Инсулинови препарати, инжектиране и обучение


ІІ. Лечение на ектопичeн синдром на Кушинг



страница6/9
Дата07.05.2017
Размер1.23 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

ІІ. Лечение на ектопичeн синдром на Кушинг

  1. Лечение, насочено срещу тумора: хирургично (метод на избор).

  2. Лечение, насочено срещу надбъбреците (в случай на неуспех от хирургичното лечение)

    • медикаментозно (обичайно: блокери на стероидогенезата или блокери на глюкокортикоидните рецептори, много рядко допаминови агонисти или соматостатинови аналози) – разгледани по-горе или

    • двустранна адреналектомия.

ІІІ. Лечение на АКТХ-независима форма на СК:

Метод на избор: оперативно лечение



    • Кортизол продуциращи аденоми: едностранна аденомектомия или при невъзможност адреналектомия ( по ендоскопски път или класическа лапаротомия).

    • Кортизол продуциращи карциномиедностранна адреналектомия, при наличие на метастази - по възможност отрстраняване на метастазите по оперативен път (най-вече чернодробни).

    • АКТХ- независими микро- и макронодулерни хиперплазии – двустранна адреналектомия.

Усложнения на оперативното лечение: тромбоемболични усложнения ( висок риск!); хематом около бъбрека или оперативната рана, инфектиране на оперативната рана и др. Постоперативно съществува риск от хипокортицизъм – болните следва да се хоспитализират в специализирано ендокринологично отделение/клиника и след изследване да се започне системно заместващо лечение (глюкокортикоиди и минералокортикоиди при необходимост). При двустранна адреналекотмия заместващото лечение е до живот. При едностранна- до възстановяване на функцията на контралатералната жлеза.

При надбъбречни карциноми освен оперативното лечение се провежда и медикаментозно лечение с цел регресия на тумора и метастазите.



    • Резултати: 25-30 % регресия на тумора

    • При видимо тотално отстраняване на надбъбречния карцином приложението му води до увеличаване на преживяемостта 2-3 пъти.

    • Първоетапно лекарствено средство: Митотан /Лизодрен/ самостоятелно или в комбинация с Кетоконазол – разгледани по-горе.

При авансирали карциноми: химиотерапия: Етопозид, Доксорубицин, Цисплатин, самостоятелно или в комбинация с Митотан. Болният се насочва за провеждане на химиотерапията в Онкологичен център.

Резултати от комплексното лечение на пациентите със синдром на Кушинг

  • Доказано персистиране на метаболитните отклонения на 5 г. след постигане на ремисия на заболяването

  • Персистиране на психични и когнитивни промени.

  • Трайно влошено качество на живот.

  • Скелетни деформации от евентуални фрактури, влошаващи допълнително физическия и функционален капацитет на пациентите.


ХИПОПИТУИТАРИЗЪМ

Хипопитуитаризмът (E23.0) представлява състояние на частичнa или пълна недостатъчност на хормоналната секреция от предния дял на хипофизата.



Може се подраздели на:

  • вроден или придобит;

  • първичен /хипофизен/ или вторичен /хипоталамичен/;

  • органичен или функционален;

  • латентен или манифестен;

  • изолиран или множествен.

Хипопитуитаризмът може да възникне в резултат на няколко типа причини:

  • тумори;

  • съдови нарушения;

  • инфилтративни процеси;

  • черепно-мозъчни травми;

  • имунологични нарушения;

  • ятрогенно въздействие;

  • инфекции;

  • идиопатичен хипопитуитаризъм;

  • изолиран хипопитуитаризъм;


Хипопитуитаризъм – клинична картина

Кортикотропен дефицит

Остър - изтощение, слабост, гадене, повръщане, съдов колапс;

Хроничен - слабост, бледост, анорексия, отслабване, хипогликемия; при деца - забавен растеж

Тиреотропен дефицит

умора, запек, зиморничавост, увеличаване на теглото, суха кожа, косопад, брадикардия, дрезгавост, забавени ментални процеси.



Гонадотропен дефицит

Деца - забавен пубертет;

Жени - загуба на либидо, диспареуния; олигоменорея, аменорея, инфертилитет, остеопороза, преждевременна атеросклероза;

Мъже - загуба на либидо, нарушена сексуална функция, редуцирано окосмяване; намалени мускулна и костна маса, анемия.

Растежен дефицит

Деца - забавен растеж;

Възрастни - влошено качество на живот и намален физически капацитет. Увеличена мастна маса и редуцирана мускулна маса. Намаляване на костната минерална плътност и повишаване на сърдечно-съдовия риск.

На изследване за дефицит на РХ подлежат всички възрастни, при които са налице: анамнеза за дефицит на растежен хормон в детска възраст; заболяване на хипоталамо-хипофизарната област и/или оперативно/ лъчелечение в тази област; анамнеза за травма на главата; други тропни дефицити.



Хипопитуитаризъм – диагноза

  • Базисни изследвания на хипофизарните хормони:

  • Адренокортикална ос: серумен кортизол в 8ч;

  • Тиреоидна ос: Св. Т4, ТСХ;

  • Гонадна ос:

-мъже – тестостерон, ЛХ, ФСХ;

-жени – естрадиол, ЛХ, ФСХ, прогестерон;



  • Пролактин;

  • IGF-1;

-ниското за съответната възраст ниво на IGF-1 (при отсъствие на декомпенсиран захарен диабет, тежко чернодробно увреждане и др.) е достатъчно за доказване на хипосоматотропизъм при наличие на поне 3 други тропни дефицити, доказана в детството генетична аномалия или необратима структурна лезия в хипоталамо-хипофизарната област като причина за хипопитуитаризъм.

  • Стимулационни тестове за предната хипофиза

  • тест със Синактен, тест с кортикотропин – освобождаващ хормон;

  • тест с тиреотропин освобождаващ хормон;

  • тест с гонадотропин освобождаващ хормон;

  • комбиниран тест с тропни хормони;

  • инсулин индуцирана хипогликемия: „Златен стандарт” за доказване на хипосоматотропизъм е пик на растежния хормон в хода на теста < 5.1 мкг/Л). Когато той е противопоказан (при анамнеза за епилепсия, ИБС, преживян ОМИ или ИМИ, промени в ЕКГ, напреднала възраст), следва да се приложат: тест с РХРХ + Аргинин и/или стимулационен тест с глюкагон.

  • При съмнение за изолиран хипосоматотропизъм е необходимо потвърждаването му посредством 2 стимулационни теста. Нормалното за съответната възраст ниво на IGF-1 не изключва хипосоматотропизъм. Преди извършването на тестове следва да е преустановено евентуално предшестващо лечение с РХ най-малко един месец преди динамичния тест. Необходимо е също адекватно заместване на останалите хипофизарни тропни дефицити.

Хипопитуитаризъм – лечение

  1. Лечение на водещата причина

2. Хормонално заместващо лечение

Цели:

= Достигане на нормални нива на хормоните;

= Възстановяване на нормалната физиология;

= Възстановяване на качеството на живот чрез обучение на болните.



Хипосоматотропизъм - заместващото лечение с човешки рекомбинантен растежен хормон при възрастни цели подобряване на качеството на живот, на телесния състав и структура, на костната минерална плътност и на сърдечно-съдовия риск.

  • регистрирани на нашия пазар лекарствени форми:

  • Genotropin 16IU/5.3 mg; Genotropin 36 IU/12 mg;

  • Omnitrop 3.3 mg (10 IU/ml x 1.5 ml) и Omnitrop 6.7 mg (20 IU/ml x 1.5 ml);

  • началната доза зависи от възрастта на пациента: при лица < 30 год – 0.4/0.5 мг дневно (при подрастващи могат да се прилагат и по-високи начални дози); при лица > 30 год – 0.2/0.3 мг дневно (при по-възрастни пациенти се прилагат минимални дневни дози от 0.1/0.2 мг с по-бавно титриране). Опитът при пациенти > 60 год е ограничен.

  • при дозирането следва да се вземат предвид и пола на пациента, както и наличието на съпътстваща перорална естроген-заместваща терапия при жени.

  • лечението се титрира през 1-2 месеца, като увеличаването на субституиращата доза следва да бъде с по 0.1-0.2 мг до достигане на серумни нива на IGF-1 около средата на нормата за съответната възраст. Препоръчва се приложението на най-ниската ефективна доза, която не води до нежелани реакции.

  • Минималната продължителност на терапията за разгръщане на пълния ефект на РХ е 2 години, като при липса на ефект от лечението може да се обсъди преустановяването му.

Противопоказания за заместващо лечение:

  • Наличие на данни за активен туморен процес

  • Остро критично състояние

  • Пролиферативна диабетна ретинопатия

  • Интракраниална хипертензия

  • Свръхчувствителност към активното или помощните вещества

  • Бременност и кърмене

Нежелани лекарствени реакции и странични явления:

  • Периферни отоци;

  • Парестезии;

  • Артралгии и миалгии;

  • Синдром на карпалния тунел;

  • Доброкачествена интракраниална хипертензия, гинекомастия (изключително редки).

Мониториране на заместващото лечение следва да се извършва на всеки 6 месеца след достигане на оптималната субституираща доза с оценка на клиничния отговор, както и на:

  • Нежелани или странични реакции;

  • Обиколка на талия; плазмена глюкоза на гладно, липиден профил;

  • Поддържане стойностите на IGF-1 около средата на нормата за съответната възраст;

  • Заместващото лечение във връзка с останалите тропни дефицити (възможно е понижаване на нивата на СТ4 и серумния кортизол);

  • МРТ на хипоталамо-хипофизната област за преценка на динамиката в размерите на туморната формация (ако такава е налична при стартиране на терапията);

  • Остеодензитометрия (най-рано 2 години след започване на лечението);

  • Антидиабетната терапия при диабетици (възможно влошаване на инсулиновата чувствителност)

Хипокортицизъм – препоръчва се заместително лечение с кортикостероиди: Хидрокортизон (20 мг/дневно); Преднизон – (5-7,5 мг/дневно). Обичайно не е необходимо добавяне на минералокортикоиди.

  • Ефект от лечението – мониторирането на терапията се базира на клиничните признаци поради липса на обективен лабораторен показател.

  • Странични ефекти - остеопороза, хипертония, затлъстяване, нарушен глюкозен толеранс и др. /подробности в раздел надбъбреци/.

  • По време на леки заболявания се препоръчва увеличаване на пероралната доза 2-3 пъти.

  • При сериозни заболявания /травми, операции/ се прилагат венозни апликации на хидрокортизон 100-150мг/дневно.

  • Задължително е пациентите да носят постоянно гривна, която да обозначава болестта им, така че при спешен случай да им бъде поставен кортикостероид!

Хипотиреоидизъм - преди започване на тиреоидна субституция трябва да се изключи кортизолов дефицит, за да не се провокира Адисонова криза поради ускорен кортизолов клирънс. Лечението с кортикостероиди предшества приемането на L-thyroxin.

  • Началната доза на медикамента зависи от възрастта и съпътстващите заболявания на пациента;

  • fT4 – маркер за адекватна доза, който следва да се поддържа в горната граница на нормата. При предозиране на тиреоидните хормони е възможен неблагоприятен ефект върху сърдечно-съдовата система /предсърдно мъждене/ и костната плътност /особено на фона на други предпоставки като хипогонадизъм и дефицит на растежен хормон/.

Хипогонадизъм - провежда се стандартна хормоно-заместителна терапия при жени и субституция с андрогени – при мъже;

  • При желание за фертилитет – рекомбинантни форми на ФСХ и ЛХ. При хипоталамична лезия – пулсативна терапия с LH-RH /подробности в разделите мъжки и женски хипогонадизъм/.

Комбинирано лечение на панхипопитуитаризъм

  • Хипокортицизъм: Prednisone 5-7.5 mg/d; Нydrocortisone 15-30 mg/d.

  • Хипотиреоидизъм: Levothyroxin 100-200 mcg/d.

  • Хипогонадизъм: ХЗТ с естрогени и гестагени при жени; субституция с тестостерон при мъже;

  • Растежен хормон;

  • Адиуретин SD при съпътстващ инсипиден диабет.

Лечението при хипопитуитаризъм /тотален или парциален/ е доживотно. Пациентите следва да бъдат информирани за рисковете от самоволно преустановяване на лечението.

БЕЗВКУСЕН ДИАБЕТ

Безвкусният диабет (БД) е клиничен синдром, който се характеризира с повишена екскреция на урина с ниско относително тегло поради абсолютен или относителен дефицит на антидиуретичен хормон, резистентност към действието на хормона или ексцесивен прием на течности.



Видове:

  • Централен безвкусен диабет (Е23.2)

  • Нефрогенен безвкусен диабет (N25.1)

  • Гестационен безвкусен диабет

  • Първична полидипсия (психогенна, дипсогенна)


Клинична картина и усложнения:

  • Полиурия 5-20 л дневно с последваща полидипсия. Никтурията е честа и може да бъде първо оплакване. При децата заболяването може да се изяви като енуреза;

  • Безсъние, неврастенни оплаквания;

  • При безсъзнание или недостатъчен прием на течности - дехидратация, хипертонична енцефалопатия и смърт;

  • При тежка полиурия - разширение на пикочния мехур и пиелокаликсната система до хидронефроза;

  • При деца с нелекувана бъбречна форма на безвкусен диабет - забавен растеж и хипертрофия на генитоуринарния тракт.

Диагноза:

  • БД трябва да се подозира при диуреза над 4 л за 24 часа /30-40 мл/кг/24ч/ и относително тегло на урината под 1005 /уринен осмолалитет под 200 мосм/кг/.

  • Клирънс на свободната вода - с положителен знак /плазменият осмолалитет е по-висок от уринния/ и проба с жадуване;

  • Разграничаването на централен от нефрогенен БД се извършва чрез теста с Adiuretin SD;

  • При необходимост може да се извършват допълнителни тестове (никотинова проба, определяне на плазмен вазопресин, тест с хипертоничен разтвор на натриев хлорид);

  • Образни изследвания по преценка от специалист.

Лечение:

Цел: да се намалят чувството на жажда и полиурията до степен, която позволява на пациента да поддържа нормално качество на живот. Продължителността и интензитета на терапията се определят индивидуално за всеки пациент.

При централен безвкусен диабет- основно е субституиращото лечение с:

Desamino-8-D-arginine vasopressin - (DDAVP, desmopressin) синтетичeн аналог на вазопресина:

  • Дезаминирането на първата аминокиселина цистеин повишава антидиуретичния ефект,

  • Заместването на лявовъртяща аргинин с дясновъртяща на 8-мо място намалява пресорното му действие и удължава ефекта му.


Странични ефекти - главоболие, гадене, подуване на носната лигавица, ринити, зачервяване на лицето, коремни болки. При болни със сърдечно-съдови заболявания по-високите дози могат да предизвикат стенокардия и повишение на кръвното налягане. Резистентност, дължаща се на продукция на автоантитела, практически не се наблюдава. Развитието на хипонатремия /при адекватно определена доза на медикамента/ е рядко и обикновено говори за нарушения в центъра на жаждата или неспазване на терапевтичните препоръки от страна на пациента. Може да бъде индикация за спиране на лечението с адиуретин SD и преоценка на диагнозата.

При предозиране се наблюдава задръжка на течности, хипонатриемия, водна интоксикация (мониториране на телесно тегло, наличие на отоци, серумен натрий).



Асимптомната лека хипонатриемия се лекува чрез спиране на приложението на десмопресин и ограничаване на приема на течности. При тежка хипонатриемия болният се хоспитализира в интензивно отделение и се прилагат инфуции на хипертоничен разтвор на натриев хлорид.

Форми на приложение:

  • Перорални форми: (Минирин, Мирам) табл. 0.1 мг и табл. 0.2 мг. Средна дневна доза – 0.1-0.2 mg три пъти дневно.

  • Назален шпрей/назални капки (Адиуретин, Пресинекс, Минирин) Дневна доза: 5-40 μg /1-8 капки/, разделени на 1-3 приема/дневно.

  • Парентерални препарати /ампули 4μg/ml за s.c., i.m., i.v./, имат 5-10 пъти по-мощен ефект от интраназалните форми. Използуват се рядко - при деца, болни след оперативни интервенции и болни с намалена резорбция през носната лигавица. Дневната доза е 2-4 μg мускулно или венозно.


Други нехормонални препарати:

  • Карбамазепин (carbamazepine, tegretol) – табл. 200 mg; стимулира освобождаването и периферния ефект на вазопресина. Прилага се в постепенно повишаващи се дози до поддържаща: 2-3х200 mg/дневно.

  • Диуретици: техният парадоксален антидиуретичен ефект се обяснява с негативния солев баланс, който предизвикват и намалената гломерулна филтрация, в резултат на което се увеличава реабсорбцията на изоосмотични течности в проксималния нефрон. Най-често се използуват салидиуретиците: Hydrochlorothiazide (Dehydratin Neo), т. 25 mg в дневна доза 25-50 mg и Chlorothiazide (Saluretin) - 0,5-1 г дневно. В редки случаи се наблюдава хипокалемия, което налага периодично проследяване на серумния калий и евентуално приемане на калиеви препарати.

При нефрогенен безвкусен диабет:

  • Хранителен режим с намалено съдържание на протеини и NaCl с цел намаляване на осмотичното натоварване;

  • Салидиуретици;

  • Блокери на простагландиновата синтеза - тъй като PGE2 инхибира ефекта на вазопресина на ренално ниво à Индометацин /indomethacin/, т.25 mg. Доза 100-150 mg дневно, самостоятелно или в комбинация с тиазиди има добър ефект при някои болни с нефрогенен безвкусен диабет. Комбинацията от хипонатриева диета и стандартни дози хидрохлоротиазид, амилорид или индометацин може да снижи полиурията с 50-70%.

  • Амилоридът /amiloride hydrochloride, midamor/, т.5 mg. Средство на избор за лечение на безвкусен диабет, индуциран от литий /при липса на бъбречно увреждане/. Вероятно амилоридът блокира литиевата реабсорбция в дисталния нефрон. Ефектът му е подобен на този на тиазидните диуретици. Комбинирането на амилорид и тиазиди има адитивен ефект и намалява опасността от хипокалемия.

  • Високи дози адиуретин SD /200-400 μg назално през 8 часа/ са ефективни при болни с парциална форма на нефрогенен безвкусен диабет. Практически това лечение не се прилага поради високата цена.

При дипсогенен безвкусен диабет: не са намерени фармакологични средства, чрез които да се ограничи приема на вода при болни с психогенна полидипсия или дипсогенен безвкусен диабет.

  • Лечението с адиуретин SD и хлортиазид намалява полиурията, но може да доведе до водна интоксикация. Хлорпропамидът е без ефект.

  • При болните с дипсогенен безвкусен диабет приемането на малки дози адиуретин SD вечер преди лягане може да намали никтурията. Освен това, спадането на плазмения осмолалитет потиска жаждата преди да е настъпила значителна задръжка на течности. Няма опасност от водна интоксикация, тъй като приемът на вода е намален през нощта.

При гестационен безвкусен диабет: единственото ефикасно средство е адиуретин SD. Препоръчва се в същите или малко по-високи дози от тези при централния безвкусен диабет.

  • Трябва да се има предвид, че по време на бременност нормалните стойности на плазмения осмолалитет и натрий спадат с около 5 mEq/l.

  • Лечението следва да се прекрати при отзвучаване на безвкусния диабет, т.е. 1-2 седмици след раждането.

  • Адиуретинът се екскретира в малко количество в млякото, но тъй като абсорбцията през гастроинтестиналния тракт е слаба, медикаментът не оказва влияние върху водния баланс на детето.

ПЪРВИЧЕН АЛДОСТЕРОНИЗЪМ

Определение:

  • група от нарушения, при които продукцията на алдостерон е несъответно висока, относително автономна по отношение на ренин-ангиотензиновата система (РАС) и не се потиска при натоварване с натрий.

Цел на лечението

  • Да се намалят усложненията и смъртността свързани с артериалната хипертония, хипокалиемията, бъбречната и сърдечно-съдовата увреда. Нормализирането на артериалното налягане не е единствена цел на лечението, защото високите нива на алдостерон допълнително са свързани с повишен сърдечно-съдов риск. Следователно основен компонент на лечението е нормализиране на циркулиращия алдостерон или блокиране на минералокортикоидните рецептори.

Диагноза

  • Диагнозата на първичния алдостеронизъм се поставя чрез:

    • изследване на съотношението алдостерон/ренин

    • осъществяване на потвърдителен тест /В България най-често се използва Каптоприлов тест/

Диференциална диагноза и лечение

  • Съществуват две основни форми на първичния алдостеронизъм:

    • Аденом на Кон

    • Идиопатичен хипералдостеронизъм

  • Диференциалната диагноза се поставя чрез използването на образни методи /компютърна томография на надбъбречните жлези/

  • Лечението при аденома на Кон е оперативно, а при идиопатичната форма- медикаментозно

Медикаментозно лечение:

Спиронолактон

  • Прилага се при идиопатичния алдостеронизъм и при пациенти с аденом на Кон, при които оперативното лечение е невъзможно или нежелателно

  • Основен медикамент на избор е спиронолактон- антагонист на минералокортикоидните рецептори, прогестерон- рецепторен агонист, андроген-рецепторен антагонист

  • Съществува като 25 мг, 50 мг и 100 мг филмирани таблетки

  • Началната доза е 12.5–25 mg/дневно еднократно

  • Титрирането на дозата до максимална 100 mg/дневно трябва да се осъществява според нивото на серумния калий.

Противопоказания

  • Свръхчувствителност към активното вещество спиронолактон или към някое от помощните вещества в таблетките

  • Тежка бъбречна недостатъчност

  • Хиперкалиемия или хипонатриемия (К ≥ 5.5 ммол/л; Na 130 ≤ ммол/л)

  • Бременност и кърмене

  • При болни с креатининов клирънс <60 ml/min·1.73m2 трябва да се използва внимателно поради риск от хиперкалемия

Нежелани лекарствени реакции

  • Свързани с ендокринната система

  • Мъже

    • Гинекомастия

    • Намаляване на либидото

  • Жени

    • Менструални нарушения, аменорeя

    • Окосмяване

    • Болезнена чувствителност на гърдите

    • Понижаване на гласа

    • Електролитни нарушения

    • Хиперкалиемия, хипонатриемия

Еплеренон

  • При изява на нежелани лекарствени реакции при употребата на спиронолактон се препоръчва използването на еплеренон

  • Еплеренон /Инспра/ - високо селективен антагонист на минералокортикоидните рецептори

  • Таблетки от 25 мг и 50 мг

  • Началната доза на eplerenone е 25 mg еднократно или двукратно дневно с титриране до максимална доза от 100 мг/дн

  • Еплеренон е с по-ниска анти-хипертензивна ефективност в сравнение със Спиронолактон

Каталог: userfiles -> files
files -> Специална оферта за сезон 2015/2016 в Евридика Хилс Пампорово Нощувка със закуска
files -> Правила за условията и реда за предоставяне на стипендии за специални постижения на студентите във висшето училище по застраховане и финанси
files -> Наредба №111 от 12 октомври 2006 Г. За изпитване на продукти за растителна защита и одобряване на бази на физически и юридически лица
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> I общи разпоредби Ч


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница