|
МОЛБА-ДЕКЛАРАЦИЯ
|
по §19в от преходните и заключителните разпоредби на Закона за здравното осигуряване
|
|
От .....................................................................................................................................,
|
|
ЕГН
|
Документ за самоличност (номер, дата и място на издаване, постоянен адрес)
|
...........................................................................................................................................
|
...........................................................................................................................................
|
Адрес за кореспонденция в България ...........................................................................
|
...........................................................................................................................................
|
Декларацията се подава от упълномощено лице:
|
От .....................................................................................................................................
|
ЕГН / ЛНЧ / Служебен № от регистъра на НАП
|
ЛК № ..............................., изд. от ............................................. на ...............................
|
Адрес за кореспонденция: ..............................................................................................
|
МОЛЯ да ме освободите от задължението за внасяне на здравноосигурителни вноски за периодите, през които съм пребивавал повече от 183 дни извън страната през една календарна година.
|
ДЕКЛАРИРАМ, че:
|
1. Пребивавал съм извън страната за периода от:
|
2000 г. - ...........................................................................................................................
|
2001 г. - ...........................................................................................................................
|
2002 г. - ...........................................................................................................................
|
2003 г. - ...........................................................................................................................
|
2004 г. - ...........................................................................................................................
|
(вписват се периодите от дата и месец до дата и месец, през които лицето е пребивавало извън страната)
|
2. Направил съм избор на изпълнител на медицинска помощ (личен лекар)
|
ДА, на ........................... (месец, година)
|
НЕ.
|
Известно ми е, че за неверни данни нося отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
|
|
(дата) .................... Подпис: ....................
|
|
Предоставените от Вас данни са защитени съгласно Закона за защита на личните данни и нормативните актове, регламентиращи защитата на информация, и се обработват само във връзка с осъществяването на установените със закон функции на Националната агенция за приходите. Повече подробности за ангажиментите на Националната агенция за приходите в качеството й на администратор на лични данни можете да намерите на интернет адрес: www.nap.bg и на информационните табла в териториалните дирекции. Адрес на Централното управление на Националната агенция за приходите: София, бул. Дондуков 52.
|
|