Инсулинови препарати, инжектиране и обучение



страница7/9
Дата07.05.2017
Размер1.23 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Противопоказания

  • Свръхчувствителност към активното вещество еплеренон или към някое от помощните вещества в таблетките

  • Тежка чернодробна и бъбречна недостатъчност

  • При болни с креатининов клирънс <60 ml/min·1.73m2 трябва да се използва внимателно поради риск от хиперкалемия.

Нежелани лекарствени реакции

  • Ниска честота на странични ефекти, свързани с ендокрината система

  • Хиперкалиемия

  • Нарушена бъбречна функция

Мониториране на медикаментозното лечение

  • През първите 4-6 седмици да се осъществява често мониториране на калий, креатинин и артериално налягане, особено при пациенти с бъбречна недостатъчност или захарен диабет

  • В последващия период мониторирането се основава основно на клинични показатели /нива на артериалното налягане/


ФЕОХРОМОЦИТОМ
Определение: Феохромоцитомът е невроендокринен тумор, произхождащ от надбъбречната медула. Туморите, произхождащи от екстраадреналните хромафинни клетки, се наричат параганглиоми и могат да се развият от всеки отдел на трункус симпатикус. Тези тумори синтезират и секретират в супрафизиологични количества катехоламини и техните метаболити, а в редки случаи – и други пептидни хормони.

Клинична картина: Артериалната хипертония е водещ синдром при 90% от болните, като обичайно е с кризисен ход, много често тежка, резистентна на конвенционалната антихипертензивна терапия или малигнена (с ретинопатия, изразена протеинурия, енцефалопатия). При около 60% от случаите хипертонията е трайна, с насложени кризи, с голяма лабилност и бързи вариации в стойностите на артериалното налягане. В останалите 40% са налице само хипертонични кризи, а артериалното налягане в междукризисния период е нормално. Класическата триада главоболие, изпотяване и сърцебиене насочва към феохромоцитом, но не рядко заболяването протича атипично, а в една десета от случаите дори липсва хипертония (при т.нар. „тихи феохромоцитоми”).

Диагностика: Диагнозата се базира на лабораторни и образни методи.

1. Лабораторна диагностика:

1.1. Изследване на уринни метанефрини в 24-часова урина, събрана след хипертонична криза – «златен стандарт» в диагностиката на феохромоцитом. Специфичност 94%; сензитивност- 97%. Нормални нива на уринните метанефрини след криза изключват диагнозата фиехромоцитом.

1.2. Изследване на плазмени метанефрини – методът още не се е наложил в рутинната практика. Има много висока сензитивност /99%/, но по-ниска специфичност /89%/ от изследване на уринните метанефрини. По-добра информативна стойност има за при фамилните форми и за откриване на феохромоцитом при скрининг на надбъбречните инциденталоми.

1.3. Останалите използвани показатели /плазмени катехоламини в 3-часова или 24-часова урина след кроза, плазмени катехоламини, хромогранин А, ванилманделова и хомованилинова киселина/ вече рядко се използват поради по-ниската си информативна стойност и по-големия процент фалшиво положителни или отрицателни резултати.




  1. Образна диагностика:

3.1. Компютърна томография (CT): има 93-100% сензитивност при надбъбречните феохромоцитоми, около 90% сензитивност при екстра-адреналните.

3.2. Магнитно-резонансна томография (MRI) – по-голяма информативна стойност – хиперинтенсен образ в Т2; по-висока сензитивност от СТ за екстраадреналните феохромоцитоми

Ако с СТ/МРТ не се установи суспектен феохромоцитом/параганглиом, се пристъпва към някой от следните методи:

3.3. Сцинтиграфия с метил-йодо-бензил-гуанидин (MIBG) – структурен аналог на норадреналин, който го измества и се складира в секреторните гранули – по този начин се визуализира хромафинна тъкан. Сензитивност – 77-90%; специфичност 95-100%.

3.4. Позитронно-емисионна томография (PET) с 18F-fluorodeoxyglucose (FDG) или 18F-fluorodopamine. При търсене на параганглиом е препоръчително извършването на хибридно изследване – MIBG/SPECT-CT или РЕТ/SPECT-CT, при което едновременно се определя локализизацията и могат да се определят точните размери и характеристики на тумора.



Лечение:

І. Оперативното лечение е първоетапно във всички случаи на феохромоцитом с изключение на късно диагностицираните иноперабилни пациенти с малигнен тумор с множествени хематогенни метастази.

Предоперативна подготовка има 2 основни цели: трайно нормализиране на артериалното налягане и възстановяване на плазмения обем. Пациентът с феохромоцитом може да бъде насочен за оперативно лечение след поне двуседмична предоперативна подготовка с цел да се намалят до минимум периоперативните усложнения.

Алфа-адренергични блокери са средство на първи избор при пациентите с феохромоцитом. На втория или третия ден от α-адренергичната блокада, след овладяване на хипертонията, пациентите трябва да започнат диета с високо съдържание на сол (≥5000 mg дневно) с цел възстановяване на намаления плазмен обем. С внимание трябва да се подхожда при болни със застойна сърдечна или бъбречна недостатъчност. Началните и максималните дози на отделните медикаменти, както и страничните им ефекти са посочени в таблица 1. Phenoxybenzamine е некомпетитивен, дългодействащ, неспецифичен (α-1 плюс α-2 ) α-адренергичен блокер. Селективните a1-адренергични блокери Prazosin, Terazosin и Doxazosin се предпочитат пред phenoxybenzamine поради по-краткия им плазмен полуживот и по-редките нежелани реакции.

Препарати с алфа- и бета-блокираща активност (Labetalol, Carvedilol) могат да бъдат използвани, но трябва да се има предвид преобладаваща β-антагонистична активност и да бъдат комбинирани с алфа-блокер.

β-адренергични блокери трябва да се назначават само в случаите на неовладяема тахикардия или аритмия, на втори етап, след постигната ефективна α-адренергична блокада, тъй като самостоятелно им приложение крие риск от хипертонични кризи поради неопозираната α-адренергична стимулация с последваща вазоконстрикция. Тези медикаменти трябва да се дават предпазливо при болни с бронхиална астма, застойна сърдечна недостатъчност и катехоламинова кардиомиопатия. Препоръчва се да се започват с много ниски дози.

Калциевите антагонисти се добявят на втори етап, при неадекватен контрол на артериалното налягане на фона на монотерапия с алфа-блокер. За предпочитане е използването на препарати от недихидропиридинов тип с оглед брадикарния им ефект.
Таблица 1. Перорални медикаменти, използвани в лечението на феохромоцитом.

* Веднъж дневно, Два пъти дневно, Три или четири пъти дневно


Медикамент

Доза, мг/дн[*] Начална (максимална)

Странични реакции

α-Адренергични блокери

Phenoxybenzamine

20[†] (100)[†]

Ортостатична хипотония, тахикардия, миоза,назална конгестия, диария, потискане на еякулацията, умора

Prazosin

1 (20)[‡]

Ефект на първата доза, замайване, сънливост, главоболие, умора, палпитации, гадене

Terazosin

1 (20)[†]

Ефект на първата доза, замъглено зрение, замайване, назална конгестия, гадене, периферен оток, палпитации, сомнолентност

Doxazosin

1 (20)

Ефект на първата доза, ортостаза, периферен оток, умора, сомнолентност

Комбинирани α- и β-адренергични блокери

Labetalol

200[†] (1200)[†]

Замайване, умора, гадене, назална конгестия, имптентност

Калциеви антагонисти

Verapamil

120[†] (360)[†]

Оток, замайване, главоболие, зачервяване, гадене, диспепсия

Инхибитори на катехоламиновата синтеза

α-Methyl-ρ-L-tyrosine (Metyrosine)

1000[‡] (4000)[‡]

Седация, диария, безпокайство, кошмари, кристалурия, галакторея, екстрапирамидна симптоматика


Инхибиторите на катехоламиновата синтеза (α-Methyl-paratyrosine) се използват при болни, при които не е постигнат ефект с другите медикаменти или при ситуации, при иноперабилни болни или при пациенти, при които се налагат манипулации върху тумора (например, радиочестотна аблация на метастази) може да се приложи инхибитор на катехоламиновата синтеза Препаратите от тази група не са достъпни в България.
ІІ. Лечение на хипертоничните кризи

За лечението на хипертоничните кризи, дължащи се на феохромоцитом средство на избор са венозните алфа-блокери - Phentolamine (Regitine), който е краткодействащ неселективен α-адренергичен блокер, под форма на лиофилизирана субстанция във флакони от 5-mg. Дозите и режимити на приложение на различните медикаменти са показани в Таблица 2. Натриевият нитропрусид е алтернативен вариант, като мощен вазодилататор той е идеален за интраоперативно повлияване на хипертонични епизоди поради бързото начално действие и краткотраен ефект. За овладяване на кризите може да се използва и Clonidin, който е централен адреномиметик, реагиращ с пресинаптичните α2–рецептори в понтомедуларни синапси и периферните NA неврони и постсинаптични α2 – рецептори в мозъка; намалява артериалното налягане, сърдечната честота и ударния обем без съществено да повлиява периферната съдова резистентност.

Предпочитани средства при сърдечните аритмии са Lidocain и Esmolol.


Таблица 2. Интравенозни медикаменти, използвани за лечение на феохромоцитом.




Медикамент

Доза

За артериалната хипертония

Phentolamine

1 мг i.v. пробна доза, след което 2 до 5 мг i.v. болус при нужда или на постоянна инфузия

Nitroprusside

За безопасни се приемат инфузии в доза 2 мкг/кг телесно тегло в минута, а дози по-високи от 4 мкг/кг в минута могат да доведат до цианидно отравяне в рамките на 3 часа. Дози над 10 мкг/кг в минута рядко се използват, а максималната доза не трябва да превишава 800 мкг/min

Nicardipine

Начална доза от 5.0 mg/час, след което скоростта на инфузията може да бъде увеличена с 2.5 мг/час на всеки 15 мин до максимлана скорост от 15 мг/час

Clonidin

амп. 0,01% 1 мл /=0,1 мг/ i.m или i.v./разтворен в 10 мл физ.р-р/- много бавно венозно


За сърдечните аритмии

Lidocaine

Начална терапия с болус от 1 до 1.5 мг/кг (75 до 100 мг); при нужда допълнителни болуси от 0.5 до 0.75 мг/кг (25 до 50 мг) могат да бъдат прилагани на всеки 5 до 10 минути до максимална доза от 3 мг/кг. Продължава се с поддържаща инфузия от 2 до 4 мг/мин (30 до 50 мкг/кг в минута), съобразена с кръвните нива и с промененият метаболизъм (сърдечна недостатъчност, чернодробен застой)

Esmolol

Първоначална насищаща доза от 0.5 мг/кг се влива за една минута, последвана от поддържаща инфузия от 0.05 мг/кг в минута за следващите 4 минути. В зависимост от търсеният камерен ефект поддържащата инфузия може да бъде продължена със скорост 0.05 мг/кг в минута и увеличена стъпаловидно (със стъпки от 0.1 мг/кг в минута до максимум 0.2 мг/кг в минута), като всяка стъпка продължава ≥4 минути.

Поведение по време на анестезията и хирургичната интервенция

Хирургичното отстраняване на феохромоцитома е процедура, свързана с висок риск, поради което трябва де се извършва от екип с голям опит. Сутринта преди операцията трябва да се приемат последните орални дози на α- и β-адренергичните блокери. Трябва да се избягва прилагането на phentanyl, ketamine и morphine, защото те могат да стимулират освобождаването на катехоламини от феохромоцитома. Трябва да се избягва също и блокирането на парасимпатикусовата нервна система с атропин поради опасност от тахикардия. Въвеждането в анестезия може да се извърши с венозно инжектиране на propofol, etomidate, barbiturates в комбинация със синтетични опиоиди. От газовете за анестезия трябва да се избягват halothane и desflurane. Необходимо е мониториране на сърдечносъдовите и хемодинамичните показатели, както и продължително измерване на интраартериалното налягане и сърдечния ритъм. Ако болният е със застойна сърдечна недостатъчност или намалени сърдечни резерви, необходимо е мониториране на белодробното капилярно wedge налягане.


Оперативно лечение: Класическата операция е свързана с 2% периоперативна смъртност. При лапароскопската хирургия е налице 10 пъти по-малък риск /0,2% смъртност/, но този метод е приложим само при по-малките феохромоцитоми /максимум до 6-8 см/. Лапарскопската адреналектомия може да премине в отворена адреналектомия при наличие на адхезии, инвазии или недостатъчен хирургичен опит. При малигнен тумор трябва да се направи възможно най-широка резекция. Ако преоперативно е планувана двустранна адреналектомия, болният трябва да получи глюкокортикоиди непосредствено преди операцията. При болни със синдрома на VHL трябва да се направи билатерална адреналектомия със запазване на надбъбречната кора.

При абдоминалните параганглиоми се препоръчва отворена лапаротомия с достъп по предната срединна линия. За отстраняването на параганглиомите в областта на шията, гръдния кош и пикoчния мехур би трябвало да се формират екипи със специалисти от различни области. Сърдечните феохромоцитоми може да наложат трансплантация на сърце. Ако по време на хирургичната интервенция са извършвани манипулации и при двете надбъбречни жлези, като потенциална причина за постоперативна хипотония трябва да влезе в съображение и надбъбречната недостатъчност.


Постоперативно поведение

Ако се установи хипотония по време на операцията (след отстраняване на тумора) или в постоперативния период се налага възстановяване на плазмения обем: около 2–3 л физиологичен разтвор в деня преди и 0.5–1.5 пъти от общия кръвен обем на пациента в първите 24–48 часа след отстраняването на тумора. Полуживотът на metyrosine и phenoxybenzamine е 12 часа, поради което са необходими около 36 часа за възстановяване на симпатикусовата авторегулация. След този период настъпва повишение на бъбречния кръвоток, КН и сърдечната честота стават стабилни. Заместването с течности се определя от стойностите на КН, сърдечната честота, централното венозно налягане и диурезата.

В ранния постоперативен период може да се наблюдава хипогликемия, което налага мониториране на кръвната захар.

При някои пациенти хипертонията може да продължи 4-6 седмици постоперативно.


Проследяване: Постоперативно трябва да се изследват фракционирани катехоламини и метанефрини в 24 часова урина. Препоръчва се изследването да се извърши поне 2 седмици след оперативната интервенция. Нормалните резултати предполагат пълно отстраняване на феохромоцитома. След операцията веднъж годишно трябва да се изследват фракционирани уринни катехоламини или метанефрини или плазмени метанефрини. При доказан малигнен тумор един път годишно се налага провеждане на биохимични и образни изследвания за търсене на метастази или мултиплени първични тумори. Проследяване чрез CТ или MRI не е необходимо, освен в случаите, когато метанефрините и/или катехоламините са високи или когато още при откриването на тумора са били установени леко повишени нива на катехоламини/метанефрини.

АДИСОНОВА БОЛЕСТ

Първична надбъбречна недостатъчност

Определение:

  • Състояние, свързано с недостатъчна продукция на хормоните, секретирани от надбъбречната кора

Диагноза

  • Диагнозата на Адисоновата болест се поставя чрез:

    • изследване на нивата на серумния кортизол и адренокортикотропния хормон /АКТХ/

    • при необходимост осъществяване на допълнителни тестове /тест със Синактен/

Цел на лечението

  • Цел на лечението: адекватно заместване на липсващите глюко- и минералокортикоиди без да се допуска предозиране

Лечение - кортикостероиди

  • Лечението е доживотно, заместващо

  • Естествени глюкокортикоиди- хидрокортизон /не е регистриран в България като таблетна форма/

  • Синтетични аналози- преднизон и преднизолон

  • Дехидрокортизон /Преднизон/, табл. 5 мг

  • Преднизолон, табл. 5мг

  • Използват се в доза 5-10 мг/дневно

  • Пленадрен, табл. 5мг /хидрокортизон с удължено освобождаване, не е регистриран в България/

Нежелани лекарствени реакции

  • Покачване на теглото

  • Артериална хипертония

  • Хирзутизъм

  • Поява на стрии, акне, петехии, забавено заздравяване на рани

  • Менструални нарушения

  • Афективни нарушения /раздразнимост, еуфория, депресия и лабилност на настроението, възбудимост,безпокойство/

Лечение - минералокортикоиди

  • Fludrocortisone acetate

  • Cortineff /Кортинеф/, табл. 0,1 мг

  • Дозировка: 0,05-0,2 мг/дн

Противопоказания:

  • Хиперчувствителност към флудрокортизон или някои от другите компоненти на продукта

  • Системна гъбична инфекция

Нежелани лекарствени реакции

  • Артериална хипертония

  • Отоци

  • Застойни явления в кръвообращението

  • Хипокалиемия

  • Хипокалиемична алкалоза

Мониториране на лечението

  • Клинично - за симптоми на предозиране- кушингоидни симптоми /проследяват се артериално налягане, телесно тегло, наличие на стрии и отоци/

  • Биохимично – електролити; плазмена ренинова активност /ПРА/- показател за заместването с минералокортикоиди

ЖЕНСКИ ХИПОГОНАДИЗЪМ

Намаление или отпадане на яйчниковите функции в резултат на увреждане на гонадите (първичен или хипогонадотропен хипогонадизъм) или при засягане на регулиращото действие на хипофизата, съотв. хипоталамуса (вторичен или хипогонадотропен хипогонадизъм).



Към женския хипогонадизъм спадат:

  • Овариална дисфункция Е 28.8

  • Синдром на Търнър Q 96.0

  • Хипопитуитаризъм Е23.0

  • Хипоталамична дисфункция Е 23.3


Диагнозата се поставя въз основа на:

  • клинични признаци за отпадане на яйчниковата хормонална секреция ,

  • ановулация, съответно аменорея.

ЗАМЕСТВАЩО ЛЕЧЕНИЕ ХОРМОНИ

С лечението се цели:

Предизвикване и поддържане на вторичните полови признаци и сексуалната функция, включително (псевдо-) менструации, а също укрепване и поддържане на костната минерална плътност.

Чрез хормонално заместване с периферни яйчникови хормони не е възможно подобряване на репродуктивната функция. За възстановяването и поддържането й (по правило при хипогонадотропния хипогонадизъм) се прилага хормонално лечение с гонадотропини, съответно кломифен, но поради опасност от усложнения (свръхстимулационен синдром) този вид терапия се извършва в екип или самостоятелно от гинеколог .

Монохормоналната терапия с естрогени се прилага само при хистеректомирани жени или при млади момичета за ограничен период от време с цел иницииране на пубертета.

Комбинираната терапия включва естрогени и гестагени по установена схема.

По-важни лекарствени форми у нас:

Estraderm, Estrofem (първите две съдържаят само естрадиол), Climen, Cyclo-Progynova, Klimonorm, Kliogest, Trisequens, Remifemin (фитоестроген) и др.



Гестагени: Duphaston (didrogesterone), Orgametril, Primolut Nor, Provera

Противопоказания:

  • неизяснено генитално кървене

  • активно чернодробно заболяване

  • дълбоки венозни тромбози

  • остро тромбоемболично заболяване

  • ендометриален карцином

  • карцином на glandula mammae


Мониториране на лечението:

  • клинично – развитие и поддържане на женския хабитус,

  • ултразвуково проследяване на ендометриалната дебелина;

  • периодически – контролен преглед от гинеколог;

  • ултразвуково проследяване на млечните жлези.


Лечение с кломифен (Clomid, Clostylbegyt):

Показания:

  • жени с ановулаторни менстуационни цикли

  • хипоталамична аменорея

  • лутеинова недостатъчност

Започва се с 25 – 50 мг дневно за 5 дни, при липса на успех дозата се покачва на 100, евентуално на 150 мг дн.

С това лечение се цели да се стимулира овулацията, съответно забременяването.



Нежелани и странични явления:

  • свръхстимулиране на яйчниците (рядко с този медикамент)

  • дискомфорт в млечните жлези

  • гадене, повръщане

ПОЛИКИСТОЗНИ ЯЙЧНИЦИ (ПКЯ)

Хронично нарушение, изявяващо се с ановулация и с хиперандогенизъм.

E 28.2

Синдромът е най-честото ендокринно нарушение при жените в репродуктивна възраст – засяга 5 – 10% от тях.



Каталог: userfiles -> files
files -> Специална оферта за сезон 2015/2016 в Евридика Хилс Пампорово Нощувка със закуска
files -> Правила за условията и реда за предоставяне на стипендии за специални постижения на студентите във висшето училище по застраховане и финанси
files -> Наредба №111 от 12 октомври 2006 Г. За изпитване на продукти за растителна защита и одобряване на бази на физически и юридически лица
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> Гарантирани вземания на работниците и служителите
files -> I общи разпоредби Ч


Поделитесь с Вашими друзьями:
1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2019
отнасят до администрацията

    Начална страница