Инсулинови препарати, инжектиране и обучение



страница8/9
Дата07.05.2017
Размер1.23 Mb.
1   2   3   4   5   6   7   8   9

Диагнозата се поставя въз основа на критериите от Ротердамския консенсус:

  • Биологичен и/или клиничен хиперандрогенизъм

  • Хронична ановулация

  • Поликистични яйчници ( ≥ 12 фоликула във всеки яйчник с размер 2-9 mm)

  • Изключване на други нарушения

При синдрома на поликистичните яйчници е повишено серумното ниво на общия тестостерон, на свободната фракция на тестостерона (в най- висок % от случаите) и/или серумното ниво на ДХЕАС.

В последно време за определяне на яйчниковия резерв и за мониториране на лечението като по-добър метод от ултразвувото изследване на яйчниците се наложи определянето на серумното ниво на антимюлеровия хормон (АМХ).

От жените със синдрома:


  • 40 -70% са с наднормено тегло или със затлъстяване,

  • 75% отговарят на критериите за резистентност към инсулина,

  • Метаболитен синдром се наблюдава у 62% от жените със СПКЯ и затлъстяване.


Синдромът се асоциира с повишен риск от развитие на рак на :

  • ендометриума

  • гърдата

  • Яйчниците


При ПКЯ е повишена честотата на :

  • захарен диабет тип 2

  • метаболитен синдром

  • сърдечно-съдови заболявания


Лечение

Цел:


Средства:

  • Орални контрацептиви

  • Антиандрогени

  • Clomiphene citrate

  • Рекомбинантен ФСХ

  • Дългодействащи агонисти на GnRH

  • 5α-редуктазни инхибитори (Finasteride)

Лечението с последните три средства следва да се извършва в екип или само от гинеколог.



Орални контрацептиви: Yasmin, Yaz,

Diane 35 (антиандроген с естрогенна компонента)

Лечението се извършва по схема.

Използват се в случаите, когато на пациентката не предстои бременност.

Лечението има благоприятен ефект върху регулоране на цикъла и по отношение на хиперандрогенията – хирзутизъм, акне.

Кломифен цитрат: (Clomid, Clostylbegyt), табл. 50 мг

Започва се с 25 – 50 мг дневно за 5 дни, при липса на успех дозата се покачва на 100, евентуално на 150 мг дн.

С това лечение се цели да се стимулира овулацията, съответно забременяването.

Ефектът върху хиперандрогенните прояви е несигурен и ограничен.



Противопоказанията и при двете групи средства са същите, както заместващото лечение с естрогени.

Инсулинови очувствители: Мetformin (siofor, metfogamma, metformin)

В последните години това лечение се наложи като първостепенно поради водещия патогенетичен фактор на инсулинова нечувствителност.

Може да се назначава и на момичета след навършване на 13 години.

Лечението с метформин спомага за:


    • преодоляване на хиперинсулинизма и стероидната дисфункция

    • регулиране на овулацията и повишаване на фертилитетния потенциал

Лечението с metformin възстановява овулациите и повишава възможността за забременяване, особено когато се комбинира с clomiphene citrate.

Нежелани и странични действия на Metformin:

Гастроинтестинални: диария, гадене или повръщане, флатуленция, коремен дискомфорт.

Лактатна ацидоза –крайно рядко при момичета и жени в млада и средна възраст.

Редукция на чревната абсорбция на витамин В12 .

Метформин не бива да се използва заедно с:

cimetidine, ranitidine, digoxin, amiloride, quinidine, triamterene,

trimethoprim, vancomycin, йодсъдържащи контрастни вещества

Мониторирането се извършва чрез:


  • ултразвуково проследяване на фоликуларния растеж

  • ултразвуково определяне на дебелината на ендометриума

  • определяне на серумното ниво на АМХ

  • определяне на серумното ниво на общия тестостерон (ев. и на свободната фракция на тестостерона)


МЪЖКИ ХИПОГОНАДИЗЪМ

Намаление или отпадане на една от функциите на на тестисите - ендокринната (хормоналната) или екзокринната (сперматогенната), или на двете заедно. Хипогонадизмът може да възникне при увреждане на самите тестиси (първичен или хипогонадотропен хипогонадизъм) или при засягане на регулиращото действие на хипофизата, съотв. хипоталамуса (вторичен или хипогонадотропен хипогонадизъм).



Към мъжкия хипогонадизъм спадат:

  • Тестикуларна хипофункция Е 29.1

  • Синдром на Клайнфелтър Q 98.0

  • Хипофункция на тестисите след медицински процедури Е 89.5

  • Хипогонадизмът може да съпътства и:

  • Хипопитуитаризъм Е23.0

  • Хипоталамична дисфункция Е 23.3

  • Метаболитен синдром Е 66.8

  • Диабет 2 тип Е 11.4


Диагнозата мъжки хипогонадизъм се поставя въз основа на:

  • клинични признаци за отпадане на тестикуларната хормонална секреция ,

  • ниски нива на общия тестостерон в кръвния серум.

Мъжете със затлъстяване и с метаболитен синдром и всички с намалено либидо и еректилна дисфункция подлежат на изследване и при ниски стойности на тестостерона – на заместване при положение, че няма противопоказания.

ЗАМЕСТВАЩО ЛЕЧЕНИЕ С ТЕСТОСТЕРОН

При стойности на общия тестостерон над 12 nmol/l не се налага заместващо хормонално лечение.

Когато нивото на общия тестостерон е трайно под 8 nmol/l е необходимо извършването на хормонална субституция, която при липса на показания в повечето случаи е пожизнена.

При серумно тестостероново ниво между тези две стойности (8 – 12 nmol/l) заместване с тестостерон се предприема според наличните симптоми и при понижена свободна фракция на тестостерона.





На нашия пазар са регистрирани три лекарствени форми:

  • Omnadren 250 mg, amp. i.m., производител Ciech Polfa, Pharmaceutical Works Jelfa S.A.;

  • Nebido 1000 mg/4 ml amp.i.m., производител Bayer Pharma;

  • AndroGel – gel 50 mg x 30 sachets, производител Besins International, маркетира се от Solvay Pharma


С лечението се цели:

Предизвикване и поддържане на вторичните полови признаци и сексуалната функция, укрепване и поддържане на костната минерална плътност.

Серумното ниво на тестостерона в хода на заместващото лечение следва да се поддържа около средата на нормата за млади здрави мъже.

Чрез хормонално заместване с тестостерон не е възможно подобряване на репродуктивната функция (сперматогенезата). За възстановяването и поддържането й (по правило при хипогонадотропния хипогонадизъм) се прилага друго хормонално лечение.



Противопоказания

А. Абсолютни:

Б. Относителни:

    • еритроцитоза и хипервискозитет,

    • нетретирана сънна апнея,

    • изразена доброкачествена простатна хиперплазия,

    • некомпенсирана тежка сърдечна недостатъчност.


Нежелани и странични действия на тестостероновото лечение:

  • омазняване на кожата и акне,

  • оплешивяване от мъжки тип,

  • покачване на хематокрита (обикновено при по-възрастни мъже),

  • гинекомастия,

  • потискане на сперматогенезата,

  • предизвикване или утежняване на сънна апнея


Мониториране на лечението:

  • клинично – поддържане на мъжкия хабитус,

  • серумно ниво на общия тестостерон – в края на първите три месеца след включване на лечение и след това по преценка ежегодно;

  • хематорит и PSA – преди и на всеки три месеца през първата година след започване на лечението и след това – веднъж годишно;

  • ректално туширане – преди и на третия месец от включване на лечението, след това според възрастта на пациента и указанията за скрининг на простатен карцином.


ЗАМЕСТВАЩО ЛЕЧЕНИЕ С ГОНАДОТРОПИНИ

При вторичен хипогонадизъм и желание за бременност:

  • тестостерон не се дава или хормоналното заместване с тестостерон се прекратява и

  • преминава се към инжектиране на ФСХ (Puregon, Gonal F) или човешки менопаузален хормон (Merional) + човешки хорингонадотропин (Pregnyl) .


Мониторирарене:


Странични действия: Относително малко, предимно гинекомастия.

Продължителност - Лечението продължава до поява на сперматозоиди в еякулата и/или настъпи бременност. Успех по отношение на индуциране на сперматогенеза се наблюдава в 80 – 96%, а за забременяване – 38 – 51% от случаите с хипогонадотропен хипогонадизъм.

Нормогонадотропен идиопатичен инфертилитет, вкл. необструктивна азооспермия:

Ефектът от гонадотропното лечение не е така сигурен и приложението му е спорно.



МЕТАБОЛИТЕН СИНДРОМ

Дефиниция: Метаболитният синдром представлява комплекс от взаимно свързани рискови фактори за развитие на захарен диабет и сърдечно-съдови заболявания. Тези рискови фактори включват дисгликемия, дислипидемия, артериална хипертония и висцерален тип затлъстяване.

Критерии за диагноза

През 2010 год. работна група към Българския институт “Метаболитен синдром” (БИМС) изготви национален консенсус за поведение при МС, който предлага следните критерии:

Повишена обиколка на талията à за мъже ≥ 94 cm, за жени ≥ 80 cm

Повишени нива на триглицеридите à ≥ 1.7 mmol/l или прием на медикаменти за повишени триглицериди;

Намалени нива на HDL-холестерола à по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3 mmol/l за жени или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL-холестерола;

Повишено артериално налягане à систолно ≥ 130 mmHg и/или диастолно ≥ 85 mmHg, или прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за хипертония;

Повишена плазмена глюкоза на гладно à ≥ 5.6 mmol/l или прием на медикаменти за хипергликемия.

Според КБИМС се изисква наличието на поне 3 от горепосочените критерии за да се приеме наличие на метаболитен синдром.



Диагностични процедури при пациенти с метаболитен синдром

Задължителните диагностични процедури при пациенти с един или няколко от компонентите на метаболитния синдром трябва да включват:



  1. Физикален преглед: измерване на ръст, тегло, обиколка на талията; изчисляване на ИТМ и HOMA индекс.

  2. Лабораторни показатели: СУЕ, ПКК, кръвна захар на гладно, ОГТТ с изследване на инсулинови нива /по преценка/, липиден профил (TChol, LDL, HDL, TG), креатинин, пикочна киселина, трансаминази (ASAT, ALAT); електролити (K,Na); обща урина

При ЗД тип 2: КЗП; НвА1с; CRP; микроалбуминурия + горепосочените рутинни биохимични показатели.

Лечение и проследяване на пациентите с метаболитен синдром

Основните принципи на лечението на пациентите с метаболитен синдром включват:



  1. Немедикаментозно повлияване / режим, диета, физическа активност

  2. Медикаментозна терапия

Успехът от лечението на метаболитния синдром се определя от степента на корекция на комплекса от рискови фактори, които формират диагнозата при съответния пациент.

За оценка на ефекта от лечението са въведени таргетни нива за всеки един от компонентите на МС.



Рисков фактор

Прицелно ниво

Уточнение

Обиколка на талията

мъже <94 cm,

жени <80 cm



Ежегоден контрол при

АН>130/85, но < 140/90;

При данни за хипертония контрол при всяко посещение при лекар


ИТМ

< 25 kg/m2

Артериално налягане

< 130/80 mmHg

Общ холестерол

<4.5 mmol/l,

желателно <4.0



Липидният профил следва да се определя ежегодно при нормални стойности, а при отклонение и/или терапия – по преценка

Серумен LDL-C

<2.5 mmol/l,

желателно <2.0



Серумен HDL-C

мъже >1.0 mmol/l,

жени >1.2 mmol/l



Серумен не - HDL-C

< 3.4 mmol/l

Триглицериди

< 1.7 mmol/l

Кръвна захар на гладно

< 5.6 mmol/l

Кръвната захар на гладно се определя след 12-часово гладуване, ежегодно при нормални стойности.

Кръвна захар 2 ч.след хранене

< 7.8 mmol/l

HbA1c при ЗД2

< 6.5%

Алгоритъм на лечение и проследяване на пациентите с метаболитен синдром

Удобен за клиничната практика е предложения от КБИМС тристъпален алгоритъм на поведение:



І. Първа стъпка: Оценка на риска

Препоръчва се да се определи глобалния 10-годишен риск за поява на коронарна болест на сърцето или сърдечно-съдово заболяване при пациентите с метаболитни нарушения.

Според експертната група на БИМС SCORE е най-точната система за оценка на риска в Европейската популация, като е и най-лесна за широко приложение. Поради това КБИМС препоръчва нейното използване.

За българските пациенти с МС следва да се възприемат следните стойности за оценка на риска:



  • много висок (10-годишен риск за смърт > 15%), клинично изявена атеросклеротична болест /преживяни коронарни инциденти или и метаболитен синдром

  • висок риск (10-годишен риск 10-15%), диагностицирана коронарна болест или захарен диабет

  • умерен риск (5-10%) и поне 2 големи рискови фактора

Съобразно определения риск при пациентите с метаболитни нарушения следва да се въздейства активно върху конкретните рискови фактори.





ІІ. Втора стъпка: Промяна в начина на живот

Конкретните мерки включват: понижение на телесното тегло, повишена физическа активност, промяна на хранителните навици, антиатерогенна хипокалорийна диета, отказ от тютюнопушене.



ІІІ. Трета стъпка: Медикаментозно лечение

Медикаментозното лечение се налага като следващ етап при пациентите, при които промяната в начина на живот е невъзможна или неефективна.

Патофизиологичното лечение на МС се свежда до патофизиологично лечение на отделните компоненти, които го формират.

1. Медикаментозно лечение на дислипидемията

Интензивността на терапията се определя от абсолютния 10-годишен риск за развитие на ССЗ. Прицелните нива на липидните стойности по време на терапията зависят от оценката на риска.



  • при умерен риск цел на терапията е да се постигнaт нива на LDL- С < 3.4 mmol/l, а на не-HDL-С < 4.1 mmol/l.

  • при високорискови болни прицелните нива са <2.5 mmol/l за LDL-ch и <3.4 mmol/l за не-HDL-С.

  • при много висок риск прицелните нива за LDL-С се понижават под 2.0 mmol/l.


Антилипемични медикаменти

1.1 Статини
Препарати и дозов режим


  • Atorvastatin (Atoris, Sortis, Torvacard, Tulip и др.)- филм табл. 10, 20 и 40 mg; начална доза- 10 мг; максимална доза – 80 мг

  • Fluvastatin (Lescol) – табл. 40 и 80 mg (XL); начална доза 20-40 мг; максимална доза – 80 мг

  • Lovastatin (Holetar, Lipopres)- табл. 20 и 40 mg; начална доза 10-20 мг; максимална доза – 80 мг

  • Pravastatin (Lipostat) табл. 10 и 20 mg; начална доза 10 мг; максимална доза – 40 мг

  • Simvastatin (Zocor, Vazilip, Simvacor, Simvacard и др.) - филм табл. 10, 20, 40 и 80 mg; начална доза 20 мг; макс. доза – 80 мг

  • Rosuvastatin (Crestor, Rosucard)- филм табл. 5,10,20,40 mg; начална доза 5-10 мг; максимална доза – 40 мг


Механизъм на действие на статините: Статините са блокери на НМG-CoA-редуктаза - един от ключовите ензими в холестероловата синтеза в черния дроб.

Резултат от лечението: в най-голяма степен намаляват нивото на LDL- холестерол в кръвта (20-55%); умерено понижават нивото на триглицеридите (10-20%), повишават слабо нивото на НDL- холестерола (5-10%)

Допълнителни благоприятни ефекти: противовъзпалителен ефект върху съдовата стена и стабилизиращ ефект върху атеросклеротичната плака; намаляват риска от повторен миокарден инфаркт и мозъчен инсулт и съответно сърдечно-съдовата и общата смъртност.

Терапевтична схема: Терапията със статини започва с минимална доза, която при незадоволителен ефект постепенно се увеличава. Препоръчително е цялата дневна доза да се приема вечер поради физиологично по-интензивната холестеролова синтеза в нощния период.

Странични ефекти на статините:

Чести: стомашно-чревни оплаквания (коремни болки, запек, диария, метеоризъм), главоболие, мускулни болки, обриви.

Редки, но сериозни:

- Увреждане на скелетната мускулатура (миопатия, рабдомиолиза) е най-сериозното нежелано събитие при лечение със статини. Изявата й се потенцира при комбинирането приложение на статини с др. антилипемици (фибрати и никотинова киселина). С цел прогнозиране и мониторира на риска от миопатия се препоръчва проследяване на нивата на серум. Креатинфосфо-киназа (СРК, КФК) в хода на лечението . Клиничните симптоми са миалгии, мускулна слабост, фебрилитет трябва да бъдат запознати с риска от миопатия и рабдомиолиза и да уведомят лекуващия си лекар при мускулни оплаквания.

- Повишаване на чернодробни ензими (трансаминази) в кръвта се наблюдава при 1-2% от пациентите на статинова терапия и е обикновено обратимо. Спиране на статините се налага само при трикратно увеличени стойности на чернодробните трансаминази.



Контраиндикации за приложение на статини: алергия; бременност и кърмене; заболявания на скелетната мускулатура; чернодробни заболявания.

1.2. Фибрати
Препарати и дозов режим


  • Fenobibrate : препарати:

Fenofibrate BMS капс. 100 мг; начална доза: 3х1 капс; поддържаща: 2х1 капс

Fenofibrate NIHFI капс. 200 мг; дневна доза: 1 капсула

Lipanthyl 200M; Lypanthyl Supra – tabl. modified release 160 mg) - дн. доза: 1 капс


  • Gemfibrozil (Ipolipid)- капс. 300, табл.600 mg; дневна доза: 900 – 1200 мг разпределена в 2 приема преди хранене.

  • Ciprofibrate (Lipanor)- капс. 100 mg; дневна доза – 100 мг


Механизъм на действие на фибратите: свързват се с ядрени рецептори в хепатоцитите (PPARs), чието активиране стимулира синтеза на липопротеинлипазата – увеличава се продукцията на аро А и намалява на ароС, в резултат на което намалява синтезата и съответно циркулаторните нива на триглицеридите с 20-50% и се повишават нивата на НDL с 10-20%. Намаляването на LDL е в по-малка степен (5-20%) или без промяна.

Допълнителни благоприятни ефекти: антиагрегантен ефект

Индикации: фибратите са средство на избор за лечение на хиперлипидемия с увеличение предимно на триглицеридите.



Терапевтична схема: прилагат се еднократно дневно по време на хранене.

Странични ефекти на фибратите

Чести: стомашно-чревни оплаквания (коремни болки, гадене, запек или диария и др.), кожни реакции, оплаквания от страна на ЦНС (главоболие, световъртеж и др.)

Редки, но по-сериозни нежелани реакции:

- повишаване на чернодробни ензими (трансаминази) в кръвта. Препоръчително е преди започване и по време на лечението с фибрати да се проследяват периодично трансаминазите.

- Увеличават риска от миопатия и рабдомиолиза при комбинирано лечение със статини. Самостоятелното им приложение не носи риск.

- Потенцират образуване на жлъчни камъни.



Контраиндикации: нефролитиаза; тежки чернодробни и бъбречни заболявания, бременност и кърмене.

1.3. Никотинова киселина (Nicotinic acid; vitamin B3)

Препарати и дозов режим

Niaspan таблетки с удължено освобождаване 375 mg , 500 mg, 750 mg, 1000 mg

Схема за достигане на оптималната терапевтична доза: постепенно покачване на дозата до препоръчителната дневна доза 1000 мг; Максимална доза – 2г

Механизъм на действие на никотиновата киселина
Осъществява антилипемичното си действие на 2 нива: 1. инхибира липолизата в мастните клетки; 2. потиска синтезата и естерификацията на мастни киселини в черния дроб.

Резултат: Никотиновата киселина намалява значително нивото на триглицеридите и умерено нивото на LDL, като повишава нивото на HDL (до 35%)

Индикации: смесена хиперлипидемия и особено при ниски нива на HDL.

Допълнителни благоприятни ефекти: антитромботичен ефект

Странични ефекти на никотиновата киселина: флъш-синдром , главоболие, световъртеж, стомашно-чревни оплаквания, хиперурикемия, хипергликемия, чернодробни увреждания и др.

Контраиндикации: свръхчувствителност към никотинова к-на; чернодробна дисфункция, язвена болест, бременност и кърмене.

Специално внимание: при пациенти с подагра и захарен диабет

1.4. Йонообменни смоли (жлъчни секвестранти)

Препарати и дози:

Cholestyramine – 4-16 g/дневно

1   2   3   4   5   6   7   8   9


База данных защищена авторским правом ©obuch.info 2016
отнасят до администрацията

    Начална страница