Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”



страница2/3
Дата13.10.2018
Размер380.49 Kb.
#85590
1   2   3

/трите имена и ЕГН/


…………………………………………………………………………………………………………..

в качеството му на ………………………………………….………………………………………………...........................


Уважаеми членове на Комисията,

1. Заявяваме, че желаем да участваме в обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”, при условията, посочени в документацията и приети от нас без възражения.


2. Приемаме да се считаме обвързани със задълженията и условията, поети с офертата, до 17:00 часа на 30.09.2016 г.
3. Гарантираме, че сме в състояние да изпълним качествено поръчката в пълно съответствие с направените от нас предложения в срок от 1 /една/ година. Ако преди изтичане на този срок бъде достигнат прага по чл. 20, ал. 3, т.2 от ЗОП – 70 000,00 /седемдесет хиляди/ лева без ДДС, договорът се прекратява предсрочно.
4. Гарантираме, че сме в състояние да изработим очила при необходимост в срок от ……………………………………… работни дни след представяне на рецепта.

!!! Участниците посочват срока задължително в цяло число. (предложения срок не може да е по-малко от 1 работен ден)

5. Работното време е: ………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………….



6. Техническо предложение: Организация на работа и план за изпълнение на услугата, с разпределение на дейностите и ресурсите, документиране на резултатите от работата и предаването им на Възложителя. Описание на дейността на изпълнителя, информация за структурата (магазини/офиси/оптики/клиники), техническите възможности, наличие на квалифицирани специалисти, обем и вид на предлаганите услуги.

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………… ………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………

…………………………………………………….…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

Забележка: Участникът може да приложи към Техническата си оферта декларация за конфиденциалност по чл. 102, ал. 1 от ЗОП. При подаване на офертата участникът може да посочи коя част от нея има конфиденциален характер и да изисква от възложителя да не я разкрива.

Дата:……………2016 г. …………………………………

/ подпис и печат/



Образец № 3

ЦЕНОВО ПРЕДЛОЖЕНИЕ

За обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”

от:........................................................................................................................................................

(наименование на участника )

с адрес: ...............................................................................................................................................
тел.: ............................., факс: ..................................., e-mail: ........................................................,
ЕИК/БУЛСТАТ: ................................................................................................................................,
Регистрация по ЗДДС: .......................................................................................................................
Разплащателна сметка:……………………………………………………………………………...

IBAN сметка.......................................................................................................................................

BIC код на банката .............................................................................................................................

Банка: ..................................................................................................................................................

Град/клон/офис: ...............................................................................................................
Адрес на банката:................................... …………………………………………………………..


УВАЖАЕМИ ЧЛЕНОВЕ НА КОМИСИЯТА,
С настоящото, Ви представяме нашето ценово предложение за участие в обявената обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”.
Поемаме ангажимент да изпълним поръчката в съответствие с изискванията на ВЪЗЛОЖИТЕЛЯ. Поемаме ангажимент да изпълним задачата в срок.

1. Начин на плащане: по банков път, с платежно нареждане в български лева по следната банкова сметка:………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………….
2. За извършените плащания ще се издават надлежно оформени фактури.
3. Предлагаме възнаграждение за изпълнение на поръчката, както следва:
- Цени за комплект услуги, включващ:

Диагностичен преглед:

…………………….………. /………………………………………….……………/ лева без ДДС …………………………….. /………………………………………………………../ лева с ДДС.

Корекционна рамка с гарантиран произход и качество:

………………………….. /……………………………………………………/ лева без ДДС

………………………….. /……………………………………………………./ лева с ДДС

Лещи за корекционни очила:

………………………….. /……………………………………………………/ лева без ДДС

………………………….. /……………………………………………………./ лева с ДДС

Монтаж:


………………………….. /……………………………………………………/ лева без ДДС

………………………….. /……………………………………………………./ лева с ДДС

Калъф:

………………………….. /……………………………………………………/ лева без ДДС



………………………….. /……………………………………………………./ лева с ДДС

Сервизна поддръжка:

………………………….. /……………………………………………………/ лева без ДДС

………………………….. /……………………………………………………./ лева с ДДС

- Цени за допълнителни услуги, предлагани от участника:

……………………………………………………

…………………………………………………..

…………………………………………………..

……………………………………………………
4. Срок за плащане на поръчката: до 30 /тридесет/ дни след представяне на фактура и списък на служителите, преминали през преглед и закупили защитни очила.
5. Приложима валута и зачитане при несъответствие: цените са в български лева без ДДС. При несъответствие между цифровото и изписаното с думи възнаграждение ще се взема предвид изписаното с думи.

Посоченото възнаграждение включва:

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

Дата………………. Подпис и печат:…………………………

Образец № 4
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 97, ал. 5 от ППЗОП

(за обстоятелствата по чл. 54, ал. 1, т. 1, 2 и 7 от ЗОП)

Долуподписаният ………………………………………………………………………………, с ЕГН …………………………….., с лична карта № ……………, издадена на …………………., от…………………………….., в качеството ми на ………………………………………………….

(посочете длъжността)

на …………………………………………................................................................................................ (посочете наименованието на участника)

- участник в обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”
Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление по чл. 108а, чл. 159а – 159г, чл. 172, чл. 192а, чл. 194 – 217, чл. 219 – 252, чл. 253 – 260, чл. 301 – 307, чл. 321, 321а и чл. 352 – 353е от Наказателния кодекс.

2. Не съм осъден с влязла в сила присъда за престъпление, аналогично на тези по т. 1, в друга държава членка или трета страна.

3. С влязла в сила присъда имам постановено осъждане за престъпление съгласно т.1 или т.2 от настоящата декларация, но съм реабилитиран.



(невярното се зачертава)

4. Не е налице конфликт на интереси, който не може да бъде отстранен.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.
Задължавам се да уведомява възложителя за всички настъпили промени в горепосочените обстоятелствата в 3-дневен срок от настъпването им.

Дата: ………………. г. Декларатор: ……………………….

(подпис, печат)

Забележка: Декларацията се подава от лицата по чл. 40 от ППЗОП.
Образец № 5
ДЕКЛАРАЦИЯ

по чл. 97, ал. 5 от ППЗОП

(за обстоятелствата по чл. 54, ал. 1, т. 3-5 от ЗОП)


Долуподписаният ………………………………………………………………………………, с ЕГН …………………………….., с лична карта № ……………, издадена на …………………., от…………………………….., в качеството ми на ………………………………………………….

(посочете длъжността)

на …………………………………………................................................................................................ (посочете наименованието на участника)

- участник в обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”
Д Е К Л А Р И Р А М, че:

1. Участникът, който представлявам:

- Няма задължения за данъци и задължителни осигурителни вноски по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс и лихвите по тях, към държавата или към общината по седалището на Възложителя и на представлявания от мен участник или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която представлявания от мен участник е установен.

- Има задължения за данъци и задължителни осигурителни вноски по смисъла на чл. 162, ал. 2, т. 1 от Данъчно-осигурителния процесуален кодекс и лихвите по тях, към държавата или към общината по седалището на Възложителя и на представлявания от мен участник или аналогични задължения, установени с акт на компетентен орган, съгласно законодателството на държавата, в която представлявания от мен участник е установен, но е допуснато разсрочване, отсрочване или обезпечение на задълженията

- задължението е по акт, който не е влязъл в сила

(невярното се зачертава)

2. Не е налице неравнопоставеност в случаите по чл. 44, ал. 5 от ЗОП.

3. Представляваният от мен участник не е представил документ с невярно съдържание, свързан с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор.

4. Участникът, който представлявам е предоставил изискващата се информация, свързана с удостоверяване липсата на основания за отстраняване или изпълнението на критериите за подбор.


Задължавам се да уведомя възложителя за всички настъпили промени в декларираните по-горе обстоятелства в 3-дневен срок от настъпването им.
Известно ми е, че при деклариране на неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от НК.

Дата: ………………. г. Декларатор: ……………………….

(подпис, печат)
Забележка: На основание чл.97, ал.6 от ППЗОП декларацията се подава от лицата, които представляват участника. Когато участника се представлява от повече от едно лице, декларацията се подписва от лицето, което може самостоятелно да го представлява. Когато деклараторът е чуждестранен гражданин, декларацията се представя и в официален превод.

Образец № 6
Забележка: Декларацията е задължителна част от офертата на участник, който обявява, че ще ползва подизпълнители. Подава се от всеки подизпълнител, в случай, че са повече от един.
Д Е К Л А Р А Ц И Я

за съгласие за участие като подизпълнител

От:.................................................................................................................................................

/име на представляващия подизпълнителя/

ЕГН:...................................с л.к.№........................издадена от.................................................

в качеството ми на:.....................................................................................................................

на...................................................................................................................................................



(наименование, фирма на подизпълнителя)

Седалище и адрес на управление:.............................................................................................

БУЛСТАТ/ ЕИК:.........................................................................................................................

телефон за връзка:………………………………….факс: ………………………………........



Декларирам, че:
1. От името на представлявания от мен подизпълнител:

………………………………………………………………………………………………………



(наименование, ЕИК/Булстат, ЕГН)

изразявам съгласието си да участваме като подизпълнител на …………………………………………………………………………………………………...……



(наименование, ЕИК/Булстат)

при изпълнение на обществена поръчка с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”.


2. Дейностите, които ще изпълняваме като подизпълнител, са: ………………………………….. ………………………………………………………………………………………………………….

(изброяват се конкретните части от предмета на обществената поръчка, които ще бъдат изпълнени от подизпълнителя)
3. Представляваният от мен подизпълнител отговаря на съответните критерии за подбор съобразно вида и дела от поръчката и не са налице основания за отстраняване от процедурата.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

Дата: ………………. г. Декларатор: ……………………….

(подпис, печат)



Образец № 7

Д Е К Л А РА Ц И Я
по чл. 3, т. 8 и чл. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици
във връзка с участие в обществена поръчка по чл. 20, ал. 3, т. 2 от ЗОП с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”
Долуподписаният/-ната/ ............................................................................................, с ЕГН ..............................., в качеството ми на ............................................................... (посочва се длъжността и качеството, в което лицето има право да представлява и управлява - напр. изпълнителен директор, управител или др.)

на ………………………………………………………………..........……………………....,



(посочва се наименованието на участника)

с ЕИК …………………………, със седалище и адрес на управление: ...................................................................................................................................................


Д Е К Л А Р И Р А М, Ч Е:
1. Представляваното от мен дружество е /не е регистрирано в юрисдикция с (ненужното се зачертава)

преференциален данъчен режим, а именно: ………………………………….….

2. Представляваното от мен дружество е / не е свързано с лица, регистрирани в

(ненужното се зачертава)

юрисдикции с преференциален данъчен режим, а именно: ………………………

3. Представляваното от мен дружество попада в изключението на чл. 4, т. …… от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици.

Забележка: Тази точка се попълва, ако дружеството е регистрирано в юрисдикция с преференциален данъчен режим или е свързано с лица, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим.

4. Запознат съм с правомощията на възложителя по чл. 6, ал. 4 от Закона за икономическите и финансовите отношения с дружествата, регистрирани в юрисдикции с преференциален данъчен режим, свързаните с тях лица и техните действителни собственици, вр. §7, ал. 2 от Заключителните разпоредби на същия.


Известно ми е, че за неверни данни нося наказателна отговорност по чл. 313 от Наказателния кодекс.

Дата,…………………..г. ДЕКЛАРАТОР: …………………… (подпис и печат)



Образец № 8
СПИСЪК

на основание чл.64, ал.1, т.6 от Закона за обществените поръчки
на персонала, който ще изпълнява поръчката, и/или на членовете на ръководния състав, които ще отговарят за изпълнението, в който е посочена професионална компетентност на лицата

Долуподписаният……………………………………………………………………………..….

ЕГН……………………………. л. п. /к. №…………………………….…………………….…

Издаден от…………………………………………..на…………………………………………

в качеството ми на Управител на……..………………………………, с адрес на управление………………………..……………………………………………………..……………., тел:…………………………….…….…..…. БУЛСТАТ/ЕИК: ……………….……….…….

- участник в обществена поръчка по чл. 187 от Закона за обществените поръчки с предмет: „Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”

1. Персонала с който предлагаме да изпълним поръчката в съответствие с изискванията на възложителя е:




Служител/

експерт


(трите имена)


Образование и допълнителна квалификация;

(степен, специалност/направление, година на придобиване, № на документа, учебно заведение/издател)



Професионален опит

в т.ч. наличие на умения, усвоени в процеса на конкретната дейност на лицето в зависимост от ролята му по изпълнение на поръчката



Роля на лицето в изпълнението на поръчката

1

2

3

4

5

1













2













3













4













5













..












2. През целия период на изпълнение на обществената поръчка, ако същата ни бъде възложена, ще осигурим участие на посочените по-горе служители/експерти.


Забележка: в колона № 3, 4 и 5 участниците описват специфичните за ролята на лицето обстоятелства, с които съответното лице разполага, съобразно поставените минимални изисквания за технически и професионални способности.
Известна ми е наказателната отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България за деклариране на неверни данни в настоящата декларация.

Дата: .............................г. .........................................


подпис и печат

Образец № 9




ДЕКЛАРАЦИЯ
за техническо оборудване на разположение на участника,

необходимо за изпълнение на поръчката /собствени, наети или на лизинг/

по чл. 64, ал.1, т.9 от ЗОП

Долуподписаният…………………………………………………………………………….

ЕГН………………………………….л.п./к. №………………………………………………

Издаден от………………………………..на………………………………….………………

в качеството ми на Управител на……………………………………със адрес на управление………………………….., тел:………..………. ЕИК:…………………………..


Декларирам, че разполагам със следното техническо оборудване за изпълнение на обществената поръчка:


Вид техническо оборудване

Описва се документа, удостоверяващ наличието на съответното оборудване



































































Известна ми е наказателната отговорност по чл.313 от Наказателния кодекс на Република България, за деклариране на неверни данни в настоящата декларация.


……………………..г. Декларатор:………………………

/подпис и печат/

5

Образец № 10

СПИСЪК

на услугите, които са идентични или сходни с предмета на обществената поръчка, изпълнени за последните 3 /три/ години от датата на подаване на офертата



на основание чл.64, ал.1, т.2 от Закона за обществените поръчки

От: .....................................................................................................................................................................

/Име на представляващия кандидата/участника/

ЕГН:............................................с л.к.№.....................................издадена от................................................

в качеството ми на: ........................................................................................................................................

на .....................................................................................................................................................................

/фирма на кандидата/участника/

Седалище и адрес на управление:.............................................................................................................

БУЛСТАТ/ ЕИК :...................................... ……………….………………....................................................

телефон за връзка:……………………………………………….факс: …………………………….........


Заявявам следните услуги, които са сходни с предмета на поръчката:



Предмет на изпълнената услуга и кратко описание

Получател на услугата и телефони за връзка с него

Стойност/цена (без ДДС) и количество/брой/обем на изпълнената услуга

Начална и крайна дата на изпълнение на услугата






























































Прилагам: следните доказателства за извършената услуга /договор, фактура, приемо-предавателен протокол и др. документ доказващ извършената услуга/


  1. ……………….

  2. ………………..

  3. ………………..


Забележка: приложенията се прилагат в последователност, съгласно посочването на услугите в списъка.

Известна ми е отговорността по чл. 313 от Наказателния кодекс за посочване на неверни данни.

……………………………………… ……………………………………….

(дата на подписване) подпис и печат



Приложение 3
ВЪЗЛОЖИТЕЛ: ОБЩИНА ВЕЛИКО ТЪРНОВО

ИЗПЪЛНИТЕЛ: ……………………………………………………………………….

ОБЕКТ: “Изследване на зрителния анализатор от специалист по очни болести и снабдяване на лицата, работещи с видеодисплеи с предписани от специалиста очила в Община Велико Търново”


Каталог: profil-na-kupuvacha -> document
document -> Становище за осъществен предварителен контрол
document -> Критерий за оценка
document -> Техническа спецификация
document -> Документация за обществена поръчка чрез публична покана с предмет
document -> Ценово предложение
document -> Критерий за оценка
document -> Г. Пояснение Относно: Публична покана с предмет: „Реализация на проект „Нашите мечти – сбъдната реалност“, село Шереметя финансиран от пудоос по Национална кампания „За чиста околна среда”


Сподели с приятели:
1   2   3




©obuch.info 2024
отнасят до администрацията

    Начална страница