Инсулинови препарати, инжектиране и обучение



страница2/9
Дата07.05.2017
Размер1.23 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ И БРЕМЕНОСТ


Клиничният хипотиреоидизъм води до повишена честота на артериална хипертония, прееклампсия, анемия, спонтанен аборт, камерна дисфункция и следродов кръвоизлив при майката, смърт на плода или новороденото, ниско тегло на новороденото, недоразвитие на мозъка.

Субклиничeн хипотиреоидизъм по време на бременността може да доведе до нарушаване когнитивната функция на новороденото, да повиши риска от смърт на плода. Високият титър на тиреоидни антитела представлява самостоятелен рисков фактор за спонтанни аборти.

Поведение:

  • заместително лечение с Levothyroxine при TSH над 2,0 mIU/ml

  • поддържане на долно-гранични стойности на TSH /0,4 – 0,5 mIU/ml/

  • проследяване на TSH на всеки 6 седмици по време на бременността

  • адаптиране на дозата Levothyroxine след раждането


ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ И ЗАХАРЕН ДИАБЕТ


Около 10 % от пациентите със захарен диабет тип I развиват съпътстващ автоимунен тиреоидит, който може да е свързан с наличието на струма (дифузна или нодозна) и субклиничен или клиничен хипотиреоидизъм.

ХИПОТИРЕОИДИЗЪМ И ДЕПРЕСИЯ

При всеки пациент с депресия трябва да се изключи съпътстващ хипотиреоидизъм – клиничен или субклиничен. Пациентитe, получаващи литиеви препарати, подлежат на периодично изследване на шитовидната жлеза (TSH, ехография), тъй като литият може да индуцира формиране на гуша и развитиe на хипотиреоидизъм.



ЕУТИРЕОИДНА СТРУМА (ЕС)
Дифузната еутиреоидна струма може да се дължи на:

  • йоден дефицит

  • генетични фактори

  • струмигенни фактори от околната среда

  • фармакологични струмигенни фактори

  • автоимунно заболяване


Нодозна еутиреоидна струма

Честотата на нодозната струма (НС) варира в зависимост от метода на изследване. С палпация се установява при 4–7 % от общата популация, с ехографско изследване– в 24 %, при аутопсия – в 45–57 %. Възрастта, женският пол и йодният дефицит са основни рискови фактори за развитието на възли в щитовидната жлеза.



ПОВЕДЕНИЕ

Дифузна ЕС

Лечение с Levothyroxine се започва при:



  • пациенти под 50 годишна възраст, без ССЗ

  • еутиреоидно състояние и наличие на тиреоидни антитела

  • субклиничен хипотиреоидизъм

Цел на терапията е да се поддържа TSH в долните граници на нормата (0,4 – 1,0 mIU/ml). При долно-гранични стойности на TSH не е уместно включване на лечение с Levothyroxine.

В хода на лечението се проследява TSH на 3-и, 6-и и 12-и месец, след което веднъж годишно. Успоредно се проследяват ехографски размерите на ЩЖ.



Нодозна ЕС

За хирургично лечение са показани болни с:



  • Възли с размери над 3,0 cm и с данни за компресия

  • Токсични декомпенсирани аденоми

  • Възли с цитологични данни за малигненост

Следоперативно болните подлежат на ежегоден ехографски и хормонален контрол (TSH).

Нискостепенните нодозни струми също подлежат на ежегоден ехографски и хормонален контрол (TSH).

Прилагането на лечение с Levothyroxine при нодозна струма е с временен и неубедителен ефект върху размера на възлите при еутиреоидни струми.

Тиреоидити

Група заболявания с различна етиология и патогенеза, характеризиращи се с възпалително-инфилтративен или деструктивен процес в щитовидната жлеза. Протичането им може да бъде остро, подостро и хронично.

Етиопатогенетично могат да се групират както следва:

1/ Инфекциозни

Бактериални (остри, гнойни)

Вирусни (подостри, грануломатозни)

Микотични (подостри, хронични)

Специфични (хронични, грануломатозни)

2/ Автоимунни

Хроничен лимфоцитарен (тиреоидит на Хашимото)

Постпартален

Безболков (тих)

При колагенози

3/ Фиброзен инвазивен тиреоидит (струма на Ридел)

4/ Ятрогенни

Лъчев (пострадиационен)

Лекарствено индуциран (интерферон, амиодарон, кетоконазол и др.)

Лечение

1/ Остри бактериални – широкоспектърно антибиотично лечение, при формиране на абсцес – инцизия

2/ Подостри вирусни


  • глюкокортикоиди – Prednisolon в доза 40 – 60 мг, с постепенно намаляване на дозата през 7 – 14 дни в зависимост от повлияването на симптоматиката, за общ период от 2-3 месеца; в случай на затегнато протичане лечението може да продължи 6 и повече месеци

  • НСПВ – Aspirin, средно 1500 мг дневно при по- леките случаи

3/ Микотични – антимикотични средства (Кетоконазол, Амфотерицин В)

4/ Автоимунни – заместително лечение на хипотиреоидизма – вж. хипотиреоидизъм

5/ Фиброзен тиреоидит – хирургично при компресия, заместително при

хипотиреоидизъм

6/ Ятрогенни – симптоматично

Проследяване – ежегодно


  • TSH

  • Ехография на ЩЖ

КАРЦИНОМ НА ЩИТОВИДНАТА ЖЛЕЗА

Епидемиология

Тиреоидният карцином (ТК) е най-честият ендокринен карцином (90% от всички ендокринни карциноми) и смъртността от него е равна на тази от всички ендокринни карциноми взети заедно. Годишната заболеваемост варира от 0,5 до 10 на 100 000.



Честота:

- жени – 2.0–3.8/100 000

- мъже – 1.2–2.6/100 000

- деца – 0.02–0.3/100 000



Смъртност:

- жени – 0.4–2.8/100 000

- мъже – 0.2–1.2/100 000

- средно под 1%

При адекватно лечение преживяемостта е много висока, но рискът от рецидиви десетилетия след диагнозата е висок. Това налага продължително (доживотно) проследяване на тези пациенти.

Особености:


  • 2 – 4 пъти по-чест при жени

  • рядко се среща под 16 годишна възраст, а под 10 годишна възраст е изключение

  • честотата нараства между 16 и 40 години и след 60 години

  • в райони без йоден дефицит преобладават диференцираните форми (85 %)

с превес на папиларния карцином (60–80 %)

- в райони с йоден дефицит нараства процента на фоликуларния и недиференцирания карцином



Хистологични видове ТК:

  • Папиларен – фоликуларен вариант, дифузен склерозиращ, tall cell вариант, микрокарцином

  • Фоликуларен

  • Hürthle-клетъчен

  • Анапластичен

  • Медуларен

ЛЕЧЕНИЕ
А. Хирургично

- тотална или субтотална тиреоидектомия с лимфна дисекция

- операция по повод локален рецидив или мета в шийни лимфни възли


Б. Радиойодтерапия

- радиойодаблация на тиреоиден остатък

- радиойодтерапия при наличие на метастази



В. Лъчетерапия - използва се рядко, при по-големи и по-ниско диференцирани тумори с ниска или липсваща радиойодкаптация

- при наличие на локална инвазия на тумора и нерадикална операция

- при медуларен карцином с локална инвазия

- при лимфом на ЩЖ

- при локализирани костни метастази

Г. Химиотерапия

- рядко, при неоперабилен ТК, неотговарящ на радиойодлечението и неподходящ за лъчелечение

- при анапластичен карцином като част от комплексното лечение

- при лимфом на ЩЖ



Д. Лечение с киназни инхибитори

  • Медуларен ТК

ПРОСЛЕДЯВАНЕ

А. Определяне на тиреоглобулин (Tg) – веднъж годишно

    • в условията на хипотиреоидизъм или след стимулация с рекомбинантен човешки TSH (rhTSH)

    • под супресия с Levothyroxine

        • ако Tg < 2 ng/ml, ретест след една година при ниско-рискови пациенти

        • ако Tg е от 2 – 5 ng/ml, ретест след rhTSH

        • ако Tg > 5 ng/ml, целотелесно скениране след спиране на Levothyroxine


Показания за приложение на rhTSH:

    • невъзможност за генериране на ендогенен TSH при тиреоидектомирани болни

    • при контраиндикации за спиране на супресивното лечение с Levothyroxine

    • невъзможност за извършване на тиреоидектомия


Протокол:

- 0,9 mg мускулно rhTSH в два последователни дни без да се спира супресивното лечение с Levothyroxine

- изследване на Tg и прием на 4 mСi 131I на третия ден

- целотелесно скениране 48 часа по-късно



Б. Ехографско изследване на шиятаведнъж годишно, включва:

– оглед на тиреоидно ложе

- шийни лимфни възли

В. Целотелесно скениране - в условията на хипотиреоидизъм или след стимулация с rhTSH

1/ Диагностично

- 6–8 седмици след тиреоидектомия

- 6–12 месеца след радиойодаблация

- ежегодно до получаване на негативен образ при целотелесно скениране с 131I

2/ Посттерапевтично

– между 4 – 10 ден след получаване на лечебна доза радиойод

Г. Супресивно лечение с Levothyroxine - TSH под 0.1 mIU/ml, доживотно


  • При пациенти с нисък риск за рецидиви TSH се поддържа от 0,1 – 0,4 mIU/ml

  • При пациенти с висок риск за рецидиви TSH се поддържа от 0,01 – 0,1 mIU/ml


1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница