Инсулинови препарати, инжектиране и обучение



страница1/9
Дата07.05.2017
Размер1.23 Mb.
  1   2   3   4   5   6   7   8   9

ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 1

Инсулинови препарати, инжектиране и обучение


Препоръчва се:

  • Провеждане на интензифицирано инсулиново лечение с бързодействащ инсулин/аналог преди всяко хранене и базален NPH инсулин/дългодействащ инсулинов аналог, освен в случаите когато:

  • пациентът не желае провеждане на интензифицирано лечение;

  • гъвкавостта в ежедневието не е от значение;

  • при висок секреторен капацитет (ремисия - меден месец);

По време на ремисия може да се прилагат само интермедиерен инсулин/дългодействащ аналог, само бързодействащ инсулин/аналог, или конвенционална/аналогова смес

  • Места на инжектиране - инжектиране на бързодействащ инсулин/аналог в коремната стена, а на интермедиерни инсулини/дългодействащи аналози – в бедрата; препоръчва се смяна на инжекционните места в тези области;

  • Обучение на пациента относно:

  • работа с инжекционните устройства, включително ресуспендиране на

NPH инсулин/инсулинова смес/аналогова смес; съхранение на инсулина;

  • характеристиките на различните инсулинови препарати, промяна в

дозировките на инсулина според обема приета храна и физическата

aктивност и възможност за самостоятелно нагласяване на дозите;



  • провеждане на адекватен самоконтрол;

  • справяне с хипогликемия;

  • ефективно справяне с диабета при пътуване и по време на заболяване;



Определяне на инсулиновите нужди – общи постановки


  • Инсулиновите дозировки се определят на базата на режима на хранене и физическа активност, както и на базата на предшестващ опит с инсулин по отношение на общи инсулинови нужди (да не се използва определяне на дозите на базата на телесното тегло); денонощни вариации на инсулиновите нужди; анамнеза за хипогликемии; състояние на инжекционните места;

  • Инсулиновите дози се коригират така, че с тях да се постигат уточнените прицелни нива за контрол и да се избягват хипогликемии;

  • Обичайно базалните нужди представляват около 50% от общата доза;



Приложение на бързодействащи инсулинови аналози


  • Бързодействащите инсулинови аналози имат редица предимства пред бързодействащите човешки инсулини и при правилно използване представляват сериозна крачка напред в осигуряването на по-физиологичен инсулинов режим при пациентите със захарен диабет тип 1 - по-добър постпрандиален гликемичен контрол, по-добър дългосрочен гликемичен контрол, по-нисък риск от хипогликемии, гъвкавост и по-голяма свобода в ежедневието на пациентите; абсорбцията им не зависи от мястото на инжектиране;

  • Някои особености при преминаване от бързодействащ инсулин към бързодействащ инсулинов аналог:

  • да се има предвид, че нуждите от базален интермедиерен

инсулин/дългодействащ аналог могат да се променят;

  • при провеждане на хранителен режим без междинни закуски с

бързодействащ инсулинов аналог е необходимо калориите от междинните

закуски да се прехвърлят към основните хранения. В случаите с

наднормено тегло и затлъстяване това не е необходимо.

Приложение на дългодействащи инсулинови аналози


  • Дългодействащите инсулинови аналози са създадени в опит за търсене на максимално близко до физиологичното заместване на базалната инсулинова секреция;

  • Предимства на дългодействащите инсулинови аналози пред интермедиерните човешки инсулини са безвърховият профил и по-продължителното действие в сравнение с обичайните интермедиерни и бавнодействащи инсулинови препарати. Те осигуряват по-добър контрол на кръвната захар на гладно; по-нисък риск от хипогликемии включително и нощем; по-голяма гъвкавост и свобода в ежедневието на пациентите.

Нагласяване на дозите на инсулина


  • Необходима е предварителна оценка на данните от самоконтрола на кръвната захар и HbA1c, хранителни навици и физическа активност на пациента, времето на инжектиране на инсулина, инжекционната техника на пациента и състоянието на инжекционните места.

  • Нагласяване на дозата на бързодействащ инсулин:

инсулина и преди следващото инжектиране и наличието на хипогликемия

между двете инжекции;



  • При висока кръвна захар и липса на хипогликемия преди това – да се

увеличи дозата на инсулина с 10%; при наличие на хипогликемия – да се

намали дозата с 10%;



  • Нагласяване на дозата на бързодействащ аналог:

  • Да се анализира нивото на кръвната захар постпрандиално (2 часа след

прием на храна), а не преди следващото хранене и инжектиране;

  • Нагласяване на дозата на NPH инсулин преди сън:

  • Да се анализира нивото на кръвната захар преди сън и преди закуска, и

при възможност през нощта; при необходимост да се нагласява

инсулиновата доза;



  • Нагласяване на дозата на NPH инсулин инжектиран по друго време:

  • Да се анализира кръвно-захарния профил / наличие на хипогликемия за

период от 12 часа след инжектирането; да се прецени очакван ефект на

други инсулинови препарати, инжектирани през този период; при

необходимост да се нагласява инсулиновата доза.


  • Нагласяване на дозата на дългодействащия инсулинов аналог:

  • Базалните дългодействащи аналози за еднократно инжектиране могат да

бъдат аплицирани по всяко време на денонощието. Дългодействащите

аналози за двукратно аплициране се препоръчва да бъдат прилагани

сутрин и преди сън.


  • Дозировката на дългодействащия инсулинов аналог зависи от

индивидуалните денонощни нужди; препоръчва се да бъде около 40-50%

от общата инсулинава доза.



  • Поведение при нощна хипогликемия:

  • да се коригира вечерния бързодействащ инсулин при висока доза или

късно инжектиране, тъй като тя допринася за хипогликемия между 24.00-

03.00;


  • да се инжектира вечерната доза NPH инсулин възможно най-късно преди

сън – така се разделят ефектите на вечерния бързодействащ инсулин и на

NPH инсулина;



най-късно;

  • да се премине на бързодействащ инсулинов аналог преди вечеря;

  • да се премине от NPH инсулин на дългодействащ инсулинов аналог

  • Поведение при хипогликемична кома:

  • При състояние на безсъзнание да се инжектира венозно 20% глюкоза или

1 mg глюкагон мускулно. Да се има предвид незадоволителен ефект на

глюкагона при гладувал пациент. Да се приемат въглехидрати през устата



след това и да се следи за повторна хипогликемия.

  • Да се обучат здравните специалисти и близките да използват глюкагон

при чести хипогликемии; да се осигури глюкагон в срок на годност.

Цели на лечениетотрябва да са индивидуализирани според възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и усложнения на диабета, очакваната продължителност на живота.

  • НbА < 7%

    • HbA1c 6.0–6.5% - при пациенти с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията;

    • HbA1c 7.5–8.0% - при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и инсулиново лечение.

  • Кръвна захар (лабораторно изследване или данни от самоконтрол)

    • на гладно < 7.2 mmol/l

    • постпрандиално < 10.0 mmol/l

  • Телесно тегло – ИТМ < 25.0 кг/м2

  • Липидни показатели

    • Общ холестерол < 4.5 mmol/l

    • HDL холестерол > 1.0 mmol/l (мъже) и > 1.2 mmol/l (жени)

    • LDL холестерол < 2.5 mmol/l (при много висок риск < 1.8 mmol/l)

    • Триглицериди < 1.7 mmol/l

  • Артериално налягане < 140/80mmHg (при албуминурия >1g/24h 130/80 mmHg)


Критерии за оценка на ефикасността на провежданата терапия:

  • НbА

  • Кръвно-захарен профил – кръвна захар на гладно, препрандиално и постпрандиално (лабораторно изследване или данни от самоконтрола);

  • Телесно тегло;

  • Остри усложнения на диабета – кетоацидози, хипогликемии;

  • Хронични усложнения на диабета – диабетна ретинопатия, нефропатия, невропатия, макроангиопатия – ИБС, миокарден инфаркт, МСБ, мозъчен инсулт, периферна съдова болест, ампутации на крайници;

  • Сърдечно-съдови рискови фактори (липидни показатели, кръвно налягане);

  • Смъртност.

ЛЕЧЕНИЕ НА ЗАХАРЕН ДИАБЕТ ТИП 2


При диагностициране на захарен диабет тип 2 трябва да се преоцени стила на живот и той да бъде променен съответно чрез:

  • обучение на пациента ;

  • редовен самоконтрол;

  • определяне на прицелната кръвна захар;

  • диетичен режим;

  • физически упражнения;

  • ограничение в консумацията на алкохол;

  • отказ от тютюнопушене;


I. Лечение с перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи средства при захарен диабет тип 2


  • Показания – медикаментозно лечение се започва, когато:

  • вече е проведено обучение/направена е адекватна промяна в стила на живот;

  • НbА > 6.5%, венозна плазмена глюкоза на гладно > 6.1 mmol/l;

  • Групи препарати - използват се:

  • Бигваниди (метформин);

  • Инсулинови секретагози (СУП, меглитиниди);

  • Тиазолидиндиони;

  • Алфа-глюкозидазни инхибитори;

  • DPP- 4 - инхибитори

  • GLP-1 миметици (екзенатид, екзенатид LAR, ликсизенатид) и GLP-1 аналози (лираглутид)

  • SGLT2 инхибитори

Основни перорални и инжекционни неинсулинови лекарствени препарати за лечение на захарен диабет тип 2



Препарат

Прием

(пъти дневно)



Таблетки (mg)

Дневна доза

(mg)


Инсулинови секретагози










СУП – втора генерация










Глибенкламид

1-2

5

2.5-20

Глибенкламид микронизиран

1-2

3.5

1.75-14

Гликлазид

2

80

80-320

Гликлазид с модифицирано освобождаване (MR)

1

60

30-120

Глипизид

3

5

2.5-30

Глипизид с удължено действие (XL)

1

5; 10

5-20

Глимепирид

1

1; 2; 3; 4; 6

1-6

Меглитиниди










Репаглинид

3

0.5; 1; 2

0.5-16

Бигваниди










Метформин

2-3

500; 850; 1000

500-3000

Алфа-глюкозидазни инхибитори










Акарбоза

3

50; 100

50-300

Тиазолидиндиони










Пиоглитазон

1

15; 30; 45

15-45

DPP-4 инхибитори










Ситаглиптин

1

100

25-100

Вилдаглиптин

1-2

50

50-100

Саксаглиптин

1

5

2.5-5

Линаглиптин

1

5

5

Комбинирани препарати










Вилдаглиптин/

метформин



1-2

50/850; 50/1000




Ситаглиптин/

метформин



1-2

50/850; 50/1000




Линаглиптин/

метформин



2

2.5/850

2.5/1000





Саксаглиптин/

метформин



2

2.5/850

2.5/1000





GLP-1 миметици

Инжектиране (пъти дневно)

Заредени писалки/фл

Дневна доза

Eкзенатид

2

300; 600μg

10-20μg

Екзенатид LAR

1/седм

2 mg

2 mg /седмично

Ликсизенатид

1

280; 560μg

10-20μg

GLP-1 аналози










Лираглутид

1

18 mg

0.6-1.8 mg

SGLT2 инхибитори










Дапаглифлозин

1

10 mg

10 mg



    1. Съображения при избор на препарат:

  • Метформин

  • подходящ като начална терапия при новодиагностициран захарен диабет тип 2, при липса на противопоказания;

  • Положителни ефекти:

  • Подобрява гликемичния контрол;

  • Неутрален по отношение на теглото при хронична употреба;

  • Не увеличава риска от хипогликемия;

  • Благоприятни ефекти върху липидните показатели;

  • Има доказателства за сърдечно-съдови ползи;

  • Установени ефекти на метформин по отношение протекция от канцерогенеза.

  • Странични ефекти - от страна на стомашно-чревния тракт - метален вкус, гадене, повръщане, диарични изхождания, подуване на корема, флатуленция.

  • Противопоказания:всички състояния, свързани с тежка тъканна хипоксия и исхемия - сърдечна недостатъчност, остър стадий на инфаркт на миокарда, чернодробна недостатъчност, бъбречна недостатъчност.

  • Дозата на метформин трябва да се намали наполовина при гломерулна филтрация < 45 ml/min/1.73м2 и медикаментът трябва да се преустанови при гломерулна филтрация < 30 ml/min/1.73м2; проследява се бъбречната функция поне веднъж годишно




  • Сулфонилурейни препарати

  • Положителни ефекти:

  • Ефективни по отношение снижение на кръвната захар;

  • Странични ефекти:

  • Риск от хипогликемия (по-изразен при дългодействащите препарати и при тези с активни метаболити - глибенкламид) - глибенкламид > глипизид > глимепирид > гликлазид; предразполагащи фактори за хипогликемия: възрастни пациенти, намален прием на храна, бъбречни и чернодробни заболявания, лекарствени взаимодействия (аспирин, други НСПВС, антикоагуланти, сулфонамиди, фибрати), алкохол;

  • Умерено увеличаване на теглото при почти всички проучвания с хронично приложение на СУП;

  • Вторична резистентност към СУП, която надвишава другите медикаменти, и се свързва с влошаване на бета-клетъчната дисфункция.

  • Противопоказания пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, панкреатогенен диабет, бременни и кърмещи жени, склонни към хипогликемии (с чернодробни и бъбречни заболявания), с тежки инфекции или травми, с анамнеза за странични ефекти към СУП.




  • Меглитиниди

  • Положителни ефекти:

  • Бързодействащи инсулинови секретагози;

  • Контролират по-добре постпрандиалните екскурзии на кръвната захар (относително по-предпочитани пред сулфонилурейните препарати при по-високи постпрандиални стойности на кръвната захар);

  • Добра поносимост и ефективност, сходна с тази на сравнявани СУП, но при значимо (с 60%) по-нисък риск от хипогликемия спрямо други секретагози (СУП);

  • Имат по-кратък полуживот, което налага по-чест прием;

  • Странични ефекти:

  • Хипогликемия, която се наблюдава, когато приемането на медикамента не се последва от хранене;

  • Не е установен ефект на препаратите върху телесното тегло.

  • Противопоказания: пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, с тежко нарушени бъбречна и чернодробна функция, бременни и кърмещи жени.




  • PPAR-агонисти (пиоглитазон)

  • Положителни ефекти:

  • Подобряват директно инсулиновата чувствителност

  • По-траен дългосрочен ефект върху нивото на кръвната захар в сравнение със СУП и метформин

  • Благоприятни ефекти на пиоглитазон върху липидните показатели;

  • Намаляване на висцералната мастна тъкан;

  • Не са свързани с риск от хипогликемия;

  • Умерен благоприятен ефект върху сърдечно-съдовите инциденти като вторична крайна цел (пиоглитазон).

  • Странични ефекти:

  • Задръжка на течности - отоци, анемия, сърдечна недостатъчност при

предразположени пациенти;

  • Увеличаване на телесното тегло;

  • Повишен риск от костни фрактури;

  • Риск от карцином на пикочния мехур ? (пиоглитазон).

  • Противопоказания: бременност, активни тежки чернодробни заболявания, установена сърдечна недостатъчност ІІІ и ІV ФК по NYHA.




  • Алфа-глюкозидазни инхибитори

  • Положителни ефекти:

  • Ефективен контрол на постпрандиалната хипергликемия - намаляване на постпрандиалното покачване на нивото на кръвната захар след прием на въглехидрати (основен ефект);

  • Има данни за сърдечно-съдови ползи от приложение на акарбоза;

  • Не са свързани с риск от хипогликемия (акарбоза почти не се резорбира - под 1%).

  • Странични ефекти: от страна на стомашно-чревния тракт - диария, флатуленция и коремни болки; дозата се титрира, за да се подобри толерансът;

  • Противопоказания: креатининов клирънс под 25 ml/min/1.73m2, бременност и кърмене, възпалителни чревни заболявания, възраст под 18 години.




  • DPP-4 инхибитори

  • Положителни ефекти:

  • Възстановяват нивата на инкретините (GLP-1 и GLP);

  • Подобряват трайно гликемичния контрол;

  • Глюкозо-зависим ефект, поради което приложението им не е свързано с риск от хипогликемия;

  • Неутрални по отношение на телесното тегло.

  • Странични ефекти: наличните в клиничната практика представители на групата на DPP-4 инхибиторите се понясат добре, при изключително ниска честота на странични ефекти, сравними с тези на плацебо или сравнявани други медикаменти.

  • Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, по време на бременност и кърмене, при лица под 18-годишна възраст.




  • GLP-1 миметици и GLP-1 аналози

  • Положителни ефекти:

  • Подобряват трайно гликемичния контрол;

  • Основно предимство е редукцията на тегло;

  • Глюкозо-зависим ефект, поради което приложението им не е свързано с риск от хипогликемия.

  • Странични ефекти: основен страничен ефект са гаденето и повръщането, особено рано в хода на лечението; поради съобщени случаи на панкреатит в хода на лечение с GLP-1 рецепторни агонисти, пациентите трябва да бъдат информирани за характерните признаци на остър панкреатит и при съмнение за панкреатит медикаментите трябва да бъдат преустановени; при експериментални животни е установена връзка между приложение на GLP-1 рецепторни агонисти и С-клетъчни тумори на щитовидната жлеза, която не е потвърдена при хора.

  • Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, диабетна кетоацидоза, по време на бременност и кърмене, при пациенти с тежки гастроинтестинални заболявания, при лица под 18-годишна възраст.




  • SGLT2 инхибитори

  • Положителни ефекти:

  • Коригират повишената обратна реабсорбция на глюкоза в проксималните тубули;

  • Намаляват телесното тегло;

  • Намаляват артериалното налягане;

  • Без риск от хипогликемия

  • Странични ефекти: уро-генитални инфекции, предимно при жени; хипотония, повишаване на LDL холестерол; преходно повишение на креатинин.

  • Противопоказания: не трябва да се прилагат при пациенти със захарен диабет тип 1, по време на бременност и кърмене, при пациенти с намалена гломерулна филтрация < 45-60 ml/min/1.73m2, при лица под 18-годишна и над 75-годишна възраст.



II. Лечение с инсулин


Показания за инсулиново лечение при захарен диабет тип 2:

  • невъзможност за постигане на добър гликемичен контрол, въпреки максималните дози на комбинации от перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи препарати;

  • противопоказания или свръхчувствителност към перорални и инжекционни неинсулинови антидиабетни средства;

  • декомпенсация, свързана с интеркурентно заболяване;

  • лечение в периоперативен период;

  • бременност и лактация;

  • пациенти в критично състояние.


Лечение с инсулин се включва когато НвА се повиши >7.0% след максимално полагане на грижи за хранителен режим и изчерпване на ефекта на пероралните и инжекционните неинсулинови хипогликемизиращи средства:

  • отново се ревизира хранителния режим;

  • ревизира се или започва провеждане на самоконтрол на кръвната захар;

  • по преценка продължава приложението на метформин / инсулинови секретагози / DPP-4 инхибитори / GLP-1 агонисти / SGLT2 инхибитори;

Прилагат се:

  • NPН инсулин/дългодействащ инсулинов аналог преди сън в съчетание с перорални или инжекционни хипогликемизиращи препарати при лица с добри инсулинови секреторни резерви;

  • Готови инсулинови смеси - конвенционални или аналогови;

  • Интензифицирана терапия с конвенционални човешки инсулинови препарати/ инсулинови аналози


III. Алгоритъм за избор на препарат

Начална терапия - Монотерапия

  • Метформин, освен в случаите с противопоказания или непоносимост, е средство на първи избор при захарен диабет тип 2. Обичайно се назначава напосредствено след поставяне на диагнозата на заболяването.

  • Ако поради някаква причина не може да се използва метформин, трябва да се избере друго перорално средство, като например СУП, меглитинид, пиоглитазон, алфа-глюкозидазен инхибитор, DPP-4 инхибитор или SGLT2 инхибитор; в отделни случаи, когато редукцията на телесно тегло е важна цел на терапията, може да се предпочете GLP-1 рецепторен агонист.

  • При висок изходен HbA1c (>9.0%) е малка вероятността да се постигнат целите на гликемичен контрол с монотерапия; в такива случаи е оправдано започване директно с комбиниране на два медикамента.

  • При пациенти с изразена хипергликемия (кръвна захар > 17 mmol/l или HbA1c ≥ 10.0–12.0%) или с признаци на хипергликемия, може да се включи инсулин в самото начало. Инсулинова терапия е задължителна при наличие на прояви на катаболизъм и при кетонурия. След стабилизиране на състоянието е възможно редуциране на дозата или напълно преустановяване на инсулина и преминаване към неинсулинови антихипергликемични средства, най-често в комбинация.


Преминаване към двойна комбинирана терапия

  • Ако само с монотерапия не се постигнат и поддържат прицелните нива на HbA1c за период от около 3 месеца, трябва да се добави второ перорално средство (СУП, меглитинид, тиазолидиндион, DPP-4 инхибитор, алфа-глюкозидазен инхибитор, SGLT2 инхибитор), GLP-1 рецепторен агонист или базален инсулин. Най-общо, всеки добавен втори медикамент е свързан с допълнително снижение на HbA1c с около 1%. Ако не се постигне значимо снижение на кръвната захар, този медикамент трябва да бъде преустановен и да се включи друг с различен механизъм на действие.


Преминаване към тройна комбинирана терапия

  • Ако с комбинация от два препарата не могат вече да се постигат целите на гликемичен контрол, може да се добави трети препарат, като идеята е да се използват медикаменти с различни и допълващи се механизми на действие. При приложение на тройна комбинация пациентът трябва да бъде стриктно наблюдаван, тъй като с увеличаване на броя на медикаментите нараства и възможността за поява на странични ефекти и лекарствени взаимодействия.

  • На този етап най-често се прибягва до инсулин. Тъй като захарен диает тип 2 е свързан с прогресивна загуба на бета-клетъчна функция, много пациенти, особено тези с голяма давност на заболяването, ще се нуждаят от преминаване към инсулин, особено в случаите с HbA1c > 8.5%, когато е малко вероятно да се постигне благоприятен ефект с добавянето на друг трети медикамент.


Преминаване към инсулин

Обичайно при започване на инсулинова терапия при захарен диабет тип 2 се предпочита включване на базален инсулин, освен в случаите, когато пациентът е с изразена хипергликемия и/или клинични признаци на хипергликемия. Започва се с ниска доза на базален инсулин - 0.1–0.2 Е/кг тегло, а при по-тежка хипергликемия – с 0.3–0.4 Е/кг тегло. Може да се прилагат интермедиерен инсулин или дългодействащ инсулинов аналог, като аналозите са свързани с по-нисък риск от хипоглиикемия през нощта и с по-малко наддаване на тегло. Когато, обаче, базалният инсулин е титриран добре и е постигнато прицелното ниво на кръвната захар на гладно, а HbA1c остава висок 3-6 месеца след включването му, трябва да се има предвид добавяне на инсулин преди хранене. Най-точно и гъвкаво покритие на прандиалните инсулинови нужди се постига с базално-болусен режим, включващ добавяне на бързодействащ инсулин/аналог към базалния инсулин. Може да се приложи стъпаловиден подход, при който първоначално се добавя само една инжекция прандиален инсулин преди храненето, което води до най-голямо покачване на постпрандиалната кръвна захар, а впоследствие се добавят съответно втора и трета инжекция на бързодействащ инсулин/аналог. При пациенти с по-висок HbA1c (>9.0%) може да се обсъди двукратно приложение на инсулинова смес.



Meтформин обичайно остава в терапията след включване на базален инсулин, като редица проучвания са установили по-малко наддаване на тегло при комбиниране на инсулин и метформин. При приложение на базален инсулин може да продължи приема на инсулинови секретагози; те, обаче, трябва да се преустановят при включване на прандиален инсулин в терапевтичната схема. Съвместно с инсулин може да се прилагат също DPP-4-инхибитори, GLP-рецепторни агонисти и SGLT2 инхибитори.

Поддържане на добър кръвно-захарен контрол с перорални и инжекционни неинсулинови хипогликемизиращи препарати:

  • Очаква се:

  • влошаване на гликемичния контрол с времето;

  • необходимост от повишение в дозите и добавяне на нови препарати с времето

т.е. комбинирано лечение;

  • включване на инсулиново лечение при доста пациенти след различен период от

време;

Цели на лечениетотрябва да са индивидуализирани според възрастта на пациента, съпътстващите заболявания и усложнения на диабета, очакваната продължителност на живота.

  • НbА < 7%

    • HbA1c 6.0–6.5% - при пациенти с малка давност на заболяването, с голяма очаквана продължителност на живота, без значимо сърдечно-съдово заболяване, и ако това ниво може да бъде постигнато без значим риск от хипогликемия или други странични ефекти на терапията;

    • HbA1c 7.5–8.0% - при пациенти с анамнеза за тежки хипогликемии, с очаквана малка продължителност на живота, авансирали усложнения, множество съпътстващи заболявания, и пациенти, при които трудно се постигат прицелните стойности въпреки интензивно обучение и приложение на ефективни дози на различни глюкозо-понижаващи препарати, включително и инсулин.

  • Кръвна захар (лабораторно изследване или данни от самоконтрол)

    • на гладно < 7.2 mmol/l

    • постпрандиално < 10.0 mmol/l

  • Телесно тегло – ИТМ < 25.0 кг/м2

  • Липидни показатели

    • Общ холестерол < 4.5 mmol/l

    • HDL холестерол > 1.0 mmol/l (мъже) и > 1.3 mmol/l (жени)

    • LDL холестерол < 2.5 mmol/l (при много висок риск - < 1.8 mmol/l)

    • Триглицериди < 1.7 mmol/l

  • Артериално налягане < 140/85mmHg (при албуминурия >1g/24h <130/80mmHg)


Критерии за оценка на ефикасността на провежданата терапия:

  • НbА

  • Кръвно-захарен профил – кръвна захар на гладно, препрандиално и постпрандиално (лабораторно изследване или данни от самоконтрола);

  • Телесно тегло;

  • Остри усложнения на диабета – кетоацидози, хипогликемии;

  • Хронични усложнения на диабета – диабетна ретинопатия, нефропатия, невропатия, макроангиопатия – ИБС, миокарден инфаркт, МСБ, мозъчен инсулт, периферна съдова болест, ампутации на крайници;

  • Сърдечно-съдови рискови фактори (липидни показатели, кръвно налягане);

  • Смъртност.


ТИРЕОИДНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ

ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ
Хипертиреоидизмът се характеризира с повишена продукция на тиреоидни хормони, водещи до тиреотоксикоза и може да се дължи на следните причини:

  • Базедова болест (токсична дифузна струма)

  • Хашитоксикоза (дифузен или нодозен вариант)

  • Нодозна базедовифицирана струма (токсична нодозна струма)

  • Токсичен аденом (декомпенсиран)

  • Подостър тиреоидит

  • Безболков и постпартален тиреоидит

  • Йод-индуциран (амиодарон, контрастни вещества и други)

ЛЕЧЕНИЕ НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА

Възприети са три основни патогенетични метода на лечение:



  1. Тиреостатично

  2. Хирургично

  3. Радиойодлечение


Тиреостатично лечение

Средство на първи избор при всички видове хипертиреоидизъм и във всички възрасти.



Показания:

  • бременност

  • детска възраст

  • дифузна струма

  • нискостепенна струма

  • подготовка за хирургично лечение

  • подготовка за радиойодлечение

  • противопоказания за радикално лечение (хирургично и радиойодлечение)

  • тиреотоксична криза


Недостатъци:

  • ниска ефективност – в 40-50 % от случаите

  • странични ефекти:

- леки - 5 % /кожно-алергични обриви, левкопении, артралгии/

- тежки - < 1 % /токсичен или холестатичен хепатит, лупус-подобен

синдром, агранулоцитоза/

Препарати:


  • Метимазол – Метизол, Тирозол, в начална доза 30-40 мг, с постепенна редукция в зависимост от хормоналния и имунологичен статус. Обща продължителност на лечението – средно 2 години, по преценка и повече

  • Пропилтиоурацил – Пропицил, в начална доза 300-400 мг, с постепенна редукция в зависимост от хормоналния и имунологичен статус. Обща продължителност на лечението – средно 2 години, по преценка и повече


Хирургично лечение

Средство на втори избор, като е необходима предварителна тиреостатична подготовка.



Показания:

  • суспекция за съпътстващ карцином на щитовидната жлеза (ЩЖ)

  • високостепенна и/или нодозна струма, включително рецидивна

  • ретростернална, ретротрахеална струма

  • чести рецидиви след тиреостатично лечение

  • противопоказания или странични реакции от тиреостатичното лечение

  • противопоказания или отказ от радиойодлечение

  • съпътстваща тиреоидасоциирана офталмопатия (ТАО)


Недостатъци:

  • нисък процент на следоперативен еутиреоидизъм

  • следоперативни усложнения – увреждане на n. recurrence, хипотиреоидиъм, хипопаратиреоидизъм


Радиойодтерапия

Средство на втори или трети избор, като е необходимо предварително тиреостатично лечение.



Показания:

  • неефективно тиреостатично лечение

  • рецидив след хирургично лечение

  • противопоказания или нежелание за хирургично лечение


Противопоказания:

  • бременност, кърмещи жени

  • детска възраст

  • фертилна възраст (относителни)

  • високостепенна струма

  • компресивен синдром

  • ретростернална и ретротрахеална струма

  • левкопения

  • ТАО

  • съпътстващ карцином на ЩЖ

  • Йод-Базедов

ПРОСЛЕДЯВАНЕ В ХОДА НА ЛЕЧЕНИЕТО

Тиреостатичното лечение продължава в зависимост от:

  • тежестта на заболяването

  • начина на протичане

  • склонността към рецидиви

  • нивото на антителата към рецептора на тиреостимулиращия хормон (TRAb)

  • размера на струмата

При възрастни началната доза е средно 30 мг дневно (20-40мг/дневно) с постепенно намаляване до постигане на индивидуална поддържаща доза и постигане на терапевтична и имунологична ремисия.

Лечението се контролира с изследване на тиреоидстимулиращия хормон (TSH) и свободния Т4 (FТ4) на 1, 2 или 3 месеца в зависимост от активността на заболяването. Проследяването включва изследване на TRAb и ехография на щитовидната жлеза.

При прекратяване на лечението хормоналният статус се проследява на 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно.

След хирургично лечение хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно с оглед ранно установяване на рецидив на хипертиреоидизма или на постоперативен хипотиреоидизъм.

Уместно е изследване и на Са-Р обмяна през първия месец след операцията за ранна диагноза и компенсация на евентуален постоперативен хипопаратиреоидизъм. Оперираните болни с нодозни струми подлежат на ежегоден ехографски контрол.

Радиойодлечението се извършва в специализирани медицински заведения от комисия, включваща тиреоидолог и радиолог, по утвърдена схема. Хормоналният статус се проследява на 1, 3, 6 и 12 месец, след което веднъж годишно. При неуспешно радиойодлечение може да се даде втора доза след 8 – 12 месеца.

При наличие на нодозна струма задължително трябва да се проведе тънкоиглена аспирационна биопсия (ТАБ) под ехографски контрол за изключване на карцином.

На възрастните болни със сърдечно-съдови заболявания и риск от обостряне на хипертиреоидизма, се включва тиреостатично лечение 7 – 10 дни след приема на определената терапевтична доза 131І за 1 – 3 месеца или по преценка на лекаря и повече.

Независимо от метода на лечение, при хормонални данни за хипотиреоидизъм се включва заместително лечение с Levothyroxine в дози според нуждите на пациента.


ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА ПРИ БРЕМЕННИ

  • средство на избор – тиреостатично лечение;

  • медикамент на избор – Propylthiouracil в първия триместър на бремеността, след което Methimazol

  • доза на избор – най-малката възможна доза, която да поддържа тиреоидната функция в горните граници на нормата

  • изследване на антимикрозомални антитела (antiТРО), TRAb

  • изследване на тиреоидната функция на новороденото

  • проследяване на хормоналния статус след раждането, евентуално преоценка на терапевтичното поведение


ОСОБЕНОСТИ НА ЛЕЧЕНИЕТО НА ХИПЕРТИРЕОИДИЗМА ПРИ

ЙОД-БАЗЕДОВ

  • лечението с амиодарон води до нарушена тиреоидна функция при 14-18 % от болните

  • наблюдават се два типа амиодарон-индуциран хипертиреоидизъм:


тип І (по типа на Базедовата болест)

повишени FT3 и FT4

потиснат TSH

повишена 131I-каптация

повишена васкуларизация при изследване с цветен Доплер

Лечение – тиреостатично (Propylthiouracil или Methimazol)



тип ІІ (по типа на деструктивните тиреоидити)

повишени FT3 и FT4

потиснат TSH

повишена 131I-каптация

намалена васкуларизация при изследване с цветен Доплер

Лечение – кортикостероиди, хирургично.



СУБКЛИНИЧЕН ХИПЕРТИРЕОИДИЗЪМ

Диагнозата е лабораторна, характеризира се с потиснат TSH (< 0,1 mIU/ml) и нормални FT3 и FT4. Супресията на TSH може да бъде ендогенна или екзогенна.

Клинична симптоматика няма или е дискретна, изразяваща се предимно в сърцебиене, тремор, умора, депресивност.

Субклиничният хипертиреоидизъме рисков фактор за:


Поведение:

  • хормонален контрол след 3 месеца с оглед верифициране на диагнозата

  • индивидуализиран подход

Тиреостатично лечение, евентуално радиойодтерапия се започва при:



  • наличие на някаква хипертиреоидна симптоматика;

  • полинодозна струма;

  • съпътстващо сърдечносъдово заболяване (ССЗ) с повишен риск за ритъмни нарушения;

  • съпътстваща остеопения или остеопороза;



ТИРЕОИДАСОЦИИРАНА ОФТАЛМОПАТИЯ (ТАО)

Рискови фактори:

  1. Тютюнопушене

  2. Хипотиреоидизъм, вкл. посттерапевтичен

  3. Продължителност и тежест на хипертиреоидизма


Лечение на ТАО

Лечението на ТАО се провежда в специализирани ендокринни клиники от високо-квалифицирани специалисти ендокринолози в тясно сътрудничество с офталмолог. Възможно е прилагането на 3 терапевтични метода – самостоятелно или комбинирано, в зависимост от активността и тежестта на заболяването.

1. Медикаментозно – локално и общо (системно) с глюкокортикоиди (ГК)

2. Телегаматерапия

3. Хирургично



Общи грижи за пациента:

  • висока възглавница

  • намален прием на сол

  • тъмни очила

  • закриване на едното око

1. Медикаментозно лечение

а/ общо

- лечение на хипертиреоидизма с тиреостатици – вж. хипертиреоидизъм



- включване на Levothyroxine при хипотиреоидизъм – L-Thyroxine, Euthyrox, дозиран в зависимост от хормоналния статус, възрастта и придружаващите заболявания. Продължителността на лечението е доживот, като не е изключено преминаване в хипертиреоидно състояние и смяна на заместващото лечение с тиреостатично.

- глюкокортикоиди (ГК):

- орално, най-често алтерниращо в дози 30 мг/през ден, 20 мг/през ден, 15 мг/през ден

- парентерално – 3-4 сеанса от 3-кратни венозни инфузии през ден на 500 - 1000 мг Метилпреднизолон, с междинно мускулно приложение на ГК, като общата кумулативна доза не бива да надхвърля 6 - 8 грама ГК. Продължителността на един курс на лечение е 4 - 6 месеца.

б/ локално

- колири с ГК и нестероидни противовъзпалителни средства (НСПВ) – при изразена инекция и хемоза със субективни оплаквания

- Фонофореза с ГК-унгвент – 5 – 10 процедури за един курс

- Изкуствени сълзи

- Бета-блокери локално и диуретици - при повишено вътреочно налягане (ВОН), под контрола на стойностите на ВОН

- Антибиотични колири и унгвенти– при наличие на инфекция

2. Телегаматерапия


    • ретробулбарно

    • 10 дни по 2 Gy

    • противопоказания при захарен диабет

    • усложнения – катаракта на лещите

3. Хирургично

- на хипертиреоидизма

- декомпресивна орбитотомия

- тарзорафия

- корекция на фиксиран страбизъм

Оценката на ефекта се извършва въз основа на резултатите от компютърната томография (КТ) на орбити, екзофталмометрията по Hertel, визус, ВОН, фундоскопия и изследване подвижността на очедвигателните мускули.

ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ

Състояние, характеризиращо се с намалена секреция на тиреоидни хормони от щитовидната жлеза и може да се дължи на следните причини:

1. Първичен хипотиреоидизъм

- тиреоидит на Хашимото

- постоперативен

- след радиойодтерапия

- след телегама терапия (ТГТ)

- медикаментозен – тиреостатици, литий, йод

- инфилтративни възпалителни или неопластични заболявания на ЩЖ

- вродени или придобити дефекти на биосинтезата на тиреоидни хормони

2. Вторичен и третичен хипотиреоидизъм


  1. Вродена резистентност към тиреоидните хормони – периферна и генерализирана


Лечение

Средство на избор при възрастните е Levothyroxine в доза 1,6 mcg/kg телесно тегло дневно, сутрин на гладно.

Заместването с тиреоидни хормони трябва да става постепенно, в зависимост от:


    • възрастта

    • тежестта на заболяването

    • продължителността на протичане

    • сърдечен статус

    • съпътстващи ендокринни и други заболявания

Уточняването на дозата се извършва въз основа на стойностите на TSH през интервали от 6 – 8 седмици. След постигане на индивидуална поддържаща доза, контролът на лечението се извършва на 6 или 12 месеца.

При тиреоидит на Хашимото е възможно преминаване от хипотиреоидизъм във фаза на хипертиреоидизъм, налагаща спиране на заместителното лечение и включване на тиреостатик.

Някои лекарства – холестирамин, железен сулфат, сукралфат, калций, антиацидни съдържащи алуминиев хидроксид, забавят резорбцията на Levothyroxine. Някои антиконвулсанти, рифампин и други налагат употребата на по-висока доза поради повишения метаболизъм на медикамента.
Субклиничен хипотиреоидизъм

Това е състояние, характеризиращо се с леко до умерено повишен TSH при нормални FT4 и FT3. Честотата е от 1 до 10 % при възрастното население, но е по-голяма при:



  • жени, особено след менопаузата

  • с напредване на възрастта

  • по-високо съдържание на йод в диетата

Обикновено липсват клинични симптоми, установява се случайно при скринингово изследване на TSH.

Най-честата причина за субклиничен хипотиреоидизъм е автоимунният тиреоидит, който в 3 – 20 % от случаите прогресира до клиничен хипотиреоидизъм, в зависимост от наличието на струма и/или тиреоидни антитела.



Субклиничният хипотиреоидизъм е рисков фактор за:

  • развитие на клиничен хипотиреоидизъм в

17 % при TSH = 5 mIU/ml и ТРО /+/

44 % при TSH = 10 mIU/ml и ТРО /-/

83 % при TSH = 10 mIU/ml и ТРО /+/


  • увеличаване на сърдечно-съдовия риск /независим рисков фактор за инфаркт на миокарда и атеросклероза/

  • хиперлипидемия

  • невро - психични заболявания


Поведение:

- заместително лечение с Levothyroxine при всички болни с TSH над 10 mIU/ml

- заместително лечение с Levothyroxine при TSH над 5,0 mIU/ml и наличие на струма или позитивни тиреоидни антитела

- включването на заместително лечение зависи от рисковите фактори за развитие на предсърдно мъждене, остеопороза, ССЗ, депресия. Трябва да се имат предвид следните данни от анамнезата:

пол

възраст


тютюнопушене

артериална хипертония

дислипидемия

захарен диабет



Препарати:

L-Thyroxine, Euthyrox в дози от 12,5 до 125 микрограма, като понякога са необходими и по-високи дози в зависимост от теглото и степента на резорбция на препарата. Лечението в повечето случаи е доживотно.



Проследяване:

- нивото на TSH трябва да се поддържа в границите 0,5 – 2,0 mIU/ml, в зависимост от възрастта и придружаващите сърдечно-съдови заболявания.

- след постигане на стабилна компенсация е уместен контрол веднъж годишно.

Хипотиреоидизъм и стерилитет при жени

Най-често се дължи на съпътстващ тиреоидит на Хашимото. Изявява се с менструални нарушения и стерилитет.

Включването на заместително лечение с Levothyroxine може да нормализира менструалния цикъл и да доведе до бременност.

  1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница