Изм. Дв, бр. 67 От 2011 Г. Издадена от Министерството на здравеопазването



страница3/3
Дата25.07.2016
Размер267.95 Kb.
#5736
1   2   3




ДО ДИРЕКТОРА НА

РЗОК ГР. .....................




З А Я В Л Е Н И Е

От ........................................................................................................................................................,

(посочва се лицето, притежаващо разрешение, издадено по реда на ЗЛПХМ, за търговия на дребно с лекарствени продукти)

представлявано от .............................................................................................................................,

ЕИК/БУЛСТАТ № .........................................................................................................................................................,

IBAN ...................................................................................................................................................,

BIC ......................................................................................................................................................,

банка (клон) ........................................................................................................................................,

тел./факс № .........................................................................................................................................,

e-mail ...............................................................................................................................................................................................................................

Разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти № .........................../ .........................., издадено от министъра на здравеопазването

Адрес на аптеката: област .................................................................................................................,

община ....................................., гр./с. ...............................................................................................,

.............................................................. ул. №.....................................................................................,

.................................................тел. .....................................................................................................,

......................факс: ..............................................................................................................................,

ръководител на аптеката ..................................................................................................................,

маг. фарм. ............................................................................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................

(имена по документ за самоличност, ЕГН, УИН)

Адрес за кореспонденция: .................................................................................................................................................................................................................

телефон ................................................................................................................................................,

факс: .....................................................................................................................................................,

е-mail ....................................................................................................................................................,

моб. телефон ..........................................................................................................................................................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО

ДИРЕКТОР,

На основание чл. 16, ал. 2 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 5, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели кандидатствам за сключване на договор за отпускане на следните продукти, заплащани напълно или частично от НЗОК:




1. Диетични храни за специални медицински цели



2. Медицински изделия:




за стомирани болни



глюкомери и тест ленти



.............................................................






(отбелязват се групите, които изпълнителят желае да отпуска)

Прилагам следните документи:

.......................................................................................................................................................................................................................................

................................................................ .......................................................................................................................................................................

........................................................................................................................................................................................................................................




Дата: ...............

.....................................................




(подпис и печат на заявителя)

Приложение № 6 към чл. 16, ал. 2

(Ново - ДВ, бр. 67 от 2011 г.)

Условия и ред за сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели

I. Основни изисквания към кандидатите за сключване на договор за отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК:

1. Да притежава актуално разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, издадено по реда на ЗЛПХМ.

2. Да не е обявен в несъстоятелност.

3. Да не е в производство по ликвидация (посоченото изискване не се отнася за ЕТ).

4. Да е сключил трудови договори със съответен брой магистър-фармацевти съобразно посоченото от него работно време съгласно Наредба № 28 от 2008 г. за устройството, реда и организацията на работата на аптеките и номенклатурата на лекарствените продукти (обн., ДВ, бр. 109 от 2008 г.; изм., бр. 67 от 2010 г.).

5. Да е регистриран като администратор на лични данни по Закона за защита на личните данни.

6. На кандидата да не е наложена по предходен договор с НЗОК санкция "прекратяване на договор", влязла в сила през последните 6 месеца, предхождащи подаването на заявлението за сключване на договор.

II. Условия и ред за сключване на договор с НЗОК за отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели, заплащани напълно или частично от НЗОК:

1. Кандидатът - притежател на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, сключва договор с НЗОК чрез директора на РЗОК, на чиято територия се намира аптеката.

2. В случаите, когато притежателят на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти е разкрил повече от една аптека на територията на една РЗОК, договор се сключва за всяка една от аптеките.

3. В случаите, когато притежателят на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти е разкрил аптеки на територията на различни РЗОК, договор се сключва за всяка аптека чрез директора на съответната РЗОК, на чиято територия се намира аптеката.

4. За сключване на договор кандидатът подава до директора на РЗОК, на чиято територия се намира аптеката, заявление по образец (приложение № 2); към заявлението се прилагат следните документи:

а) разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти в аптека, издадено по реда на ЗЛПХМ;

б) съдебно решение за регистрация по ТЗ - заверен от кандидата препис;

в) удостоверение за актуално състояние на кандидата, издадено не по-рано от три месеца преди датата на подаване на заявлението - заверен от кандидата препис;

г) удостоверение, че кандидатът не е обявен в несъстоятелност - заверен от кандидата препис;

д) удостоверение, че кандидатът не е в производство по ликвидация - заверен от кандидата препис;

е) удостоверение за регистрация по БУЛСТАТ

или разпечатка от интернет страницата на Агенцията по вписванията - търговския регистър, съдържаща данни относно единния идентификационен код (ЕИК);

ж) договор за управление или трудов договор на ръководителя на аптеката в случаите, когато същият работи по трудово правоотношение - заверен от кандидата препис;

з) удостоверения за членство в Българския фармацевтичен съюз на ръководителя на аптеката и на работещите в нея магистър-фармацевти, издадени от съответната регионална колегия на БФС;

и) документ, удостоверяващ вписване в регистъра на администраторите на лични данни по Закона за защита на личните данни.

Забележка. Кандидат, вписан в търговския регистър, воден от Агенцията по вписванията към министъра на правосъдието, не представя документите по букви "в", "г", "д", "е" на основание чл. 23, ал. 4 от Закона за търговския регистър.

5. Директорът на РЗОК разглежда подадените документи и в 14-дневен срок сключва договор.

6. При непълнота и/или неточност в подадените документи директорът на РЗОК писмено уведомява кандидата за това обстоятелство и определя 14-дневен срок за отстраняването й/им. В тези случаи срокът по т. 5 спира да тече до отстраняване на непълнотата и/или неточността.

7. В случаите, когато притежателят на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти и ръководителят на аптеката не съвпадат, индивидуалният договор се подписва и от ръководителя на аптеката.

ІІІ. Основания и ред за отказ от сключване на индивидуален договор за отпускане и напълно или частично заплащане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели:

1. Директорът на РЗОК отказва да сключи договор, когато:

- кандидатът не отговаря на условията по т. І;

- не са представени някои от документите по т. ІІ, подадените документи не удостоверяват изискуемите обстоятелства или нередовностите не са отстранени от заявителя в срок.

2. Директорът на РЗОК издава в писмена форма мотивиран отказ за сключване на договор за отпускане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели.

3. Отказът се връчва на кандидата или му се изпраща по пощата с препоръчано писмо с обрат-на разписка в срок до 7 дни от издаването му.

ІV. Ред за обявяване на процедура по сключване на индивидуални договори за отпускане и напълно или частично заплащане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели и подписване на договор:

1. За обявяване на процедура по сключване на индивидуални договори за отпускане и заплащане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели директорът на РЗОК публикува на интернет страницата на НЗОК и в регионално печатно издание покана за участие в договарянето към притежателите на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти, чиито аптеки са разкрити на територията на РЗОК, в която посочва:

а) необходимите документи за сключване на договор с НЗОК и информация за мястото и срока за получаване на образец от комплекта документи;

б) място и срок на подаване на документите;

в) срок за разглеждане на документите и сключване на договори;

г) средства за комуникация и длъжностно лице за контакти в РЗОК.

2. Директорът на РЗОК обявява на видно място в сградата на РЗОК и на интернет страницата на РЗОК график за подписване на индивидуалните договори за отпускане и заплащане на медицински изделия и диетични храни за специални медицински цели.

3. След изтичане на сроковете по т. 1 директорът на РЗОК сключва договор с кандидат - притежател на разрешение за търговия на дребно с лекарствени продукти, по писмено заявление на кандидата при условие, че същият отговаря на условията и е представил всички изискуеми документи.

Приложение № 7 към чл. 19, ал. 1

(Ново - ДВ, бр. 67 от 2011 г.)









ДО

УПРАВИТЕЛЯ НА НЗОК




ЗАЯВЛЕНИЕ

от .....................................................................................................................................................................................................................................

(пълно наименование на производителя)

със седалище и адрес на управление:

...............................................................................................................................................................,

представляван от:

........................................................................................................................................................................................................................................

(за юридическо лице - пълно наименование на представителя, седалище и адрес на управление; за физическо лице - трите имена, ЕГН, постоянен адрес)

в качеството си на: производител/упълномощен представител

(невярното се зачерква)

с документ, удостоверяващ представителната власт:

.......................................................................................................................................................................................................................................

Посочвам следния адрес за съобщения и контакти:

Адрес: ..............................................................................................................................................................................................................................

Име: ................................................................................................................................................................................................................................

Телефон ............, факс............., е-mail .........................................................................................................................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО

УПРАВИТЕЛ,

На основание чл. 19, ал. 1 от Наредба № 10 от 2009 г. за условията и реда за заплащане на лекарствени продукти по чл. 262, ал. 5, т. 1 от Закона за лекарствените продукти в хуманната медицина, на медицински изделия и на диетични храни за специални медицински цели заявявам, че желая да се прекрати заплащането от НЗОК по реда на наредбата на следните продукти:

1. ...................................................................................................................................................................................................................................

(наименование на медицинското изделие/диетичната храна за специални медицински цели, вид, опаковка)

2. ...................................................................................................................................................................................................................................

3. ...................................................................................................................................................................................................................................




Дата: ...............

.....................................................




(подпис и печат на заявителя)

Приложение № 8 към чл. 21, ал. 2



(Ново - ДВ, бр. 67 от 2011 г.)








ПРЕДЛОЖЕНИЕ

от .....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(пълно наименование на притежателя на разрешението за употреба)

със седалище и адрес на управление: ........................................................................................................................................................................................................................................................................................

...............................................................................................................................................................................................................,

представлявано от: .........................................................................................................................................................................................................................................................................................................

(за юридическо лице - пълно наименование на представителя, седалище и адрес на управление; за физическо лице - трите имена, ЕГН, постоянен адрес)

в качеството си на: притежател на разрешение за употреба/упълномощен представител

(невярното се зачерква)

с документ, удостоверяващ представителната власт: ..................................................................................................................................................................................................................................................................

За съобщения и контакти:

Адрес: ....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Име: .......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

Телефон ........... факс ............. е-mail ............................................................................................................................................................................................................................................................................

УВАЖАЕМИ ГОСПОДИН/ГОСПОЖО

УПРАВИТЕЛ,

На основание чл. 45, ал. 9 ЗЗО ПРЕДЛАГАМ ОТСТЪПКА за следните лекарствени продукти, включени в приложение № 1 на ПЛС, заплащани частично или напълно от НЗОК, както следва:




Международно непатентно наименование

Код НЗОК

Търговско наименование

Лекарствена форма

Количество на лекарственото вещество

Окончателна опаковка

Притежател на разрешение за употреба

Цена на търговец на едро с ДДС с отстъпка

Стойност, заплащана от НЗОК по чл. 8, ал. 2

1

2

3

4

5

6

7

8

9































Към настоящото заявление прилагам:




Дата: ...............

.....................................................




(подпис и печат на заявителя)

Каталог: uploads -> files -> laws
laws -> Изм. Дв, бр. 37 От 2013 Г. Издадена от Министерството на здравеопазването
laws -> Дв бр. 45 Вторник, 13 май 2008 г. Официален раздел
laws -> В сила от 01. 08. 2005 г. Издадена от Министерството на здравеопазването
laws -> Наредба №38 от 16 ноември 2004 Г. За определяне на списъка на заболяванията, за чието домашно лечение националната здравноосигурителна каса заплаща лекарства
laws -> Наредба №27 oт 15 юни 2007 Г. За изискванията към данните и документацията за разрешаване за употреба и регистрация на лекарствени продукти
laws -> Наредба №27 от 15 юни 2007 г за изискванията към данните и документацията за разрешаване за употреба и регистрация на лекарствени продукти
laws -> Наредба №7 от 5 август 2008 Г. За условията и реда за вземане на образци и проби от медицински изделия за изпитване
laws -> Закон за медицинските изделия в сила от 12. 06. 2007 г
laws -> За изискванията към данните върху опаковките и в листовките на лекарствените продукти издадена от Министерството на здравеопазването Обн. Дв бр. 77 от 25 Септември 2007г
laws -> В сила от 01. 01. 2007 г. Издадена от Министерството на финансите


Сподели с приятели:
1   2   3




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница