролирате  

агресивното си поведение?



П8. Са ви били предписани медикаменти  

за някакъв психологичен/ емоционален проблем?



П9. Сте имали сериозни мисли за самоубийство?  

П10. Сте правили опит за самоубийство?  

П10а. Колко пъти сте правили опит за 

самоубийство?


П11. През колко от последните 30 дни сте имали тези психологически или емоционални проблеми? 

За въпроси П12 и П13 помолете клиента да използва

Скалата за самооценка
П12. В каква степен сте се чувствали 

обезпокоени или притеснени през последните 30 дни от тези психологически или емоционални проблеми?


П13. Колко важно е за Вас сега да получите 

лечение или помощ за тези психологически

проблеми?


Следващите въпроси се попълват от интервюиращия

По време на интервюто клиентът беше ли:
0 – не 1 – да

П14. Видимо депресиран/ затворен? 

П15. Открито враждебен? 

П16. Видимо тревожен/ изнервен? 

П17. С проблеми при тестването на реалността, мисловни нарушения, параноидно мислене? 

П18.С проблеми в разбирането, концентрацията или запомнянето. 

П19. С мисли за самоубийство? 

Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите

П20. Как бихте оценили нуждата на клиента от  психиатрично лечение/ психологическа помощ?
Оценки за достоверност

Посочената по-горе информация изопачена ли значимо поради:



П21. Неточно себепредставяне на клиента? 

0 – не 1 – да



П22. Неспособност на клиента да разбира въпросите?

0 – не 1 – да 

КОМЕНТАРИ:

ОБЩ КОМЕНТАР И ЗАКЛЮЧЕНИЯ:







База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница