1. Не оставяйте въпрос без отговор – където е необходимо кодирайте с:
X – клиентът не отговаря/ не може да
разбере въпроса
N – въпросът е неприложим за клиента
Избирайте само един от предложените Ви отговори за всеки въпрос
2. Заграждайте с кръгче номерата на въпросите, които трябва да се задават отново при проследяване. Със „*” пред номера отбелязвайте въпросите с кумулативен характер. Те трябва да се перефразират при интервюто за проследяване (виж ръководството).
3. След всеки раздел е оставено място за допълнителен коментар
СКАЛА ЗА ОЦЕНКА НА ТЕЖЕСТТА НА ПРОБЛЕМИТЕ ОТ ИНТЕРВЮИРАЩИЯ
Оценките на тежестта на проблемите отразяват преценката на интервюиращия за нуждата на клиента от допълнителна помощ във всяка от изследваните области. Диапазонът на скалата е от 0 (не е необходима помощ/ лечение) до 9 (необходимо е животоспасяващо лечение/ помощ).
Всички оценки се базират на историята на симптомите на клиента, сегашното му състояние и субективната преценка за нуждата му от лечение/ помощ в конкретната област. За по-детайлно запознаване с процедурата за определяне на оценките за тежест виж ръководството.
Заб.: Тези оценки на тежестта не са задължителни
СКАЛА ЗА САМООЦЕНКА НА КЛИЕНТА
0– никак
1– слабо
2– умерено
3– значително
4– крайно
ПРОФИЛ НА СТЕПЕНТА НА ЗАВИСИМОСТ
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
ПРОБЛЕМИ
МЕДИЦИНСКИ
РАБОТА / ПОДКРЕПА
АЛКОХОЛ
НАРКОТИЦИ
ПРАВНИ
СЕМЕЙНИ / СОЦИАЛНИ
ПСИХИАТРИЧНИ
О1. Ид. номер О2. Условия на провеждане на интервюто
Р5. Колко време продължи най-дългият Ви период на постоянна работа?
(виж ръководството за уточнение)
гг мм
Р6. Колко време продължи най-дългият Ви период на безработица?
гг мм
Р7. Обичайно (или последно) занятие?
(уточнете категорията трудова заетост)
...................…………………………………………
Р8. Преобладаващ вид заетост през последните 3 год.?
1.на пълен работен ден
2.почасова работа /регламентирано/
3.почасова работа /надница, свършена работа/
4.обучение /студент, ученик/
5.военна служба
6.пенсиониран/инвалидизиран
7.безработен /вкл. домакиня/
8.в контролирана среда
Р9. През колко от последните 30 дни сте работили?
(изключете проституция, дилърство и др. незаконни дейности)?
Получавали ли сте пари от следните източници през последните 30 дни:
Р10. Работа? 0 – не 1 – да
Р11. Компенсации за безработни? 0 – не 1 – да
Р12. Социални помощи? 0 – не 1 – да
Р13. Пенсия, средства от фонд ОО? 0 – не 1 – да
Р14. Партньор, семейство,приятели? 0 – не 1 – да
/пари за лични разходи/ Р14А. Ако отговора по Р14 е „Да”, то кое е това лице?
1.съпруг/а/партньор
2.бивш/а съпруг/а/партньор
3.родители/приемни родители
4.брат/сестра
5.син/дъщеря
6.дядо/баба
7.приятели
8. други…………………………………………………
Р15. Незаконни доходи? 0 – не 1 – да
Р16. Проституция? 0 – не 1 – да
Р17. Други източници? 0 – не 1 – да
Р18. Кой е основния Ви източник на средства?
(използвайте код 10-17)
Р19. Имате ли някакви дългове?
0 – не
1 – да (сума) ……………………………..лв.
Р20. Колко човека зависят от Вас за своя подслон, прехрана и т.н.?
Р21. През колко от последните 30 дни сте имали
проблеми, свързани с работата си / липса на работа?
За въпроси Р22 и Р23 помолете клиента да използва Скалата за самооценка Р22. В каква степен сте се чувствали обезпокоени или притеснени от проблемите, свързани с работата Ви или липсата на такава през последните 30 дни?
Р23. Колко важно е за Вас сега да
получите консултиране по тези проблеми?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите Р24. Как бихте оценили нуждата на клиента от специализирана консултация по проблеми свързани с работата?
Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
Р25. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не 1 – да
Р26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не 1 – да
КОМЕНТАРИ:
У1-28 УПОТРЕБА НА НАРКОТИЦИ/ АЛКОХОЛ (продължение)
К11. Сериозни пътно-транспортни нарушения (опасно шофиране, превишена скорост, шофиране без книжка и др.)
К12. Колко месеца от живота си сте прекарали в места за лишаване от свобода? (николко= 00)
мм
К13. Ако отговорът на З12 е „Да”, колко месеца продължи последното Ви пребиваване в такава институция?
мм
К14. Ако отговорът на З12 е „Да”, в какво престъпление бяхте обвинен/а?
(Използвайте като код номерата на въпроси К3-К6 и К8- К11. Ако обвиненията са повече от едно, кодирайте най-тежкото)
К15. В момента очаквате ли обвинение, съдебен процес или присъда? 0 – не, 1 – да
К16. Ако отговорът на К15 е „Да”, поради какво обвинение?
(Ако е поради множество обвинения, кодирайте най-тежкото)
К17. Колко дни от последните 30 сте били в арест или затвор?
К18. Колко дни от последните 30 сте били ангажирани с незаконни дейности с цел лична облага?
(николко= 00)
За въпроси К19 и К 20 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка К19. Колко сериозни смятате, че са настоящите Ви
К20. Колко важно за Вас е сега да бъдете насочен за правно консултиране по проблемите, които имате?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите
К21Как оценявате нуждата на клиента от правни услуги или консултиране?
Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
К22. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не 1 – да
К23. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не 1 – да
КОМЕНТАРИ:
И. ИСТОРИЯ НА СЕМЕЙСТВОТО: ЗАВИСИМОСТИ, ПСИХИАТРИЧНИ ПРОБЛЕМИ, КРИМИНАЛНОСТ
Някой от Вашите роднини или близки имал ли е значими проблеми с употреба с алкохол, наркотици, психиатрични проблеми или проблеми със закона, които са довели или е трябвало да доведат до лечение/ осъждане?
По линия на майката
1-А 2-Н 3-П 4-К
1.Баба
2.Дядо
3.Майка
4.Леля
5.Вуйчо
6.Значими
други
По линия на бащата
1-А 2-Н 3-П 4-К
1.Баба
2.Дядо
3.Баща
4.Леля
5.Чичо
6.Значими
други
Братя/ Сестри
1-А 2-Н 3-П 4-К
1.Брат 1
2.Брат 2
3.Сестра 1
4.Сестра 2
5.Доведени
Братя/ сестри
Брачен партньор/ Деца
1-А 2-Н 3-П 4-К
1.Съпруг/а
2.Дете 1
3.Дете 2
4.Дете 3
5.Дете 4
ИНСТРУКЦИИ ЗА КОДИРАНЕ:
0= Определено НЕ за всички роднини в категорията
1= Определено ДА за някой от роднините в категорията
Х= При несигурен отговор или ”Не знам”
N= Никога не е имало роднина в тази категория
КОЛОНКИ:
1-А = Проблеми с употреба на алкохол
2-Н = Проблеми с употреба на наркотици
3-П = Психиатрични проблеми
4-К = Криминални проблеми
КОМЕНТАРИ:
В. СЕМЕЙНИ/СОЦИАЛНИ ВЗАИМООТНОШЕНИЯ
В1. Семейно положение
1- женен/омъжена 4-разделен/а
2-повторно н/омъжена 5-разведен/а
3-вдовец/вдовица 6-не е бил/а семеен/а
В2. От колко време сте в това положение? гг мм
(Ако никога не е бил/а женен/омъжена, нанесете времето изминало след 18тата му/й година) В3. Доволни ли сте от тази ситуация?
4-с родителите си 9-не съжителства постоянно с никого
5-със семейството си
В5. От колко време живеете
по този начин? гг мм
(Ако живее с родителите си или със семейството си, нанесете времето, изминало след навършването на пълнолетие /18 години/ на клиента) В6. Доволни ли сте от тази ситуация?
0-не; 1-не може да прецени; 2-да
Живеете ли с някой, който:
В6а. Има настоящ проблем с алкохола?
0-не 1-да
В6б. Употребява психоактивни вещества?
0-не 1-да
В7. С кого прекарвате повето от
свободното си време?
1-семейство без актуални проблеми с
алкохол и/или наркотици
2-семейство с актуални проблеми с
алкохол и/или наркотици
3-приятели без актуални проблеми с
алкохол и/или наркотици
4-приятели, с актуални проблеми с
алкохол и/или наркотици
5-сам
В8. Доволни ли сте, че прекарвате
свободното си време по този начин?
0-не; 1-не може да прецени; 2-да
В9. Колко близки приятели имате?
Инструкции за отговори на въпроси В9а - В18
0-когато отговора е ясно НЕ за всички лица от категорията
1- когато отговора е ясно ДА поне за едно лице от категорията
Х-когато отговора е несигурен или „незнам”
N-когато никога не е имало близък от тази категория
В9а. Можете ли да кажете, че през живота си сте имали близки и дълготрайни връзки с някой от следните хора?
Майка
Баща
Братя/Сестри
Съпруг/а или сексуален партньор
Деца
Приятели
Имали ли сте продължителни периоди през които сте изпитвали сериозни проблеми във взаимоотношенията си с:
0 – не 1 – да през посл. през
30 дни живота
В10. Майка
В11. Баща
В12. Братя/Сестри
В13. Съпруг/а или сексуаленпартньор
В14. Деца
В15. Други значими хора от семейството
В16. Близки приятели
В17. Съседи
В18. Колеги
Случвало ли се е някой от тези хора(В10-В18) да Ви нарани? 0-не 1-да
през посл. 30дни през живота
В18а. Емоционално?
(Накарал Ви е да се чувствате зле като Ви е казал неприятни неща)
В18б.Физически?
(Причинил Ви е физическа вреда)
В18в.Сексуално?
(Правил е насилствени опити за сексуално сближаване или сексуален акт)
В19. През колко от последните 30 дни сте имали сериозни конфликти с:
В19а. Хора от семейството?
В19б. Други хора?
За въпроси В20 -В23 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка В каква степен сте се чувствали обезпокоени или притеснени през последните 30 дни от тези:
В20. Семейни проблеми?
В21. Социални проблеми?
Колко важно е за Вас сега да бъдете насочен за консултиране по тези:
В22. Семейни проблеми?
В23. Социални проблеми?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите
В24.Как бихте оценили нуждата на клиента от семейно и/или социално консултиране?
Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли е значимо поради:
В25. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не 1 – да
В26. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
0 – не 1 – да
КОМЕНТАРИ:
П.ПСИХИАТРИЧЕН СТАТУС
П1. Колко пъти сте били лекувани поради психологичен или емоционален проблем?
П1а. В болница?
П1б. Извънболнично?
П2. Получавате ли пенсия за инвалидност поради психиатричен проблем?
0 – не 1 – да
Имали ли сте значим период, през който:
(не като резултат от употреба на алкохол или наркотици. Виж Ръководството за уточнение)
0 – не 1 – да през посл. през
30дни живота
П3. Сте преживяли сериозна депресия?
П4. Сте преживяли силна
тревожност или напрежение?
П5. Сте имали затруднения с разбирането,
Концентрацията или запомнянето?
П6. Сте имали халюцинации?
П7. Ви е било трудно да контролирате
агресивното си поведение?
П8. Са ви били предписани медикаменти
за някакъв психологичен/ емоционален проблем?
П9. Сте имали сериозни мисли за самоубийство?
П10. Сте правили опит за самоубийство?
П10а. Колко пъти сте правили опит за
самоубийство?
П11. През колко от последните 30 дни сте имали тези психологически или емоционални проблеми?
За въпроси П12 и П13 помолете клиента да използва
Скалата за самооценка П12. В каква степен сте се чувствали
обезпокоени или притеснени през последните 30 дни от тези психологически или емоционални проблеми?
П13. Колко важно е за Вас сега да получите
лечение или помощ за тези психологически
проблеми?
Следващите въпроси се попълват от интервюиращия
По време на интервюто клиентът беше ли: 0 – не 1 – да
П14. Видимо депресиран/ затворен?
П15. Открито враждебен?
П16. Видимо тревожен/ изнервен?
П17. С проблеми при тестването на реалността, мисловни нарушения, параноидно мислене?
П18.С проблеми в разбирането, концентрацията или запомнянето.
П19. С мисли за самоубийство?
Оценка на интервюиращия за тежестта на проблемите
П20. Как бихте оценили нуждата на клиента от психиатрично лечение/ психологическа помощ?
Оценки за достоверност
Посочената по-горе информация изопачена ли значимо поради:
П21. Неточно себепредставяне на клиента?
0 – не 1 – да
П22. Неспособност на клиента да разбира въпросите?
