К. Любомирова, Н. Цачева, И. Петров, Р. Денчева, С. Евстатиева, С. Младенова, Кр. Попова

К.Любомирова, Н.Цачева, И.Петров, Р.Денчева, С.Евстатиева, С.Младенова, Кр.Попова

Резюме

Направен е обзор на разпространието на някои кожни и венерически заболявания в детска възраст. Посочена е необходимостта от провеждане на подробно проучване на проблема в България. Част от кожните заболявания се проявяват в детска възраст и без подходящо и навременно лечение прогресират и се задълбочават в зряла възраст. Това налага скрининг на децата в предучилищна и училищна възраст с цел ранна диагностика и лечение на възникнали кожни заболявания. Добрата информираност на учениците и техните родители ще допринесе за разпознаване на ранните симптоми на някои кожни заболявания и до тяхната адекватна профилактика.

Ключови думи: кожни заболявания, разпространение, профилактика, деца
Abstract
A review of the prevalence of some skin and venereal diseases in childhood is presented. The necessity of a profound study of the problem in Bulgaria is underlined. Some of the skin diseases appear in childhood. Without an adequate treatment in time the symptoms can progress and go deeper in adolescence. That is why a screening of the children is needed which will enhance the early diagnostics and treatment of newly developed skin diseases. The information of the children and their parents will contribute to the recognition of the first symptoms of some skin diseases and to their adequate prophylactics.

Key words: skin diseases, prevalence, prophylactics, children

Въпреки високата честота на кожните заболявания у нас, те все още не се възприемат като значим здравен проблем при разработване на здравни стратегии за подобряване на общественото здраве.

Проучване на разпространението на кожни заболявания в Европа показва, че поне една четвърт от хората страдат от кожно заболяване в някакъв етап от живота си (30). За съжаление, до днес в Европа няма проведено цялостно проучване на честотата на кожни заболявания. С изключение на някои специфични заболявания като злокачествен меланом и други видове кожен рак, няма епидемиологични проучвания, проведени в повече от една страна. Наблюденията в отделни страни дават основание да се предположи, че състоянието на кожата като цяло представлява голям и значим проблем (17, 24, 10).

Проучвания на някои специфични кожни заболявания като атопичен дерматит показват, че подобно на астмата и сенната хрема, те са важен проблем в Европа като засягат около 10% от децата. Най-висока честота (около 20%) се наблюдава в Скандинавските страни и Великобритания, а най-ниски (около 5%) – в югоизточна Европа. Причините за тази голяма разлика в честотата не са изяснени.

На следващата таблица са представени данни от проведени епидемиологични проучвания в Европа за честотата на някои кожни заболявания при съответната изследвана популация (30).

Таблица 1. Оценка на честотата на често срещани кожни заболявания в Европа ( с изключение на кожен рак)

Известно е, че голям брой от кожните проблеми и заболявания се проявяват в детска възраст и без подходящо и навременно лечение прогресират и се задълбочават в зряла възраст (20).

Пример в това отношение е атопичният дерматит (АД), който е най-често срещаният дерматит и основен проблем в педиатричната практика ( 2). Като синоними се използват термините атопична екзема, а неспециалистите често го наричат просто екзема. Социално-икономическото значение на заболяването е голямо. Дългосрочно се влошава и качеството на живота на пациентите, повечето от които са деца. Статистическите данни сочат, че АД се наблюдава при около 12% от населението, като в 60% от случаите първите симптоми се проявяват още през 1-вата година след раждането. През и след пубертета при част от болните може да се очаква затихване на болестните изяви. При други обаче болестта преминава във възрастово отдалечения й вариант невродермит.

Проучване на американски учени показва, че честота на атопичен дерматит достига до 17 % сред децата в САЩ (20). Атопичният дерматит се развива в ранното детство като засяга до 65% от децата до 18 месеца. При половината от пациентите се наблюдава затихване на симптомите до навършване на 7 годишна възраст , а при 40 % от останалите се наблюдава продължаване на оплакванията, което насочва към хроничния характер на заболяването. Атопичният дерматит е основен рисков фактор за развитие на астма , с увеличено отношение на шансовете , установено при няколко лонгитудинални проучвания. В тези проучвания се доказва, че 30% от пациентите с АД развиват астма. Подобни данни са публикувани и от R.Marcs et al. (22), провели мащабно три стъпково проучване на кожната заболяемост в Австралия сред различни възрастови групи. Във вторият етап на проучването са изследвани 2491 деца на възраст от 4 до 18 години .Авторите установяват, че симптомите на АД варират според възрастовата група, като с възрастта броят на заболелите намалява, но се увеличава процента на страдащи с изявени оплаквания.

В друго мащабно проучване за честотата на кожни заболявания сред австралийските деца се отчита висок процент на скритата заболяемост от атопичен дерматит (13). При клиничния преглед на 1116 деца, атопичен дерматит се регистрира при 10 %, докато само малка част от анкетираните родители съобщават за кожни проблеми при децата им. Авторите обясняват тези резултати с недостатъчното познания за кожните заболявания в детска възраст, както и значението на специализираните дерматологични прегледи за ранна диагностика и лечение на заболяването .

Проучвания на кожните заболявания сред децата са проведени и в редица развиващи се страни, защото се доказва, че те са втората по честота причина (след инфекциозните заболявания) за хоспитализация и обръщане към лекар) (12, 18).

Сериозен кожен проблем, освен атопичния дерматит, представлява и акнето в юношеска възраст. Въпреки че мнозина го възприемат като нормална част от съзряването, то може да причини съществени проблеми в общуването на младите хора и тяхната социална интеграция. В едно проучване на проблема, повече от 30% от учениците, страдащи от акне се чувстват агресивни, разстроени и объркани заради състоянието си (17, 22). Авторите съобщават също, че 20% от учениците считат, че техния социален живот и взаимоотношения са се нарушили заради кожните проблеми , а 50% от всички са били подтиснати заради външния си вид и акнето. Въпреки това, обаче, проучванията показват, че малцина са получили добри медицински съвети за подходящо лечение, което да предотврати образуване на белези и трайно обезобразяване. В същото проучване се съобщава, че 40 % от изследваните възрастни с акне, са страдали от болка, смъдене и раздразване, което определя значението на профилактиката и адекватното лечение на състоянието още от детска възраст.

Неправилното третиране на промените по кожата при акне, може да доведе до козметични нарушения и усложнения, които да влошат състоянието, а също така и до много тежки промени в кожата. Забранява се изстискването на пъпките, особено по лицето. Както е известно това може да доведе не само до козметични промени, а и до засягане на централната нервна система с развитие на менингит. Друг голям и съществен проблем, който може да настъпи при неправилно третиране на промените по кожата при акне, е цялостно инфектиране на организма по кръвен път, което да доведе до сепсис. И двете състояния, и менингита, и сепсиса, са животозастрашаващи заболявания, които в случаите на акне (Acne Vulgaris или Acne Juvenilis) могат да се избегнат много лесно. Не на последно място е и развитието на дълбоките белези, които могат да останат по лицето и да доведат до трайно обезобразяване.

Неделима част от кожните проблеми, свързани с акнето, е интензивното използване на козметични продукти и козметични процедури в юношеска възраст. Недостатъчните познания на учащите, обаче, в тази област ги превръщат в сериозен риск за здравето им и добрият им външен вид. Установено е, че някои бои за коса, както и постоянните и временните татуировки, съдържащи парафенилендиамин, са силни алергени и могат да доведат до живото застрашаващи състояние при употреба от млади хора. Особено рискови са масово използваните „временни татуировки”, разпространявани включително в пакетчета с чипс, снакс и други, които се прилагат върху кожата и на много малки деца. Съдържащите се в тях багрила, много често имат сенсибилизиращи и фотосенсибилизиращи свойства и увеличават риска от развитие на тежки алергични състояния в по-късна възраст както към самите тях , така и към вещества със сходна структура (кръстосана сенсибилизация).

Научният комитет по козметични и нехранителни продукти към ЕС е изказал специално мнение по въпроса за здравните ефекти от татуировки , боди пиърсинг и свързани с това практики (SCCNFP/0753/03). Въпреки че са предназначени за промяна на външния вид, техния начин на приложение (инжектиране, кожна пенетрация) ги изважда от списъка на съставки, контролирани от козметичните директиви. Затова, съвместно с други институции и изследователски центрове е изказано становище за рисковете , които крият тези козметични процедури в ранимата група на подрастващите.

Татуировките са широко използвани за украса на човешкото тяло. Пигментите се прилагат за постоянно в кожата. Тази процедура се използва и за козметични процедури при т.нар. траен грим. За целта се използват голям брой вещества. Тъй като много от тях са с неизвестна химическа и токсикологична характеристика, не може да се направи пълна оценка на риска за потребителите. Някои от най-честите отрицателни здравни ефекти на татуировките, обаче са известни. Те включват формиране на грануломи, фототоксичност, провокация на кожни заболявания като псориазис и лихен планус. Допълнителен здравен риск при поставянето на постоянни татуировки или постоянен грим представляват и трансмисивните инфекциозни причинители- ХИВ/СПИН, хепатит, човешки папилома вирус и др.

Ето защо, добрата информираност за рисковете от някои видове козметични продукти и козметични процедури при подрастващите , може да доведе до намаляване на страничните ефекти от приложението на горепосочените и да предотврати късните последствия.

Важен проблем в юношеската възраст е и липсата на адекватно поднесена медицинска информация за кожно-венерически заболявания. Затова изнасянето на презентации, дискусии и подходящи нагледни информационни материали от специалисти биха допринесли за повишаване на здравната култура на учениците за различните видове кожно-венерически заболяванията, съпровождащите ги симптоми и начините за профилактика , ранна диагностика и лечение.

Сред най-често срещаните полово предавани болести са хламидия, гонорея, херпес симплекс, ХИВ/СПИН, сифилис, човешки папиломен вирус(15, 16).

В проучване, проведено в САЩ в периода 2003-2004г. са изследвани 838 момичета на възраст 14 - 19 години, които като са изследвани за 4 инфекции. Резултатите от проучването показват, че от изследваните момичета 18% са инфектирани с HPV, 4% - с хламидия, 2,5%- трихомонас вагиналис и 2% с генитален херпес. В заключение, ръководителят на проучването д-р Джон Дъглас е препоръчал годишен скрининг за всички сексуално активни жени под 25 години и 3-дозова ваксина срещу HPV за момичета на възраст 11-12 години и повторна ваксинация за жени между 13 и 26 години(19,21).

Причината за предложенията за масова ваксинация срещу HPV при млади момичета е, че вирусът е основна причина за развитие на рак на шийката на матката. Статистиката показва, че ракът на шийката на матката е втората по честота причина за смърт от злокачествени заболявания сред жените след рака на млечната жлеза. Според данни на Световната здравна организация (СЗО) годишно в света се диагностицират около 500 000 нови случаи на заболяването, а около 300 000 жени умират ежегодно. Предполага се, че в момента в световен мащаб има около 1.4 милиона жени болни от рак на шийката на матката. Потърпевши са сравнително младите възрастови групи, като 80% от случаите са в развиващите се страни. У нас всяка година заболяват над 1000 и умират около 400 жени, като най-голяма е групата на 23-годишните. Данните от Българския национален раков регистър сочат постоянно увеличаване на заболелите с всяка изминала година. Смъртността от рак на шийката на матката в България е една от най-високите в Европа – стандартизиран показател 5.9 на 100 хил. жени (2004 г.).

Връзката между рака на маточната шийка и HPV е забелязана преди повече от 30 години. След проведените мащабни вирусологични, епидемиологични и клинични проучвания стана ясно, че основен причинител на заболяването в 95 - 99.7% от случаите е HPV - вирусът, две трети от които се падат на т.нар. високорискови типове - 16 и 18.Според официални данни на Националния раков регистър, броят на регистрираните заболявания от злокачествени новообразувания на шийката на матката в България за 2004 г. е 12 581, а новооткритите заболявания са 1 097. Болестността от злокачествени новообразувания на шийката на матката за 2004г. е 314.4 случая на 100 000 жени, а заболеваемостта е 27.4 на 100 000 жени.

Регистрираната през 2006 год. HPV ваксина е показана за предпазване от високостепенна цервикална дисплазия (CIN2/3), цервикален карцином, високостепенни вулварни диспластични лезии (VIN 2/3) и генитални брадавици, причинявани от HPV вирус (тип 6, 11, 16, 18).

Показанието за ваксиниране се основава на резултатите относно ефикасността на регистрираната HPV ваксина при жени на възраст 16 до 26 години и демонстрирана имуногенност при деца и подрастващи от двата пола на възраст 9-15 години.  Ваксината е показа за приложение при момичета на възраст 9 – 15 год. и млади жени 16-26 год.
Ефикасността на HPV ваксината e оценена в САЩ в четири плацебо-контролирани, двойно-слепи, рандомизирани клинични изпитвания – Фаза II и Фаза III (25,26,27). Те включват оценка на 20 541 жени на възраст от 16 до 26 години,  проследени до пет години след включване в клиничните изпитвания. Резултатите при смесените анализи са показали в 100% предпазване от развитието на свързаните с HPV 16 и 18 предракови състояния и неинвазивен карцином на шийката на матката (CIN 2/3, и AIS). Данните са показали и предпазване в 95% от ниска степен на дисплазия на шийката на матката и предракови състояния (CIN 2/3 или AIS), причинени от HPV 6, 11, 16 и 18.

Направеният обзор на разпространието на някои кожни и венерически заболявания, показва необходимостта от провеждане на подробно проучване на проблема в България. Въпреки значимостта на описаните по-горе кожни заболявания в детска възраст , изследването на разпространението им сред децата в България е непълно и недостатъчно. Стартиралата през 2009г. „Национална кампания за Диагностика и профилактиката кожните алергични заболявания”, въпреки изключително голямата си значимост е насочена към работоспособно население и в по-малка степен към активно издирване на деца с кожни заболявания. Както бе показано , обаче, някои от кожните заболявания се проявяват в детска възраст и без подходящо и навременно лечение прогресират и се задълбочават в зряла възраст. Това налага скрининг на децата в предучилищна и училищна възраст с цел ранна диагностика и лечение на възникнали кожни заболявания. Добрата информираност на учениците и техните родители ще допринесе за разпознаване на ранните симптоми на някои кожни заболявания и до тяхната адекватна профилактика (1).

1. 
   Младенова С. Здравно образование. Артик 2001, София, 2009, с.120.
   
2. 
   Праматаров К. Атопичен дерматит и контрол на заболяването. Информационен бюлетин. Бр.1, 2007 г.
   
3. 
   Директива 2009/159/ЕС на Комисията за изменение с цел привеждане в съответствие с техническия напредък на приложение III към Директива 76/768/ЕИО на Съвета относно козметичните продукти (обн., ОВ, L 336 от 18. 12. 2009 г.; ДВ бр 2/2010г
   
4. 
   American College of Obstetricians and Gynecologists. Primary and preventive health care for female adolescents. In: Health care for adolescents. Washington, DC : ACOG; 2003. p. 1–24.
   
5. 
   Atkinson WL, Pickering LK, Schwartz B, Weniger BG, Iskander JK, Watson JC. General recommendations on immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academy of Family
   Physicians (AAFP). Centers for Disease Control and Prevention. MMWR Recomm Rep 2002;51(RR-2):1–35.
   
6. 
   Böhme M, Svensson Å, et al. Clinical features of atopic dermatitis at two years of age: A prospective, population-based case-control study. Acta Derm Venereol 2001; 81: 193-7.
   
7. 
   Broberg A, Svensson Å, et al. Atopic dermatitis in 5-6-year-old Swedish children: cumulative incidence, point prevalence, and severity scoring. Allergy 2000; 55: 1025-9.
   
8. 
   Centers for Disease Control and Prevention. HPV vaccine [human papillomavirus (HPV) and the HPV vaccine]. Atlanta (GA): CDC. Available at: www.cdc.gov/nip/vaccine/hpv/ . Retrieved July 26, 2006.
   
9. 
   Cervical cancer screening in adolescents. ACOG Committee Opinion No. 300. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2004;104:885–9.
   
10. 
    Dalgard F, Svensson A, et al. Self-reported skin complaints: validation of a questionnaire for population surveys. Br J Dermatol 2003; 149: 794-800.
    
11. 
    Evaluation and management of abnormal cervical cytology and histology in the adolescent. ACOG Committee Opinion No. 330. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2006:107:963–8.
    
12. 
    Ewaldo V Komba and Yassin M Mgonda . The spectrum of dermatological disorders among primary school children in Dar es Salaam. BMC Public Health 2010, 10:765
    
13. 
    Foley P, Yeqin Zuo, Anne Plunkett, Kate Merlin, Robin Marks, The Frequency of Common Skin Conditions in Preschool-aged Children in Australia . Arch Dermatol. 2003;139:318-322.
    
14. 
    Girolomoni G, Abeni D, et al. The epidemiology of atopic dermatitis in Italian Schoolchildren. Allergy 2003; 58: 420-5.
    
15. 
    HPV Vaccine – ACOG Recommendations. www.acog.org/departments/dept (bulletin 3945)
    
16. 
    Human papillomavirus. ACOG Practice Bulletin No. 61. American College of Obstetricians and Gynecologists. Obstet Gynecol 2005;105:905–18.
    
17. 
    Johnson M-L. Skin conditions and related need for medical care among persons aged 1-74 years, United States, 1971-74. Vital and Health Statistics: Series 11, No. 212. DHEW publication No. (PHS) 79-1660. National Center for Health Statistics 1978: 1-72.
    
18. 
    Jose I. Figuero, Thomas Hawranek, Aynalem Abraha and Roderick J. Hay Prevalence of skin diseases in school children in rural and urban communities in the Illubabor province, south-western Ethiopia: a preliminary survey Immunology and allergy clinics of North America, 1996, Pages: 269-280.
    
19. 
    Kaml M i WSP. Booster vaccination in the eldery: Their success depends on the vaccine type applied earlier in life as well as on pre-vaccination antibody titers. Vaccine 24:6808-6811, 2006
    
20. 
    Larsen F., Hanifin J. Epidemiology of atopic dermatitis. Immunology and Allergy Clinics of North America, 2009, Volume 22, Issue 1, Pages 1-24
    
21. 
    Mao C, Koutsky LA, Ault KA, Wheeler CM, Brown DR, Wiley DJ, et al. Efficacy of human papillomavirus-16 vaccine to prevent cervical intraepithelial neoplasia: a randomized controlled trial [published erratum appears in Obstet Gynecol 006;107:1425]. Obstet Gynecol 2006;107: 18–27.
    
22. 
    Marks R. Prevention of atopic dermatitis. In: Williams HC, ed. Atopic Dermatitis – the epidemiology, causes and prevention of atopic eczema. Cambridge University Press, 2000.
    
23. 
    Meding B, Lidén C, et al. Self -diagnosed dermatitis in adults. Results from a population survey in Stockholm. Contact Dermatitis 2001; 45: 341-5.
    
24. 
    Mortz C, Lauritsen J, et al. Prevalence of atopic dermatitis, asthma, allergic rhinitis, and hand and contact dermatitis in adolescents. The Odense adolescence cohort study on atopic diseases and dermatitis. Br J Dermatol 2001; 144: 523-32.
    
25. 
    Moscicki AB, Shiboski S, Broering J, Powell K, Clayton L, Jay N, et al. The natural history of human papillomavirus infection as measured by repeated DNA testing in adolescent and young women. J Pediatr 1998;132:277–84.
    
26. 
    Preparing for the introduction of HPV vaccines: policy and program guidance for countries, WHO, 2006
    
27. 
    Quadrivalent Human Pappilomavirus Vaccine-Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP), Morbidity and Mortality Weekly Report, March 12, 2007/Vol. 56
    
28. 
    Schäfer T, Böhler E, et al. J. Epidemiology of contact allergy in adults. Allergy 2001; 56: 1192-6.
    
29. 
    Yngveson M, Svensson Å, et al. Prevalence of self-reported hand dermatosis in upper secondary school pupils. Acta Derm Venereol 1998; 78: 371-4.
    
30. 
     Williams H., A. Svensson, Th. Diepgen et al., Epidemiology of skin diseases in Europe, European Journal of Dermatology. Volume 16, Numéro 2, 209-14, March-April 2006
    
31. 
    Woodland DL, Blackman MA. Immunity and age: living in the past? TRENDS Immunol 27:303-307, 2007
    

Катедра Трудова медицина

ФОЗ, МУ-София

Тел.: 02/ 9432542