Възраст................. Местоживеене........................................................................................
№
|
Индикатор
|
Бал
|
Няма данни
|
1
|
Нарушения на съня – лоши сънища, трудно заспиване, будения през нощта - за последните седем дни
|
3
|
|
2
|
Агресивно поведение или поведение, насочено към привличане на внимание напр. упорито непослушание, умишлено цапане, подмокряне, агресивност към други деца
|
3
|
|
3
|
Детето внезапно става затворено и изолирано, отказва контакти с други деца и отбягва възрастните
|
3
|
|
4
|
Прояви на отклоняващо се поведение
|
3
|
|
5
|
Самонараняване
|
2
|
|
6
|
Злоупотреба с алкохол или наркотици
|
2
|
|
7
|
Бягане или криене
|
2
|
|
8
|
Внезапно настъпили разстройства на речта – заекване, детето не говори и др.
|
2
|
|
9
|
Влошаване на здравословното състояние
|
2
|
|
10
|
Неучастие в заниманията – намален интерес към игрите и занятията
|
2
|
|
11
|
Смучене на пръсти, поклащане
|
2
|
|
12
|
Изоставане във физическото развитие
|
2
|
|
13
|
Значителна промяна на апетита – количество на храна, разнообразие на храна, честота на хранене за последните седем дни
|
2
|
|
14
|
Значителна промяна в теглото (в сравнение с 10-15 дни по-рано)
|
2
|
|
15
|
Детето настоява да носи постоянно костюм на герой – Батман, Супермен и др.
|
1
|
|
Дата ....................... Попълнил: ......................................................