ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 1 Инсулинови препарати, инжектиране и обучение
Препоръчва се:
-
Провеждане на интензифицирано инсулиново лечение с бързодействащ инсулин/аналог преди всяко хранене и базален NPH инсулин/дългодействащ инсулинов аналог, освен в случаите когато:
-
пациентът не желае провеждане на интензифицирано лечение;
-
гъвкавостта в ежедневието не е от значение;
-
при висок секреторен капацитет (ремисия - меден месец);
По време на ремисия може да се прилагат само интермедиерен инсулин/дългодействащ аналог, само бързодействащ инсулин/аналог, или конвенционална/аналогова смес
-
Места на инжектиране - инжектиране на бързодействащ инсулин/аналог в коремната стена, а на интермедиерни инсулини/дългодействащи аналози – в бедрата; препоръчва се смяна на инжекционните места в тези области;
-
Обучение на пациента относно:
-
работа с инжекционните устройства, включително ресуспендиране на
NPH инсулин/инсулинова смес/аналогова смес; съхранение на инсулина;
-
характеристиките на различните инсулинови препарати, промяна в
дозировките на инсулина според обема приета храна и физическата
aктивност и възможност за самостоятелно нагласяване на дозите;
-
провеждане на адекватен самоконтрол;
-
справяне с хипогликемия;
-
ефективно справяне с диабета при пътуване и по време на заболяване;
Определяне на инсулиновите нужди – общи постановки -
Инсулиновите дозировки се определят на базата на режима на хранене и физическа активност, както и на базата на предшестващ опит с инсулин по отношение на общи инсулинови нужди (да не се използва определяне на дозите на базата на телесното тегло); денонощни вариации на инсулиновите нужди; анамнеза за хипогликемии; състояние на инжекционните места;
-
Инсулиновите дози се коригират така, че с тях да се постигат уточнените прицелни нива за контрол и да се избягват хипогликемии;
-
Обичайно базалните нужди представляват около 50% от общата доза;
Приложение на бързодействащи инсулинови аналози -
Бързодействащите инсулинови аналози имат редица предимства пред бързодействащите човешки инсулини и при правилно използване представляват сериозна крачка напред в осигуряването на по-физиологичен инсулинов режим при пациентите със захарен диабет тип 1 - по-добър постпрандиален гликемичен контрол, по-добър дългосрочен гликемичен контрол, по-нисък риск от хипогликемии, гъвкавост и по-голяма свобода в ежедневието на пациентите; абсорбцията им не зависи от мястото на инжектиране;
-
Някои особености при преминаване от бързодействащ инсулин към бързодействащ инсулинов аналог:
-
да се има предвид, че нуждите от базален интермедиерен
инсулин/дългодействащ аналог могат да се променят;
-
при провеждане на хранителен режим без междинни закуски с
бързодействащ инсулинов аналог е необходимо калориите от междинните
закуски да се прехвърлят към основните хранения. В случаите с
наднормено тегло и затлъстяване това не е необходимо.
Приложение на дългодействащи инсулинови аналози -
Дългодействащите инсулинови аналози са създадени в опит за търсене на максимално близко до физиологичното заместване на базалната инсулинова секреция;
-
Предимства на дългодействащите инсулинови аналози пред интермедиерните човешки инсулини са безвърховият профил и по-продължителното действие в сравнение с обичайните интермедиерни и бавнодействащи инсулинови препарати. Те осигуряват по-добър контрол на кръвната захар на гладно; по-нисък риск от хипогликемии включително и нощем; по-голяма гъвкавост и свобода в ежедневието на пациентите.
Нагласяване на дозите на инсулина -
Необходима е предварителна оценка на данните от самоконтрола на кръвната захар и HbA1c, хранителни навици и физическа активност на пациента, времето на инжектиране на инсулина, инжекционната техника на пациента и състоянието на инжекционните места.
-
Нагласяване на дозата на бързодействащ инсулин:
-
Да се анализира нивото на кръвната захар при инжектирането на
инсулина и преди следващото инжектиране и наличието на хипогликемия
между двете инжекции;
-
При висока кръвна захар и липса на хипогликемия преди това – да се
увеличи дозата на инсулина с 10%; при наличие на хипогликемия – да се
намали дозата с 10%;
-
Нагласяване на дозата на бързодействащ аналог:
-
Да се анализира нивото на кръвната захар постпрандиално (2 часа след
прием на храна), а не преди следващото хранене и инжектиране;
-
Нагласяване на дозата на NPH инсулин преди сън:
-
Да се анализира нивото на кръвната захар преди сън и преди закуска, и
при възможност през нощта; при необходимост да се нагласява
инсулиновата доза;
-
Нагласяване на дозата на NPH инсулин инжектиран по друго време:
-
Да се анализира кръвно-захарния профил / наличие на хипогликемия за
период от 12 часа след инжектирането; да се прецени очакван ефект на
други инсулинови препарати, инжектирани през този период; при
необходимост да се нагласява инсулиновата доза.
-
Нагласяване на дозата на дългодействащия инсулинов аналог:
-
Базалните дългодействащи аналози за еднократно инжектиране могат да
бъдат аплицирани по всяко време на денонощието. Дългодействащите
аналози за двукратно аплициране се препоръчва да бъдат прилагани
сутрин и преди сън.
-
Дозировката на дългодействащия инсулинов аналог зависи от
индивидуалните денонощни нужди; препоръчва се да бъде около 40-50%
от общата инсулинава доза.
-
Поведение при нощна хипогликемия:
-
да се коригира вечерния бързодействащ инсулин при висока доза или
късно инжектиране, тъй като тя допринася за хипогликемия между 24.00-
03.00;
-
да се инжектира вечерната доза NPH инсулин възможно най-късно преди
сън – така се разделят ефектите на вечерния бързодействащ инсулин и на
NPH инсулина;
-
да се приеме закуска от бавнорезорбиращи се въглехидрати възможно
най-късно;
-
да се премине на бързодействащ инсулинов аналог преди вечеря;
-
да се премине от NPH инсулин на дългодействащ инсулинов аналог
-
Поведение при хипогликемична кома:
-
При състояние на безсъзнание да се инжектира венозно 20% глюкоза или
1 mg глюкагон мускулно. Да се има предвид незадоволителен ефект на
глюкагона при гладувал пациент. Да се приемат въглехидрати през устата
след това и да се следи за повторна хипогликемия.
-
Да се обучат здравните специалисти и близките да използват глюкагон
при чести хипогликемии; да се осигури глюкагон в срок на годност.
Цели на лечението – трябва да са индивидуализирани според възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и усложнения на диабета, очакваната продължителност на живота.
-
HbA1c 6.0–6.5% - при пациенти с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията;
-
HbA1c 7.5–8.0% - при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и инсулиново лечение.
-
Кръвна захар (лабораторно изследване или данни от самоконтрол)
-
на гладно < 7.2 mmol/l
-
постпрандиално < 10.0 mmol/l
-
Телесно тегло – ИТМ < 25.0 кг/м2
-
Липидни показатели
-
Общ холестерол < 4.5 mmol/l
-
HDL холестерол > 1.0 mmol/l (мъже) и > 1.2 mmol/l (жени)
-
LDL холестерол < 2.5 mmol/l (при много висок риск < 1.8 mmol/l)
-
Триглицериди < 1.7 mmol/l
-
Артериално налягане < 140/80mmHg (при албуминурия >1g/24h 130/80 mmHg)
Критерии за оценка на ефикасността на провежданата терапия:
-
НbА1с
-
Кръвно-захарен профил – кръвна захар на гладно, препрандиално и постпрандиално (лабораторно изследване или данни от самоконтрола);
-
Телесно тегло;
-
Остри усложнения на диабета – кетоацидози, хипогликемии;
-
Хронични усложнения на диабета – диабетна ретинопатия, нефропатия, невропатия, макроангиопатия – ИБС, миокарден инфаркт, МСБ, мозъчен инсулт, периферна съдова болест, ампутации на крайници;
-
Сърдечно-съдови рискови фактори (липидни показатели, кръвно налягане);
-
Смъртност.
ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2
При диагностициране на захарен диабет тип 2 трябва да се преоцени стила на живот и той да бъде променен съответно чрез:
-
обучение на пациента ;
-
редовен самоконтрол;
-
определяне на прицелната кръвна захар;
-
диетичен режим;
-
физически упражнения;
-
ограничение в консумацията на алкохол;
-
отказ от тютюнопушене;
I. Лечение с перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи средства при захарен диабет тип 2 -
Показания – медикаментозно лечение се започва, когато:
-
вече е проведено обучение/направена е адекватна промяна в стила на живот;
-
НbА1с > 6.5%, венозна плазмена глюкоза на гладно > 6.1 mmol/l;
-
Групи препарати - използват се:
-
Бигваниди (метформин);
-
Инсулинови секретагози (СУП, меглитиниди);
-
Тиазолидиндиони;
-
Алфа-глюкозидазни инхибитори;
-
DPP- 4 - инхибитори
-
GLP-1 миметици (екзенатид, екзенатид LAR, ликсизенатид) и GLP-1 аналози (лираглутид)
-
SGLT2 инхибитори
Основни перорални и инжекционни неинсулинови лекарствени препарати за лечение на захарен диабет тип 2
Препарат
|
Прием
(пъти дневно)
|
Таблетки (mg)
|
Дневна доза
(mg)
|
Инсулинови секретагози
|
|
|
|
СУП – втора генерация
|
|
|
|
Глибенкламид
|
1-2
|
5
|
2.5-20
|
Глибенкламид микронизиран
|
1-2
|
3.5
|
1.75-14
|
Гликлазид
|
2
|
80
|
80-320
|
Гликлазид с модифицирано освобождаване (MR)
|
1
|
60
|
30-120
|
Глипизид
|
3
|
5
|
2.5-30
|
Глипизид с удължено действие (XL)
|
1
|
5; 10
|
5-20
|
Глимепирид
|
1
|
1; 2; 3; 4; 6
|
1-6
|
Меглитиниди
|
|
|
|
Репаглинид
|
3
|
0.5; 1; 2
|
0.5-16
|
Бигваниди
|
|
|
|
Метформин
|
2-3
|
500; 850; 1000
|
500-3000
|
Алфа-глюкозидазни инхибитори
|
|
|
|
Акарбоза
|
3
|
50; 100
|
50-300
|
Тиазолидиндиони
|
|
|
|
Пиоглитазон
|
1
|
15; 30; 45
|
15-45
|
DPP-4 инхибитори
|
|
|
|
Ситаглиптин
|
1
|
100
|
25-100
|
Вилдаглиптин
|
1-2
|
50
|
50-100
|
Саксаглиптин
|
1
|
5
|
2.5-5
|
Линаглиптин
|
1
|
5
|
5
|
Комбинирани препарати
|
|
|
|
Вилдаглиптин/
метформин
|
1-2
|
50/850; 50/1000
|
|
Ситаглиптин/
метформин
|
1-2
|
50/850; 50/1000
|
|
Линаглиптин/
метформин
|
2
|
2.5/850
2.5/1000
|
|
Саксаглиптин/
метформин
|
2
|
2.5/850
2.5/1000
|
|
GLP-1 миметици
|
Инжектиране (пъти дневно)
|
Заредени писалки/фл
|
Дневна доза
|
Eкзенатид
|
2
|
300; 600μg
|
10-20μg
|
Екзенатид LAR
|
1/седм
|
2 mg
|
2 mg /седмично
|
Ликсизенатид
|
1
|
280; 560μg
|
10-20μg
|
GLP-1 аналози
|
|
|
|
Лираглутид
|
1
|
18 mg
|
0.6-1.8 mg
|
SGLT2 инхибитори
|
|
|
|
Дапаглифлозин
|
1
|
10 mg
|
10 mg
|
-
Съображения при избор на препарат:
-
подходящ като начална терапия при новодиагностициран захарен диабет тип 2, при липса на противопоказания;
-
Положителни ефекти:
-
Подобрява гликемичния контрол;
-
Неутрален по отношение на теглото при хронична употреба;
-
Не увеличава риска от хипогликемия;
-
Благоприятни ефекти върху липидните показатели;
-
Има доказателства за сърдечно-съдови ползи;
-
Установени ефекти на метформин по отношение протекция от канцерогенеза.
-
Странични ефекти - от страна на стомашно-чревния тракт - метален вкус, гадене, повръщане, диарични изхождания, подуване на корема, флатуленция.
-
Противопоказания:всички състояния, свързани с тежка тъканна хипоксия и исхемия - сърдечна недостатъчност, остър стадий на инфаркт на миокарда, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност.
-
Дозата на метформин трябва да се намали наполовина при гломерулна филтрация < 45 ml/min/1.73м2 и медикаментът трябва да се преустанови при гломерулна филтрация < 30 ml/min/1.73м2; проследява се бъбречната функция поне веднъж годишно
-
Ефективни по отношение снижение на кръвната захар;
-
Риск от хипогликемия (по-изразен при дългодействащите препарати и при тези с активни метаболити - глибенкламид) - глибенкламид > глипизид > глимепирид > гликлазид; предразполагащи фактори за хипогликемия: възрастни пациенти, намален прием на храна, бъбречни и чернодробни заболявания, лекарствени взаимодействия (аспирин, други НСПВС, антикоагуланти, сулфонамиди, фибрати), алкохол;
-
Умерено увеличаване на теглото при почти всички проучвания с хронично приложение на СУП;
-
Вторична резистентност към СУП, която надвишава другите медикаменти, и се свързва с влошаване на бета-клетъчната дисфункция.
-
Противопоказания пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, панкреатогенен диабет, бременни и кърмещи жени, склонни към хипогликемии (с чернодробни и бъбречни заболявания), с тежки инфекции или травми, с анамнеза за странични ефекти към СУП.
-
Бързодействащи инсулинови секретагози;
-
Контролират по-добре постпрандиалните екскурзии на кръвната захар (относително по-предпочитани пред сулфонилурейните препарати при по-високи постпрандиални стойности на кръвната захар);
-
Добра поносимост и ефективност, сходна с тази на сравнявани СУП, но при значимо (с 60%) по-нисък риск от хипогликемия спрямо други секретагози (СУП);
-
Имат по-кратък полуживот, което налага по-чест прием;
-
Хипогликемия, която се наблюдава, когато приемането на медикамента не се последва от хранене;
-
Не е установен ефект на препаратите върху телесното тегло.
-
Противопоказания: пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, с тежко нарушени бъбречна и чернодробна функция, бременни и кърмещи жени.
-
PPAR-агонисти (пиоглитазон)
-
Подобряват директно инсулиновата чувствителност
-
По-траен дългосрочен ефект върху нивото на кръвната захар в сравнение със СУП и метформин
-
Благоприятни ефекти на пиоглитазон върху липидните показатели;
-
Намаляване на висцералната мастна тъкан;
-
Не са свързани с риск от хипогликемия;
-
Умерен благоприятен ефект върху сърдечно-съдовите инциденти като вторична крайна цел (пиоглитазон).
-
Задръжка на течности - отоци, анемия, сърдечна недостатъчност при
предразположени пациенти;
-
Увеличаване на телесното тегло;
-
Повишен риск от костни фрактури;
-
Риск от карцином на пикочния мехур ? (пиоглитазон).
-
Противопоказания: бременност, активни тежки чернодробни заболявания, установена сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV ФК по NYHA.
-
Алфа-глюкозидазни инхибитори
-
Ефективен контрол на постпрандиалната хипергликемия - намаляване на постпрандиалното покачване на нивото на кръвната захар след прием на въглехидрати (основен ефект);
-
Има данни за сърдечно-съдови ползи от приложение на акарбоза;
-
Не са свързани с риск от хипогликемия (акарбоза почти не се резорбира - под 1%).
-
Странични ефекти: от страна на стомашно-чревния тракт - диария, флатуленция и коремни болки; дозата се титрира, за да се подобри толерансът;
-
Противопоказания: креатининов клирънс под 25 ml/min/1.73m2, бременност и кърмене, възпалителни чревни заболявания, възраст под 18 години.
-
Възстановяват нивата на инкретините (GLP-1 и GLP);
-
Подобряват трайно гликемичния контрол;
-
Глюкозо-зависим ефект, поради което приложението им не е свързано с риск от хипогликемия;
-
Неутрални по отношение на телесното тегло.
-
Странични ефекти: наличните в клиничната практика представители на групата на DPP-4 инхибиторите се понясат добре, при изключително ниска честота на странични ефекти, сравними с тези на плацебо или сравнявани други медикаменти.
-
Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, по време на бременност и кърмене, при лица под 18-годишна възраст.
-
GLP-1 миметици и GLP-1 аналози
-
Подобряват трайно гликемичния контрол;
-
Основно предимство е редукцията на тегло;
-
Глюкозо-зависим ефект, поради което приложението им не е свързано с риск от хипогликемия.
-
Странични ефекти: основен страничен ефект са гаденето и повръщането, особено рано в хода на лечението; поради съобщени случаи на панкреатит в хода на лечение с GLP-1 рецепторни агонисти, пациентите трябва да бъдат информирани за характерните признаци на остър панкреатит и при съмнение за панкреатит медикаментите трябва да бъдат преустановени; при експериментални животни е установена връзка между приложение на GLP-1 рецепторни агонисти и С-клетъчни тумори на щитовидната жлеза, която не е потвърдена при хора.
-
Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, по време на бременност и кърмене, при пациенти с тежки гастроинтестинални заболявания, при лица под 18-годишна възраст.
-
Коригират повишената обратна реабсорбция на глюкоза в проксималните тубули;
-
Намаляват телесното тегло;
-
Намаляват артериалното налягане;
-
Без риск от хипогликемия
-
Странични ефекти: уро-генитални инфекции, предимно при жени; хипотония, повишаване на LDL холестерол; преходно повишение на креатинин.
-
Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, по време на бременност и кърмене, при пациенти с намалена гломерулна филтрация < 45-60 ml/min/1.73m2, при лица под 18-годишна и над 75-годишна възраст.
II. Лечение с инсулин
Показания за инсулиново лечение при захарен диабет тип 2:
-
невъзможност за постигане на добър гликемичен контрол, въпреки максималните дози на комбинации от перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи препарати;
-
противопоказания или свръхчувствителност към перорални и инжекционни неинсулинови антидиабетни средства;
-
декомпенсация, свързана с интеркурентно заболяване;
-
лечение в периоперативен период;
-
бременност и лактация;
-
пациенти в критично състояние.
Лечение с инсулин се включва когато НвА1с се повиши >7.0% след максимално полагане на грижи за хранителен режим и изчерпване на ефекта на пероралните и инжекционните неинсулинови хипогликемизиращи средства:
-
отново се ревизира хранителния режим;
-
ревизира се или започва провеждане на самоконтрол на кръвната захар;
-
по преценка продължава приложението на метформин / инсулинови секретагози / DPP-4 инхибитори / GLP-1 агонисти / SGLT2 инхибитори;
Прилагат се:
-
NPН инсулин/дългодействащ инсулинов аналог преди сън в съчетание с перорални или инжекционни хипогликемизиращи препарати при лица с добри инсулинови секреторни резерви;
-
Готови инсулинови смеси - конвенционални или аналогови;
-
Интензифицирана терапия с конвенционални човешки инсулинови препарати/ инсулинови аналози
III. Алгоритъм за избор на препарат
Начална терапия - Монотерапия
-
Метформин, освен в случаите с противопоказания или непоносимост, е средство на първи избор при захарен диабет тип 2. Обичайно се назначава напосредствено след поставяне на диагнозата на заболяването.
-
Ако поради някаква причина не може да се използва метформин, трябва да се избере друго перорално средство, като например СУП, меглитинид, пиоглитазон, алфа-глюкозидазен инхибитор, DPP-4 инхибитор или SGLT2 инхибитор; в отделни случаи, когато редукцията на телесно тегло е важна цел на терапията, може да се предпочете GLP-1 рецепторен агонист.
-
При висок изходен HbA1c (>9.0%) е малка вероятността да се постигнат целите на гликемичен контрол с монотерапия; в такива случаи е оправдано започване директно с комбиниране на два медикамента.
-
При пациенти с изразена хипергликемия (кръвна захар > 17 mmol/l или HbA1c ≥ 10.0–12.0%) или с признаци на хипергликемия, може да се включи инсулин в самото начало. Инсулинова терапия е задължителна при наличие на прояви на катаболизъм и при кетонурия. След стабилизиране на състоянието е възможно редуциране на дозата или напълно преустановяване на инсулина и преминаване към неинсулинови антихипергликемични средства, най-често в комбинация.
Преминаване към двойна комбинирана терапия
-
Ако само с монотерапия не се постигнат и поддържат прицелните нива на HbA1c за период от около 3 месеца, трябва да се добави второ перорално средство (СУП, меглитинид, тиазолидиндион, DPP-4 инхибитор, алфа-глюкозидазен инхибитор, SGLT2 инхибитор), GLP-1 рецепторен агонист или базален инсулин. Най-общо, всеки добавен втори медикамент е свързан с допълнително снижение на HbA1c с около 1%. Ако не се постигне значимо снижение на кръвната захар, този медикамент трябва да бъде преустановен и да се включи друг с различен механизъм на действие.
Преминаване към тройна комбинирана терапия
-
Ако с комбинация от два препарата не могат вече да се постигат целите на гликемичен контрол, може да се добави трети препарат, като идеята е да се използват медикаменти с различни и допълващи се механизми на действие. При приложение на тройна комбинация пациентът трябва да бъде стриктно наблюдаван, тъй като с увеличаване на броя на медикаментите нараства и възможността за поява на странични ефекти и лекарствени взаимодействия.
-
На този етап най-често се прибягва до инсулин. Тъй като захарен диает тип 2 е свързан с прогресивна загуба на бета-клетъчна функция, много пациенти, особено тези с голяма давност на заболяването, ще се нуждаят от преминаване към инсулин, особено в случаите с HbA1c > 8.5%, когато е малко вероятно да се постигне благоприятен ефект с добавянето на друг трети медикамент.
Преминаване към инсулин
Обичайно при започване на инсулинова терапия при захарен диабет тип 2 се предпочита включване на базален инсулин, освен в случаите, когато пациентът е с изразена хипергликемия и/или клинични признаци на хипергликемия. Започва се с ниска доза на базален инсулин - 0.1–0.2 Е/кг тегло, а при по-тежка хипергликемия – с 0.3–0.4 Е/кг тегло. Може да се прилагат интермедиерен инсулин или дългодействащ инсулинов аналог, като аналозите са свързани с по-нисък риск от хипоглиикемия през нощта и с по-малко наддаване на тегло. Когато, обаче, базалният инсулин е титриран добре и е постигнато прицелното ниво на кръвната захар на гладно, а HbA1c остава висок 3-6 месеца след включването му, трябва да се има предвид добавяне на инсулин преди хранене. Най-точно и гъвкаво покритие на прандиалните инсулинови нужди се постига с базално-болусен режим, включващ добавяне на бързодействащ инсулин/аналог към базалния инсулин. Може да се приложи стъпаловиден подход, при който първоначално се добавя само една инжекция прандиален инсулин преди храненето, което води до най-голямо покачване на постпрандиалната кръвна захар, а впоследствие се добавят съответно втора и трета инжекция на бързодействащ инсулин/аналог. При пациенти с по-висок HbA1c (>9.0%) може да се обсъди двукратно приложение на инсулинова смес.
Meтформин обичайно остава в терапията след включване на базален инсулин, като редица проучвания са установили по-малко наддаване на тегло при комбиниране на инсулин и метформин. При приложение на базален инсулин може да продължи приема на инсулинови секретагози; те, обаче, трябва да се преустановят при включване на прандиален инсулин в терапевтичната схема. Съвместно с инсулин може да се прилагат също DPP-4-инхибитори, GLP-рецепторни агонисти и SGLT2 инхибитори.
Поддържане на добър кръвно-захарен контрол с перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи препарати:
-
влошаване на гликемичния контрол с времето;
-
необходимост от повишение в дозите и добавяне на нови препарати с времето
т.е. комбинирано лечение;
-
включване на инсулиново лечение при доста пациенти след различен период от
време;
Цели на лечението – трябва да са индивидуализирани според възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и усложнения на диабета, очакваната продължителност на живота.
-
HbA1c 6.0–6.5% - при пациенти с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията;
-
HbA1c 7.5–8.0% - при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и приложение на ефективни дози на различни глюкозо-понижаващи препарати, включително и инсулин.
-
Кръвна захар (лабораторно изследване или данни от самоконтрол)
-
на гладно < 7.2 mmol/l
-
постпрандиално < 10.0 mmol/l
-
Телесно тегло – ИТМ < 25.0 кг/м2
-
Липидни показатели
-
Общ холестерол < 4.5 mmol/l
-
HDL холестерол > 1.0 mmol/l (мъже) и > 1.3 mmol/l (жени)
-
LDL холестерол < 2.5 mmol/l (при много висок риск - < 1.8 mmol/l)
-
Триглицериди < 1.7 mmol/l
-
Артериално налягане < 140/85mmHg (при албуминурия >1g/24h <130/80mmHg)
Критерии за оценка на ефикасността на провежданата терапия:
-
НbА1с
-
Кръвно-захарен профил – кръвна захар на гладно, препрандиално и постпрандиално (лабораторно изследване или данни от самоконтрола);
-
Телесно тегло;
-
Остри усложнения на диабета – кетоацидози, хипогликемии;
-
Хронични усложнения на диабета – диабетна ретинопатия, нефропатия, невропатия, макроангиопатия – ИБС, миокарден инфаркт, МСБ, мозъчен инсулт, периферна съдова болест, ампутации на крайници;
-
Сърдечно-съдови рискови фактори (липидни показатели, кръвно налягане);
-
Смъртност.
ТИРЕОИДНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ
ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ
Хипертиреоидизмът се характеризира с повишена продукция на тиреоидни хормони, водещи до тиреотоксикоза и може да се дължи на следните причини:
-
Базедова болест (токсична дифузна струма)
-
Хашитоксикоза (дифузен или нодозен вариант)
-
Нодозна базедовифицирана струма (токсична нодозна струма)
-
Токсичен аденом (декомпенсиран)
-
Подостър тиреоидит
-
Безболков и постпартален тиреоидит
-
Йод-индуциран (амиодарон, контрастни вещества и други)
ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА
Възприети са три основни патогенетични метода на лечение:
-
Тиреостатично
-
Хирургично
-
Радиойодлечение
Тиреостатично лечение
Средство на първи избор при всички видове хипертиреоидизъм и във всички възрасти.
Показания:
-
бременност
-
детска възраст
-
дифузна струма
-
нискостепенна струма
-
подготовка за хирургично лечение
-
подготовка за радиойодлечение
-
противопоказания за радикално лечение (хирургично и радиойодлечение)
-
тиреотоксична криза
Недостатъци:
-
ниска ефективност – в 40-50 % от случаите
-
странични ефекти:
- леки - 5 % /кожно-алергични обриви, левкопении, артралгии/
- тежки - < 1 % /токсичен или холестатичен хепатит, лупус-подобен
синдром, агранулоцитоза/
Препарати:
-
Метимазол – Метизол, Тирозол, в начална доза 30-40 мг, с постепенна редукция в зависимост от хормоналния и имунологичен статус. Обща продължителност на лечението – средно 2 години, по преценка и повече
-
Пропилтиоурацил – Пропицил, в начална доза 300-400 мг, с постепенна редукция в зависимост от хормоналния и имунологичен статус. Обща продължителност на лечението – средно 2 години, по преценка и повече
Хирургично лечение
Средство на втори избор, като е необходима предварителна тиреостатична подготовка.
Показания:
-
суспекция за съпътстващ карцином на щитовидната жлеза (ЩЖ)
-
високостепенна и/или нодозна струма, включително рецидивна
-
ретростернална, ретротрахеална струма
-
чести рецидиви след тиреостатично лечение
-
противопоказания или странични реакции от тиреостатичното лечение
-
противопоказания или отказ от радиойодлечение
-
съпътстваща тиреоидасоциирана офталмопатия (ТАО)
Недостатъци:
-
нисък процент на следоперативен еутиреоидизъм
-
следоперативни усложнения – увреждане на n. recurrence, хипотиреоидиъм, хипопаратиреоидизъм
Радиойодтерапия
Средство на втори или трети избор, като е необходимо предварително тиреостатично лечение.
Показания:
-
неефективно тиреостатично лечение
-
рецидив след хирургично лечение
-
противопоказания или нежелание за хирургично лечение
Противопоказания:
-
бременност, кърмещи жени
-
детска възраст
-
фертилна възраст (относителни)
-
високостепенна струма
-
компресивен синдром
-
ретростернална и ретротрахеална струма
-
левкопения
-
ТАО
-
съпътстващ карцином на ЩЖ
-
Йод-Базедов
ПРОСЛЕДЯВАНЕ В ХОДА НА ЛЕЧЕНИЕТО
Тиреостатичното лечение продължава в зависимост от:
-
тежестта на заболяването
-
начина на протичане
-
склонността към рецидиви
-
нивото на антителата към рецептора на тиреостимулиращия хормон (TRAb)
-
размера на струмата
При възрастни началната доза е средно 30 мг дневно (20-40мг/дневно) с постепенно намаляване до постигане на индивидуална поддържаща доза и постигане на терапевтична и имунологична ремисия.
Лечението се контролира с изследване на тиреоидстимулиращия хормон (TSH) и свободния Т4 (FТ4) на 1, 2 или 3 месеца в зависимост от активността на заболяването. Проследяването включва изследване на TRAb и ехография на щитовидната жлеза.
При прекратяване на лечението хормоналният статус се проследява на 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно.
След хирургично лечение хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно с оглед ранно установяване на рецидив на хипертиреоидизма или на постоперативен хипотиреоидизъм.
Уместно е изследване и на Са-Р обмяна през първия месец след операцията за ранна диагноза и компенсация на евентуален постоперативен хипопаратиреоидизъм. Оперираните болни с нодозни струми подлежат на ежегоден ехографски контрол.
Радиойодлечението се извършва в специализирани медицински заведения от комисия, включваща тиреоидолог и радиолог, по утвърдена схема. Хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно. При неуспешно радиойодлечение може да се даде втора доза след 8 – 12 месеца.
При наличие на нодозна струма задължително трябва да се проведе тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) под ехографски контрол за изключване на карцином.
На възрастните болни със сърдечно-съдови заболявания и риск от обостряне на хипертиреоидизма, се включва тиреостатично лечение 7 – 10 дни след приема на определената терапевтична доза 131І за 1 – 3 месеца или по преценка на лекаря и повече.
Независимо от метода на лечение, при хормонални данни за хипотиреоидизъм се включва заместително лечение с Levothyroxine в дози според нуждите на пациента.
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА ПРИ БРЕМЕННИ
-
средство на избор – тиреостатично лечение;
-
медикамент на избор – Propylthiouracil в първия триместър на бремеността, след което Methimazol
-
доза на избор – най-малката възможна доза, която да поддържа тиреоидната функция в горните граници на нормата
-
изследване на антимикрозомални антитела (antiТРО), TRAb
-
изследване на тиреоидната функция на новороденото
-
проследяване на хормоналния статус след раждането, евентуално преоценка на терапевтичното поведение
ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА ПРИ
ЙОД-БАЗЕДОВ
-
лечението с амиодарон води до нарушена тиреоидна функция при 14-18 % от болните
-
наблюдават се два типа амиодарон-индуциран хипертиреоидизъм:
тип І (по типа на Базедовата болест)
повишени FT3 и FT4
потиснат TSH
повишена 131I-каптация
повишена васкуларизация при изследване с цветен Доплер
Лечение – тиреостатично (Propylthiouracil или Methimazol)
тип ІІ (по типа на деструктивните тиреоидити)
повишени FT3 и FT4
потиснат TSH
повишена 131I-каптация
намалена васкуларизация при изследване с цветен Доплер
Лечение – кортикостероиди, хирургично.
СУБКЛИНИЧЕН ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ
Диагнозата е лабораторна, характеризира се с потиснат TSH (< 0,1 mIU/ml) и нормални FT3 и FT4. Супресията на TSH може да бъде ендогенна или екзогенна.
Клинична симптоматика няма или е дискретна, изразяваща се предимно в сърцебиене, тремор, умора, депресивност.
Субклиничният хипертиреоидизъме рисков фактор за:
-
прогресия към клиничен хипертиреоидизъм
-
ритъмни нарушения на сърдечната дейност
-
развитие на остеопороза
Поведение:
-
хормонален контрол след 3 месеца с оглед верифициране на диагнозата
-
индивидуализиран подход
Тиреостатично лечение, евентуално радиойодтерапия се започва при:
-
наличие на някаква хипертиреоидна симптоматика;
-
полинодозна струма;
-
съпътстващо сърдечносъдово заболяване (ССЗ) с повишен риск за ритъмни нарушения;
-
съпътстваща остеопения или остеопороза;
ТИРЕОИДАСОЦИИРАНА ОФТАЛМОПАТИЯ (ТАО)
Рискови фактори:
-
Тютюнопушене
-
Хипотиреоидизъм, вкл. посттерапевтичен
-
Продължителност и тежест на хипертиреоидизма
Лечение на ТАО
Лечението на ТАО се провежда в специализирани ендокринни клиники от високо-квалифицирани специалисти ендокринолози в тясно сътрудничество с офталмолог. Възможно е прилагането на 3 терапевтични метода – самостоятелно или комбинирано, в зависимост от активността и тежестта на заболяването.
1. Медикаментозно – локално и общо (системно) с глюкокортикоиди (ГК)
2. Телегаматерапия
3. Хирургично
Общи грижи за пациента:
-
висока възглавница
-
намален прием на сол
-
тъмни очила
-
закриване на едното око
1. Медикаментозно лечение
а/ общо
- лечение на хипертиреоидизма с тиреостатици – вж. хипертиреоидизъм
- включване на Levothyroxine при хипотиреоидизъм – L-Thyroxine, Euthyrox, дозиран в зависимост от хормоналния статус, възрастта и придружаващите заболявания. Продължителността на лечението е доживот, като не е изключено преминаване в хипертиреоидно състояние и смяна на заместващото лечение с тиреостатично.
- глюкокортикоиди (ГК):
- орално, най-често алтерниращо в дози 30 мг/през ден, 20 мг/през ден, 15 мг/през ден
- парентерално – 3-4 сеанса от 3-кратни венозни инфузии през ден на 500 - 1000 мг Метилпреднизолон, с междинно мускулно приложение на ГК, като общата кумулативна доза не бива да надхвърля 6 - 8 грама ГК. Продължителността на един курс на лечение е 4 - 6 месеца.
б/ локално
- колири с ГК и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВ) – при изразена инекция и хемоза със субективни оплаквания
- Фонофореза с ГК-унгвент – 5 – 10 процедури за един курс
- Изкуствени сълзи
- Бета-блокери локално и диуретици - при повишено вътреочно налягане (ВОН), под контрола на стойностите на ВОН
- Антибиотични колири и унгвенти– при наличие на инфекция
2. Телегаматерапия
-
ретробулбарно
-
10 дни по 2 Gy
-
противопоказания при захарен диабет
-
усложнения – катаракта на лещите
3. Хирургично
- на хипертиреоидизма
- декомпресивна орбитотомия
- тарзорафия
- корекция на фиксиран страбизъм
Оценката на ефекта се извършва въз основа на резултатите от компютърната томография (КТ) на орбити, екзофталмометрията по Hertel, визус, ВОН, фундоскопия и изследване подвижността на очедвигателните мускули.
ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ
Състояние, характеризиращо се с намалена секреция на тиреоидни хормони от щитовидната жлеза и може да се дължи на следните причини:
1. Първичен хипотиреоидизъм
- тиреоидит на Хашимото
- постоперативен
- след радиойодтерапия
- след телегама терапия (ТГТ)
- медикаментозен – тиреостатици, литий, йод
- инфилтративни възпалителни или неопластични заболявания на ЩЖ
- вродени или придобити дефекти на биосинтезата на тиреоидни хормони
2. Вторичен и третичен хипотиреоидизъм
-
заболявания на хипофизата и хипоталамуса
-
Вродена резистентност към тиреоидните хормони – периферна и генерализирана
Лечение
Средство на избор при възрастните е Levothyroxine в доза 1,6 mcg/kg телесно тегло дневно, сутрин на гладно.
Заместването с тиреоидни хормони трябва да става постепенно, в зависимост от:
-
възрастта
-
тежестта на заболяването
-
продължителността на протичане
-
сърдечен статус
-
съпътстващи ендокринни и други заболявания
Уточняването на дозата се извършва въз основа на стойностите на TSH през интервали от 6 – 8 седмици. След постигане на индивидуална поддържаща доза, контролът на лечението се извършва на 6 или 12 месеца.
При тиреоидит на Хашимото е възможно преминаване от хипотиреоидизъм във фаза на хипертиреоидизъм, налагаща спиране на заместителното лечение и включване на тиреостатик.
Някои лекарства – холестирамин, железен сулфат, сукралфат, калций, антиацидни съдържащи алуминиев хидроксид, забавят резорбцията на Levothyroxine. Някои антиконвулсанти, рифампин и други налагат употребата на по-висока доза поради повишения метаболизъм на медикамента.
Субклиничен хипотиреоидизъм
Това е състояние, характеризиращо се с леко до умерено повишен TSH при нормални FT4 и FT3. Честотата е от 1 до 10 % при възрастното население, но е по-голяма при:
-
жени, особено след менопаузата
-
с напредване на възрастта
-
по-високо съдържание на йод в диетата
Обикновено липсват клинични симптоми, установява се случайно при скринингово изследване на TSH.
Най-честата причина за субклиничен хипотиреоидизъм е автоимунният тиреоидит, който в 3 – 20 % от случаите прогресира до клиничен хипотиреоидизъм, в зависимост от наличието на струма и/или тиреоидни антитела.
Субклиничният хипотиреоидизъм е рисков фактор за:
-
развитие на клиничен хипотиреоидизъм в
17 % при TSH = 5 mIU/ml и ТРО /+/
44 % при TSH = 10 mIU/ml и ТРО /-/
83 % при TSH = 10 mIU/ml и ТРО /+/
-
увеличаване на сърдечно-съдовия риск /независим рисков фактор за инфаркт на миокарда и атеросклероза/
-
хиперлипидемия
-
невро - психични заболявания
Поведение:
- заместително лечение с Levothyroxine при всички болни с TSH над 10 mIU/ml
- заместително лечение с Levothyroxine при TSH над 5,0 mIU/ml и наличие на струма или позитивни тиреоидни антитела
- включването на заместително лечение зависи от рисковите фактори за развитие на предсърдно мъждене, остеопороза, ССЗ, депресия. Трябва да се имат предвид следните данни от анамнезата:
пол
възраст
тютюнопушене
артериална хипертония
дислипидемия
захарен диабет
Препарати:
L-Thyroxine, Euthyrox в дози от 12,5 до 125 микрограма, като понякога са необходими и по-високи дози в зависимост от теглото и степента на резорбция на препарата. Лечението в повечето случаи е доживотно.
Проследяване:
- нивото на TSH трябва да се поддържа в границите 0,5 – 2,0 mIU/ml, в зависимост от възрастта и придружаващите сърдечно-съдови заболявания.
- след постигане на стабилна компенсация е уместен контрол веднъж годишно.
Хипотиреоидизъм и стерилитет при жени
Най-често се дължи на съпътстващ тиреоидит на Хашимото. Изявява се с менструални нарушения и стерилитет.
Включването на заместително лечение с Levothyroxine може да нормализира менструалния цикъл и да доведе до бременност.
Сподели с приятели: |