ГЛАВА IV. ОБРАЗЦИ НА ПРИЛОЖЕНИЯ
Приложение №1
ПРЕДСТАВЯНЕ НА УЧАСТНИК
в открита процедура за участие в обществена поръчка с предмет: „Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
За обособена позиция……………………………………………
АДМИНИСТРАТИВНИ СВЕДЕНИЯ1
Наименование на участника:
|
|
БУЛСТАТ/ЕИК/ЕГН (или друга идентифицираща информация в съответствие със законодателството на държавата, в която участникът е установен):
|
|
Седалище и адрес на управление:
|
пощенски код, населено място, ул./бул. №, блок №, вход, етаж
|
Адрес за кореспонденция:
|
пощенски код, населено място, ул./бул. №, блок №, вход, етаж
|
телефон №:
|
|
факс №:
|
|
e-mail :
|
|
Лице за контакти:
|
Трите имена
|
Длъжност:
|
|
телефон / факс / e-mail :
|
|
Участникът се представлява заедно и/или поотделно/друго (невярното се зачертава) от следните лица:
|
|
Лица, представляващи участника по учредителен акт: (ако лицата са повече от едно, се добавя необходимият брой полета):
|
Трите имена, ЕГН, лична карта №, издадена на и от МВР , адрес
|
Данни за банковата сметка:
|
|
Обслужваща банка:
|
|
IBAN:
|
|
BIC:
|
|
Титуляр на сметката:
|
|
УВАЖАЕМИ ИНЖ ВАРЕВ,
1. Заявяваме, че желаем да участваме в обявената от Вас открита процедура за обществена поръчка с предмет: „Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
За обособена позиция……………………………………………………………, като подаваме оферта при условията, обявени в обявлението и документацията за участие и приети от нас.
2. Задължаваме се да спазваме всички условия на възложителя, посочени в обявлението и документацията, които се отнасят до изпълнението на поръчката, в случай че същата ни бъде възложена.
3. Декларираме, че приемаме условията за изпълнение на обществената поръчка, заложени в приложените към документацията за участие техническо задание и проект на договор.
4. Декларираме, че сме запознати с указанията и условията за участие в обявената от Вас обществена поръчка. Съгласни сме с поставените от Вас условия за участие и ги приемаме без възражения.
5. Запознати сме и приемаме условията на проекта на договора. Ако бъдем определени за изпълнител, ще сключим договор в законоустановения срок.
6. Декларираме, че при изготвяне на офертата ни са спазени изискванията за закрила на заетостта, включително условията на труд и минимална цена на труда2.
7. При изпълнението на обществената поръчка няма да ползваме/ще ползваме (относимото се подчертава) следните подизпълнители:
1).................................................................................................................................................................... (наименование на подизпълнителя, ЕИК/ЕГН, вид на дейностите, които ще изпълнява, дял от стойността на обществената поръчка (в %)
2).................................................................................................................................................................... (наименование на подизпълнителя, ЕИК/ЕГН, вид на дейностите, които ще изпълнява, дял от стойността на обществената поръчка (в %)
8. Приемаме срокът на валидността на нашата оферта да бъде 180 (сто и осемдесет) календарни дни считано от крайния срок за подаване на оферти.
Лице/-а/, упълномощено/-и/ да подпише/-ат/ предложението за и от името на Участника: ….......................................................................……….……………………………………….….. (изписва се името, фамилията и длъжността на участника или лицето или лицата с представителна власт по закон или упълномощени да подпишат предложението за и от името на участника)
Неразделна част от настоящия документ са:
а) изисканите от възложителя доказателства за упражняване на професионална дейност по чл. 49 от ЗОП.
б) декларация по чл. 47, ал. 9 от ЗОП
Наименование на участника
|
___________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Представляващ (име и фамилия)
|
___________________________
|
Подпис (и печат)
|
___________________________
|
|
|
|
|
Приложение № 2
Д Е К Л А Р А Ц И Я 3
по чл. 47, ал. 9 от Закона за обществените поръчки
Подписаният/та ............................................................................................................
(трите имена)
…………………………………………………………………………………………………...
(данни по документ за самоличност)
в качеството си на ………….………..…………………………………….………..................
(длъжност)
на …………………………………………………………………………................................
(наименование на участника/член на обединение, ЕИК/БУЛСТАТ, седалище и адрес на управление)
Във връзка с открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
За обособена позиция………………………………………………………………………………
Д Е К Л А Р И Р А М:
1. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 – 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 – 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 – 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 – 252 от Наказателния кодекс;
2. Представляваният от мен участник не е обявен в несъстоятелност.
3. Представляваният от мен участник не се намира в производство по ликвидация, нито в подобна процедура съгласно националните закони и подзаконови актове.
4. Представляваният от мен участник (отбелязва се само едно обстоятелство, което се отнася до конкретния участник):
а) няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган;
б) има задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, но за същите е допуснато разсрочване/отсрочване;
в) няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен (при чуждестранни участници).
5. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм свързан по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на ЗОП с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.
6. Представляваният от мен участник не е сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
7. Представляваният от мен участник (вярното се отбелязва):
а) не е в открито производство по несъстоятелност и не е сключил извънсъдебно споразумение с кредиторите си по смисъла на чл. 740 от Търговския закон;
б) не се намира в подобна на посочената в буква „а“ процедура съгласно националните си закони и подзаконови актове, включително когато неговата дейност е под разпореждане на съда (при чуждестранни участници);
в) не е преустановил дейността си.
8. Представляваният от мен участник не е виновен за неизпълнение на задължения по договор за обществена поръчка (включително по отношение на сигурността на информацията и сигурността на доставките в поръчки по чл. 3, ал. 2 ЗОП), доказано от възложителя с влязло в сила съдебно решение.
9. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитиран съм (невярното се зачертава) за:
а) престъпление по чл. 136 от Наказателния кодекс, свързано със здравословните и безопасни условия на труд;
б) престъпление по чл. 172 от Наказателния кодекс против трудовите права на работниците.
10. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 313 от Наказателния кодекс във връзка с провеждане на процедури за възлагане на обществени поръчки.
Известна ми е/известна ние е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за деклариране на неверни данни.
Задължавам се при промени в горепосочените обстоятелства да уведомя възложителя в 7-дневен срок от настъпването им.
Публичните регистри (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), в които се съдържа информация за посочените обстоятелства по т. 1 – 4, както и по т. 7, 9 и 10 са:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
Компетентните органи (съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен), които са длъжни да предоставят служебно на възложителя информация за обстоятелствата по т. 1 – 4, както и по т. 7, 9 и 10 са:
1. ............................................................................................................................................................
2. ............................................................................................................................................................
3. ............................................................................................................................................................
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Име и фамилия
|
__________________________
|
Подпис и печат
|
__________________________
|
Длъжност
|
__________________________
|
1Забележки:
Декларацията се представя задължително от лицето/лицата, които представляват съответния участник според документите му за регистрация. Декларацията е задължителна част от офертата и се прилага в Плик № 1.
Приложение № 2а
ДЕКЛАРАЦИЯ___(от_подизпълнителя)_по_чл._47,_ал._1_и_ал._5_от_ЗОП'>ДЕКЛАРАЦИЯ
(от подизпълнителя)
по чл. 47, ал. 1 и ал. 5 от ЗОП
Подписаният/та ............................................................................................................
(трите имена)
…………………………………………………………………………………………………...
(данни по документ за самоличност)
в качеството си на ………….………..…… на ………………………………………….
(длъжност) ( наименование, ЕИК)
подизпълнител на ………………………………, участник в открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
за обособена позиция………………………………………………………………………………
Д Е К Л А Р И Р А М:
1. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 от ЗОП не съм осъждан с влязла в сила присъда/реабилитирани са (невярното се зачертава) за:
а) престъпление против финансовата, данъчната или осигурителната система, включително изпиране на пари, по чл. 253 - 260 от Наказателния кодекс;
б) подкуп по чл. 301 - 307 от Наказателния кодекс;
в) участие в организирана престъпна група по чл. 321 и 321а от Наказателния кодекс;
г) престъпление против собствеността по чл. 194 - 217 от Наказателния кодекс;
д) престъпление против стопанството по чл. 219 - 252 от Наказателния кодекс.
2. Представляваният от мен подизпълнител не е обявен в несъстоятелност.
3. Представляваният от мен подизпълнител не е в производство по ликвидация, нито се намира в подобна процедура, съгласно националните закони и подзаконови актове.
4. Представляваният от мен подизпълнител (отбелязва се само едно обстоятелство, което се отнася до конкретния подизпълнител):
а) няма задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган;
б) има задължения по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс към държавата и към община, установени с влязъл в сила акт на компетентен орган, но за същите е допуснато разсрочване/отсрочване;
в) няма задължения за данъци или вноски за социалното осигуряване съгласно законодателството на държавата, в която участникът е установен (при чуждестранни участници).
5. В качеството ми на лице по чл. 47, ал. 4 от ЗОП не съм свързан по смисъла на § 1, т. 23а от Допълнителните разпоредби на ЗОП с възложителя или със служители на ръководна длъжност в неговата организация.
6. Представляваният от мен подизпълнител не е сключил договор с лице по чл. 21 или 22 от Закона за предотвратяване и установяване на конфликт на интереси.
При промени в декларираните обстоятелства се задължавам да уведомя възложителя в седемдневен срок от настъпването им.
Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.
Дата: …...............2016 г.
Декларатор:
(име и фамилия, подпис)
Забележка: Декларацията се подписва задължително от лицето или от лицата, които представляват подизпълнителя според неговата регистрация.
Приложение №3
ДЕКЛАРАЦИЯ
за липса на свързаност с друг участник по чл. 55, ал. 7 ЗОП, както и за липса на обстоятелство по чл. 8, ал. 8, т. 2 ЗОП4
Подписаният/ата....................................................................................................................................... (трите имена) данни по документ за самоличност ................................................................................ (номер на лична карта, дата, орган и място на издаването) в качеството си на ...................................................................................................... на .................................................................................................... (наименование) ЕИК/БУЛСТАТ ........................................................................................................................ - участник в открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
За обособена позиция………………………………………………………………………………
ДЕКЛАРИРАМ:
1. Представляваният от мен участник не е свързано лице по смисъла на § 1, т. 23а от допълнителните разпоредби на ЗОП или свързано предприятие по смисъла на § 1, т. 24 от допълнителните разпоредби на ЗОП с друг участник в настоящата обществена поръчка чрез публична покана.
2. За представлявания от мен участник не са налице обстоятелствата по чл. 8, ал. 8, т. 2 ЗОП по отношение на настоящата обществена поръчка, а именно:
-
представляваният от мен участник не е външен експерт по чл. 8, ал. 7 от ЗОП ;
-
представляваният от мен участник не участва в обединение с външен експерт по чл. 8, ал. 7 от ЗОП;
-
представляваният от мен участник няма да ползва като подизпълнител външен експерт по чл. 8, ал. 7 от ЗОП;
-
Представляваният от мен участник не е свързано лице с външен експерт по чл. 8, ал. 7 от ЗОП.
Известна ми е отговорността по чл. 313 НК за неверни данни.
Наименование на участника
|
___________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Представляващ (име и фамилия)
|
___________________________
|
Подпис(и печат)
|
___________________________
|
Приложение №4
Д Е К Л А Р А Ц И Я
по чл. 56, ал. 1, т. 8 от Закона за обществените поръчки
Долуподписаният /-ната/ ……………………………………………………………., с лична карта № ………………………………….., издадена на …………………… от ………………………………., с ЕГН ……………………………………, в качеството ми на ………………….. (посочете длъжността) на ……………………………………….. (наименованието) – участник в открита процедура за възлагане на обществена поръчка с предмет: „Изпълнение на Инженеринг - проектиране и изпълнение на СМР във връзка с реализацията на Националната програма за енергийна ефективност на многофамилни жилищни сгради на територията на Община Белово“, по обособени позиции:
Обособена позиция №1:
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 1
Обособена позиция № 2
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 2
Обособена позиция № 3
Многофамилна жилищна сграда гр. Белово, бул. „Освобождение” № 87, бл. 3
За обособена позиция………………………………………………………………………………
Д Е К Л А Р И Р А М:
Участникът ………………………………………………………........(посочете наименованието на участника), който представлявам:
1. при изпълнението на горецитираната обществена поръчка няма да използва / ще използва подизпълнители (ненужното се зачертава);
2. подизпълнител/и ще бъде/бъдат ........................................... (изписват се наименованията на дружествата/лицата подизпълнители), които са запознати с предмета на поръчката и са дали съгласието си за участие в обществената поръчка;
3. вида на работите, които ще бъдат извършвани от подизпълнителите е, както следва:
подизпълнител 1 .............................................. (изписва се наименованието на първия подизпълнител) ще изпълнява следните дейности: ……….....................……………… ………........
подизпълнител 2 ...................................... (изписва се наименованието на втория подизпълнител) ще изпълнява следните дейности: ............................ …………………………………………………..
Попълнете горните данни колкото пъти е необходимо съобразно броя на подизпълнителите, които ще вземат участие.
4. дела на участие на всички подизпълнители при изпълнение на поръчката ще бъде общо ........... % от общата стойност на поръчката, в т.ч.:
- участието на подизпълнител 1 ........................................................... (изписва се наименованието на първия подизпълнител) ще бъде .............% от общата стойност на поръчката;
- участието на подизпълнител 2 ........................................................ (изписва се наименованието на втория подизпълнител) ще бъде ..................% от общата стойност на поръчката.
Попълнете горните данни колкото пъти е необходимо съобразно броя на подизпълнителите, които ще вземат участие.
5. Приемаме условията на документацията за участие и сме съгласни да отговаряме за действията, бездействията и работата на посочените подизпълнители като за свои действия, бездействия и работа.
Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Наименование на участника
|
___________________________
|
Дата
|
________/ _________ / ______
|
Представляващ (име и фамилия)
|
___________________________
|
Подпис(и печат)
|
___________________________
|
Приложение №4а
Сподели с приятели: |